Reabilitarea psihosocială a pacienților cu pneumoconioză în faza ambulatorie a tratamentului

Au fost formulate cerințe generale pentru organizarea reabilitării psihosociale a pacienților cu pneumoconioză în stadiul ambulatoriu. A fost elaborat un complex terapeutic integrativ, care include metode moderne de psihoterapie în combinație cu terapia informațională și biologică, care contribuie la dezvoltarea unui stereotip de viață social acceptabil al pacienților și la corectarea tulburărilor mintale. S-a stabilit că tratamentul sistematic adecvat cu doze optime de medicamente în stadiul ambulatoriu permite remisiuni stabile ale bolii la 46,3% dintre pacienți după 6-12 luni.

Cuvinte cheie: pneumoconioză, calitatea vieții, reabilitare psihosocială, stadiu ambulatoriu, psihocorecție, tratament primar, remisie.

În ultimele decenii, cercetarea psihologică a fost desfășurată activ în domeniul medicinei somatice. Acest lucru se datorează recunoașterii rolului factorilor psihologici în apariția, evoluția și tratamentul diferitelor tulburări somatice, cu o atenție sporită acordată calităților mentale și fizice ale unei persoane în condiții de boală.

Situația bolii schimbă dramatic natura relației unei persoane cu lumea înconjurătoare. Prin urmare, o examinare cuprinzătoare a relației dintre boală și personalitate ne permite să vorbim despre o schimbare nu a stării fizice și/sau mentale a pacientului, ci a întregului sistem de relații ale sale cu lumea și cu lumea.

Baza teoretică a acestei direcții în psihologia clinică internă este conceptul de personalitate al lui V. Mjașișcev, în care o persoană este înțeleasă ca un sistem biopsihosocial unic, iar personalitatea ca un sistem de relații încărcate emoțional cu mediul social și cu sine însuși. În acest sistem, boala, ca situație de incertitudine și rezultat imprevizibil, poate acționa ca un factor psihotraumatic independent, destabilizând imaginea lumii, distrugând stima de sine, ordinea obișnuită a evenimentelor, natura interacțiunii interpersonale și, în general, funcționarea socială a individului.

Recent, un număr semnificativ de studii au fost dedicate studiului caracteristicilor psihologice și calității vieții (CV) asociate cu sănătatea pacienților cu patologie pulmonară. În special, interesul pentru studierea calității vieții pacienților cu pneumoconioză (PnC) a crescut semnificativ. Creșterea numărului de pneumoconioze, atât în țara noastră, cât și în străinătate, a determinat atitudinea față de această boală ca o problemă medicală, biologică și socială importantă a asistenței medicale moderne.

În stadiul actual de dezvoltare a medicinei, devine din ce în ce mai evident că implementarea științifică și eficientă a lucrului psihoprofilactic și psihocorecțional cu pacienții este posibilă doar pe baza cunoașterii tiparelor psihologice interne ale schimbărilor din psihic. Obținerea de date științifice complete despre influența bolilor cronice asupra psihicului poate contribui la intervenții terapeutice mai eficiente, la o abordare individuală a alegerii strategiei și tacticilor de tratament din partea medicilor, precum și, dacă este necesar, la sprijin psihologic. Acest lucru este valabil pe deplin pentru bolile cronice severe însoțite de schimbări psihologice semnificative și modificări ale calității vieții, inclusiv pneumoconioza.

Scopul studiului nostru a fost dezvoltarea unui program de reabilitare psihosocială a pacienților cu pneumoconioză în regim ambulatoriu și confirmarea eficacității acestuia prin studierea calității vieții pacienților cu pneumoconioză.

Studiile au fost efectuate la secția terapeutică 3 a Spitalului Clinic Regional de Boli Profesionale din Donețk în perioada 2008-2011. Grupul de subiecți a inclus 146 de pacienți cu pneumoconioză cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani (1,41 (95,13%) bărbați și 5 (4,87%) femei).

