Hipertensiune portală: tratament

Tratamentul hipertensiunii portale este de a identifica și elimina cauza bolii. Poate fi mai gravă decât hipertensiunea portală. De exemplu, carcinomul hepatocelular, germinează în vena portă, este o contraindicație pentru tratamentul varicelor hemoragice active ale esofagului. Dacă sângerarea de varice se dezvoltă din cauza tromboza venei porte la eritremii înainte de a întreprinde orice tratament chirurgical, reduce cantitatea de trombocite prin flebotomie destinație sau citostaticelor; pot necesita administrarea de anticoagulante.

Tratamentul preventiv al venelor varicoase nu este indicat. Ruptura acestor vene nu poate fi, deoarece colateralele se dezvoltă în timp.

În cazul trombozei venoase portalului acut, până la începerea tratamentului, trombul are de obicei timp să se organizeze, astfel încât terapia anticoagulantă nu este adecvată. Cu diagnosticarea în timp util, numirea anticoagulantelor poate preveni tromboza continuă.

Cu un tratament adecvat, inclusiv transfuzii de sânge, copii după sângerare supraviețuiesc de obicei. Trebuie asigurată compatibilitatea sângelui transfuzat și, dacă este posibil, menținerea venelor periferice. Evitați numirea aspirinei. Infecția tractului respirator superior este supusă unui tratament grav, deoarece promovează dezvoltarea sângerării.

Somatostatina poate fi necesară și, uneori, utilizarea sondei Sengsteichen-Blakmore.

Scleroterapia endoscopică este principala metodă de terapie de urgență.

Cu sângerare semnificativă sau recurentă, scleroterapia poate fi de asemenea utilizată ca o măsură întârziată. Din nefericire, nu este aplicabil pentru vene dilatate varicos de fund ale stomacului, astfel încât gastropatia congestivă rămâne la acești pacienți.

Chirurgia pentru reducerea presiunii în vena portalului nu este de obicei posibilă, deoarece nu există vene potrivite pentru manevrare. Chiar și venele care au un aspect normal asupra venelor sunt nepotrivite, care se datorează în principal trombozei lor. Copiii au vene foarte mici, sunt dificil de anastomozat. De asemenea, operațiunea face dificilă obținerea multor garanții mici.

Rezultatele tuturor tipurilor de intervenții chirurgicale sunt extrem de nesatisfăcătoare. Splenectomia cu cel mai mic succes, după care se observă cel mai mare procent de complicații. Rezultatele cele mai favorabile sunt obținute prin manevrare (portocaval, mesentericocaval, splenorenal), dar de obicei nu poate fi efectuată.

Dacă, în ciuda transfuziei masive de sânge, progresează pierderea de sânge, poate fi necesar să se traverseze esofagul și apoi să se restabilească cu un capsator. Această metodă nu reușește să oprească sângerarea de la venele dilatate varicose ale stomacului. În plus, frecvența complicațiilor postoperatorii este semnificativă. TVSH nu reușește, de obicei.

Sângerări de la varicele esofagiene

Prognozarea decalajului

În termen de 2 ani de la detectarea cirozei, sângerarea din varicele esofagiene apare la 35% dintre pacienți; la primul episod de sângerare, 50% dintre pacienți mor.

Între vizibil la endoscopie mărimea venei dilatate varicos și probabilitatea sângerării există o corelație distinctă. Presiunea din interiorul venei varicoase este mai puțin importantă, deși se știe că pentru a forma o creștere a varicozei și o sângerare ulterioară, presiunea în vena portalului trebuie să fie mai mare de 12 mm Hg.

Un factor important care indică o probabilitate mai mare de sângerare este petele roșii care pot fi observate la endoscopie.

Pentru a evalua funcția hepatocitelor în ciroză, se utilizează sistemul de criterii al copilului, care include 3 grupuri - A, B și C. În funcție de gradul de afectare a funcției hepatocitelor, pacienții sunt referiți la una din grupuri. Grupul Child este cel mai important indicator pentru evaluarea probabilității de sângerare. În plus, acest grup se corelează cu mărimea venelor varicoase, prezența petelor roșii în endoscopie și eficiența tratamentului.

Trei indicatori - dimensiunile venelor dilatate varicos, prezența petelor roșii și funcția celulelor hepatice - permit predicția cea mai fiabilă a sângerării.

În cazul cirozei alcoolice, riscul de sângerare este cel mai ridicat.

Probabilitatea sângerării poate fi prezisă utilizând ultrasunetele Doppler. În același timp, se estimează viteza fluxului sanguin prin vena portalului, diametrul acestuia, dimensiunea splinei și prezența colaterală. La valori ridicate ale indicelui de stagnare (raportul dintre zona venei portalului și fluxul de sânge din acesta), există o probabilitate mare de dezvoltare precoce a sângerării.

Prevenirea sângerării

Este necesar să se depună eforturi pentru îmbunătățirea funcției ficatului, de exemplu prin abținerea de la alcool. Evitați aspirina și AINS. Restricțiile alimentare, cum ar fi excluderea mirodeniilor, precum și administrarea de H2-blocanți ai acțiunii prelungite, nu împiedică dezvoltarea comă.

Propranololul este un beta-blocant neselectiv, care reduce presiunea în vena portală prin constricția vaselor organelor interne și, într-o măsură mai mică, reducerea debitului cardiac. Reduce fluxul de sânge către artera hepatică. Medicamentul este prescris într-o doză care reduce pulsul în repaus cu 25% la 12 ore după admitere. Gradul de scădere a presiunii în vena portalului nu este același la diferiți pacienți. Luând chiar și doze mari în 20-50% din cazuri, nu dă efectul așteptat, mai ales când ciroza este departe. Presiunea în vena portalului trebuie menținută la un nivel care să nu depășească 12 mm Hg. Este de dorit să se monitorizeze presiunea de înclinare a venelor hepatice și a presiunii portalului, care este determinată endoscopic.

