Poliartrita reumatoidă: diagnostic

În prezent, diagnosticul de artrită reumatoidă se bazează pe criteriile de clasificare (1987).

[1], [2], [3], [4]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Pacienții vârstnici, precum și identificarea factorilor de risc pentru dezvoltarea patologiei cardiovasculare la pacienții de orice vârstă, sunt arătați de cardiolog.

În cazul unor boli intercurente și complicații ale bolii sau tratamentul (infecții, diabet, boli de rinichi necesare (biopsie, etc.), este necesar să se consulte boli infecțioase, chirurg purulenta, endocrinolog, nefrolog, ORL și altor specialiști.

Pentru manifestările sistemice suspectate de dezvoltare RA care necesită verificare (sclerita, manifestări neurologice, afecțiuni pulmonare în) este prezentat oftalmolog de consultare, neurolog, terapeut respiratorii.

Pentru a planifica o proteză sau un alt tip de tratament chirurgical, este invitat un chirurg ortoped.

Criterii de diagnosticare a artritei reumatoide

[5], [6], [7], [8]

Dimineata rigiditate

Dimineata rigiditate in articulatii sau zone apropiate articulatiei cu durata de cel putin 1 ora pana la imbunatatirea maxima (timp de 6 saptamani sau mai mult)

Artrita a trei sau mai multe regiuni articulare

Tumefierea tesuturilor moi sau efuziune (suprainfectia nu osoasă), determinată de un medic, în trei sau mai multe dintre următoarele 14 domenii: interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, încheietura mâinii, cot, genunchi, glezna, articulatii metatarsofalangiene (timp de 6 săptămâni sau mai mult)

[9], [10], [11], [12],

Artrita articulațiilor periilor

Umflarea articulațiilor proximale interfalangiene, metacarpofalangeale sau radiocarpiale (în decurs de 6 săptămâni sau mai mult)

[13], [14],

Înfrângerea simetrică

Simultane (ambele părți) ale acelorași regiuni leziunii articulare 14 dintre acestea (interfalangiene proximale, articulatii metacarpofalangiene, încheietura mâinii, cot, genunchi, glezna, metatarsofalangian) (în decurs de 6 săptămâni sau mai mult)

Noduli reumatoizi

Nodulii subcutanați localizați deasupra protuberanțelor osoase, suprafețele extensorilor de la extremități sau regiunile periarticulare, definite de medic

Factorul reumatoid

Niveluri ridicate de RF în serul de sânge (determinarea se face prin orice metodă care dă un rezultat pozitiv nu mai mult de 5% dintre persoanele sănătoase)

X-ray modificări

Modificări tipice ale artritei reumatoide pe radiografii ale mâinilor și a articulațiilor într-o proiecție încheietura mâinii directe, inclusiv eroziunea osoasă sau decalcifierea semnificativă a oaselor la nivelul articulațiilor afectate sau zonele periarticulare (modificări caracteristice izolate de osteoartrita, nu sunt luate în considerare)

Pacientul este diagnosticat cu artrită reumatoidă, dacă cel puțin 4 dintre cele 7 criterii enumerate mai sus sunt identificate, trebuie subliniat că primele 4 criterii trebuie să fie prezente timp de cel puțin 6 săptămâni.

Aceste criterii au fost elaborate pentru studii epidemiologice și clinice. În acest sens, ele nu au sensibilitate și specificitate insuficiente și nu pot fi utilizate pentru diagnosticarea precoce a artritei reumatoide.

Trebuie notat că 5 din cele 7 criterii sunt clinice și sunt identificate la examinarea pacientului. În același timp, necesitatea unei abordări obiective este clară: umflarea trebuie să fie distinctă, medicul o evaluează, în timp ce numai indicațiile anamnestice ale pacientului și plângerile față de durere nu sunt în mod clar suficiente.

Diagnostic precoce al artritei reumatoide

Dezvoltarea unui proces imunocatologic subclinic se produce timp de mai multe luni (sau ani) înainte de apariția semnelor evidente ale bolii. Prin biopsie a membranei sinoviale, semne ale sinovitei cronice detectate la începutul bolii și nu numai inflamate, dar, de asemenea, articulațiile „normale“. Indivizii „condiționată“ sănătoase, în următoarele cazuri de artrită reumatoidă, prezintă diferite tulburări imunologice, caracteristice RA (în creștere la nivel de RF, anticorpi anti-CCP CRP), cu mult înainte de debutul simptomelor clinice.