Au fost utilizate metode clinico-epidemiologice, clinico-psihopatologice, psihodiagnostice și statistice.

A fost efectuată o examinare complexă a fiecărui pacient, care a inclus un examen clinic (colectarea plângerilor, studiul istoricului bolii și al vieții). Pentru studierea calității vieții, s-a utilizat chestionarul general internațional general acceptat privind calitatea vieții WHO100. Pentru a evalua eficacitatea programelor de reabilitare propuse, s-a efectuat observarea dinamică a 112 pacienți cu pneumoconioză, cu controlul eficacității măsurilor întreprinse timp de 3 luni. Aceștia au format grupul principal de observare dinamică. Pentru a compara eficacitatea programului propus, s-a format un grup de comparație - 34 de pacienți cu pneumoconioză care au fost sub observație ambulatorie, dar nu au fost supuși unui set de măsuri de reabilitare.

Programul de reabilitare a constat în trei etape: internare, ambulatorie și readaptare. Pe durata internării în clinică, a fost determinat un set de măsuri optime de reabilitare pentru fiecare pacient, în funcție de severitatea bolii: selectarea individuală a dozei de medicamente terapeutice, proceduri de fizioterapie, exerciții respiratorii și masaj, programe educaționale și intervenție psihoterapeutică. Observația ambulatorie a fost efectuată timp de 6 luni, cu monitorizarea eficacității tratamentului după 8, 16 și 24 de săptămâni și monitorizare repetată în dinamică după un an.

Etapa principală a reabilitării a constat în terapia de reabilitare medico-psihologică. Scopul programului de reabilitare medico-psihologică este de a îmbunătăți bunăstarea subiectivă a pacientului și de a restabili funcționarea socială deplină, iar sarcina principală este de a schimba atitudinea pacientului față de boală și de a corecta, pe această bază, reacțiile și modelele de comportament inadecvate.

Analiza datelor din literatura de specialitate și rezultatele cercetărilor proprii obținute în prima etapă au servit drept bază pentru observarea ambulatorie pe termen lung și tratamentul anti-recidivă al pacienților cu pneumoconioză utilizând terapia informațională, psihoterapia și psihocorecția.

A doua etapă de reabilitare a fost efectuată în regim ambulatoriu, sub supravegherea unor specialiști dintr-o policlinică, dispensar sau centru specializat. Obiectivul principal al acestei etape a fost menținerea statutului social al pacientului pe care îl avea înainte de boală sau adaptarea acestuia la viața și eventuala muncă în condiții ambulatorii. În această etapă, terapia biologică își păstrează rolul principal. Cu toate acestea, trecerea pacientului de la prima etapă la a doua, de la condițiile spitalicești la condițiile de acasă, este însoțită de o creștere a numărului și calității factorilor exogeni care au un efect nociv asupra bolii. Prin urmare, în această etapă, se continuă munca pentru optimizarea terapiei.

Munca psihoterapeutică, terapia informațională și educațională cu pacienții și rudele lor este de mare importanță și constă în dezvoltarea de modalități de reducere a schimbărilor care apar în sistemul de atitudini al pacientului față de boală, muncă, mediu social și tratament. Accentul trebuie pus pe posibilitatea unei perspective pozitive de tratament, așa-numitul model al rezultatelor așteptate ale tratamentului, iar alte subiecte pot fi discutate individual. Reorientarea spre travaliu este principala caracteristică a celei de-a doua etape a reabilitării.

