Hipertensiunea portală - Diagnostic

Vizualizarea sistemului venos portal

Metode neinvazive

Metodele neinvazive de examinare permit determinarea diametrului venei porte, a prezenței și severității circulației colaterale. Este necesar să se acorde atenție prezenței oricăror formațiuni volumetrice. Examinarea începe cu cele mai simple metode - ecografie și/sau tomografie computerizată. Apoi, dacă este necesar, se recurge la metode mai complexe de vizualizare vasculară.

1. Examinare cu ultrasunete

Este necesară examinarea ficatului longitudinal, de-a lungul arcului costal, și transversal, în regiunea epigastrică. În mod normal, este întotdeauna posibilă observarea venei porte și mezenterice superioare. Este mai dificil de observat vena splenică.

Dacă vena portă este mărită, se poate suspecta hipertensiunea portală, dar acesta nu este un semn diagnostic. Depistarea colateralelor confirmă diagnosticul de hipertensiune portală. Ecografia permite un diagnostic fiabil al trombozei venei porte; în lumenul acesteia, uneori pot fi detectate zone cu ecogenitate crescută cauzate de prezența trombilor.

Avantajul ecografiei față de tomografia computerizată constă în posibilitatea de a obține orice secțiune a unui organ.

Examinare cu ultrasunete Doppler

Ecografia Doppler poate dezvălui structura venei porte și a arterei hepatice. Rezultatele studiului depind de o analiză atentă a detaliilor imaginii, de abilități tehnice și experiență. Dificultățile apar la examinarea unui ficat cirotic de dimensiuni mici, precum și la persoanele obeze. Calitatea vizualizării este îmbunătățită prin cartografierea Doppler color. Ecografia Doppler efectuată corect poate diagnostica obstrucția venei porte la fel de fiabil ca angiografia.

Semnificația clinică a ecografiei Doppler

Vena portă

• Acceptabilitate
• Fluxul sanguin hepatofugal
• Anomalii anatomice
• Patența șunturilor portosistemice
• Tulburări circulatorii acute

Artera hepatică

• Patență (după transplant)
• Anomalii anatomice

Venele hepatice

• Depistarea sindromului Budd-Chiari

În 8,3% din cazurile de ciroză hepatică, ecografia Doppler evidențiază flux sanguin hepatofugal prin vena portală, splenic și mezenteric superior. Aceasta corespunde severității cirozei hepatice și prezenței semnelor de encefalopatie. Sângerarea din varice se dezvoltă cel mai adesea odată cu fluxul sanguin hepatopetal.

Ecografia Doppler poate detecta anomalii ale ramurilor intrahepatice ale venei porte, ceea ce este important atunci când se planifică intervenția chirurgicală.

Cartografierea Doppler color este utilă pentru identificarea șunturilor portosistemice, inclusiv a celor de după șuntarea portosistemică transjugulară intrahepatică cu stenturi (TIPS), precum și a direcției fluxului sanguin prin acestea. De asemenea, poate identifica șunturile portosistemice intrahepatice naturale.

Cartografierea Doppler color este eficientă în diagnosticarea sindromului Budd-Chiari.

Artera hepatică este mai dificil de detectat decât vena hepatică din cauza diametrului și lungimii sale mai mici. Cu toate acestea, ecografia duplex este principala metodă de evaluare a permeabilității arterei hepatice după transplantul hepatic.

Ecografia duplex este utilizată pentru a determina fluxul sanguin portal. Viteza liniară medie a fluxului sanguin în vena portă este înmulțită cu aria secțiunii sale transversale. Valorile fluxului sanguin obținute de diferiți operatori pot diferi. Această metodă este mai aplicabilă pentru determinarea modificărilor acute, semnificative ale fluxului sanguin decât pentru monitorizarea modificărilor cronice ale hemodinamicii portale.

Viteza fluxului sanguin în vena portă se corelează cu prezența varicelor esofagiene și cu dimensiunea acestora. În ciroză, viteza fluxului sanguin în vena portă scade de obicei; dacă valoarea acesteia este sub 16 cm/s, probabilitatea dezvoltării hipertensiunii portale crește semnificativ. Diametrul venei portă crește de obicei; în acest caz, se poate calcula indicele de congestie, adică raportul dintre aria secțiunii transversale a venei portă și viteza medie a fluxului sanguin prin aceasta. Acest indice este crescut în varice și se corelează cu funcția hepatică.