La 2/3 pacienți, schimbările structurale (eroziuni) apar foarte rapid, deja în primii doi ani de la debutul bolii. Se constată că prevenirea leziunilor structurale la debutul RA contribuie la menținerea activității funcționale a pacienților pe termen lung. Cu toate acestea, intervalul de timp în care terapia DMAP activă poate inhiba în mod eficient progresia leziunii (așa-numita "fereastră de oportunitate") este foarte scurtă și uneori doar câteva luni de la debutul bolii.

Evident, artrita reumatoida - un exemplu viu al unei boli în care prognosticul îndepărtat depinde în mare măsură dacă diagnosticul corect și a inițiat un tratament medicamentos activ a fost efectuat mai devreme. În acest sens, RA seamănă într-o oarecare măsură cu boli precum diabetul zaharat și hipertensiunea arterială. Cu toate acestea, în cazul în care un diagnostic precoce a hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat, în cele mai multe cazuri, nu prezintă nicio dificultate, deoarece se bazează pe o evaluare a medicilor generaliști bine-cunoscute manifestări clinice și cu ajutorul de laborator disponibile sau metode instrumentale, diagnosticul artritei reumatoide in boala de deschidere - mult mai dificil (uneori insolvabilă). Acest lucru se datorează unui număr de circumstanțe obiective și subiective. În primul rând, simptomele precoce a RA de multe ori non-specifice, acestea pot fi observate cu o gamă extrem de largă de ambele boli reumatice și non-reumatice, precum și criteriile de clasificare general acceptate pentru RA nu sunt fiabile potrivite pentru diagnosticarea precoce. În al doilea rând, pentru a stabili un astfel de diagnostic necesită cunoștințe și abilități speciale pentru a evalua semnele clinice și radiologice de deteriorare, precum și capacitatea de a interpreta teste de laborator (imunologici), care sunt noi pentru medicii generaliști.

Astfel, unul dintre motivele prognosticului nefavorabil la RA este perioada lungă dintre debutul bolii și admiterea pacientului sub supravegherea unui reumatolog. Evident, un factor important care contribuie la îmbunătățirea prognosticului la pacienții cu poliartrită reumatoidă, diagnosticul activ al acestei boli în stadiul policlinic de către medicii de familie.

O echipă de reumatologi din Europa și SUA (sub egida antireumatic Ligii Europa) a dezvoltat un algoritm care vă permite să identificați mai activ pacienții cu RA precoce într-un stadiu policlinică. Caracteristica de diagnosticare precoce RA (precum și indicele de activitate a bolii) să ia în considerare durata rigiditate dimineata (peste 10 min), iar când este văzută de la pacienți „compresie laterală de testare“ metacarpofalangiene si metatarsofalangiene articulațiilor. Rezultatele pozitive reflectă apariția inflamației articulare. În ciuda faptului că evoluția rapidă a leziunilor mai probabil să apară la titruri mari de factor reumatoid, a crescut nivelul de VSH și CRP, trebuie amintit faptul că aceste cifre într-un stadiu incipient al bolii de multe ori sunt normale. În acest sens, rezultatele negative ale diagnosticului de laborator nu exclud diagnosticul de artrită reumatoidă și, prin urmare, sugerează necesitatea de a se referi pacienții la un reumatolog.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Istorie

Atunci când se colectează o anamneză, este necesar să se clarifice următoarele informații.

• Durata simptomelor.
• Durata rigidității dimineții (RA se caracterizează printr-o durată de 1 oră sau mai mult, în stadiul incipient al bolii 30 minute sau mai mult).
• Prezența unui ritm zilnic de durere în articulații, cu o îmbunătățire caracteristică în primele ore ale dimineții.
• Persistența semnelor de înfrângere (6 săptămâni sau mai mult).
• În plus, ar trebui să se obțină informații despre patologia concomitentă, tratamentul prealabil, precum și obiceiurile proaste (fumatul, abuzul de alcool etc.). Aceste date pot influența alegerea metodelor de tratare a artritei reumatoide și a prognosticului pe termen lung.

[22], [23]

Examenul fizic

În examinarea fizică a articulațiilor, trebuie evaluați următorii parametri.

• Semne de inflamație (edem, defogurație datorită efuziunii, hipertermie cutanată locală).
• Durere la palpare și mișcare.
• Mărimea mișcării.
• Apariția unei deformări persistente datorată proliferării țesuturilor, subluxațiilor, contracțiilor.

Diagnosticul de laborator al artritei reumatoide

Obiective de efectuare a studiilor de laborator.