Terapia biologică, adecvarea și optimizarea acesteia ocupă locul principal atât în a 2-a, cât și în a 3-a etapă a reabilitării. Pacientul și familia sa sunt responsabili pentru asigurarea respectării corecte a schemei de tratament medicamentos. Pentru a înțelege complexitatea respectării recomandărilor medicului privind tratamentul, trebuie reamintit faptul că majoritatea pacienților primesc în prezent mai mult de un medicament. Ca factor negativ în această etapă a reabilitării, trebuie menționat că există diverse scheme de tratament medicamentos pentru sindroamele clinic corelate. Toate acestea duc la faptul că remisia obținută a bolii subiacente este perturbată imediat ce pacientul este transferat la tratament ambulatoriu pe termen lung. Prin urmare, primul lucru la care am acordat atenție la întâlnirea cu pacientul au fost dozele de medicamente care au oferit un efect terapeutic ridicat. În al doilea rând, am determinat volumul și natura terapiei patogenetice; în al treilea rând, durata justificată biologic a tratamentului medicamentos.

Principiile principale ale terapiei de întreținere efectuate în ambulatoriu sunt: abordarea individuală, consecvența, durata și continuitatea tratamentului. Particularitatea tratamentului pneumoconiozei constă în implementarea completă a principiului parteneriatului „medic-pacient”.

Etapa principală a reabilitării implică corecție psihologică specifică, suport informațional și modalități de creștere a rezervelor interne. Psihocorecția include aspecte generale (antrenamente în comportament fără conflicte, asertivitate, autoreglare emoțională și autoexprimare emoțională adecvată) și patogenetice. Psihocorecția specifică a reacțiilor personale la boală previne suferința care duce la decompensare.

Sensul corecției patogenetice psihologice țintite este că persoana bolnavă trebuie să realizeze natura contradictorie a atitudinii sale față de boală, formată din conflictul intrapersonal, ceea ce va permite rezolvarea constructivă a acestuia. Acest lucru se poate realiza prin formarea unei atitudini noi, adecvate față de boală și o înțelegere clară a cauzelor, consecințelor, motivelor apariției exacerbărilor și complicațiilor acesteia. Eliminarea atitudinii inadecvate, contradictorii față de boală întrerupe dezvoltarea ulterioară a tuturor tulburărilor secundare. Prin eliminarea preocupărilor legate de un eveniment existențial semnificativ din viață - boala pulmonară cronică cu tulburare de ventilație, se poate restabili autoreglarea. Este necesară reconstruirea atitudinii pacientului, care este sursa decompensării psihogene.

Pacientul trebuie să urmărească istoricul originii și dezvoltării bolii sale, motivele apariției exacerbărilor și complicațiilor, propriile greșeli, constând în ignorarea terapiei de bază planificate. Analizând cauzele bolii și simptomele împreună cu medicul, persoana bolnavă înțelege clar cauzele bolii, schimbările în propriul comportament.

Condiția pentru efectuarea unei terapii de bază sistematice, implementarea disciplinată a prescripțiilor medicale este stabilirea unor motive convingătoare pentru apariția și dezvoltarea bolii la pacient, precum și a principiilor tratamentului. O înțelegere clară a motivelor devine o convingere profundă a pacientului și este o condiție necesară pentru demonstrarea posibilității eliminării acestor motive într-un fel sau altul.

Principiile principale ale programului nostru de formare ambulatorie au fost formulări simple, clare, care nu conțineau termeni medicali, individualizarea maximă a capacităților pacientului, gradul său de motivație pentru învățare și experiența personală, conținutul acțiunilor practice pentru atingerea celei mai mari normalizări a stării de sănătate, utilizarea elementelor de „operaționalizare”, adică demonstrarea mijloacelor de atingere a acestora împreună cu obiectivele; dobândirea de abilități pentru gestionarea bolii la domiciliu. Criteriul pentru o muncă de succes a fost, de asemenea, evaluarea pregătirii pacientului pentru tratament.