Semne ecografice ale hipertensiunii portale:

• o creștere a diametrului venelor porte și splenice și o expansiune insuficientă a venei porte în timpul inhalării. Diametrul venei porte la expirație nu depășește în mod normal 10 mm, la inhalare - 12 mm. Dacă diametrul venei porte este mai mare de 12 mm la expirație și aproape că nu răspunde cu o creștere a diametrului la inhalare - acesta este un semn incontestabil al hipertensiunii portale. Diametrul venei splenice la expirație este în mod normal de până la 5-8 mm, la inhalare - până la 10 mm. Extinderea diametrului venei splenice cu mai mult de 10 mm este un semn sigur al hipertensiunii portale;
• o creștere a diametrului venei mezenterice superioare; în mod normal, diametrul acesteia la inhalare este de până la 10 mm, la expirare - de până la 2-6 mm. O creștere a diametrului venei mezenterice superioare și absența creșterii acesteia la inhalare este un semn mai fiabil al hipertensiunii portale decât o creștere a diametrului venelor portale și splenice;
• recanalizarea venei ombilice;
• se determină anastomozele portocave și gastrorenale.

2. Splenomanometria se efectuează după puncția splinei cu un ac cu diametrul de 0,8 mm, care este apoi conectat la un manometru de apă.

În mod normal, presiunea nu depășește 120-150 mm Hg (8,5-10,7 mm Hg).

O presiune de 200-300 mm H2O indică hipertensiune portală moderată, 300-500 mm H2O și mai mare indică hipertensiune arterială semnificativă.

3. Hepatomanometria se efectuează după puncția hepatică, indiferent de poziția acului în ficat, presiunea din apropierea sinusoidelor reflectă presiunea din sistemul portal. Presiunea intrahepatică este în mod normal de 80-130 mm H2O, cu CP crește de 3-4 ori.
4. Portomanometria - măsurarea directă a presiunii în sistemul portal (vena portă) poate fi efectuată în timpul laparotomiei, precum și în timpul portografiei transumbilicale. În acest caz, un cateter este introdus prin vena ombilicală bougienată până la vena portă. Hipertensiunea portală moderată (presiune portală 150-300 mm H2O) și hipertensiunea portală severă (presiune portală peste 300 mm H2O) se disting în mod convențional.
5. Portomanometria se încheie cu portohepatografie - un agent de contrast este injectat în vena portă printr-un cateter, ceea ce permite evaluarea stării patului vascular din ficat și a prezenței unui bloc intrahepatic.
6. Splenoportografia se efectuează după splenomanometrie, prin injectarea unui agent de contrast în splină printr-un cateter. Splenoportografia oferă o idee despre starea patului splenoportal: permeabilitatea acestuia, ramificarea vaselor sistemului venos porte și a ficatului, prezența anastomozelor între venele splinei și diafragmă. În cazul blocului intrahepatic, pe splenoportogramă sunt vizibile doar trunchiurile principale ale ramificării venei porte. În cazul blocului extrahepatic, splenoportografia ne permite să determinăm localizarea acestuia.
7. Hepatovenografia și cavografia sunt cruciale în recunoașterea sindromului Badz-Chiari.
8. Esofagoscopia și gastroscopia ne permit să identificăm varicele esofagiene și stomacale (la 69% dintre pacienți), ceea ce reprezintă un semn sigur al hipertensiunii portale.
9. Esofagografie - detectarea varicelor esofagiene prin fluoroscopie și radiografie. În acest caz, varicele esofagiene sunt determinate ca niște neuniformități rotunjite sub formă de lanț sau dungi ramificate. În același timp, este posibilă observarea expansiunii venelor în secțiunea cardiacă a stomacului. Studiul trebuie efectuat cu o suspensie groasă de bariu, cu pacientul în decubit dorsal.
10. Rectomanoscopia evidențiază varice cu dezvoltarea de colaterale de-a lungul tractului mezenteric-hemoroidal. Sub membrana mucoasă a rectului și a colonului sigmoid sunt vizibile varice cu diametrul de până la 6 mm.
11. Arteriografia selectivă (celiacografia etc.) este rar utilizată, de obicei înainte de intervențiile chirurgicale. Metoda ne permite să tragem concluzii despre starea fluxului sanguin în artera hepatică.
12. Tomografie computerizată

După administrarea substanței de contrast, devine posibilă determinarea lumenului venei porte și identificarea varicelor situate în spațiul retroperitoneal, precum și a venelor periviscerale și paraesofagiene. Venele varicoase ale esofagului se umflă în lumenul său, iar această umflătură devine mai vizibilă după administrarea substanței de contrast. Vena ombilicală poate fi identificată. Venele varicoase ale stomacului sunt vizualizate ca structuri inelare, imposibil de distins de peretele stomacului.