Clasificarea funcției hepatice în celulele cirozei copilului

Indicator	Grupul pentru copii mici
	A	În	C
Nivelul bilirubinei serice, μmol / l	Sub 34.2	34,2-51,3	Peste 51.3
Nivelul de albumină din ser, g%	Peste 3.5	3,0-3,5	Sub 3.0
Ascita	Nu	Ușor de tratat	Poor tratabil
Tulburări neurologice	Nu	Minimul	Haide, comă
Sursă de alimentare	Un bun	Scăderea	Epuizare
Letalitatea spitalului,%	5	18	68
Rata anuală de supraviețuire,%	70	70	30

Propranololul nu trebuie prescris pentru boli pulmonare obstructive. Acest lucru poate face dificilă resuscitarea dacă are loc sângerare. În plus, promovează dezvoltarea encefalopatiei. În propranolol, efectul "primului pasaj" este semnificativ pronunțat, prin urmare, cu ciroză extinsă, în care exagerarea medicamentului de către ficat este întârziată, sunt posibile reacții imprevizibile.

În special, propranololul suprimă oarecum activitatea mentală.

O meta-analiză a șase studii sugerează o reducere sigură a frecvenței sângerării, dar nu letalitatea. O meta-analiză ulterioară a 9 studii randomizate a evidențiat o reducere semnificativă a frecvenței sângerării în tratamentul cu propranolol. Selectați pacienții care au prezentat acest tratament nu este ușor, deoarece 70% dintre pacienții cu vene varicoase din esofag nu sângerau. Propranololul este recomandat pentru dimensiunile semnificative ale venelor varicoase și pentru detectarea petelor roșii în endoscopie. Cu un gradient de presiune venoasă de peste 12 mm Hg, pacienții trebuie tratați indiferent de gradul de dilatare a venelor. Rezultate similare s-au obținut cu numirea nadolol. Indicatori similari ai supraviețuirii și prevenirii primului episod de sângerare au fost obținuți în tratamentul isosorbid-5-mononitratului. Acest medicament poate agrava funcția ficatului, deci nu trebuie utilizat cu ciroză extinsă cu ascite.

O meta-analiză a studiilor privind scleroterapia profilactică a relevat în general rezultate nesatisfăcătoare. Nu există date privind eficacitatea scleroterapiei în prevenirea primului episod de sângerare sau îmbunătățirea supraviețuirii. Scleroterapia profilactică nu este recomandată.

Diagnosticul sângerării

În imaginea clinică a sângerărilor din vene varicoase-esofagiene ale esofagului, pe lângă simptomele observate în alte surse de sângerare gastrointestinală, se observă simptomele hipertensiunii portale.

Sângerarea poate fi ușoară și se manifestă mai melancolic decât vărsăturile sângeroase. Intestinul poate fi umplut cu sânge înainte ca sângerarea, care a durat câteva zile, să fie recunoscută.

Sângerarea de la vene dilatate varicoasă cu ciroză afectează negativ hepatocitele. Motivul pentru aceasta poate fi o reducere a furnizării de oxigen din cauza anemiei sau a unei creșteri a necesităților metabolice datorită defalcării proteinelor după sângerare. Reducerea tensiunii arteriale reduce fluxul sanguin în artera hepatică, care alimentează sângele nodurilor de regenerare, astfel încât necroza este posibilă. Creșterea absorbției azotului din intestin duce adesea la dezvoltarea comăi hepatice. Deteriorarea funcției hepatocitelor poate provoca icter sau ascite.

De multe ori există și sângerări care nu sunt asociate cu vene varicoase: de la ulcere duodenale, eroziuni ale stomacului sau sindromul Mallory-Weiss.

În toate cazurile, trebuie efectuată o examinare endoscopică pentru identificarea sursei de sângerare). Este obligatorie și ultrasunete pentru determinarea lumenului portalului și a venelor hepatice și pentru excluderea educației volumice, de exemplu carcinomul hepatocelular.

Pe baza analizei biochimice a sângelui, este imposibil să se diferențieze sângerarea de vene dilatate varicoză de la ulcerative.

Perspectivă

În cazul cirozei, letalitatea la sângerări din varice este de aproximativ 40% pentru fiecare episod. La 60% dintre pacienți, sângerarea reapare înainte de externare din spital; rata mortalității pe o perioadă de 2 ani este de 60%.

Prognozele sunt determinate de severitatea insuficienței celulelor hepatice. Triada semnelor nefavorabile - icter, ascite și encefalopatie - este însoțită de o rată a mortalității de 80%. Rata anuală de supraviețuire cu risc scăzut (grupul A și B de către copil) este de aproximativ 70%, și cu risc ridicat (grupul C pe copil) - aproximativ 30%. Determinarea supraviețuirii bazat pe prezența encefalopatiei, timpul de protrombină și cantitatea de unități de sânge transfuzate în 72 de ore precedente. Prognostic mai rău în leziuni hepatice alcoolice, deoarece este mai pronunțată în cazul funcției încălcare a hepatocitelor. Abstinența la alcool îmbunătățește semnificativ prognosticul. Dacă se menține activitatea hepatitei cronice, prognosticul este de asemenea nefavorabil. În ciroza biliară primară (PBC), sângerarea este relativ bine tolerată.