Etapa principală a programului de reabilitare medicală și psihologică a pacienților cu pneumoconioză a inclus 10 cursuri pe o temă specifică și psihocorecție. Durata unui curs este de 1 oră, inclusiv 40 de minute de bloc informativ și 20 de minute de psihocorecție. Cursurile au fost ținute cu un grup de pacienți de 8-10 persoane. Blocul informativ a fost același pentru bărbați și femei, iar corecția psihologică a fost diferită, prin urmare, pacienții trebuie să fie de același sex, vârsta poate fi diferită. Au fost luate în considerare în mod obligatoriu aspectele legate de angajare, recalificare (pacienții sunt familiarizați cu procedura de eliberare a concediului medical, se oferă o listă a profesiilor decretate, dacă este necesar să se schimbe profesia, se oferă recomandări individuale) și securitatea socială în caz de prognostic nefavorabil și invaliditate (pacienții sunt familiarizați cu drepturile persoanelor cu dizabilități, informați despre posibilitățile de a primi asistență socială, despre centrele de securitate socială, asistență juridică).

Strategia terapeutică a fost, de asemenea, maxim individualizată, o componentă obligatorie a instruirii fiind parteneriatul și crearea unei atmosfere de înțelegere și încredere reciprocă, ceea ce este direct legat de necesitatea personalizării instruirii pacienților. Pentru a îmbunătăți calitatea tratamentului pacienților cu pneumoconioză, în procesul de instruire au fost implicați și membrii familiei, care au avut posibilitatea de a determina stilul de viață al pacienților.

Programul a inclus sfaturi privind măsurile preventive în timpul conversației. Pacientului i s-a oferit oportunitatea de a-și exprima preocupările și de a le discuta. Pe baza acestui fapt, medicul și pacientul au ajuns la un acord asupra obiectivelor tratamentului.

În timpul psihocorecției din a doua etapă, s-a acordat o atenție deosebită pacienților cu reacție personală inadecvată la boală, cu o imagine internă nefavorabilă a bolii. Lucrările de psihocorecție au fost efectuate conform programului elaborat de noi, influențând sfera emoțională a pacientului, sugestia fiind realizată într-o stare de veghe, relaxare, încredere în sine, antrenând autosugestia unei stări de pace și relaxare folosind metoda antrenamentului autogen în exprimarea emoțiilor negative de furie și iritare, în schimbarea reacțiilor emoționale la reamintirea situațiilor psihotraumatice.

Psihoterapia rațională în această etapă a complexului de măsuri terapeutice a fost utilizată mai pe scară largă decât alte metode de lucru psihoterapeutic. Utilizarea acestei metode se bazează pe logică și pe un apel la mintea pacientului, presupune o bună cunoaștere a personalității, precum și un studiu detaliat al naturii și mecanismelor bolii.

Corectarea schimbărilor de personalitate a fost efectuată în cazurile în care pacientul, aflat în prima etapă a tratamentului, a fost pregătit pentru muncă psihocorecțională, când el însuși, în procesul conversației cu medicul și psihologul, și-a dat seama într-o oarecare măsură de caracterul indezirabil al anumitor forme ale comportamentului său, a înțeles parțial sau complet că acestea erau cauza dezorganizării activității sale profesionale și provocau tensiuni în relațiile interpersonale din familie.

Alegerea argumentelor, motivelor, exemplelor și nivelul contactului emoțional au fost legate de caracteristicile tipologice individuale ale pacienților. La pacienții cu funcții verbale-logice prezervate ale inteligenței, a fost recomandabilă utilizarea antrenamentului verbal și a diferitelor forme de terapie verbală. Cu o scădere a nivelului gândirii abstract-logice, o cantitate limitată de cunoștințe și o slăbire a proprietăților comunicative ale individului, cele mai bune sunt formele de antrenament motor-practic, non-verbale. Principiul muncii psihocorecționale a constat în selectarea celor mai binevoitoare efecte calmante.

Rezultatele examenului psihologic, împreună cu rezultatele studiului clinic al pacienților, au constituit baza patogenetică pentru construirea lucrării psihoterapeutice, care nu numai că a prevăzut un impact asupra simptomelor individuale ale bolii, dar a vizat și eliminarea modificărilor din sistemul de relații al pacientului cu boala sa.