• Confirmarea diagnosticului.
• Excluderea altor boli.
• Evaluarea activității bolii.
• Estimarea previziunilor.
• Evaluarea eficacității tratamentului.
• Detectarea complicațiilor bolii.

Modificări ale indicatorilor de laborator evidențiate în artrita reumatoidă.

• Anemie (nivel de hemoglobină mai mic de 130 g / l la bărbați și 120 g / l la femei). Indicele activității bolii. Anemia este detectată în 30-50% din cazuri. Există forme anemice, dar, mai des, anemia inflamației cronice și, mai rar, anemia cu deficit de fier. Dacă se constată această afecțiune, trebuie evitată sângerarea gastrointestinală.
• ESR crescut și nivelul SRV. Criteriul pentru diagnosticul diferențial al artritei reumatoide și bolilor comune inflamatorii. Permite evaluarea activității inflamației, eficacitatea tratamentului, severitatea bolii, riscul de progresie a distrugerii.
• Hipoalbuminemie. Adesea datorită nefrotoxicității medicamentelor utilizate pentru a trata RA.
• Creșterea nivelului de creatinină. Datorită nefrotoxicității medicamentelor utilizate pentru tratamentul RA.
• Leucocitoză (trombocitoză, eozinofilie). Indicator al RA severă, adesea cu manifestări extra-articulare (sistemice). Ei notează combinația cu un nivel ridicat de RF. Luați în considerare o indicație pentru numirea GC. La identificarea acestei afecțiuni este necesar să se excludă dezvoltarea procesului infecțios.
• Neutropenie. Semnalarea dezvoltării sindromului Felty.
• Creșterea nivelului de enzime hepatice. Indicele activității bolii. Schimbarea se poate datora, de asemenea, hepatotoxicității medicamentelor utilizate pentru tratament sau este asociată cu infecția cu virusurile hepatitei B sau C.
• Creșterea nivelului de glucoză. Este asociat cu utilizarea HA.
• Dislipidemia. Este asociat cu utilizarea HA, dar se poate datora activității inflamației.
• O creștere a nivelului RF. 70-90% dintre pacienți sunt diagnosticați. Titrurile înalte în debutul bolii se corelează cu severitatea, viteza progresiei procesului patologic și dezvoltarea manifestărilor sistemice. Cu toate acestea, dinamica titrurilor nu reflectă întotdeauna eficacitatea tratamentului. Cu toate acestea, nivelul RF nu este suficient de sensibil și un marker specific al stadiului incipient al RA (la debut este revelat la aproximativ 50% dintre pacienți). Specificitatea este, de asemenea, scăzută în rândul persoanelor în vârstă.
• O creștere a nivelului anticorpilor anti-CCP. Un marker mai specific al RA decât nivelul RF. Creșterea titrurilor și a RF și a anticorpilor anti-CCP face posibilă diagnosticarea RA cu o sensibilitate și specificitate mai ridicate decât o creștere a nivelului doar a unuia dintre acești indicatori. Detectarea anticorpilor anti-CCP găsi criterii pentru diagnosticul diferențial al RA în stadiul incipient al altor boli care apar cu artrita (sindromul Sjogren primar, LES, hepatita B și C, etc.). În plus, creșterea nivelului anticorpilor anti-CCP prezice un risc de distrugere la pacienții cu RA devreme.
• O creștere a nivelului de ANF. Identificați în 30-40% din cazuri, de obicei cu RA severă.
• Creșterea nivelului imunoglobulinelor (^ C ^ M, 1 & A), concentrația componentelor complementului. CEC. Modificările nu sunt specifice, prin urmare, nu se recomandă utilizarea definiției acestor indicatori ca cercetare de rutină.
• Definiția HbA CD4. Indicator al curentului puternic al RA și prognoză nefavorabilă.
• Identificarea markerilor virusului hepatitei B, C și HIV. În acest caz, numirea medicamentelor hepatotoxice trebuie evitată.
• Modificări în lichidul cefalorahidian (scăderea viscozității, tufe libere de mucină, leucocitoza (mai mult de 6 -109l) neutrofilie (25-90%). Studiul este de importanță secundară. Utilizările pentru diagnosticul diferențial al RA Je alte boli articulare. Prima și microcristalina inflamație septic .
• Schimbarea și lichidul pleural | proteine este mai mare de 3 g / l (exudat), glucoză mai S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF titru mai mare de 1: 320, nivelul de complement (CH50) a redus, limfocite (neutrofile, eozinofile)]. Studiul este necesar pentru diagnosticul diferențial cu alte boli ale plămânilor și pleurei.