Supraviețuirea este mai gravă, cu viteză mică de curgere a sângelui în vena portalului, determinată prin ultrasunete Doppler.

Valoarea funcției hepatocitului subliniază faptul că, în timpul siguranței sale relative, cum ar fi schistosomiasis, hipertensiune portală netsirroticheskoy în India și Japonia, și tromboza venei porte, prognosticul sângerare este relativ favorabilă.

Asistență medicală generală

La spitalizarea pentru sângerare din vene varicoase a esofagului la toți pacienții, este evaluată funcția hepatică-celulară a copilului. Sângerarea poate continua, deci este necesară o monitorizare atentă. Dacă este posibil, ar trebui efectuată în unitatea de terapie intensivă de către personal special instruit, cu cunoștințe aprofundate despre hepatologie. Pacientul de la început trebuie să fie observat în comun de către terapeut și chirurg, care trebuie să coordoneze tacticile de tratament.

Clasificarea de către Child-Pugh și mortalitatea spitalului de la sângerare

Grupul	Număr de pacienți	Mortalitatea la spital
A	65	3 (5%)
În	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Numai	186	50 (27%)

Poate necesita transfuzii masive de sânge. În medie, în primele 24 de ore, se toarnă 4 doze și pentru întreaga perioadă de spitalizare - până la 10 doze. Ar trebui să evite introducerea de soluții de sare. Volumul excesiv de sânge circulant promovează reluarea sângerării. Studiile efectuate pe animale au arătat că acest lucru se datorează unei presiuni crescute în vena portală, cauzată de creșterea rezistenței vaselor colaterale după hemoragie.

Există o amenințare cu factori insuficienți de coagulare, deci este mai bine să transfuzați sânge proaspăt preparat sau o masă de eritrocite proaspăt preparată sau plasmă proaspăt înghețată. Se poate cere transfuzia masei plachetare. Imediat administrate intramuscular vitamina K.

Alocați cimetidina sau ranitidina. Deși eficacitatea acestora la pacienții cu insuficiență hepatică severă nu este dovedită în studiile controlate, ele dezvoltă deseori ulcerații acute stresante. Cu sângerare gastrointestinală împotriva cirozei, riscul de infecție este ridicat, astfel încât antibioticele, cum ar fi norfloxacina, trebuie prescrise pentru a suprima microflora intestinală.

Este necesar să se evite numirea sedativelor și, dacă acestea sunt necesare, se recomandă oxazepam (nosepam, tazepam). La pacienții cu alcoolism care prezintă risc de dezvoltare a delirului, pot fi eficiente chlordiazepoxidul (chlozepid, elenium) sau hemineurina (clomethiazolul). Dacă hipertensiunea portală este cauzată de un bloc presynusoidal și funcția hepatică este păstrată, probabilitatea encefalopatiei hepatice este scăzută și sedativele pot fi prescrise liber.

Pentru a preveni encefalopatiei hepatice in ciroza necesar limita ingestia de proteine, lactuloza administrate, neomicină 4 g / zi, aspirați conținutul stomacului și a pus clisme fosfat.

Cu ascite tensionate, paracenteza atentă și administrarea de spironolactonă sunt acceptabile pentru a reduce presiunea intraabdominală.

Pentru a trata sângerarea din vene varicoase, se folosesc numeroase metode sau combinații ale acestora. Acestea includ scleroterapia esofagiană esofagiană ("standardul de aur"), medicamentele vasoactive, sondul Sengsteichen-Blakemore, TSSH și chirurgia de urgență. În studiile controlate, nu a fost posibil să se arate un avantaj semnificativ al oricărei metode de tratament, deși toate acestea pot opri sângerarea de la varicele esofagiene. Rezultatele scleroterapiei venelor varicoase și utilizarea medicamentelor vasoactive sunt surprinzător de asemănătoare.

Medicamente vasoactive

Medicamentele vasoactive sunt folosite pentru sângerarea acută din vene dilatate varicoză pentru a reduce presiunea portalului atât înainte de scleroterapie, cât și în plus față de aceasta.

Vasopresinei. Mecanismul de acțiune al vasopresinei este de a reduce arteriolele organelor interne, ceea ce determină o creștere a rezistenței la influxul de sânge în intestin. Acest lucru vă permite reducerea sângerării din venele varicoase prin reducerea presiunii în vena portalului.

Intravenoasă timp de 10 minute, 20 UI de vasopresină sunt injectate în 100 ml dintr-o soluție de glucoză 5%. Presiunea din vena portalului este redusă cu 45-60 de minute. De asemenea, este posibil să se prescrie vasopresina sub formă de perfuzii intravenoase prelungite (0,4 UI / ml) timp de cel mult 2 ore.

Vasopresina determină o scădere a vaselor coronare. Înainte de introducere este necesară eliminarea unei electrocardiograme. În timpul perfuziei, pot apărea dureri abdominale colicale, însoțite de golirea intestinului, febra din față.

Scăderea temporară a fluxului sanguin în vena portalului și tensiunea arterială contribuie la formarea unui cheag în vena afectată și la oprirea sângerării. Reducerea aportului de sânge arterial la ficat cu ciroză este nedorită.

În cazul utilizării repetate, eficacitatea medicamentului este redusă. Vasopresina poate opri sângerarea, dar trebuie utilizată doar ca o soluție preliminară înainte de a începe tratamentul cu alte metode. Dacă sângerarea este cauzată de tulburări de coagulare a sângelui, vasopresina este mai puțin eficace.

