Pemfigoidul bulos.

Pemfigoidul bulos (sinonim: pemfigoid, parapemfigus, pemfigus senil, dermatită herpetiformă senilă) este o boală autoimună care se dezvoltă de obicei la persoanele cu vârsta peste 60 de ani, inclusiv sub formă de paraneoplazie. Poate apărea la copii. Pemfigoidul este o boală cronică benignă, al cărei tablou clinic este foarte asemănător cu pemfigusul vulgar, iar tabloul histologic este similar cu dermatita herpetiformă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauzele și patogeneza pemfigoidului bulos

În ultimii ani, studiile au arătat că procesele autoimune joacă un rol important în patogeneza dermatozei. La pacienții cu pemfigoid bulos, în serul sanguin și în lichidul vezicular s-au găsit anticorpi IgG, anticorpi IgA la nivelul membranei bazale, depunere de IgG, mai rar IgA și componenta C3 a complementului în membrana bazală atât a pielii, cât și a mucoasei. S-a constatat că titrul anticorpilor și al complexelor imune circulante în pemfigoid se corelează cu activitatea bolii.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patomorfologia pemfigoidului bulos

La începutul procesului, între procesele citoplasmatice ale celulelor bazale se formează numeroase vacuole, care apoi se unesc și formează vezicule subepidermice mai mari pe fondul unui edem ascuțit al dermului. Învelișul veziculei este o epidermă neschimbată, ale cărei celule sunt întinse, dar punțile intercelulare nu sunt deteriorate. Ulterior, are loc necroza celulelor epidermice. Epiderma regenerantă, care avansează de la marginile veziculei, captează treptat fundul acesteia, în urma căreia vezicula devine intraepidermică, uneori subkeratinoasă. Fenomenele inflamatorii din derm se exprimă în moduri diferite. Dacă veziculele s-au dezvoltat pe piele neschimbată, atunci infiltratele sunt localizate perivascular. Dacă veziculele se formează pe fondul unui proces inflamator, infiltratele din derm sunt foarte masive. Compoziția infiltratului este polimorfă, dar predomină în principal limfocitele cu un amestec de neutrofile și în special eozinofile, care pot fi găsite și în conținutul veziculei printre firele de fibrină. În timpul unui studiu imunomorfologic al infiltratelor, MS Nester și colab. (1987) au descoperit un număr mare de limfocite T în leziuni, inclusiv limfocite T helper și T supresoare, macrofage și macrofi intraepidermice. O astfel de compoziție a infiltratului indică rolul reacțiilor imune celulare în formarea veziculelor, cu implicarea macrofagelor în acest proces. Studiul microscopic electronic al leziunilor în diferite stadii ale procesului a arătat că în cele mai timpurii stadii se observă edemul dermului superior și se formează mici vacuole între celulele bazale din interiorul zonei membranei bazale. Ulterior, spațiul dintre membrana plasmatică a celulelor bazale și placa bazală, care este baza veziculei, se extinde. Apoi se îngroașă parțial și se colapsează. Procesele celulelor bazale intră în contact cu celulele filtratului dermului, granulocitele eozinofile pătrund în epidermă și se dezintegrează în ea. În 40% din cazuri, se observă spongioză eozinofilă cu prezența unui factor chemotactic în lichidul vezicular. În 50% din cazuri, în zona membranei bazale se detectează corpi globulari, care histologic, ultrastructural și imunologic nu diferă de cei din lichenul plan, lupusul eritematos, dermatomiozită și alte dermatoze. Folosind metoda imunofluorescenței directe, J. Horiguchi și colab. (1985) au găsit în aceștia imunoglobuline G și M, componente C3 ale complementului și fibrină. Celulele epiteliale ale capsulei vezicale, alterate distructiv, participă la originea acestor corpi.