Trebuie amintit faptul că nu s-au dezvoltat studii de laborator specifice diagnosticării artritei reumatoide.

Diagnosticul instrumental al artritei reumatoide

Diagnosticul instrumental este important pentru confirmarea diagnosticului și diagnosticului diferențial al artritei reumatoide.

Diagnosticul cu raze X. Radiografia periilor și a gopului este necesară pentru a confirma diagnosticul RA, pentru a stabili stadiul și a evalua progresul distrugerii. Caracteristic pentru modificările RA în alte articulații (cel puțin în stadiile incipiente ale bolii) nu sunt observate. Pentru a evalua progresia distrugerii articulare prin raze X, se utilizează metoda Sharpe modificată și metoda Larsen.

Experții Ligii Europene anti-reumatice recomandă metoda lui Parsen atunci când schimbările sunt evaluate de mai mulți cercetători. Dacă evaluarea distrugerii este efectuată de un specialist, este mai bine să aplicați metoda Sharpe modificată (mai sensibilă).

Pentru a identifica subluxația în articulația atlanto-axială sau spondilolisteza cervicală, se recomandă efectuarea unei roentgenografii a coloanei vertebrale cervicale.

Doppler ultrasonografie. O metodă mai sensibilă pentru detectarea sinovitisului genunchiului decât radiografia, dar nu pentru diagnosticul de sinovită a articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor.

RMN diagnosticare. O metodă mai sensibilă de detectare a sinovitis la debutul RA decât radiografia. Modificările detectate prin RMN (sinovită, edem și eroziunea țesutului osos) ne permit să anticipăm progresia distrugerii articulațiilor (conform studiului cu raze X). Cu toate acestea, modificări similare sunt uneori găsite în articulațiile clinice "normale", astfel încât importanța RMN pentru diagnosticarea precoce și predicția rezultatelor RA necesită studii suplimentare. În plus, RMN poate fi utilizat pentru diagnosticarea precoce a osteonecrozei.

Diagnosticul CT. Pentru a detecta leziunile pulmonare, se recomandă utilizarea CT cu o rezoluție înaltă.

Artroscopie. Este necesar diagnosticul diferențial al artritei reumatoide cu sinovită veno-nodulară, artrită, leziuni traumatice ale articulației și altele.

Radiografie prin organul toracelui. Ele sunt utilizate pentru a detecta și diagnostic diferențial de implicare reumatoidă a organelor toracice cu sarcoidoză, tumori de localizare, tuberculoză și alte procese infecțioase.

Upper endoscopie. Efectuat pentru pacienții care primesc AINS și pentru detectarea anemiei.

Ecocardiografie. Aplicat pentru diagnosticul de artrită reumatoidă, complicat de pericardită și miocardită, leziuni cardiace asociate cu procesul aterosclerotic.

Biopsia. Studiul face probe de țesuturi (membranele mucoase ale tractului gastro-intestinal, straturile de grăsime subcutanată, gingiile, rinichii și alte organe) cu suspiciune de amiloidoză.

Absorbometria cu raze X. Metoda este utilizată pentru a diagnostica osteoporoza. Cu ajutorul său definește MGTK. Investigarea IPC este utilă în identificarea următorilor factori de risc pentru dezvoltarea osteoporozei.

• Vârsta (femei peste 50 de ani, bărbați - 60 de ani).
• Activitate ridicată a bolii (creștere persistentă a nivelului de SRV mai mare de 20 mg / l sau ESR mai mare de 20 mm / h).
• Statutul funcțional corespunzător este etapa Steinbroker III-IV sau valoarea indexului HAQ (Chestionarul de evaluare a sănătății) mai mare de 1,25.
• Greutatea corporală mai mică de 60 kg.
• Recepția GK.

Sensibilitatea (în identificarea a trei din cinci criterii) pentru diagnosticul de osteoporoză în artrita reumatoidă este de 76% la femei, la 83% la bărbați și la 54% la specificitate.

Poliartrita reumatoidă: diagnostic diferențial

Gama de boli cu care este necesară diferențierea artritei reumatoide este foarte largă.

In majoritatea cazurilor, nevoia de diagnostic diferențial al debutul bolii apare atunci când leziunile articulațiilor în formă de mono- și oligoarthritis. Este necesar, în primul rând, să acorde o atenție la astfel de simptome tipice de RA ca artrita simetrică, implicarea predominantă a articulațiilor mâinilor în încălcarea funcțiilor lor, dezvoltarea proceselor erozive în articulațiile mâinilor, descoperirea Federației Ruse și, în special, anticorpii anti-CCP.