Artrita reumatoidă: diagnostic

În prezent, diagnosticul artritei reumatoide se bazează pe criterii de clasificare (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Pacienților vârstnici, precum și atunci când sunt identificați factori de risc pentru dezvoltarea patologiei cardiovasculare la pacienții de orice vârstă, li se recomandă să consulte un cardiolog.

În cazul bolilor intercurente și al complicațiilor bolii sau tratamentului (infecții, diabet, patologii renale cu necesitate (biopsii etc.) este necesară o consultație cu un specialist în boli infecțioase, chirurg purulent, endocrinolog, nefrolog, otorinolaringolog și alți specialiști.

Dacă există suspiciunea dezvoltării unor manifestări sistemice ale artritei reumatoide care necesită verificare (sclerită, manifestări neurologice, leziuni pulmonare), este indicată o consultație cu un oftalmolog, neurolog sau pneumolog.

Un chirurg ortoped este invitat să planifice proteze sau alte tipuri de tratament chirurgical.

Criterii de diagnostic pentru artrita reumatoidă

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rigiditate matinală

Redoare matinală la nivelul articulațiilor sau zonelor periarticulare care durează cel puțin 1 oră până la ameliorarea maximă (timp de 6 săptămâni sau mai mult)

Artrita a trei sau mai multe zone articulare

Umflarea sau revărsarea țesuturilor moi (dar nu a excrescențelor osoase) determinată de un medic în trei sau mai multe dintre următoarele 14 localizări: articulații interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, încheietura mâinii, cotul, genunchiul, glezna, articulațiile metatarsofalangiene (timp de 6 săptămâni sau mai mult)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Artrita articulațiilor mâinilor

Umflarea zonei articulațiilor interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau ale încheieturii mâinii (timp de 6 săptămâni sau mai mult)

[ 13 ], [ 14 ]

Leziune simetrică

Leziuni simultane (pe ambele părți) ale acelorași zone articulare din cele 14 menționate (articulații interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, încheietura mâinii, cotul, genunchiul, glezna, metatarsofalangiene) (timp de 6 săptămâni sau mai mult)

Noduli reumatoizi

Noduli subcutanați localizați peste proeminențe osoase, suprafețe extensoare ale membrelor sau zone periarticulare, conform stabilirii medicului

Factorul reumatoid

Nivel crescut de FR în serul sanguin (determinat prin orice metodă care dă un rezultat pozitiv la cel mult 5% dintre persoanele sănătoase)

Modificări radiografice

Modificări caracteristice artritei reumatoide pe radiografiile mâinilor și încheieturilor mâinilor în proiecția antero-posterioară, inclusiv eroziuni osoase sau decalcificare semnificativă a oaselor în articulațiile afectate sau zonele periarticulare (modificările izolate caracteristice osteoartritei nu sunt luate în considerare)

Un pacient este diagnosticat cu poliartrită reumatoidă dacă sunt prezente cel puțin 4 dintre cele 7 criterii enumerate mai sus și trebuie subliniat faptul că primele 4 criterii trebuie să fie prezente timp de cel puțin 6 săptămâni.

Aceste criterii au fost elaborate pentru studii epidemiologice și clinice. Prin urmare, le lipsește sensibilitatea și specificitatea și nu pot fi utilizate pentru diagnosticarea precoce a artritei reumatoide.

Trebuie menționat că 5 din cele 7 criterii sunt clinice și sunt identificate în timpul examinării pacientului. În același timp, este evidentă necesitatea unei abordări obiective: tumefierea trebuie să fie distinctă, este evaluată de medic, în timp ce indicațiile anamnestice și plângerile pacientului de durere nu sunt în mod clar suficiente.

Diagnosticul precoce al artritei reumatoide

Dezvoltarea unui proces imunopatologic subclinic are loc cu multe luni (sau ani) înainte de apariția semnelor evidente ale bolii. Conform biopsiei membranei sinoviale, semnele sinovitei cronice sunt detectate chiar la începutul bolii nu numai în articulațiile inflamate, ci și în cele „normale”. La persoanele „condițional” sănătoase care dezvoltă ulterior poliartrită reumatoidă, diverse tulburări imunologice caracteristice AR (niveluri crescute de FR, anticorpi anti-CCP, CRP) sunt detectate cu mult înainte de apariția primelor simptome clinice ale bolii.

La 2/3 dintre pacienți, modificările structurale (eroziunile) apar foarte rapid, deja în primii doi ani de la debutul bolii. S-a stabilit că prevenirea deteriorării structurale la debutul AR ajută la menținerea activității funcționale a pacienților pe termen lung. Cu toate acestea, perioada de timp în care terapia activă cu DMARD poate încetini eficient progresia leziunii (așa-numita „fereastră de oportunitate”) este foarte scurtă și uneori se ridică la doar câteva luni de la debutul bolii.