Diferențierea acestei boli de pemfigusul comun nu este dificilă chiar și cu localizarea intraepidermică a veziculelor. Pemfigusul se caracterizează prin modificări primare ale epidermei, unde se formează vezicule acantolitice, în timp ce în pemfigoid, acantoliza este absentă, iar modificările epidermei sunt secundare. Este foarte dificil, adesea imposibil, să se distingă pemfigoidul bulos de bolile cu localizare subepidermică a veziculelor. Veziculele care s-au dezvoltat pe bază neinflamatorie pot să nu conțină granulocite eozinofile și atunci sunt dificil de diferențiat de veziculele din epidermoliza buloasă sau porfiria cutanată tardivă. Veziculele care s-au dezvoltat pe bază inflamatorie sunt foarte dificil de diferențiat de veziculele din pemfigoidul benign al mucoaselor și dermatita herpetiformă. În pemfigoidul benign al mucoaselor, se observă o erupție cutanată mai intensă de vezicule pe acestea decât în pemfigoid. Spre deosebire de dermatita herpetiformă, pemfigoidul bulos nu are microabcese papilare care ulterior formează vezicule multiloculare. Pemfigoidul bulos diferă de eritemul exudativ multiform prin absența granuloniților eozinofilici localizați perivascular în apropierea papilelor dermice, natura mononucleară a infiltratului în apropierea joncțiunii dermoepidermice și modificările epidermice precoce sub formă de spongioză, exocitoză și necrobioză. În toate cazurile dificile, este necesar diagnosticul prin imunofluorescență.

Histogeneza pemfigoidului bulos

Pemfigoidul, la fel ca pemfigusul, este o dermatoză autoimună. Anticorpii din această boală sunt îndreptați împotriva a doi antigeni - BPAg1 și BPAg2. Antigenul BPAg1 este localizat în locurile de atașare ale hemidesmozomilor din keratinocitele stratului bazal, antigenul BPAg2 este, de asemenea, localizat în regiunea hemidesmozomilor și este probabil format din colagenul de tip XII.

Studiul imunoelectromicroscopic utilizând metoda peroxidază-antiperoxidază a arătat localizarea componentelor IgG, C3 și C4 ale complementului în lamina lucida a membranei bazale și pe suprafața inferioară a celulelor epiteliale bazale. În plus, componenta C3 a complementului se găsește pe cealaltă parte a membranei bazale - în părțile superioare ale dermului. În unele cazuri, se găsesc depozite de IgM. Anticorpii circulanți împotriva zonei membranei bazale sunt observați în 70-80% din cazuri, ceea ce este patognomonic pentru pemfigoid. Există o serie de lucrări care arată dinamica modificărilor imunomorfologice ale pielii la locurile de formare a veziculelor. Astfel, I. Carlo și colab. (1979), studiind pielea din apropierea leziunii, au descoperit beta1-lobulina, o proteină plasmatică ce reglează activitatea biologică a componentei C3 a complementului; în zona membranei bazale, împreună cu componenta C3 a complementului, au identificat imunoglobulina GT. Nishikawa și colab. (1980) au descoperit anticorpi împotriva celulelor bazale în spațiile intercelulare.

Enzimele secretate de celulele infiltrate joacă, de asemenea, un rol în histogeneza vezicii urinare. S-a constatat că eozinofilele și macrofagele se acumulează în apropierea membranei bazale, apoi migrează prin aceasta, se acumulează în lamina lucida și în spațiile dintre celulele bazale și zona membranei bazale. În plus, ca răspuns la activarea complementului, are loc o degranulare pronunțată a mastocitelor. Enzimele secretate de aceste celule provoacă degradarea țesuturilor și astfel participă la formarea vezicii urinare.

Histopatologie

Histologic, epiderma se separă de derm, formând o veziculă subepidermică. Nu se observă acantoliză. Ca urmare a regenerării timpurii a fundului veziculei și a părții sale periferice, vezicula subepidermică devine intraepidermică. Conținutul veziculei este format din histiocite, limfocite cu un amestec de eozinofile.

Fundul veziculei este acoperit cu un strat gros de leucocite și fibrină. Dermul este edematos, infiltrat difuz și este format din elemente histiocitare, limfocite, numărul de eozinofile variază.

Vasele sunt dilatate, endoteliul lor este edematos. Din cauza lipsei acantolizei, celulele Tzanck sunt absente în frotiuri-amprente. Se observă localizarea IgG și a componentei C3 a complementului de-a lungul membranei bazale.