Problemele corectării atitudinilor pacientului în legătură cu schimbarea statutului său social și profesional au fost luate în considerare mult mai pe larg. În același timp, programul a inclus aspecte legate de perspectiva pozitivă a tratamentului, adaptarea la muncă și posibilitatea de restabilire a abilităților de muncă pierdute în timpul bolii.

Observația ambulatorie a fost continuată pentru 83 de pacienți cu pneumoconioză și s-a desfășurat timp de un an. Aceasta a constat în examinarea pacienților o dată pe lună în primele trei luni, apoi o dată la două-trei luni în primul an de observație și de cel puțin patru ori pe an ulterior. Rezultatele tratamentului pe termen lung au fost, de asemenea, evaluate pe baza datelor clinice, a indicatorilor electrofiziologici, psihologici ai funcționării sociale și a calității vieții.

Indicatorii calității vieții în toate domeniile au fost semnificativ mai mari la pacienții din grupul principal decât în grupul de comparație. În același timp, evaluarea integrală a „normalizării” indicatorilor calității vieții a fost corelată cu un grad ridicat de semnificație cu efectul clinic obținut. Această idee corespunde rezultatelor studiului calității vieții pacienților aflați în etapele finale ale reabilitării pe parcursul unei perioade de remisie stabilă pe termen lung. Pentru majoritatea parametrilor, pacienții din grupul principal au evaluat calitatea vieții ca fiind „bună”, iar în unele cazuri, pentru indicatorii individuali, evaluarea a fost „foarte bună”. După cum arată experiența clinică, pacienții cu o evoluție controlată a bolii, în special cu remisie pe termen lung, sunt foarte scrupuloși în respectarea recomandărilor medicului. Aceștia asociază în mare măsură succesul tratamentului, care le permite să își extindă semnificativ oportunitățile sociale, cu terapia medicamentoasă și informațională selectată corect, precum și cu psihoterapia.

Studiul aspectelor reabilitării medicale efectuat în a doua etapă a permis identificarea a trei categorii de pacienți: cu remisie completă a tuturor manifestărilor clinice ale pneumoconiozei, cu remisie parțială și cu forme torpide de pneumoconioză.

Remisiunea completă înseamnă o încetare stabilă (timp de un an) a tuturor manifestărilor clinice ale bolii. Vorbind despre remisia incompletă sau clinică a pneumoconiozei, ne referim la o absență stabilă (timp de câteva luni) a oricăror manifestări clinice ale bolii, menținând în același timp semnele instrumentale ale progresiei acesteia.

Unul dintre principalii factori care au influențat momentul apariției remisiunilor a fost terapia oportună și adecvată. S-a stabilit că tratamentul sistematic adecvat cu doze optime de medicamente permite remisiuni stabile ale bolii la 46,3% dintre pacienți după 6-12 luni. La pacienții care au fost tratați neregulat, momentul apariției remisiunilor a fost prelungit până la 34 de ani.

Studiile efectuate în a doua etapă a reabilitării arată că terapia adecvată și sistematică a pacienților cu pneumoconioză contribuie la apariția unui procent mare de pacienți cu remisie stabilă, mai pronunțată atunci când se utilizează terapia informațională și psihoterapia. Există o creștere a funcționării sociale și a calității vieții. Acest lucru extinde semnificativ posibilitățile de reabilitare profesională și familială a pacienților.

Astfel, diagnosticul clinic-psihopatologic, psihodiagnostic, socio-psihologic efectuat în timp util, utilizarea terapiei biologice pas cu pas, a psihoterapiei și a tehnologiilor informaționale permit creșterea semnificativă a procentului de pacienți cu remisie stabilă a bolii și cu remisie a acesteia, ceea ce contribuie la îmbunătățirea funcționării sociale și a calității vieții pacienților cu pneumoconioză.

Dr. LA Vasyakina. // Revista Medicală Internațională nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]