Este evident că artrita reumatoidă este un exemplu frapant de boală în care prognosticul pe termen lung depinde în mare măsură de cât de precoce a fost pus diagnosticul corect și de cât de precoce a fost inițiată farmacoterapia activă. În acest sens, AR seamănă într-o oarecare măsură cu boli precum diabetul zaharat și hipertensiunea arterială. Cu toate acestea, dacă diagnosticul precoce al hipertensiunii arteriale și al diabetului zaharat în marea majoritate a cazurilor nu prezintă dificultăți, deoarece se bazează pe evaluarea manifestărilor clinice bine cunoscute medicilor generaliști și pe utilizarea metodelor de laborator și instrumentale disponibile, atunci diagnosticul artritei reumatoide la debutul bolii este o sarcină mult mai dificilă (uneori insolubilă). Acest lucru se datorează unei serii de circumstanțe obiective și subiective. În primul rând, simptomele AR precoce sunt adesea nespecifice, pot fi observate într-o gamă extrem de largă de boli atât reumatice, cât și non-reumatice, iar criteriile de clasificare general acceptate pentru AR fiabilă nu sunt potrivite pentru un diagnostic precoce. În al doilea rând, pentru a stabili un astfel de diagnostic, sunt necesare cunoștințe și abilități speciale în evaluarea semnelor clinice și radiologice de afectare, precum și capacitatea de a interpreta testele de laborator (imunologice), cu care medicii generaliști nu sunt foarte familiarizați.

Astfel, unul dintre motivele prognosticului nefavorabil în artrita reumatoidă (AR) este perioada lungă de timp dintre debutul bolii și internarea pacientului la observația reumatologului. Este evident că un factor important care contribuie la îmbunătățirea prognosticului la pacienții cu artrită reumatoidă este diagnosticul activ al acestei boli în stadiul ambulatoriu de către medicii de familie.

Un grup de reumatologi europeni și americani (sub auspiciile Ligii Europene Împotriva Reumatismului) a dezvoltat un algoritm care permite o detectare mai activă a pacienților cu artrită reumatoidă (AR) precoce în stadiul ambulatoriu. Durata redorii matinale (mai mult de 10 minute) este luată în considerare ca semn diagnostic al AR precoce (precum și indicator al activității bolii), iar la examinarea pacienților se efectuează „testul de compresie laterală” a articulațiilor metacarpofalangiene și metatarsofalangiene. Rezultatele pozitive reflectă apariția inflamației articulare. În ciuda faptului că progresia rapidă a leziunii este mai probabilă cu titruri ridicate de factor reumatoid, o creștere a nivelului de VSH și CRP, trebuie reținut că acești indicatori sunt adesea normali într-un stadiu incipient al bolii. În acest sens, rezultatele negative ale diagnosticelor de laborator nu exclud diagnosticul de artrită reumatoidă și, prin urmare, sugerează necesitatea trimiterii pacienților la consultarea unui reumatolog.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamneză

La colectarea anamnezei, este necesar să se clarifice următoarele informații.

• Durata simptomelor.
• Durata redorii matinale (în cazul AR, o durată de 1 oră sau mai mult este tipică; în stadiile incipiente ale bolii, 30 de minute sau mai mult).
• Prezența unui ritm zilnic de durere articulară cu o creștere caracteristică în primele ore ale dimineții.
• Persistența semnelor de afectare (6 săptămâni sau mai mult).
• În plus, ar trebui obținute informații despre patologia concomitentă, tratamentul anterior și obiceiurile proaste (fumat, abuz de alcool etc.). Aceste date pot influența alegerea metodelor de tratament pentru artrita reumatoidă și prognosticul pe termen lung.

[ 21 ], [ 22 ]

Examen fizic

În timpul unui examen fizic al articulațiilor, trebuie evaluați următorii parametri.

• Semne de inflamație (umflare, deformare din cauza revărsatului, hipertermie locală a pielii).
• Durere la palpare și mișcare.
• Amplitudinea mișcării.
• Apariția deformării persistente datorată proliferării țesuturilor, subluxațiilor, contracturilor.

Diagnosticul de laborator al artritei reumatoide

Obiectivele cercetărilor de laborator.

• Confirmarea diagnosticului.
• Excluderea altor boli.
• Evaluarea activității bolii.
• Evaluarea prognozei.
• Evaluarea eficacității tratamentului.
• Identificarea complicațiilor bolii.

Modificări ale parametrilor de laborator detectate în artrita reumatoidă.