Nitroglicerina este un vasodilator puternic venos și moderat activ. Utilizarea sa în combinație cu vasopresina poate reduce numărul de transfuzii de sânge și frecvența esofagului tumescent, dar incidența efectelor secundare și a mortalității spitalicești este aceeași cu cea a vasopresinei. La tratarea sângerărilor din vene varicoase-esofagiene ale esofagului, nitroglicerina se administrează intravenos (40 mg / min) sau transdermic în asociere cu vasopresina la o doză de 0,4 UI / ml. Dacă este necesar, dozele sunt crescute pentru a asigura tensiunea arterială sistolică la un nivel de peste 100 mm Hg.

Terlipressin este o substanță mai stabilă și cu durată lungă de acțiune decât vasopresina. Se administrează intravenos în jet la o doză de 2 mg și apoi la 1 mg la fiecare 4 ore timp de 24 de ore. Presiunea în venele varicoase esofagiene scade, ceea ce ajută la stoparea sângerării.

Somatostatina afectează mușchii netezi și crește rezistența în arterele organelor interne, reducând astfel presiunea în vena portalului. În plus, suprimă acțiunea unui număr de peptide vasodilatatoare, inclusiv glucagon. Aceasta provoacă un număr redus de efecte secundare grave.

Într-un studiu controlat, incidența resângerărilor a scăzut de 2 ori mai mare comparativ cu lotul de control, placebo și transfuzie de sange aplicatii de frecventa tamponada esofagian este diminuat cu jumătate. La pacienții din grupul C pe copii, medicamentul a fost ineficient. Într-un studiu, somatostatina a fost mai bună decât vasopresina, oprirea sângerării, în altele rezultatele au fost contradictorii. În general, tratamentul cu somatostatină este sigur și la fel de eficient ca și scleroterapia.

Infuzia intravenoasă a medicamentului afectează în mod negativ circulația sângelui în rinichi și metabolismul apei-sare din tubuli, prin urmare, cu ascită, trebuie administrat cu prudență.

Octreotida este un analog sintetic al somatostatinei, care împarte cu el 4 aminoacizi identici. T1 / 2 este mult mai mare (1-2 ore). Se arată că , în tratamentul hemoragiilor acute de varice ale esofagului, octreotid este la fel de sigur și eficace ca scleroterapie, dar nu reduce incidența recurenței precoce a hemoragiei.

Scleroterapia programată a esofagului

Scheletoterapia programată a venelor esofagi dilatate varicos este mai puțin eficientă decât o urgență, întreprinsă pentru a opri sângerarea. Sunt administrate injecții la un interval de 1 săptămână până când toate vene varicoase nu sunt trombozate. Frecvența sângerărilor repetate scade.

Între 30% și 40% din vene varicoase după scleroterapie sunt lărgite anual. Procedurile repetate duc la esofagită fibroasă, în care vasele varicoase sunt șterse, dar vene dilatate varicoză ale stomacului cresc și pot sângera în mod constant.

Ligarea endoscopică a venei dilatate varicos

Metoda utilizată nu diferă de ligarea venei hemoroidale. Vene sunt bandajate cu inele elastice mici. În partea inferioară a esofagului, se introduce un gastroscop convențional cu o vedere finală și se efectuează o probă suplimentară sub controlul său. Apoi gastroscopia este îndepărtată și fixată la capătul ei de un dispozitiv de ligare. După aceea, gastroscopul este reintrodus în esofagul distal, o vena dilată varicoză este identificată și aspirată în lumenul corpului de iluminat. Apoi, prin apăsarea pârghiei de sârmă atașată la ea, se introduce un inel elastic pe venă. Procesul se repetă până când toate vene dilatate varicos sunt ligate. Pe fiecare dintre ele impuneți de la 1 la 3 inele.

Scleroterapia varicelor

preventiv	caz de urgență	planificat
Eficacitatea nu sa dovedit	Aveți nevoie de experiență Inceteaza sangerarea Impactul asupra supraviețuirii (?)	Mortalitatea din sângerare scade Numeroase complicații Angajamentul pacientului față de tratament este important Supraviețuirea nu se schimbă

Metoda este simplă și oferă mai puține complicații decât scleroterapia, deși sunt necesare mai multe sesiuni pentru a lega vene varicoase. Cea mai obișnuită complicație este disfagia tranzitorie; este descrisă și dezvoltarea bacteremiei. O probă suplimentară poate provoca o perforare a esofagului. În locurile în care sunt aplicate inelele, ulcerele se pot dezvolta ulterior. Inelele uneori alunecă, provocând sângerări masive.

Inelul de ligare vă permite să opriți sângerarea acută de la varicele esofagiene în esofag nu mai puțin eficace decât scleroterapia, dar este mai dificil de a produce în condiții de sângerare continuă. Împiedică episoadele repetate de sângerare, dar nu afectează supraviețuirea. Această metodă poate înlocui în general scleroterapia endoscopică mai accesibilă numai în centrele specializate. Nu se poate combina cu scleroterapia.

Surgery de urgență

Odată cu introducerea scleroterapiei, a medicamentelor vasoactive, a tamponadei cu balon și în special a TSSH, intervențiile chirurgicale sunt folosite mult mai rar. Indicarea lor este în principal ineficiența tuturor metodelor de tratament enumerate. Sângerarea poate fi oprită efectiv de o manevră de urgență portocavală. Mortalitatea, precum și incidența encefalopatiei în perioada postoperatorie, sunt semnificative în rândul pacienților din grupul C. Dacă sângerarea este masivă și se recuperează după 2 proceduri de scleroterapie, TSS este metoda de alegere. Metodele alternative de tratament sunt formarea de urgență a anastomozei mezentericocavale sau impunerea unui șunt îngust (8 mm) portocaval sau intersecția esofagului.

