Polipi nazali

Adenoidele (vegetația adenoidă) - hipertrofia amigdalelor faringiene, care apare în anumite circumstanțe. Observată mai des la copiii cu vârsta de 2-10 ani.

Faringian tonsil faringian limfoidă ca parte a inelului Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer-Hartz Pirogova care posedă toate proprietățile organelor imunocompetente și efectuează o funcție imunologic important de protecție în timpul adaptării la factorii de mediu.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Adenoizii diagnostichează mai mult de 90% dintre copiii de vârstă precoce și preșcolară. In absenta adenoiditis un tratament adecvat ca răspuns la orice tractului respirator superior inflamator sunt relativ crescut rapid în dimensiune, ceea ce duce la o încălcare drastică a respirației nazale și dezvoltarea bolilor concomitente ale tractului respirator superior și a altor organe și sisteme ale corpului.

Adenoidita cronică, însoțită de hipertrofia amigdalelor faringiene, este afectată în principal de copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 10 ani (70-75%), alte boli apar la vârste mai înaintate. Hipertrofia amigdalelor faringiene poate apărea la vârste mature, vârstnice și chiar bătrâne, însă aceste categorii de vârstă nu depășesc în medie mai mult de 1% din cazuri.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Cauze adenoidov

La sugari Hipertrofia tesutului adenoid sub o anumită vârstă pot fi atribuite unor fenomene fiziologice, reflectând formarea unui sistem de protecție la penetrarea microorganismelor cu jet de aer în tractul respirator superior.

Fiind parte a unei singure structuri de barieră, țesutul adenoid reacționează mai întâi la efectul infecțios prin mobilizarea posibilităților compensatorii. În timp, procesul de regenerare fiziologică a țesutului limfoid este întrerupt, iar numărul foliculilor reactivi atrofiți și apoi regenerați crește treptat.

Motive adenoids sunt variate, dar de multe ori ele se bazează pe infecția, introduce din exterior (de exemplu, laptele matern, contaminate cu stafilococ), în parenchimul amigdala și cauzează hipertrofia ei protectoare. De multe ori provoca o creștere rapidă a adenoids și boli ale copilăriei (pojar, scarlatină, tuse convulsivă, difterie, rubeola, etc.). În 2-3% din cazurile de vegetații adenoide poate fi infectat cu MBT la copii cu tuberculoză de localizare diversă. Un rol important în apariția adenoids poate juca o infecție sifilitică. Astfel, A.Marfan de 57 de copii diagnosticați clinic „vegetație adenoide“ 28 găsite în prezența sifilis congenital, și 11 copii Prezența acestei boli a fost identificat ca fiind foarte probabilă. Cu toate acestea, cele mai multe amigdale hipertrofie faringiene si adenoids in curs de dezvoltare cronice apar în diateza limfatic, sistem care se caracterizează prin modificări morfologice și funcționale ale organelor limfatice, manifestată limfocitoză absolută și relativă în sânge, noduli limfatici și formațiuni nazofaringe limfoide. Această din urmă împrejurare este propice pentru dezvoltarea infecției faringiene amigdalelor și hipertrofia ulterioară a acestuia. De multe ori, diateza limfatic detecta o creștere a timusului. După cum Yu.E.Veltischev remarcat (1989), copiii cu diateze limfatic, caracterizat printr-o masă corporală mare, dar sub formă de pastă, cu rezistență redusă la infecții. Ele sunt palide, cu pielea delicată ușor vulnerabilă, cu mikropoliadeiiey de col uterin, hipertrofiate formațiuni faringian limfoide, tot mai des amigdalele faringiene. Ei au adesea infecții acute respiratorii, amigdalite, otite, traheobronsita, pneumonie, ușor dezvoltă stridor. Vegetații adenoide de multe ori acesti copii sunt combinate cu anemie si functiei tiroidiene afectata. Au existat cazuri de moarte subită la copii cu diateza limfatic, care este asociat cu o caracteristică a acestui tip de eșec diateză sistemului simpatic-adrenal, hipofuncție cortexul suprarenal. În același timp, rudele apropiate se găsesc vegetații adenoide, amigdalite cronice și alte simptome ale hiperplaziei și eșecul sistemului limfatic.

[12], [13],

Factori de risc

Factori care contribuie la hipertrofia țesutului adenoid poate fi imperfecțiune varsta proceselor imunologice, bolile inflamatorii ale gâtului, boli infecțioase diferite pentru copii si corp a crescut copilului alergie lui din cauza frecvente boli virale respiratorii acute, tulburări endocrine, hipovitaminoza, anomalii constituție, infestare fungică, adverse sociale și condiții de viață, radiații și alte tipuri de influență, care reduc reactivitatea organismului. Creșterea adenoids - una dintre manifestările de adaptare la schimbarea condițiilor ca răspuns la stres funcțional semnificativ ca urmare a unor procese inflamatorii frecvente. Una din cauzele hipertrofia amigdaliene faringian este considerată o încălcare în sistemul de citokine care servesc ca regulatori de imunitate, în special procesul inflamator, împreună cu hipofuncție strat corticosuprarenalian.

[14], [15], [16], [17], [18]

Patogeneza

Dacă nazală respiră prima formă solitar limfoadenoidnym, situat pe calea aerului inhalat care conține elemente antigenoobrazuyuschie și un număr de poluant atmosferic este amigdale faringiene (B.S.Preobrazhensky și AK Minkovskiy considerat mai potrivit să-l numesc limfoadenoidnoe formarea „tonsil nazofaringian“) sau adenoid vegetație (amigdale faringiene, sau a treia tonsil). Faringian tonsil Normal are o grosime de 5-7 mm, o lățime de 20 mm și o lungime de 25 mm. Pentru prima dată la om, in a treia tonsil vivo a fost găsit Ya Tschermak (Szermak I.) în 1860, și tabloul clinic al adenoiditis hipertrofice cronice descrise în 1869 G.Lushka și Mayer în 1870. A fost numit Mayer pathologically faringian hipertrofiată amigdala "vegetație adenoidă."