• Anemia (nivelul hemoglobinei sub 130 g/l la bărbați și 120 g/l la femei). Un indicator al activității bolii. Anemia este detectată în 30-50% din cazuri. Apare orice formă de anemie, dar cel mai adesea este vorba de anemie inflamatorie cronică și, mai rar, de anemie feriprivă. Dacă se detectează această afecțiune, trebuie exclusă hemoragia gastrointestinală.
• Niveluri crescute de VSH și CRP. Criteriu pentru diagnosticul diferențial al artritei reumatoide și al bolilor articulare neinflamatorii. Permite evaluarea activității inflamației, a eficacității tratamentului, a severității bolii, a riscului de progresie a distrugerii.
• Hipoalbuminemie. Adesea cauzată de nefrotoxicitatea medicamentelor utilizate pentru tratamentul poliartrită reumatoidă.
• Creșterea nivelului de creatinină. Cauzată de nefrotoxicitatea medicamentelor utilizate pentru tratamentul poliartrită reumatoidă.
• Leucocitoză (trombocitoză, eozinofilie). Un indicator al poliartritei reumatoide severe, adesea cu manifestări extraarticulare (sistemice). Se observă o combinație cu un nivel ridicat de FR. Considerată o indicație pentru numirea unui GC. Dacă se detectează această afecțiune, este necesar să se excludă dezvoltarea unui proces infecțios.
• Neutropenie. Un semn al dezvoltării sindromului Felty.
• Niveluri crescute ale enzimelor hepatice. Un indicator al activității bolii. Modificarea poate fi, de asemenea, datorată hepatotoxicității medicamentelor utilizate pentru tratament sau asociate cu infecția cu virusurile hepatitei B sau C.
• Creșterea nivelului de glucoză. Asociată cu utilizarea GC.
• Dislipidemie. Asociată cu utilizarea GC, dar poate fi cauzată de activitatea inflamatorie.
• Niveluri crescute de FR. Detectate la 70-90% dintre pacienți. Titrurile ridicate la debutul bolii se corelează cu severitatea, rapiditatea progresiei procesului patologic și dezvoltarea manifestărilor sistemice. Cu toate acestea, dinamica titrurilor nu reflectă întotdeauna eficacitatea tratamentului. Cu toate acestea, nivelul FR nu este un marker suficient de sensibil și specific al stadiului incipient al AR (detectat la debut la aproximativ 50% dintre pacienți). Specificitatea este, de asemenea, scăzută la persoanele în vârstă.
• Nivel crescut de anticorpi anti-CCP. Un marker mai specific al AR decât nivelul FR. Titrurile crescute atât ale anticorpilor FR, cât și ale anticorpilor anti-CCP permit diagnosticarea AR cu o sensibilitate și specificitate mai mari decât creșterea nivelului unuia dintre acești indicatori. Detectarea anticorpilor anti-CCP este considerată un criteriu pentru diagnosticul diferențial al AR într-un stadiu incipient cu alte boli care apar în poliartrită (sindromul Sjögren primar, LES, hepatita virală B și C etc.). În plus, riscul de a dezvolta distrugere la pacienții cu AR precoce este prezis de o creștere a nivelului de anticorpi anti-CCP.
• Niveluri crescute de ANF. Detectate în 30-40% din cazuri, de obicei în poliartrită reumatoidă severă.
• Niveluri crescute de imunoglobuline (IgC, IgM, IgA), concentrații ale componentelor complementului. CIC. Modificările sunt nespecifice și, prin urmare, nu se recomandă utilizarea determinării acestor indicatori ca studii de rutină.
• Determinarea HbA1c CD4. Un marker al AR severă și prognostic nefavorabil.
• Depistarea markerilor virusurilor hepatitei B, C și HIV. În acest caz, este necesar să se evite prescrierea de medicamente hepatotoxice.
• Modificări ale lichidului cefalorahidian (vâscozitate scăzută, cheaguri de mucină libere, leucocitoză (mai mult de 6-109 l), neutrofilie (25-90%). Studiul are o valoare auxiliară. Este utilizat pentru diagnosticul diferențial al artritei reumatoide (AR) și al altor boli articulare. În primul rând, procese inflamatorii microcristaline și septice.
• Modificări ale lichidului pleural | proteine peste 3 g/l (exudat), glucoză peste 8 mmol/l, lactat dehidrogenază peste 1000 U/ml, pH = 7,0, titru FR peste 1:320, nivel scăzut al complementului (CH50), limfocite (neutrofile, eozinofile)]. Studiul este necesar pentru diagnosticul diferențial cu alte boli ale plămânilor și pleurei.