CT cu portografie arterială permite identificarea căilor colaterale de flux sanguin și a șunturilor arteriovenoase.

13. Imagistica prin rezonanță magnetică

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) permite vizualizarea foarte clară a vaselor, deoarece acestea nu sunt implicate în generarea semnalelor, și pentru studierea lor. Este utilizată pentru a determina lumenul șunturilor, precum și pentru a evalua fluxul sanguin portal. Datele angiografiei prin rezonanță magnetică sunt mai fiabile decât datele ecografiei Doppler.

14. Radiografia abdominală ajută la detectarea ascitei, hepatomegaliei și splenomegaliei, calcificărilor arterelor hepatice și splenice, calcificărilor din trunchiul principal sau ramurile venei porte.

Examinarea cu raze X ne permite să determinăm dimensiunea ficatului și a splinei. Ocazional, este posibilă identificarea unei vene porte calcificate; tomografia computerizată (CT) este mai sensibilă.

În cazurile de infarct intestinal la adulți sau enterocolită la sugari, se observă ocazional umbre liniare cauzate de acumulările de gaze în ramurile venei porte, în special în zonele periferice ale ficatului; gazul se formează ca urmare a activității microorganismelor patogene. Apariția gazului în vena portă poate fi asociată cu coagularea intravasculară diseminată. Examinarea CT și ecografia (US) relevă mai des gaze în vena portă, de exemplu, în colangita purulentă, în care prognosticul este mai favorabil.

Tomografia venei azygos poate evidenția mărirea acesteia, deoarece o parte semnificativă a colateralelor curge în ea.

Poate exista o expansiune a umbrei regiunii paravertebrale stângi, cauzată de deplasarea laterală a secțiunii pleurei dintre aortă și coloana vertebrală de către vena hemiazygos expansionată.

Cu o expansiune semnificativă a venelor colaterale paraesofagiene, acestea sunt evidențiate pe o radiografie toracică simplă ca o formațiune volumetrică în mediastinul situat în spatele inimii.

Studiu cu bariu

Studiile cu bariu au devenit în mare parte depășite odată cu introducerea tehnicilor endoscopice.

O cantitate mică de bariu este necesară pentru examinarea esofagului.

În mod normal, membrana mucoasă a esofagului arată ca niște linii lungi, subțiri, distanțate uniform. Varicele arată ca niște defecte de umplere pe fundalul unui contur neted al esofagului. Acestea sunt cel mai adesea localizate în treimea inferioară, dar se pot răspândi în sus și pot fi detectate pe întreaga lungime a esofagului. Depistarea lor este facilitată de faptul că sunt dilatate și, pe măsură ce boala progresează, această dilatare poate deveni semnificativă.

Varicele esofagiene sunt aproape întotdeauna însoțite de dilatarea venelor gastrice care trec prin cardius și căptușesc fundul de stomac; au un aspect vermiform, astfel încât pot fi dificil de distins de pliurile mucoase. Uneori, varicele gastrice apar ca o formațiune lobulară la nivelul fundului de stomac, asemănându-se cu o tumoră canceroasă. Portografia cu substanță de contrast poate ajuta în diagnosticul diferențial.

15. Venografie

Dacă permeabilitatea venei porte este stabilită prin orice metodă în ciroza hepatică, confirmarea prin flebografie nu este obligatorie; este indicată atunci când se planifică transplantul hepatic sau intervenția chirurgicală la vena portă. Dacă se suspectează tromboza venei porte pe baza scintigrafiei, flebografia este necesară pentru a verifica diagnosticul.

Permeabilitatea venei porte este de mare importanță în diagnosticul splenomegaliei la copii și pentru excluderea invaziei venei porte de către carcinomul hepatocelular care se dezvoltă pe fondul cirozei.

Structura anatomică a sistemului venos portal trebuie studiată înainte de proceduri precum șuntul portosistemic, rezecția hepatică sau transplantul. Venografia poate fi necesară pentru a confirma permeabilitatea șuntului portosistemic impus.