Intersecția de urgență a esofagului cu capsator

Sub anestezie generală, este efectuat gastrozomul anterior și aparatul este introdus în treimea inferioară a esofagului (Figurile 10-59). Imediat deasupra cardiei, se aplică o ligatură, care trage peretele esofagului între cap și corpul aparatului. Apoi cusati si traversati peretele esofagului. Aparatul cu peretele excizat al esofagului este îndepărtat. Rana stomacului și a peretelui abdominal anterior sunt suturate. Intersecția esofagului prin intermediul dispozitivului permite întotdeauna oprirea unei sângerări. Cu toate acestea, o treime dintre pacienți mor în timpul spitalizării din cauza insuficienței hepatice. Intersecția esofagului cu un capsator a devenit o metodă recunoscută pentru tratarea sângerărilor din varicele esofagiene. Timpul de funcționare este mic, mortalitatea este scăzută, complicațiile sunt puține. Operația nu este indicată în scopuri profilactice sau de rutină. În 2 ani de la operație, venele varice se recidivă și sunt adesea complicate prin sângerare.

Prevenirea recurenței sângerării

Sângerările repetate de la venele varicoase se dezvoltă în interval de 1 an la 25% dintre pacienții din grupul A, 50% în grupul B și 75% în grupa C. Una dintre metodele posibile de prevenire a recidivelor este prescrierea propranololului. În primul studiu controlat, la un grup de pacienți cu ciroză alcoolică a ficatului, cu vene dilatate varicoză mare și o stare generală satisfăcătoare, sa evidențiat o scădere semnificativă a frecvenței recidivelor. Datele din alte studii au fost controversate, ceea ce este probabil legat de tipul de ciroză și de numărul de alcoolici inclusi în studiu. În cazul cirozei decompensate, tratamentul cu propranolol este ineficient. Tratamentul ulterior este început, cu atât rezultatele sunt mai bune, deoarece pacienții din cel mai mare grup de risc mor deja în acest moment. La pacienții cu risc scăzut, eficacitatea propranololului nu diferă de cea a scleroterapiei. Utilizarea propranololului reduce riscul reaparitiei sangerarii, dar probabil are un efect redus asupra supravietuirii, este justificata in gastropatia portalului. Combinația dintre nadolol și izosorbid mononitrat este mai eficientă decât scleroterapia, reduce riscul reapariției sângerării.

Scleroterapia planificată a venelor varicoase extinse ale esofagului se efectuează la intervale săptămânale până când toate venele sunt trombozate. De obicei, de la 3 la 5 proceduri sunt necesare, acestea pot fi efectuate pe bază de ambulatoriu. După scleroză, observația endoscopică frecventă și injecțiile repetate de medicamente nu sunt indicate, deoarece nu cresc supraviețuirea. Scleroterapia trebuie efectuată numai cu recurențe de sângerare. Programarea scleroterapiei esofagiene reduce frecvența recurențelor hemoragice și necesitatea transfuziilor de sânge, dar nu afectează supraviețuirea pe termen lung.

Dacă scleroterapia este ineficientă, ca o măsură de urgență ajută la manevrare - formarea unui șunt de portocaval sau splenorenal sau a TSSH.

Portosystemic șunt vanie

șunt porto efectuate în scopul de a reduce presiunea din vena portă, hepatică menține general și, în special, fluxul de sânge portal și, cel mai important, pentru a reduce riscul de encefalopatie hepatica complica hipertensiune portală. Nici una dintre metodele actuale de manevrare nu vă permite să realizați pe deplin acest obiectiv. Supraviețuirea pacienților este determinată de rezerva funcțională a ficatului, deoarece după manevrare funcția hepatică-celulară se înrăutățește.

by - pass portocaval

În 1877, Eck a efectuat prima manevrare portocală pe câini; în prezent este cea mai eficientă metodă de reducere a hipertensiunii portale.

Vena este conectată la vena cavă inferioară sau la capăt lateral cu o ligatură portală portală sau una lângă alta, fără a afecta continuitatea acesteia. Presiunea din portal și venele ficatului scade, iar fluxul de sânge crește în artera hepatică.

Cuplarea de la capăt la celălalt duce probabil la o scădere mai accentuată a presiunii în vena portală, aproximativ 10 mmHg. Din punct de vedere tehnic, această operațiune este mai ușoară.

În prezent, șuntul portocaval este rar aplicat, deoarece este adesea complicat de encefalopatie. Scăderea fluxului sanguin hepatic afectează funcția hepatică. Acest lucru complică transplantul ulterior al acestui organ. Prin impunerea șunt portocaval încă recurge după oprirea sangerarii, cu o rezervă funcțională bună a ficatului, în absența unor oportunități de a observa pacienții într-un centru specializat sau în cazul în care există un risc de sângerare din varice ale stomacului. Ea arată, de asemenea, etapele inițiale bilirnogo ciroza primară, fibroza hepatică congenitală cu o funcție de hepatocite intacte și obstrucția venei porte în țintă de ficat.

După by-passul portocaval, probabilitatea apariției ascitei, a peritonitei bacteriene spontane și a sindromului hepatorenal scade.

La evaluarea indicației pentru chirurgia de by-pass sunt indicator important al unei istorii de sângerare din varice esofagiene, prezența hipertensiunii portale, conservarea venei porte, vârstă mai tânără de 50 de ani, absența unui istoric de episoade de encefalopatie hepatică, aparținând grupei A sau B pe copil. La pacienții cu vârsta peste 40 de ani, supraviețuirea după intervenția chirurgicală este mai mică și de 2 ori mai mare decât incidența encefalopatiei.