Este important de reținut că nu au fost dezvoltate teste de laborator specifice pentru diagnosticarea artritei reumatoide.

Diagnosticul instrumental al artritei reumatoide

Diagnosticul instrumental este important pentru confirmarea diagnosticului și diagnosticul diferențial al artritei reumatoide.

Diagnostic radiografic. Radiografia mâinilor și a articulațiilor este necesară pentru a confirma diagnosticul de artrită reumatoidă (AR), a stabili stadiul și a evalua progresia distrugerii. Nu se observă modificări caracteristice AR la nivelul altor articulații (cel puțin în stadiile incipiente ale bolii). Pentru a evalua progresia distrugerii articulare prin semne radiografice, se utilizează metoda Sharp modificată și metoda Larsen.

Experții de la Liga Europeană Împotriva Reumatismului recomandă metoda Parsen atunci când modificările sunt evaluate de mai mulți cercetători. Dacă distrugerea este evaluată de un singur specialist, este mai bine să se utilizeze metoda Sharp modificată (mai sensibilă).

Pentru a detecta subluxația articulației atlantoaxiale sau spondilolisteza cervicală, este recomandabil să se efectueze o radiografie a coloanei cervicale.

Ecografie Doppler. Mai sensibilă decât radiografia pentru detectarea sinovitei genunchiului, dar nu și pentru diagnosticarea sinovitei articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor.

Diagnosticarea prin RMN. O metodă mai sensibilă pentru detectarea sinovitei la debutul AR decât radiografia. Modificările detectate prin RMN (sinovită, edem și eroziunea țesutului osos) permit prezicerea progresiei distrugerii articulare (conform datelor examinării cu raze X). Cu toate acestea, modificări similare sunt uneori detectate în articulațiile clinic „normale”, astfel încât valoarea RMN pentru diagnosticul precoce și prognosticul rezultatelor AR necesită studii suplimentare. În plus, RMN poate fi utilizat pentru diagnosticarea precoce a osteonecrozei.

Diagnosticare CT. Pentru detectarea leziunilor pulmonare, este recomandabil să se utilizeze CT de înaltă rezoluție.

Artroscopie. Necesară pentru diagnosticul diferențial al artritei reumatoide cu sinovită nodulară, artroză, leziuni traumatice ale articulațiilor etc.

Radiografie toracică. Folosită pentru detectarea și diferențierea leziunilor reumatoide ale organelor toracice de sarcoidoză, tumori cu aceeași localizare, tuberculoză și alte procese infecțioase.

Esofagogastroduodenoscopie. Se efectuează la pacienții care primesc AINS și când se detectează anemia.

EchoCG. Folosit pentru diagnosticarea artritei reumatoide complicate de pericardită și miocardită, leziuni cardiace asociate cu procesul aterosclerotic.

Biopsie. Se prelevează probe de țesut (mucoasă gastrointestinală, strat de grăsime subcutanată, gingii, rinichi și alte organe) pentru examinare dacă se suspectează amiloidoză.

Absorbțiometrie cu raze X. Metoda este utilizată pentru diagnosticarea osteoporozei. Este utilizată pentru a determina MGTC. Studiul densității minerale osteoporotice (DMO) este recomandabil atunci când se identifică următorii factori de risc pentru dezvoltarea osteoporozei.

• Vârstă (femei peste 50 de ani, bărbați peste 60 de ani).
• Activitate crescută a bolii (creștere persistentă a nivelului de CRP peste 20 mg/l sau VSH peste 20 mm/h).
• Statusul funcțional corespunzător este stadiul Steinbrocker III-IV sau valoarea indicelui HAQ (Health Assessment Questionnaire) mai mare de 1,25.
• Greutate corporală mai mică de 60 kg.
• Recepția GC.

Sensibilitatea (atunci când sunt detectate trei din cele cinci criterii) pentru diagnosticul osteoporozei în artrita reumatoidă este de 76% la femei și 83% la bărbați, iar specificitatea este de 54% și, respectiv, 50%.

Artrita reumatoidă: diagnostic diferențial

Gama de afecțiuni cu care trebuie diferențiată artrita reumatoidă este foarte largă.

Cel mai adesea, necesitatea diagnosticului diferențial apare la debutul bolii, cu afectarea articulațiilor sub formă de mono- și oligoartrită. În acest caz, este necesar, în primul rând, să se acorde atenție unor semne tipice ale artritei reumatoide, cum ar fi simetria artritei, afectarea predominantă a articulațiilor mâinilor cu afectarea funcțiilor acestora, dezvoltarea unui proces eroziv în articulațiile mâinilor, detectarea FR și, în special, a anticorpilor anti-CCP.