Panaricium

Panarițiul (latină: panaritium) este o inflamație acută, purulentă a degetului. Constă în câteva procese purulente locale care au etiopatogenie independentă (fracturi și luxații infectate, corpi străini, arsuri etc.).

Spre deosebire de literatura autohtonă, în literatura engleză inflamația purulentă a țesutului subcutanat al falangei unghiale a degetului este denumită „felon”, iar restul falangelor - „celulită”. Flegmonul mâinii (greacă phlegmone) este o inflamație purulentă a țesutului care se dezvoltă direct pe mână sau ca urmare a răspândirii procesului purulent de la deget.

Particularitatea patologiei este determinată de structura anatomică a degetelor. Punți de țesut conjunctiv trec de la piele la falangele degetelor, care limitează procesul purulent atunci când acesta apare; dar în același timp sunt conductori pentru aprofundarea inflamației. Principala cauză a dezvoltării panaritiilor este microtraumatismul.

Panarițiul este o patologie frecventă și reprezintă până la 30% din vizitele ambulatorii. Incidența este mai mare la bărbații care lucrează cu iritanți și există posibilitatea deteriorării mecanice a degetelor. Însă rănile purulente ale degetelor nu aparțin categoriei panariților.

Epidemiologie

Panarițiul este cel mai frecvent proces purulent. Dintre toți pacienții primari care solicită intervenție chirurgicală, pacienții cu panarițiu și flegmon al mâinii reprezintă 15 până la 31%. Mai mult, în ultimii ani, a existat o tendință de creștere a acestei patologii. Procesul supurativ complică peste 40% din leziunile minore ale mâinii, ceea ce face ca microtraumatismele să fie unul dintre principalii factori în dezvoltarea proceselor purulente severe pe degete și mână.

Pierderile economice asociate cu invaliditatea temporară datorată bolilor purulente ale acestei localizări sunt de multe ori mai mari decât cele datorate proceselor inflamatorii ale altor localizări, deoarece acestea apar mai des la bărbații de vârstă activă (de la 20 la 50 de ani) și afectează în principal mâna dreaptă.

Dificultățile în tratarea panaritului sunt asociate cu apelul tardiv al pacienților la îngrijiri medicale, eficacitatea scăzută a terapiei antibacteriene, tratamentul conservator nejustificat de lung, intervenția chirurgicală primară incorectă sau insuficient radicală, ceea ce predetermină creșterea numărului de pacienți cu forme avansate și complicate ale bolii. În aproape 60% din cazuri, cauza complicațiilor este considerată a fi natura non-radicală a intervențiilor chirurgicale efectuate în clinicile ambulatorii. Operațiile repetate în 25% din cazuri se termină cu leziuni ale degetelor și mâinii, ducând la dizabilitate la 8,0% dintre pacienți. Cel mai mare procent de rezultate nesatisfăcătoare a fost observat în tratamentul panaritului osos, tendinos, articular, osteoarticular și pandactilitei, precum și al flegmonului combinat și combinat al mâinii. La 17-60% dintre pacienții cu panarițiu osos se efectuează amputări ale falangelor. Rezultatele nesatisfăcătoare ale tratamentului pandactilitei ajung și la 60%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează infracțiunea?

În ultimii ani, sub puternicul efect selectiv al medicamentelor antibacteriene, au avut loc schimbări semnificative în structura agenților patogeni care cauzează panarita. Stafilococii și bacteriile gram-negative aparținând familiei Enterobacteriaceae sau unui grup mare de așa-numite bacterii gram-negative nefermentante au ieșit în evidență. Staphylococcus aureus domină în 69-90% din cazuri, mai rar în monocultură, mai des în asociații, iar sensibilitatea sa la peniciline se observă în cel mult 10% din cazuri. Un rol semnificativ îl joacă și bacteriile anaerobe obligatorii neformatoare de spori și microflora oportunistă. Streptococul beta-hemolitic este rar izolat. Frecvența microflorei mixte gram-pozitive și gram-negative, precum și a asociațiilor aerobe-anaerobe, a crescut.

La unii pacienți, procesul infecțios de la nivelul mâinii progresează într-o patologie severă - flegmon anaerob non-clostridial al membrului superior. Din varietatea anaerobilor non-clostridiali, trebuie distinsă următoarele grupuri importante clinic: bastonașe gram-negative anaerobe neformatoare de spori (Bacteroides și Fusobacterium), coci gram-pozitivi anaerobi (Peptococcus și Peptostreptococcus) și bastonașe gram-pozitive neformatoare de spori (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

În marea majoritate a cazurilor, panaritiumul este rezultatul unui traumatism. Încălcarea integrității pielii, chiar și ca urmare a microtraumatismelor, este o condiție prealabilă necesară pentru dezvoltarea acestei patologii. Unul dintre motivele dezvoltării flegmonului mâinii cu o evoluție severă a procesului inflamator ar trebui luate în considerare rănile cauzate de mușcături sau vânătăi dentare. Infecția anaerobă și putrefactivă le este deosebit de caracteristică.