Manipularea mesentericasculară

Cu manevră mezentericocavală, o sondă făcută dintr-o proteză dacron este suturată între vena cava superioară mezenterică și inferioară.

Tehnica de operare este simplă. Lumenul venei portalului nu se închide, dar fluxul de sânge de-a lungul acestuia devine nesemnificativ. În timp, apare adesea ocluzia șuntului, după care pot apărea recurențe de sângerare. Dispersia mesentericocavală nu complică transplantul hepatic în viitor.

Șuntare splenorală selectivă "distală"

Când manevră selectiv splenorenale varice cruce în regiunea joncțiunii gastro-esofagian, rezultând în sânge este direcționat prin scurt vena splenică gastrointestinal în vena splenică anastomose rinichiul stâng. Sa presupus că circulația în vena portalului va fi păstrată, dar, după cum sa dovedit, acest lucru nu se întâmplă.

Rezultatele preliminare ale operațiunii au fost satisfăcătoare; Rata mortalității a fost de 4,1%, incidența encefalopatiei a fost de 12%, iar rata de supraviețuire de 5 ani a fost de 49%. In ulterioare studiu randomizat mai mare la pacienții cu ciroză alcoolică a constatat că rata mortalității și incidența encefalopatiei nu diferă de indicii analoage din șunturi splenorenale neselectiv. În ciroza non-alcoolică, s-au obținut rezultate mai favorabile, în special în cazurile în care vene varicoase ale stomacului au fost principala problemă. În plus, aplicarea acestei metode este justificată atunci când sângerarea din varice schistosomiasis, netsirroticheskoy hipertensiune portală cu vena splenică îmbunătățită. Operația nu interferează cu transplantarea ulterioară a ficatului.

Tehnica distanței de manevrare splenorală este complexă, iar chirurgii care o dețin sunt puțini.

Rezultatele generale ale manevrelor porto-sistemice

În grupul cu risc scăzut, rata mortalității operaționale este de aproximativ 5%. În grupul cu risc ridicat, acesta atinge 50%.

Când operația este efectuată pe vena portalului deteriorată de procesul patologic, șuntul este adesea închis; această complicație se termină de multe ori în moarte, cauza care este adesea insuficiență hepatică.

În cazul funcționării normale a anastomozei portocavale, capătul este aplicat lateral, sângerarea din esofagul și stomacul dilatat varicos poate fi prevenită.

După bypass, colateralele venoase ale peretelui abdominal anterior dispar și dimensiunea splinei scade. Cu endoscopia după 6-12 luni, venele varicoase nu se dezvăluie.

Dacă șuntul este neselectiv, atât presiunea portantă cât și fluxul sanguin hepatic scad. Ca urmare, funcția hepatică se înrăutățește.

În perioada postoperatorie, icterul se dezvoltă adesea datorită hemolizei și a afectării funcției hepatice.

Scăderea presiunii în vena portalului pe fondul menținerii unui nivel scăzut de albumină cauzează edeme ale gleznelor. Creșterea producției cardiace, combinată cu insuficiența cardiacă, poate, de asemenea, să joace un rol în dezvoltarea sa.

Trecerea șuntului este monitorizată prin ultrasunete, CT, MRI, ultrasunete Doppler sau angiografie.

Encefalopatia hepatică poate fi tranzitorie. În 20-40% din cazuri, se produc modificări cronice și în aproximativ o treime din cazuri - schimbări de personalitate. Frecvența lor este mai mare cu cât diametrul șuntului este mai mare. Cel mai probabil dezvoltarea lor cu progresia bolii hepatice. Encefalopatia este mai frecventă la pacienții vârstnici.

În plus, manevrarea poate fi complicată de paraplegie datorită mielopatiei, parkinsonismului și simptomelor implicării cerebeloase.

Transmiterea manevrelor porto-sistemice intrahepatice intrahepatice

Primele încercări de a crea șunturi porto-sistemice intrahepatice la câini și la om s-au dovedit a fi nereușite, deoarece comunicarea dintre venei hepatice și portaluri create cu ajutorul unui balon închis rapid. Conservarea permeabilității șuntului a fost posibilă atunci când se utilizează un stent Palmaz îndreptat, care este plasat între ramura intrahepatică a venei portale și ramura venei hepatice.

De obicei, TSS se efectuează pentru a opri sângerarea de la venele varicoase ale esofagului sau stomacului. Cu toate acestea, înainte de a recurge la această metodă de tratament, este necesar să fim convinși de eșecul altor metode, în special scleroterapia și introducerea de medicamente vasoactive. Cu sângerare continuă, rezultatele sunt nefavorabile. Procedura se efectuează sub anestezie locală după premedicație cu sedative. Sub supravegherea ultrasunetelor, este detectată bifurcarea venei portalului. Prin vena jugulară, vena mediană hepatică este catenată și un ac este trecut prin acest cateter în ramura venei portale. Un ac se introduce prin ac și se introduce un cateter prin acesta. Acul este îndepărtat și se determină gradientul de presiune în vena portalului. Canalul de puncție este dilatat cu un balon, urmat de angiografie. Apoi introduceți un balon metalic de îndreptare a stentului Palmaz sau un stent de metal autoportant Wallstent, având un diametru de 8-12 mm. Diametrul stentului este selectat astfel încât gradientul de presiune portal să fie sub 12 mm Hg. Dacă se păstrează hipertensiunea portală, paralel cu prima, puteți instala un al doilea stent. Întreaga procedură se efectuează sub supravegherea ultrasunetelor. Acesta durează 1-2 ore. TSSH nu interferează cu transplantul ulterior al ficatului.