Din punct de vedere macroscopic, acesta este reprezentat sub formă de role situate de-a lungul lungimii sale, între care există brazde. Brazda capăt posterior, convergente la un moment dat, formând un fel de sac, care, reprezentările G.Lushki este vestigiu a existat o dată pe canalul pituitară. Amigdalele faringiene sunt bine dezvoltate numai în copilărie. La naștere, amigdalele faringian în aparență pot fi aspecte diferite. Astfel, există trei tipuri de L.Testut amigdale faringiene neonatale - cu role mici de tip limfoid role majore limfoide (circum-valata) și tipul cu bile suplimentare dispuse pe suprafața rolelor limfoide în formă de evantai.

Vegetația adenoidă în copilărie apare moale și elastică, dar în cele din urmă devine mai densă deoarece o parte din țesutul limfoid este înlocuită de țesutul conjunctiv, care este începutul procesului de involuție. Faringian amigdală bogat vascularizat, acestea sunt în glandele mucoase secreta cantitati mari de mucus care conțin leucocite, limfocite și macrofage. De la vârsta de 12 ani, amigdalele faringianului încep să scadă treptat, și de 16-20 de ani rămân numai mici rămășițe ale țesutului adenoid, iar adulții se manifestă adesea la adulți. Atunci când există modificări patologice în amigdalele faringiene, aceasta crește datorită hiperplaziei, adică a hipertrofiei reale a formațiunilor limfedenoide. Prin urmare, cu hipertrofie a amigdalelor faringiene, aceasta păstrează aceeași structură morfologică ca amigdala normală, dar cu anumite caracteristici caracteristice inflamației cronice.

Din punct de vedere morfologic, amigdalele faringiene sunt reprezentate sub forma unei formări de roz pal, situate pe o bază largă în zona cupolei nazofaringe. Atunci când hiperplazie poate ajunge anterioare și posterioare nărilor deschizător posteriorly - tuberculul faringian, lateral - buzunare faringiene și găuri sluhovovy tub nazo-faringiene. De obicei, mărimea amigdalelor faringiene hipertrofice este subdivizată în funcție de gradele determinate vizual în rinosofia posterioară:

• Gradul I de hipertrofie (mărime mică) - țesutul limfedenoid acoperă treimea superioară a deschizătorului;
• Gradul II (dimensiune medie) - țesutul limfaenomenic acoperă primele 2/3 din deschizător (nivelul capătului posterior al cochiliei nazale medii);
• Gradul III - acoperă complet khoni (nivelul capetelor posterioare ale concha nazale inferioare). Pe langa principala formarea limfoadenoidnogo, solitar, situat în cupola nazofarigelui, o mare importanță clinică au FORMAȚIUNE care rezultă din hipertrofia mucoasă unitate foliculare. Acestea umple adesea buzunarele faringiene și gura tubului auditiv (amigdalele tubare).

Suprafața este acoperită mucoasa faringiană amigdaliene aceleași ca și formarea limfoadenoidnye de repaus. Cripta și restul suprafeței nazofarigelui, stratificat epiteliu ciliat. In hipertrofia si inflamatia membranei mucoase care acoperă amigdalelor faringiene, dobândește un roz deschis sau culoare roșie, uneori cu o tentă albăstruie poate fi acoperită cu secreții mucopurulentă, abundent care curge în jos pe peretele din spate al faringelui. Rolul negativ vegetații adenoide, de obicei, nu se limitează încălcare de respirație nazală, și este încă în faptul că, odată cu hipertrofie faringian amigdaliene apare circulație deficitară în cavitatea nazală și nazofaringe, ceea ce poate provoca congestie, nu numai nasul si sinusurile paranazale (de obicei), dar în regiunea hipofizo Sellar, încălcând astfel una dintre cele mai importante funcții ale glandelor endocrine, este strâns asociat cu sistemele de hipotalamus și alte endocrine ale corpului - glanda pituitară. De aici - diferitele tulburări somatice și psiho-emoționale ale corpului copilului in curs de dezvoltare.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Simptome adenoidov

Principalele simptome sunt o încălcare a respirației nazale și a unei rinite persistente. Vegetații adenoide majoritatea copiilor formează un tip distinct de persoana (habitas adenoideus): expresie apatică și paloarea pielii, gura pe jumătate deschisă, aplatizare a pliurilor nazolabiale, exoftalmie mici, căzuți maxilarul inferior. Formarea Perturbat oaselor faciale: dentition dezvoltat în mod necorespunzător, în special creasta alveolară a maxilo cu gâtuire sale în formă de pană și vystoyaniya anteriorly; a exprimat constricția și înalta înălțime a cerului (cerul gotic - hipsystaphilia); incisivii de vârf incorect dezvoltați incorect, se extind considerabil înainte și sunt aranjați aleatoriu; devreme există carii dentare; un cer greu în picioare duce la o curbură a septului nazal și a unei strâmtorări a cavității nazale.

Copiii sunt încetinite prin creștere, formare de vorbire, rămân în urmă în dezvoltarea fizică și mentală. Vocea pierde sonoritatea, există o congestie nazală datorată ocluziei nasului din partea hohanului ("nazal închis"), simțul mirosului este redus. Adenoidele mari împiedică respirația normală și înghițirea. Funcțiile nasului sunt întrerupte, sinuzita se dezvoltă. Secretie nazala la un nas care curge constant irita pielea vestibulului a nasului și a zonei nazolabiale, și secrețiile de înghițire frecvente - tulburări ale tractului gastro-intestinal.

Suprafața orală prelungită și respirația frecventă cauzează dezvoltarea unei celule dificile ("piept de pui"), anemie. Somnul este agitat cu o gură deschisă, însoțită de sforăit. Disiparea, slăbirea memoriei și a atenției se reflectă în performanța școlară. Inhalare constantă prin aer rece brut gură conduce la dezvoltarea de angina, amigdalita cronica, laringotraheobronhita, pneumonie, cel puțin la disfuncția sistemului cardiovascular. Schimbările stagnante în membrana mucoasă a cavității nazale, cu încălcarea aerării sinusurilor paranazale și a scurgerii de secreție din ele, contribuie la leziunea purulentă. Închiderea gurii faringiene a tuburilor auditive este însoțită de o scădere a auzului printr-un tip coaxat, de dezvoltarea bolilor recurente și cronice ale urechii medii.

În același timp, starea generală a copiilor este deranjată. Observă iritabilitatea, slăbiciunea, apatia. Există o stare de rău, o paloare a pielii, o nutriție scăzută, o oboseală crescută. Un număr de simptome se datorează nu numai tulburărilor de respirație. Ele se bazează pe un mecanism reflex neural. Acest reflex și tulburări neuropsihiatrice (nevroza), convulsii epileptiforme, astm, Enurezisul (enurezis) bantuie paroxistică tuse, tendința de a-spasm pliurilor vocale, pierderea de vedere, mișcare coreeiformă mușchilor faciali.