În diagnosticul encefalopatiei hepatice cronice, severitatea circulației colaterale în sistemul venos portă este de mare importanță. Absența circulației colaterale exclude acest diagnostic.

Flebografia poate releva, de asemenea, un defect de umplere în vena portă sau în ramurile acesteia, indicând compresia de către o formațiune volumetrică.

Vena portă pe venografii

Dacă fluxul sanguin în vena portă nu este afectat, atunci se contrastează doar vena splenic și cea portă. La confluența venei splenice și mezenterice superioare, poate fi detectat un defect de umplere, cauzat de amestecarea substanței de contrast cu sângele normal. Dimensiunea și traiectul venei splenice și portă sunt supuse unor fluctuații semnificative. În interiorul ficatului, vena portă se ramifică treptat, iar diametrul ramurilor sale scade. După un timp, transparența țesutului hepatic scade din cauza umplerii sinusoidelor. Pe radiografiile ulterioare, venele hepatice nu sunt de obicei vizibile.

În ciroza hepatică, imaginea venoasă este destul de variabilă. Poate rămâne normală sau pot apărea numeroase vase colaterale și poate fi vizibilă o distorsiune semnificativă a modelului vascular intrahepatic (imaginea „copacului în timpul iernii”).

În cazul obstrucției extrahepatice a venei porte sau a venei splenice, sângele începe să curgă înapoi prin numeroasele vase care leagă splina și vena splenică de diafragmă, torace și peretele abdominal.

Ramurile intrahepatice nu sunt de obicei detectate, deși cu un blocaj scurt al venei porte, sângele poate curge în jurul zonei blocate prin vase de bypass care se varsă în părțile distale ale venei porte; în acest caz, venele intrahepatice sunt vizualizate clar, deși cu o oarecare întârziere.

16. Evaluarea fluxului sanguin hepatic

Metoda de injectare continuă a colorantului

Fluxul sanguin hepatic poate fi măsurat prin injectarea de verde de indocianină la o rată constantă și plasarea unui cateter în vena hepatică. Fluxul sanguin se calculează folosind metoda Fick.

Pentru a determina fluxul sanguin, este nevoie de un colorant care este eliminat doar de ficat și la o rată constantă (evidențiată de presiunea arterială stabilă) și care nu participă la circulația enterohepatică. Folosind această metodă, s-a demonstrat o scădere a fluxului sanguin hepatic în poziția culcată a subiectului, în leșin, insuficiență cardiacă, ciroză și efort fizic. Fluxul sanguin hepatic crește în caz de febră, dar nu se modifică odată cu creșterea debitului cardiac, observată, de exemplu, în tireotoxicoză și sarcină.

Metodă bazată pe determinarea extracției din plasmă

Fluxul sanguin hepatic poate fi măsurat după administrarea intravenoasă de verde de indocianină prin analizarea curbelor concentrației de colorant în artera periferică și vena hepatică.

Dacă substanța este extrasă de ficat în proporție de aproape 100%, așa cum se observă, de exemplu, la utilizarea unui complex coloidal de albumină denaturată termic cu ^131I, fluxul sanguin hepatic poate fi estimat din eliminarea substanței din vasele periferice; în acest caz, nu este necesară cateterizarea venei hepatice.

În ciroză, până la 20% din sângele care trece prin ficat poate fi deviat de la calea normală a fluxului sanguin, iar eliminarea substanțelor de către ficat este redusă. În aceste cazuri, cateterizarea venei hepatice este necesară pentru a măsura extracția hepatică și, astfel, pentru a evalua fluxul sanguin hepatic.

Debitmetre electromagnetice

Debitmetrele electromagnetice cu formă de impuls dreptunghiulară permit măsurarea separată a fluxului sanguin în vena portă și artera hepatică.

Fluxul sanguin prin vena azygos

Cea mai mare parte a sângelui care curge prin varicele esofagiene și stomacale intră în vena azygos. Fluxul sanguin prin vena azygos poate fi măsurat prin termodiluție folosind un cateter dublu introdus în vena azygos sub control fluoroscopic. În ciroza alcoolică complicată de sângerări din varice, fluxul sanguin este de aproximativ 596 ml/min. Fluxul sanguin prin vena azygos scade semnificativ după administrarea de propranolol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]