TVPSH este o intervenție complexă din punct de vedere tehnic. Cu o experiență suficientă a personalului, acesta poate fi efectuat în 95% din cazuri. Cu toate acestea, potrivit unui studiu, dificultățile tehnice, recurența precoce a sângerării, stenozei și trombozei șuntului necesită o re-TBT în perioada unei spitalizări a pacientului în 30% din cazuri. În 8% din cazuri, chiar și după intervenția repetată, nu a fost posibilă oprirea sângerării.

Mortalitatea în stent este mai mică de 1%, iar letalitatea timp de 30 de zile - de la 3% la 13%. Intervenția poate fi complicată prin sângerare - intraabdominală, biliară sau sub o capsulă a ficatului. Este posibil să mutați stentul și stentul Wallstent trebuie să fie întins la starea sa inițială cu o buclă.

O infecție se dezvoltă adesea, ceea ce poate duce la moarte. Antibioticele trebuie administrate profilactic. În cazul disfuncției renale și după injectarea intravenoasă a unei cantități mari de agent de contrast, se poate dezvolta insuficiență renală. Plasa de oțel a stentului poate deteriora celulele roșii din sânge și poate provoca hemoliză intravasculară. Dacă stentul este introdus incorect în artera hepatică dreaptă, apare un infarct hepatic. Hiperplenismul după șuntare rămâne.

Stenoza și ocluzia stentului. Un gradient de presiune scăzută între portal și venele hepatice promovează dezvoltarea ocluziunii. Cel mai important motiv pentru închiderea stentului este fluxul sanguin scăzut de-a lungul acestuia. Este important să controlați permeabilitatea stentului în dinamică. Acest lucru se poate face prin portografia de rutină sau ultrasunetele Doppler și duplex, care oferă o evaluare semi-cantitativă a stării funcționale a șuntului. Ocluzia șuntului duce adesea la o recidivă a sângerării din venele dilatate varicos.

Ocluzia stentului precoce este observată în 12% din cazuri, de obicei datorită trombozei și este asociată cu dificultăți tehnice la instalarea acesteia. Ocluziile și stenozele târzii sunt asociate cu modificări excesive în inima site-ului venoasei hepatice conectate la stent. Mai des apar la pacienții din grupul C pe copil. Stenoza și ocluzia stentului se dezvoltă la o treime dintre pacienți timp de 1 an și două treimi timp de 2 ani. Frecvența acestor complicații depinde de eficacitatea diagnosticului. Când stentul este închis, revizuirea acestuia se efectuează sub anestezie locală. Puteți extinde lumenul stentului prin cateterism percutanat sau puteți instala un alt stent.

Opriți sângerarea. TSSH reduce presiunea portalului cu aproximativ 50%. Dacă sângerarea este cauzată de hipertensiunea portală, aceasta se oprește indiferent dacă vena hemoragică este localizată în esofag, stomac sau intestin. Acest lucru este deosebit de important pentru sângerarea care nu se oprește după scleroterapie și apare pe fondul scăderii funcției hepatice. TVSH reduce cu mai multă frecvență recurența sângerărilor decât scleroterapia, dar efectul său asupra supraviețuirii este neglijabil. Frecvența recurențelor de sângerare după 6 luni este de la 5% până la 19%, iar după 1 an - 18%.

Encefalopatia după TSSH. Impunerea unui șunt portosistem neselectiv alături duce la scăderea aportului de sânge portal la ficat, astfel că funcția hepatică se deteriorează după TSSH. Nu este surprinzător faptul că incidența encefalopatiei după această intervenție este aproape aceeași (25-30%), după operația portocavală chirurgicală. La 9 din 30 de pacienți cu stent stabilit au fost observate 24 de episoade de encefalopatie hepatică și în 12% au apărut de novo. Riscul dezvoltării encefalopatiei hepatice depinde de vârsta pacientului, de grupul Child și de dimensiunea șuntului. Encefalopatia este cea mai pronunțată în prima lună după operație. Cu închiderea spontană a stentului, acesta scade. Aceasta poate fi redusă prin instalarea unui alt stent de dimensiuni mai mici în stentul intrahepatic de funcționare. Rezistența la encefalopatie este o indicație pentru transplantul de ficat.

Tipul hiperdynamic al circulației sanguine, caracteristic cirozei, este agravat după TSSH. Producția cardiacă și volumul de circulație a sângelui cresc. Posibila stagnare a sângelui în organele interne. Dacă pacientul suferă de afecțiuni cardiace concomitente, se poate dezvolta insuficiență cardiacă.

Alte indicații. Stentul intrahepatic, care este stabilit cu TSSH, constituind un șunt portosistemic, capătul suprapus în lateral, face posibilă reducerea ascitei la pacienții grupului B de către copil. În studiile controlate, totuși, nu a fost mai eficace decât tratamentele tradiționale și nu a crescut supraviețuirea.

Cu sindromul hepatorenal, TSSH îmbunătățește starea pacienților și crește șansele lor de a aștepta transplantul hepatic.

TVSH este eficace în ascite și sindromul cronic al lui Budd Chiari.

Concluzii. TSSH este o metodă eficientă de stopare a sângerării acute din vene varicoase a esofagului și a stomacului cu scleroterapie ineficientă și medicamente vasoactive. Utilizarea sa în sângerarea recurentă de la venele varicoase-esofagiene ale esofagului ar trebui probabil limitată la cazurile de insuficiență hepatică în care se planifică transplantul de ficat.