Rezistența imunității globale scade, iar adenoizii pot deveni, de asemenea, o sursă de infecție și alergizare. Tulburările locale și generale din corpul copilului depind de durata și severitatea dificultății de respirație nazală.

Când adenoids, umplând întregul corp al nazofaringelui și prevenirea respirației nazale libere, adică. E. Fr fonatornuyu rezonator și funcții ale cavității nazale, există o încălcare a fonație. Pronuntarea consoanelor "M" și "H" este dificilă, ele sună "B" și "D". Pronunția astfel de „nazal“ vowel a fost numit închis nasally, față de deschiderea nazale care apar în paralizia palatului moale sau deficit anatomice (mutilare cicatricial, palatoschizis, etc.).

Impactul asupra adenoids tubei auditive - nazofaringian țeavă deschideri de hiperplazie infecție amigdaliene mucoasa sluhovovy obturatie (evstahiit cronică, tubo otita), în cele mai multe cazuri, duce la o pierdere periodică sau permanentă a auzului, având ca rezultat întârzierea de dezvoltare a copilului, confuzia lui, și lipsa de concentrare. Copiii mici se datorează pierderii auzului geneză țeavă cu greu profite de vorbire care acestea sunt adesea distorsionate.

Vărsarea densă vâscoasă persistentă din nas cauzează iritarea și macerarea pielii buzei superioare, pufarea ei și leziunea eczematoasă a pielii vestibulului nasului.

În cazul copiilor "adenoid", respirația constantă prin gură determină diverse anomalii în dezvoltarea scheletului facial. Se remarcă în mod special forma maxilarului superior. Există o îngustare și alungire anterioară, care îi conferă o formă asemănătoare unei pene. Osului alveolar și dinții pătrund și arcada mandibulară, din cauza căreia dinții de sus acoperă suprafața vestibulară a dinților inferiori (așa-numitele prognatism superior), ceea ce duce la perturbarea ocluzie. Hard cerul gurii, în timp ce continuă să se dezvolte, juts în cavitatea nazală sub formă de depresiuni adânci, care seamănă cu un set de gotic catedrala ( „gotic“ cer). În același timp, se situează în dezvoltarea maxilarului inferior (microgeny), care accentuează și mai mult deformarea scheletului facial și crește malocluzii.

Atunci când nu igienizat vegetații adenoide în timp util complicații inevitabile care apar mai multe încălcări ale dezvoltării fizice și psihice a copilului, precum și o serie de tulburări funcționale ale organelor de simț și viscerelor. Cu toate acestea, numeroase observații clinice au arătat că nu există nici o corelație între mărimea adenoids și frecvența, diversitatea și severitatea complicațiilor. Adesea, adenoizii mici pot provoca complicații semnificative din diferite organe și sisteme. Acest fenomen se explică prin faptul că există în parenchimul vegetației adenoide de foliculi mici, dar numeroase abces, care, având în vedere alimentarea cu sânge bogat și drenaj limfatic, se sfărâmă agenții patogeni nu numai structurile anatomice înconjurătoare, dar și ale organelor și sistemelor care sunt mult dincolo de nazofaringe.

Hipertrofia adenoidelor este un proces reversibil. În timpul pubertății, acestea suferă o dezvoltare inversă, dar complicațiile care au apărut rămân și adesea duc la dizabilități.

[26], [27], [28]

Etape

Există trei grade de hipertrofie a amigdalelor faringiene:

• I grad - țesutul adenoid ocupă treimea superioară a nazofaringianului și acoperă treimea superioară a deschizătorului;
• Gradul II - țesutul adenoid ocupă jumătate din nazofaringe și acoperă jumătate din deschizător;
• Gradul III - țesutul adenoid ocupă întregul nazofaringel, acoperă complet deschizătorul, atinge nivelul capătului posterior al carcasei nazale inferioare; adenoidele cu dimensiuni mult mai mici se extind în lumenul orofaringelui.

[29], [30], [31], [32]

Complicații și consecințe

Printre cele mai frecvente complicații ale cronice, vegetații adenoide de multe ori, de escaladare inflamație acută a amigdalelor palatin, laringotraheită și pneumonia, catar tubului auditiv, tubootitis, purulente Otita medie acută. Copiii mici nu știu cum să tuse sputa, care intră în gâtul părții faringelui de la nazofaringe, așa că o înghită. Adesea datorită mucoaselor infectate înghițite, ele prezintă anomalii ale funcției gastrointestinale.

Adesea, complicațiile oculare sub formă de blefarită, conjunctivită, keratită ulcerativă.

De multe ori adenoide razrascheniya duce la tulburări scheletice care poartă natura rahitopodobnyh :. îngust „pui“ piept, cifoza spinării și scolioză, deformare la nivelul membrelor inferioare etc. Aceste schimbări sunt asociate cu încălcarea frecventă în vegetații adenoide procesele metabolice asociate cu hipovitaminoza D.

Hiperplazia amigdalele faringiene însoțită, de regulă, inflamația cronică parenchimul sale, dar grupurile de agenți patogeni în canelurile sale exacerbează foarte mult procesul inflamator, transformare puroi faringian amigdale înmuiate într-un burete. Această inflamație lentă se numește adenoidită cronică; complică în mod semnificativ cursul adenoidismului la copii și cel mai adesea conduce la diverse complicații purulente.

Inflamarea nazofaringe este ușor extins la faringe, laringe și bronhiile, în special în catarale acute și boli frecvente și lungi care apar inflamatorii ale tractului respirator superior. Fluxul de descărcare mucopurulentă în laringe provoacă tuse persistentă, mai ales noaptea. Ganglionii limfatici regionali (cervicali, submandibulari și occipitali) sunt deseori mărită semnificativ. Recurente exacerbări ale adenoiditis cronice însoțite de febră, durere locală în spălarea nazofaringe, crescând descărcare mucopurulentă, radiind durere la baza craniului, gât, globi oculari. Amigdalele faringiene, deja hipertrofite, cresc brusc, complet obturând choana. În astfel de cazuri, starea generală a copilului se deteriorează semnificativ. Copilul devine lent, iritabil, de multe ori plâns din cauza durerii în nazofaringe, își pierde pofta de mâncare, adesea în timpul mâncării, dă naștere.