Simptomele pemfigoidului bulos

Boala apare de obicei la persoanele de ambele sexe cu vârsta peste 60 de ani, dar poate fi observată la orice vârstă. Principalul semn clinic este prezența unor vezicule tensionate care apar pe un fond eritemato-edematos, mai rar pe pielea nemodificată și sunt localizate predominant pe abdomen, extremități, în pliurile pielii, în 1/3 din cazuri pe membrana mucoasă a cavității bucale. Se observă focare locale. Simptomul Nikolsky este negativ, celulele Tzanck nu sunt detectate. În unele cazuri, se poate observa polimorfism al erupției cutanate, cicatrizare, în principal în pemfigoidul benign al membranelor mucoase și în pemfigoidul cicatricial local. Există observații ale unei combinații de modificări cicatriciale și erupții buloase extinse la copii cu depunere de IgA în zona dermoepilemală pe fondul titrurilor scăzute de anticorpi IgA împotriva membranei bazale, ceea ce este interpretat ca pemfigoid cicatricial infantil cu depuneri liniare de IgA, dacă se exclud combinațiile acestui proces cu o altă patologie. Boala începe cu apariția de vezicule pe pete eritematoase sau eritemato-urticariene, rareori - pe pielea nemodificată la exterior. Veziculele sunt de obicei situate simetric, erupțiile herpetiforme sunt rareori observate. Veziculele cu dimensiuni de la 1 la 3 cm au o formă rotundă sau emisferică, umplute cu conținut seros transparent, care apoi se poate transforma în purulent sau hemoragic. Datorită acoperirii dense, sunt foarte rezistente la traume și sunt clinic similare cu dermatita herpetiformă. Veziculele mari sunt uneori mai puțin tensionate și la exterior seamănă foarte mult cu cele din pemfigusul comun. Simultan cu veziculele, apar erupții urticariene mici și mari de culoare roz-roșie sau roșu-stagnant. Acest lucru este deosebit de vizibil în momentul răspândirii procesului, când fenomenele eritematoase din jurul veziculelor regresează sau pot dispărea complet. După deschiderea veziculelor, se formează eroziuni roz-roșii ușor umede, care se epitelizează rapid, uneori chiar și la suprafața lor nu au timp să se formeze cruste. De regulă, nu se observă o creștere a dimensiunii eroziunilor, dar uneori se observă o creștere periferică a acestora. Locurile preferate de localizare a veziculelor sunt pliurile pielii, antebrațele, suprafața interioară a umerilor, trunchiul, suprafața interioară a coapselor. Deteriorarea membranelor mucoase este necaracteristică, dar eroziunile care se formează pe membrana mucoasă a cavității bucale sau a vaginului sunt clinic similare cu eroziunile din pemfigusul comun.

Subiectiv, erupția cutanată este însoțită de mâncărime ușoară, rareori - mâncărime, durere și febră. În cazurile severe, răspândite, precum și la pacienții vârstnici și emaciați, se observă pierderea poftei de mâncare, slăbiciune generală, pierdere în greutate și uneori deces. Boala durează mult timp, perioadele de remisie alternează cu perioade de recidivă.

Cursul bolii este cronic, prognosticul fiind mult mai favorabil decât în cazul pemfigului.

Diagnostic diferențial

Pemfigoidul bulos trebuie distins de pemfigusul adevărat, dermatita herpetiformă Duhring, eritemul multiform exudativ etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratamentul pemfigoidului bulos

Terapia depinde de severitatea și prevalența procesului. Terapia trebuie să fie complexă și individuală. Principalul agent terapeutic sunt glucocorticosteroizii, care se prescriu în doză de 40-80 mg de prednisolon pe zi, cu o scădere treptată. Pot fi prescrise doze mai mari de medicament. Rezultate încurajatoare se observă prin utilizarea imunosupresoarelor (ciclosporină A) și citostaticelor (metotrexat, azatioprină, ciclofosfamidă). Există rapoarte despre eficacitate terapeutică ridicată în combinarea glucocorticosteroizilor cu metotrexat, azatioprină sau plasmofereză. Pentru a crește eficacitatea terapiei, corticosteroizii se prescriu simultan cu enzime sistemice (flogenzim, wobenzym). Doza depinde de severitatea bolii și este în medie de 2 comprimate de 2-3 ori pe zi. Coloranții anilinici, cremele, unguentele care conțin glucocorticosteroizi sunt utilizate extern.