Metoda este complexă din punct de vedere tehnic și necesită o anumită experiență. Efectul terapeutic persistent este împiedicat de complicații cum ar fi ocluzia stentului și dezvoltarea encefalopatiei hepatice. TSSH este o metodă mai simplă de tratament și cauzează mai puține complicații decât impunerea chirurgicală a unui șunt portosistemic. Se poate aștepta ca complicațiile pe termen lung după plasarea stentului să fie similare cu cele observate la introducerea șuntului chirurgical.

Transplant hepatic

Cu ciroza hepatică și sângerarea din venele varicoase, cauza morții nu poate fi hemoragia în sine, ci insuficiența celulelor hepatice. În aceste cazuri, singura cale de ieșire este transplantul de ficat. Supraviețuirea după transplant nu depinde de scleroterapia sau manevrarea porto-sistemică înainte. Supraviețuirea după scleroterapie cu transplant hepatic ulterior este mai mare decât după scleroterapia. Acest lucru se poate datora faptului că pacienții cu risc mai scăzut au fost trimiși la centrele de transplant. Sângerările instabile din vene varicoase și stadiul terminal al bolii hepatice reprezintă o indicație pentru transplantarea acestui organ.

Șuntul portocaval impus anterior îndepărtează tehnic transplantul, mai ales dacă s-au efectuat manipulări la porțile ficatului. Depresiile splenonare și mezentericocaval, precum și TSSH, nu reprezintă o contraindicație pentru transplantul de ficat.

După transplant, majoritatea modificărilor hemodinamice și umorale cauzate de ciroză sunt inversate. Fluxul de sânge în vena nepereche este normalizat lent, ceea ce indică o închidere lentă a colateralelor portalului.

Efectul farmacologic asupra fluxului sanguin în vena portalului

Sindromul hipertensiunii portale este una dintre manifestările tipului hiperdynamic de circulație, cu o creștere a capacității cardiace și o scădere a rezistenței periferice. Acest sindrom modifică semnificativ activitatea sistemului nervos autonom. Implicarea unei varietăți de factori hormonali indică posibilitatea unor efecte farmacologice asupra anumitor manifestări ale hipertensiunii portale. Presiune teoretic (și fluxul de sânge) în vena portă poate fi redus prin reducerea debitului cardiac, scăderea fluxului sanguin prin vasoconstricție organelor interne, organele interne dilatarea venoasă, scăderea rezistenței vasculare intrahepatice sau by-pass chirurgical în cele din urmă portocaval. Ar trebui să se străduiască să mențină aprovizionarea cu sânge a ficatului și funcția sa este, prin urmare, metodele mai preferabile de reducere a presiunii, prin scăderea rezistenței vasculare decât aceea prin reducerea fluxului sanguin.

Scăderea debitului cardiac

Reducerea producției cardiace poate fi obținută prin blocarea beta 1 -adrenoceptorilor miocardului. În parte, acest efect este dat de propranolol. Metoprolol și atenolol - blocanții cardioselectivi - reduc presiunea în vena portalului mai puțin eficient decât propranololul.

Reducerea fluxului sanguin prin vena portalului

Utilizarea vasopresinei, terlipresinei, somatostatinei și propranololului, care provoacă vasoconstricție în organele interne, a fost deja discutată.

Portal și vasodilatatoare intrahepatice

Musculare netede a venei porte contin beta ₁ adrenergici. Probabil, colateralele portositem au fost deja extinse la maxim, stratul muscular din ele este slab dezvoltat. Ele sunt mai slabe decât venele mari, răspund la stimuli vasodilatatori. O reducere semnificativă a vaselor din sistemul portal cauzează serotonina, acționând prin intermediul receptorilor S2. Sensibilitatea colaterali la serotonină poate fi crescută. Inhibitorul de serotonină ketanserină determină o scădere a presiunii portalului cu ciroză. Utilizarea sa largă ca medicament antihipertensiv este împiedicată de efectele secundare, inclusiv encefalopatia.

În cazul cirozei hepatice, este posibil să influențeze și tonul mușchilor peretelui venoas. In ficat izolat perfuzat sa demonstrat că creșterea rezistenței vasculare în vena portă se poate reduce vasodilatatoare, inclusiv prostaglandina E ₁ și izoprenalina. Aparent, acțiunea lor este îndreptată spre miofibroblaste contractile. Scăderea presiunii în portal este posibilă la administrarea de nitroglicerină, 5-izosorbid dinitrat sau mononitrat și se datorează, probabil, vasodilatației sistemice. În plus, aceste medicamente determină o ușoară scădere a rezistenței intrahepatice în ficatul izolat și în ciroză.

Se demonstrează că verapamilul - un blocant al canalelor de calciu - reduce gradientul de presiune în vena portalului și rezistența intrahepatică. Cu toate acestea, acest efect nu a putut fi demonstrat prin numirea pacienților cu ciroză hepatică. Ciroza alcoolică crește activitatea sistemului nervos simpatic. Administrarea intravenoasă la pacienții cu ciroză alcoolică a receptorilor a-adrenergici ai clonidina-agonistului a acțiunii centrale a determinat o scădere a rezistenței vasculare postsynusoidale. Reducerea tensiunii arteriale sistemice limitează utilizarea acestui medicament.

Concluzie: control farmacologic

Relația dintre debitul cardiac, rezistența sistemului și fluxul sanguin, rezistența portalului și fluxul sanguin nu este ușor de evaluat. Între fluxul sanguin arterial hepatic și fluxul sanguin portal are relații reciproce - creșterea numărului duce la scăderea celeilalte.

În viitor, pot fi așteptate medicamente mai adecvate pentru tratamentul hipertensiunii portale.

[1], [2], [3], [4]