O altă complicație asociată cu nidus la infecția adenoidă este adenoidita acută, care este o angina retro-nazală sau nazofaringiană. În unele cazuri, această complicație se realizează în funcție de tipul de inflamație catarrală, în cazuri rare - în funcție de tipul de inflamare a gâtului folicular. Boala apare, de regulă, la copii mici și începe brusc cu o temperatură ridicată a corpului (39-40 ° C). În același timp, există o obstrucție completă a respirației nazale, a durerii în urechi și a tusei paroxistice noaptea. Adenoids acută poate să apară spontan, în absența hiperplazie patologice a amigdalelor faringiene, dar cel mai adesea este amigdalele infectate cu hiperplazie și acest lucru dă naștere la inflamație acută. Simptomele sunt de obicei la fel, precum și o exacerbare a adenoiditis cronice, singura diferență constă în severitatea inflamației și a apărut starea generală, chiar mai rău, și ganglionii limfatici regionali mariti si devin dureroase. Alocările din nazofaringe devin abundente și purulente. Copilul le inductoare literal și ei să nu fie în stare să tuse și scuipe, să le înghiți, care de multe ori să-l o inflamație acută a membranei mucoase a stomacului și dispepsia face. Prezența în copilărie a unui tub auditiv mai scurt și mai larg contribuie la infectarea urechii medii, mai ales dacă părinții încearcă să-l învețe pe copil să-și sufleze nasul. Presiunea crescută în nazofaringe cu aceste încercări facilitează intrarea unei secreții purulente în urechea medie și se dezvoltă otita medie purulentă.

Adenoidita acută, dacă nu există complicații cu aceasta, se termină, ca și durerea în gât obișnuită, în ziua a 3-5-a de recuperare cu tratament intensiv adecvat.

Un alt grup de complicații constituie tulburări reflexe care se crede A.G.Lihachev (1956), pot proveni de la receptorii nervoase amigdale faringiene sau apar ca rezultat al modificărilor care însoțesc mucoasa nazală. Studii histologice efectuate de către diferiți autori în mijlocul secolului XX., sa constatat că faringian amigdale prevăzut cu numeroase fibre nervoase mielinizate și dispozitive non-cărnoase și receptori care se termină în stromă amigdalele, iar în parenchimul sa. Aceste formarea nervilor ca răspuns la fluxul de aer prin pasajele nazale, joacă un rol important în dezvoltarea morfologică a întregii regiuni anatomice ale tractului respirator superior, deoarece acestea sunt strâns legate prin structurile vegetative ale hipotalamusului, hipofizei și alte centre nervoase subcorticale, care joacă un rol important în trofice oferind organismului și reglarea reflexă a funcțiilor sale.

Prin tulburări reflexogene pot fi atribuite enurezis, dureri de cap, atacuri de astm, fenomenul de laringospasm, horeopodobnye contracții musculare faciale, care seamănă cu fețele copiilor sunt arbitrare, și altele.

Tulburări neuropsihice în „adenoid“ copii, cum ar fi pierderea memoriei, dezvoltarea intelectuală lentă, letargie constantă și somnolență, încălcări ale fixarea atenției, datorită influenței patologice a vegetației adenoid asupra glandei pituitare, care are legături strânse cu amigdale faringiene, nu numai indirect, prin intermediul structurilor nervoase, dar din cauza prezenței și a copiilor directe canalul kraniofaringealnogo embrionare, originar din așa-numitul sac Lutkov și care duce direct la glanda pituitară. Prin acest canal efectuat conexiune vasculare cu glanda pituitara anterioara responsabil pentru dezvoltarea somatică a unui organism. Parts hipofuncție acest lucru duce la întârzieri în creșterea copilului și a maturizării sexuale. Adenoidectomy pentru această deficiență și duce la eliminarea mai asociate cu nisa de tulburari reflex.

[33], [34]

Diagnostice adenoidov

Un copil cu amigdala faringiană hipertrofică este recunoscut de un aspect caracteristic.

Anamneza este o indicație a frecventelor boli respiratorii-virale cu coryza prelungită și a unei afecțiuni subfungiale ulterioare, o încălcare progresivă a stării generale a copilului cu înfrângerea altor organe de ORL.

Examenul fizic

Dimensiunile și consistența adenoidelor sunt determinate prin rinoscopie posterioară și prin examinarea degetului nazofaringian. Gradul de mărire a adenoidului este rafinat cu radiografie laterală a cavității nazale și nazofaringel.

[35], [36], [37], [38], [39]

Cercetare de laborator

Analiza clinică a sângelui și a urinei, examinarea bacteriologică a deversării nazofaringiene asupra microflorei și sensibilitatea la antibiotice, examinarea citologică a tipăririlor de pe suprafața țesutului adenoid.

Cercetare instrumentală

Inspecția detaliată nazofaringelui directă se realizează de către rinoskopii spate la care vegetația adenoid vizualizată ca formarea de formă neregulată, cu o bază largă dispus pe acoperișul nazofaringe. Ele sunt 4-6 fisuri longitudinale, dintre care cel mai adânc este situat în mijloc. Mai puțin frecvent întâlnită este o expansiune cu o suprafață sferică, pe care sunt marcate buzunarele adânci separate.

Vegetația adenoidă la copii este caracterizată de o consistență moale și de culoare roz. La adulți, acestea sunt, de obicei, oarecum mai dense și mai palide. În cazuri rare, există formațiuni sclerozate, foarte dense. Vizibilitatea secreției mucoase, umplerea pasajelor nazofaringiene și nazale, umflarea sau hipertrofia concha nazale. După anemia membranei mucoase a cavității nazale în timpul fonației cu rinoscopie anterioară, se poate vedea cum creșterile adenoide se mișcă de-a lungul peretelui posterior al faringelui. Semnele indirecte ale adenoidelor sunt amigdalele palatine lărgite și în special foliculii limfoizi hipertrofi ai peretelui faringian posterior. Limitarea caracteristică a mobilității palatului moale.

Radiografiile laterale ale nazofaringe - o metodă obiectivă de determinare a gradului de tesut adenoid hipertrofie, permițând, de asemenea, detecta caracteristicile structurale ale nazofaringe, care are o anumită valoare în timpul intervenției chirurgicale. Atunci când este dificil să se efectueze o rinoscopie posterioară la copiii de vârstă fragedă, cercetarea degetului nazofaringel este larg utilizată.

În examinarea histologică, adenoidele constau dintr-un țesut conjunctiv reticular, buclele cărora sunt făcute de limfocite. În centrele embrionare ale foliculilor, limfocitele sunt văzute în diferite etape ale fisiunii karyokinetice. Suprafața adenoidelor este acoperită cu un epiteliu cilindric cilindrat multistrat. În unele zone, epiteliul este pătruns cu limfocite emigratoare.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial polipilor - o etapă foarte importantă în examinarea pacientului, deoarece nazofaringe - acesta este un domeniu care poate dezvolta numeroase boli voluminoase, fundamental diferită de adenoids. Utilizarea metodelor unele dintre ele non-chirurgicale sau chirurgicale utilizate în vegetații adenoide poate duce la consecințe ireparabile. Diferentiati adenoids rezultă din toate bolile cavității nazale care implică dificultăți de respirație nazală, secreții nazale mucopurulenta și nazale, în volum tumorilor benigne și maligne ale nazofaringe, granulom specifice, anomalii congenitale ale nasului și gâtului (atrezie de exemplu coanal). O atenție deosebită trebuie acordată adenoids recurente, mai ales la adulți. În aceste cazuri, examinarea pacientului care va avea loc în direcția eliminării tumorii (papilom inversat, epitelioame, sarcom), care înainte de următoarea biopsie chirurgie.

Tratament adenoidov

Adenoides tratate pentru recuperarea respirației nazale libere, prevenirea dezvoltării bolilor legate de otolaringologie, organele interne și sistemele corpului, din cauza bolilor frecvente ale tractului respirator superior și violare prelungită a respirației nazale.

Indicatii pentru spitalizare

Necesitatea unei operații de adenotomie.

Tratamentul non-drog al adenoidelor

FAL-tub la peretele posterior al faringelui și endonazale, iradierea cu laser heliu-neon pe adenoid țesutului, Diatermie și zadnesheynye regional UHF, BTE și limfă occipital ganglionilor terapie de irigare (așa-numita „spălătură nazală“) lungimea de eliminare a antigenelor din mucoasa nazală și nazofaringe folosind o apă minerală, spray-uri nazale „Aqua maris“ și „Physiomer“, ozon, cocktail-uri de oxigen, noroi. Tratament sanatorial (climatice și balneomud stațiuni n sezonul cald): apa vakuumgidroterapiya marin nediluat și iod-brom, soluție de nămol terapie prin inhalare după spălare cu apă nazofaringe carbonic, soluție nămol fitontsidami, uleiuri vegetale, soluție endonazale electroforeză noroi, fototerapia (de ex , lumina laser prin Rinofaringiana de ghidare a luminii sau în cavitatea nazală).

Medicamente pentru adenoizi

Homeopate medicamente limfotropic: umcalor, tonzigon, tonsilotrene, baby-adolescenți la doza de vârstă în funcție de diferite scheme de 1-1.5 luni. Eficacitatea limfomiozitei la adenoizi nu a fost dovedită.

Tratamentul chirurgical al adenoidelor

Distrugerea prin adenotomie, crio-laser și ultrasonic a țesutului adenoid.

Adenoids Tratamentul trebuie să fie cuprinzătoare, care combină tehnicile de efecte locale și generale, în special în cazurile severe, atunci cand tesutul limfoadenoidnoy dezvolta un proces inflamator, și a observat tulburări psiho-intelectuale și somatice. Astfel de copii, în cazul în care este indicat, ar trebui să fie inspectate medic pediatru, terapeut pentru copii, endocrinolog, internist, îngrijire profesională, Foniatrie și alți experți audiere, în conformitate cu detectate tulburări psihosomatice sale și funcționale.

Adenoids Tratamentul principal chirurgicale (adenotomy și adenektomiya, diferența dintre aceste tipuri de operațiuni este că, atunci când adenotomy îndepărtat numai tonsil fapt hipertrofiată faringiene, iar la adenektomii - o îndepărtare rămasă a țesutului limfoid în pereții laterali ai nazofaringelui), în special atunci când adenoids II și III grad.

Când este prezentat tratamentul operativ al adenoidelor?

Adenotomia se efectuează la orice vârstă dacă există indicații adecvate.

La sugari, chirurgia adenoids este obligatorie încalcă respirație nazală, cu respirație zgomotoasă în timpul somnului (mai ales în cazul stridorului), dificultăți de supt atunci când (copilul părăsește piept să „ia o suflare“ sau chiar respinge). Chirurgia este indicata, de asemenea, în repetate salpingootitah adenoiditis, bron și m. N. La această grupă de vârstă, în care sunt otite frecvente, perioade lungi de timp nu subfebrilă explicabilă de alte motive, perioade extinse de septicemie în absența altor situri semnificative de infecție (de exemplu, amigdalite cronice ), fenomene de neurotoxicitate (convulsii, meningism modificări reflexe somatice), trebuie efectuată adenotomy chiar și în perioada de exacerbare a adenoiditis cronice sub „capacul“ anti relevant preparate bacteriene.

Copiii cu vârsta cuprinsă între 5-7 ani sunt supuse unui tratament chirurgical la originea unor dificultăți de respirație nazală adenoide, încălcarea fonație, boala inflamatorie a urechii medii si a complicatiilor sale; adenotomy la această vârstă sunt, de asemenea produse la adenitis de col uterin, febra limfatica sau febra de etiologie necunoscută, adenoamigdalitah recurente, rinita, sinuzita, infecții oculare, laringotraheobronhitah, tulburări gastro-intestinale, deformări ale scheletului facial și torace, tulburări de reflexe (spasme laringiene și enurezisul , sechele convulsive tuse, dureri de cap, etc).

Adenotomija adulți efectuate chiar și în acele cazuri în care tesutul limfoadenoidnaya nazal este concentrat în jurul gura țevii și împiedică recuperarea sluhovovy în catarală și otită purulentă, rinosinuzite, bronhopneumonie cronică.

Unii autori străini recomanda efectuarea de pacienți de toate vârstele (în cazul în care vegetații adenoide), care a fost produs de o intervenție chirurgicală palatine sau mastoidectomie antrotselyullotomii pentru evoluția postoperatorie mai favorabil intervenției chirurgicale principale. Acest lucru se aplică în mod egal intervențiilor chirurgicale asupra sinusurilor paranazale.

Contraindicații

Adenotomy nu produc, în acele cazuri în care amigdale faringiene, chiar dacă este mărită, nu provoacă fenomene adenoidizma și complicații descrise mai sus. Tratamentul chirurgical nu vegetații adenoide efectuat în prezența etiologie inflamatorie banal locală și sistemică (amigdalită și adenoids acută, infecție adenovirală a tractului respirator superior, coriza și colab.). Intervenția chirurgicală se efectuează la 2-3 săptămâni după terminarea acestor boli. Intervenția chirurgicală nu este produsă în timpul focarelor de boli infecțioase, cum ar fi gripa, tuberculoza si in faza activa, in prezenta sifilis infectie seropozitive din zona focarelor dentition, stări decompensate pentru boli ale inimii și rinichilor, hemofilie. Tratamentul operativ al adenoidelor este amânat în alte boli care sunt supuse unui tratament eficient. Adenoidectomy în defecte congenitale ale palatului moale și tare (despicătură) și atrofia marcată a mucoasei faringelui și starea preozenoznom Awzen exacerba tulburări funcționale și trofice ale bolii subiacente.

[40], [41], [42], [43]

Cum este tratamentul chirurgical al adenoidelor?

Înainte trebuie să se acorde un tratament chirurgical preoperator polipilor se va efectua, o mulțime de atenție, care, în conformitate cu normele general acceptate, include o serie de activități (din păcate, de multe ori aceste reguli nu sunt puse în aplicare pe deplin și pregătirea pentru o intervenție chirurgicală în vegetații adenoide deținute de „program scurt "Care duce deseori la complicații grave, uneori fatale):

1. colectarea cu atenție a anamnezei, aflarea dacă copilul a suferit recent de orice boli infecțioase, dacă el nu a fost în contact cu copiii bolnavi în ultimele săptămâni sau dacă se afla într-un mediu epidemic periculos; Copilul suferă de hemoragie crescută, constată caracteristicile ereditare;
2. a efectuat o serie de anchete (radiografie toracică, teste de sânge (parametrii clinici și hemostatice generale), urina, teste serologice pentru tuberculoză și sifilis și, dacă este indicat, alte studii, investigarea frotiuri din faringe către transportator Cor diphtheriac .;
3. copilul este examinat de un medic pediatru pentru a identifica contraindicațiile intervenției chirurgicale, medicul dentist și, conform mărturiei, alți specialiști;
4. dacă operația este planificată sub anestezie generală, cu o zi înainte de examinarea copilului de către un anestezist-resuscitor.

Înainte de operație, mulți pediatri din cadrul ORL recomandă folosirea unui tratament antiseptic preventiv local pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii purulente-inflamatorii. În acest scop, timp de 3-4 zile înainte de copil chirurgie prescris soluție protargola 3% sau soluție de sulfatsil de sodiu 20-30% (Albucidum) sub formă de picături pentru nas sau timp de 1 săptămână înainte de intervenția chirurgicală pentru a îmbunătăți parametrilor hemostatici - vitamina C, calciu gluconat etc.

De operare în care produc adenoids de tratament chirurgical, acesta trebuie să fie echipată cu toate echipamentele necesare pentru a ajuta la nazofaringian sângerare (nas spate tamponada, ligatura arterei carotide externe), asfixie la naștere (seturi yazykoderzhatsl pentru intubație și traheostomie), șoc dureros și colaps (medicamente set stimularea sistemului cardiovascular și respirator ale hipofizei - cortexul adrenal, creste tensiunea arteriala), în coordonare cu resuscitator.

Pentru adenotomy necesare următoarele instrumente chirurgicale: gag, glossotilt, adenotomy Beckman două mărimi selectate de regula V.I.Voyacheka (nazofaringelui volum, lățimea sa este egală cu două suprafețe laterale îndoite distalpym primei falanga a degetelor), forceps nazale Luc, lung foarfece curbat și piepteni nasofaringieni de tip Lube - Barbon pentru sugari.

Pentru a efectua o intervenție chirurgicală sub anestezie generală, sunt necesare mijloace adecvate pentru anestezie de intubare.

Se recomandă să o înfășurați bine în foaie înainte de imobilizarea extremităților înainte de operație. Copilul este așezat pe coapsa stângă a asistentului, care acoperă picioarele copilului cu picioarele, cu mâna dreaptă - pieptul bebelușului, ținând mâna stângă și fixând mâna dreaptă. Mâna stângă fixează capul copilului.

Anestezie

Pentru copiii și copiii toracici până la 2-3 ani tratamentul operativ al adenoidelor se face fără anestezie în ambulatoriu. După 2-3 ani, unii autori recomandă efectuarea anesteziei pe masă pe termen scurt cu eter. Copiii mai mari și adulții petrec anestezie Aplicarea de 3-4 ori regiunile de lubrifiere posterioare a mucoasei nazale și bolta nazală soluția 1-3% din tetracaină sau o soluție de 5-10% din cocaina. În special, anesteziați cu grijă capătul posterior al deschizătorului. Anesteziți și peretele posterior al nazofaringianului și suprafața nazofaringiană a palatului moale. Dacă, pentru un motiv sau altul, anestezia locală nu este posibilă, operația se efectuează sub anestezie de intubare.

[44], [45], [46], [47], [48]

Tehnica adenotomiei

Adenotomia constă în mai multe etape:

1. După stoarcere limba în jos înclinată adenotomy inelul spatulă administrat palatului moale, mânerul sculei menținut astfel încât un deget II înregistrat rod adenotomy; inel adenotomy este rotită cu 90 ° în raport cu suprafața limbii, este avansat de-a lungul unei spatule în direcția peretelui posterior al faringelui și ajunge palatului moale, da naștere la el inelul și desfăcută în direcția opusă, astfel încât lama a luat o poziție orizontală și un inel eclisă a fost îndreptată spre gură, adică partea de tăiere - spre peretele posterior al faringelui.
2. adenotomy mișcare complexă (înclina brațele în jos, promovarea simultană a inelului în sus, până când nazofaringe arc, apăsând inelul claviculă la deschidere, fără a pierde contactul cu acesta din urmă construcția inelului, cu accent în unghiul format de deschidere și arcul nazofarigelui, înclinația mică a capului copilului anteriorly) oferă „poziția de start“
3. Mișcarea rapidă a lungul acoperișului nazofarigelui, apăsând inelul adenotomy adenoids mai ridicat și posteriorly și tăiat cu un cuțit le transporta în cavitatea bucală și în bazin reniforme. În timpul tăierii vegetații adenoide sau asistent chirurg el înclină capul copilului în jos, realizându-se astfel un contact strâns cu lama elimină obiecte și alunecare ușoară cuțit de-a lungul peretelui posterior al nazofaringe. De îndată ce adenoids sunt eliminate, capul copilului este înclinat în jos imediat, astfel încât sângele cu sângerare abundentă, dar intermitente nu a primit în tractul respirator și a fost turnat pe nas si gura. Uneori, adenoizii eliminați rămân pe clapa membranei mucoase a peretelui faringian posterior și atârnă peste palatul moale. Sunt confiscate cu un clip și tăiate cu foarfece.
4. După o pauză, așa cum este determinat de către chirurg, întreaga procedură se repetă folosind o dimensiune adenotomy mai mică pentru a finaliza „medial“ adenotomy distanțate lateral și îndepărtarea reziduurile adenoids, capacul în sus nazofaringiene găuri tub Eustache; pentru că acest adenot este administrat de două ori mai mult. Pentru a preveni vătămarea corporală a A.A.Gorlina mentale a copilului (1983) recomandă ca, în timpul etapei de tăiere adenoids plumb adenotome de sus în jos într-o manieră în zig-zag, obținându-se astfel o mai bună înțelegere a îndepărtării acestora;
5. La finalizarea intervenției chirurgicale copilului este rugat să sufle nasul și să verifice calitatea de respirație nazală, trebuie amintit (care este stabilită înainte de operație) ca respiratia nazala nu este îmbunătățit în mod semnificativ din cauza cauze rhinogenous (polipi nazali, rinita hipertrofica, devierea septului nazal și și colab.). În plus, să efectueze nazofaringe de cercetare manual, pentru meticulozitatea adenotomy. Mai mult, adenoizii de la distanță sunt examinați și comparați cu imaginea in vivo. Adenoidectomy ar trebui să arate părinții copilului de a OUI verificat calitative efectuarea operațiunii, dar acestea ar trebui să fie, de asemenea, a avertizat că, în cazuri rare, în ciuda bine pentru a face o intervenție chirurgicală, pot exista recidive.

[49], [50], [51], [52], [53]

Complicații după adenotomie

Complicațiile în timpul și după adenotomie, deși rare, pot provoca anomalii care pot pune viața în pericol și pot provoca dificultăți semnificative în eliminarea acestora.

Adenotomy complicație cea mai frecventă este următoarea sângerare, care are loc imediat după o intervenție chirurgicală sau după câteva ore după aceea. Pentru toate celelalte condiții favorabile provoca o astfel de sângerare este îndepărtarea incompletă a țesutului adenoid, care poate depinde de următoarele situații: neadaptare dimensiune adenotomy cu dimensiunea nazofaringe, poziția insuficient ridicată a lamei în timpul tăierii adenoids, care poate fi determinat de inel neprizhatiem arc la deschidere și insuficient dense de presare a lamei către verhnezadney perete arc nazofarigelui, iar în cazul în care pacientul în timpul adenoids de tăiere ridicată. Atunci când este necesar acest tip de sângerare pentru a repeta operația și cu atenție elimina resturile țesutului adenoid și toate piesele membranei mucoase în spatele turbinotomy gât. Dacă sângerarea continuă, este necesar să se facă partea din spate a tamponadei nasului, sau de a lua alte măsuri.

Complicațiile cauzate de urechea medie (salpingoita, otita medie purulentă catarală și acută) sunt cauzate de o infecție tubală sau hematogenă. Tratamentul obișnuit.

Creșterea postoperatorie a temperaturii corpului la 37,5-38 ° C, fără niciun motiv aparent, este un eveniment frecvent, care nu durează mai mult de 2 zile. La o temperatură mai înaltă și prelungită, este necesar să se suspecteze sepsisul, difteria, pneumonia, exacerbarea tuberculozei pulmonare. Activitățile desfășurate trebuie să vizeze stabilirea cauzei hipertermiei și eliminarea ei.

Vărsăturile de sânge pot apărea la scurt timp după intervenția chirurgicală, dacă în timpul eliminării adenoidelor a fost înghițită. Apariția acestei vărsături după câteva ore indică o sângerare reînnoită. Un astfel de copil ar trebui să fie imediat livrat la un spital pentru a determina cauza acestei complicații.

Uneori există un adenotom blocat în nazofaringe, manifestat prin faptul că este imposibil să se termine operația și să se aducă cuțitul în gură. Motivul pentru aceasta este cel mai adesea o înclinație excesivă a capului în timpul tăierii adenoidelor sau a stării anormale a tuberculului anterior I al vertebrelor cervicale. În primul caz, pentru a porni cuțitul, capul este dat poziției inițiale. În cel de-al doilea caz, în cazul în care îndepărtarea adenotomului nu reușește, capul are o înclinație ușoară, iar obstacolul din calea cuțitului este tăiat prin mișcare forțată. Există, de asemenea, astfel de incidente ca ruperea inelului (cuțitul) și a gemului său în nazofaringe. Acest lucru se întâmplă în acele cazuri în care există un defect material sau structural la inelul sau la capătul arborelui adenotomului la care este sudat cuțitul. În astfel de cazuri, fără nici o grăbire, degetul sau clema lui Mikulich, forcepsurile Lube-Barbon introduse în nazofaringe, se agită pentru obiectul metalic rămas, îl apucă și îl îndepărtează cu grijă. O adenotomie nereușită este repetată imediat sau, dacă o leziune nazofaringiană a fost cauzată în timpul îndepărtării unui corp străin care a apărut în timpul operației, oa doua operație este amânată timp de o lună.

Simptomele traumatice apar cu intervenții chirurgicale dure. De exemplu, atunci când o presiune considerabilă asupra spate nazofaringe peretelui adenotomy profund deteriorate mucoasa și, ulterior, pot apărea stenozelor rinofaringe cicatriciale. Synechia și deformările cicatrice ale palatului moale după adenotomie apar la copiii cu sifilis congenital. Torticolis și torticolis sunt rare și apar ca urmare a unor leziuni adenotomy fasciei prevertebral și musculare la infectarea tesutului deteriorate si dezvoltarea procesului rumenului poslevospalitelnogo. Această complicație apare în cazurile în care, în timpul capul pacientului chiuretaj nu este înclinat înainte și fixe asistent rău, ci dimpotrivă, copilul respinge ea brusc înapoi, ceea ce crește în mod semnificativ lordozei cervicale naturale, care intră sub lama umflatura adenotomy. Această complicație se prezintă ca poziția forțată a capului copilului, caracterizată prin imobilitatea și extensivitatea capului. Sunt descrise și cazuri de subluxare a atlantului; boala a fost numită torticollis nazofaringian, sau sindromul Grisel, numit după medicul francez P. Grisel în 1930. Sindromul torticolis nazofaringian caracterizat printr-o schimbare în poziția de atlas lyuksatsii-rotație, dar din cauza o singură parte contracturi musculare prevertebral. Copilul, operat în ajunul adenoidelor, se trezește dimineața, cu capul întors și înclinat spre o parte. Cu palpare profundă la unghiul maxilarului inferior, copilul suferă de durere acută. Pe roentgenograma vertebrelor cervicale superioare se semnalează rotația rotației atlanteene. Utilizarea antibioticelor, decongestionantelor, hidrocortizonului, fizioterapiei pentru mai multe zile duce la recuperare.

Rezultatul traumatizării mucoasei nazofaringiene poate fi epifarginita atrofică, care apare după adenotomie repetată, efectuată de diferiți specialiști pentru indicații incorecte.

Rezultatele operației la majoritatea copiilor sunt pozitive; restabilește respirație nazală, având o boală inflamatorie a tractului respirator superior lichidate rapid, revenirea apetitului, crește activitatea fizică și mentală, în continuare dezvoltarea fizică și intelectuală a copilului normal. Cu toate acestea, deoarece datele statistice, vegetații adenoide recidive apar la 2-3% din cazuri, mai ales la copiii care suferă de alergii, astm atopic manifestata, angioedem, urticarie, bronșită sezonieră și colab. În mod tipic, vegetații adenoide recidiva se produce atunci când îndepărtarea lor incompletă și nu mai devreme de 3 luni după operație, și arată o creștere treptată în dificultate de respirație nazală și toate celelalte semne adenoidizma, care a observat înainte de intervenția chirurgicală. Realizarea adenotomy sub control vizual sub anestezie generală și cu ajutorul unor metode moderne de videohirurgicheskih reduce dramatic numarul de recidive.

Trebuie avut în vedere că la copii după adenotomie, chiar și cu respirație nazală absolut liberă, rămâne obiceiul de a menține gura deschisă, mai ales pe timp de noapte. Pentru a elimina acest obicei cu acești copii, cursuri speciale de gimnastică respiratorie, anumite activități educaționale, uneori legătura maxilarului inferior cu o batistă.

În cazul în care tratamentul polipilor copilului ca un ambulatoriu, acesta este lăsat în spital timp de o oră (în timp ce culcat pe canapea), în timpul cărora au fost examinate periodic de către un medic sau o asistentă medicală cu experiență pentru a verifica absența sângerării, și apoi du-te acasă. La domiciliu, numiți odihnă de pat timp de 2-3 zile, excludeți mâncarea caldă și băuturile timp de 7-10 zile. În următoarele zile, activitatea fizică a copilului este limitată la 2 săptămâni, elevii sunt eliberați din clase timp de 2 săptămâni, de la educația fizică timp de o lună. Copiii mai mari și adulții după adenoidectomia reținuți în spital, timp de 3 zile cu repaus la pat și numirea, în conformitate cu indicațiile, - un tratament simptomatic adecvat. Pentru a atenua respirația nazală și a elimina crustele sângeroase formate în perioada postoperatorie, picăturile uleioase sunt prescrise în nas de 3-4 ori pe zi.

[54], [55], [56]

Tratament adenoid non-operativ

Acest tratament al adenoidelor este doar o metodă auxiliară, complementară tratamentului chirurgical. Eficacitatea sa în adenoidele dezvoltate este redusă doar la o reducere a fenomenelor inflamatorii și la pregătirea solului pentru un curs mai favorabil al perioadei postoperatorii. În primele etape creșteri adenoide (gradul I), acest tratament poate da rezultate pozitive numai dacă abordare a integrat-o în primul rând, cu eliminarea cauzei. Pentru a efectua acest adenoids tratament antialergici și antiinflamatori, întărirea funcției imune a organismului, călirea sistematică, sanitize focar de infecție care, saturate cu vitaminele A și D și necesară pentru dezvoltarea echilibrată a micronutrient organismului. Rolul esențial în tratamentul neoperator este acordat helioterapiei, terapiei cu OZN și, în ultimii ani, terapiei cu laser.

Managementul ulterior

Observarea otolaringologului, gimnastica respiratorie și activități de îmbunătățire a sănătății.

Profilaxie

Realizarea în timp util a vaccinărilor preventive împotriva celor mai frecvente boli infecțioase din copilărie, temperarea corpului, diagnosticarea timpurie și tratamentul rațional al bolilor inflamatorii ale tractului respirator superior și adenoidită, creșterea rezistenței imunologice a organismului.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Prognoză

Prognoza depinde de starea generală a copilului, împotriva căreia sa dezvoltat adenoidismul. Dacă cauza adenoidelor a fost o infecție vulgară, atunci prin eliminarea și eliminarea adenoidelor, boala se oprește. Dacă a apărut cauza hiperplazia limfatice diateza faringian amigdale, apoi eliminarea adenoids bolii sistemice nu merge mai departe, și pot să apară modificări similare în altă parte. Prognosticul pentru deformările unei persoane care apar pe parcursul unei lungi perioade a bolii este determinat de vârsta pacientului. În cazul în care adenoidectomia produse în timpul dezvoltării continue a scheletului, pot exista unele de corecție a feței, dar această corecție nu va ajunge la efectul de limitare, și modificările patologice care rezultă din impactul adenoids rămân pentru viață.

Cu o diagnosticare în timp util și o terapie adecvată, prognosticul este bun în ceea ce privește recuperarea persistentă a respirației nazale și prevenirea dezvoltării bolilor concomitente ale organelor interne și ale organelor ORL.

[64]