Simptome

Principalul simptom al oricărui panarițiu este durerea. Intensitatea durerii variază de la dureroasă la insuportabilă; poate fi pulsantă, se intensifică noaptea și îi privează pe pacienți de somn. Din cauza durerii, pacienții țin aproape întotdeauna mâna dureroasă într-o poziție ridicată. Este tipic ca, odată cu o ieșire spontană de puroi spre exterior, sindromul durerii să dispară semnificativ, ceea ce creează o impresie falsă la pacienți despre îmbunătățirea stării degetului. Aproape simultan, crește umflarea țesuturilor moi, a cărei severitate poate varia de la afectarea doar a pliului periunghial în paronihie până la o îngroșare bruscă a întregului deget în tendovaginită sau pandactilită.

Hiperemia este un simptom destul de frecvent al panarițiului, dar poate fi exprimată nesemnificativ sau chiar absentă în formele profunde ale bolii. În același timp, hipertermia locală a pielii degetului afectat este prezentă aproape constant. Pe măsură ce boala se dezvoltă, devine evidentă o încălcare a funcțiilor degetului, în special limitarea mișcării acestuia. Acest lucru se manifestă cel mai clar în formele profunde de panarițiu cu implicarea articulațiilor sau tendoanelor în procesul purulent. Dezvoltarea panarițiului este adesea însoțită de o deteriorare a stării generale a pacienților, o creștere a temperaturii corpului, slăbiciune și stare generală de rău. Aceste fenomene sunt deosebit de pronunțate în complicațiile limfogene ale procesului inflamator local.

Panarițiul cutanat este o acumulare de puroi între epidermă și piele și se manifestă ca un sindrom caracteristic sub forma unei „bule” cu exudat purulent acumulat, adesea complicat de limfangită.

Paronichia este o inflamație a pliului unghial. Apare adesea după o manichiură sau îndepărtarea unghiei. Edemul, hiperemia pielii și durerea în zona pliului unghial sunt tipice. În ciuda aparentei simplități a tratamentului acestei patologii, în unele cazuri boala poate deveni cronică. Există o creștere excesivă a granulațiilor în zona bazei sau a marginii plăcii unghiale (așa-numita carne sălbatică) cu exudație seroasă-purulentă prelungită, care poate duce ulterior la dezvoltarea distrugerii osoase a falangei unghiale.

În cazul panarițiului subunghial, exudatul purulent se acumulează sub placa unghială. De regulă, apare ca urmare a progresiei procesului purulent în paronihie sau după o injecție sub marginea liberă a unghiei.

Inflamația subcutanată este o inflamație purulent-distructivă a țesutului subcutanat. Se dezvoltă după micro- sau macrotraumatisme ale pielii degetului. În același timp, pe suprafața palmară a degetului, datorită structurii țesutului subcutanat de tip „fagure de miere”, presiunea intra-țesuturilor crește rapid și necroza apare chiar și în absența exudat purulent liber.

Un sinonim pentru panarițiul tendinos este tendovaginita purulentă. Un complex de simptome caracteristic cauzat de acumularea de exudat purulent în spațiul îngust al tecii tendonului apare în cazul microtraumatismelor primare ale tecii tendonului flexor sau ca o complicație a panarițiului subcutanat. Palparea punctuală a țesuturilor degetelor cu o sondă tip buton ajută la stabilirea unui diagnostic precis, care relevă durere maximă de-a lungul tendonului afectat.

Dezvoltarea modificărilor distructive la baza osoasă a degetului este baza panarițiului osos. Acesta apare ca o complicație a unei alte forme de panarițiu sau după traume extinse cu leziuni osoase. Tabloul clinic variază de la edemul tisular în formă de balon cu fluctuații, hiperemie și durere în inflamația acută până la leziuni practic nedureroase ale falangei cu fistulă purulentă. Dificultatea constă în faptul că semnele radiografice de distrugere osoasă sunt „târzii” față de modificările reale ale țesutului osos cu 7-12 zile înainte, ceea ce reprezintă o cauză frecventă a diagnosticului tardiv.

Panarițiul articular apare ca urmare a progresiei panarițiului subcutanat și tendinos sau după o leziune cu afectare primară a articulației interfalangiene. Tabloul clinic este dominat de semne de inflamație acută cu edem caracteristic în zona articulației afectate, durere și hiperemie. Mișcările în articulație și sarcina axială asupra acesteia sunt puternic dureroase. Radiografia evidențiază adesea o îngustare caracteristică a spațiului articular.

Panarițiul osteoarticular, de regulă, este o consecință a panarițiului articular dacă acesta din urmă este tratat incorect. În diagnosticul bolii, unul dintre semnele clinice importante este apariția mobilității laterale patologice și a crepitațiilor în articulație. Prezența semnelor caracteristice pe radiografie (îngustarea spațiului articular în combinație cu focare de distrugere la nivelul capetelor articulare) este, de asemenea, importantă.

Pandactilita este cea mai severă patologie purulentă a degetului. Se caracterizează prin deteriorarea tuturor structurilor anatomice ale degetului (piele, țesut, tendoane, oase și articulații). Apare fie ca urmare a progresiei panarițiului, fie după o traumă extinsă a degetului cu deteriorarea tuturor structurilor anatomice. Diferența fundamentală față de panarițiul osteoarticular constă în modificările distructive extinse ale cel puțin unuia dintre tendoane, necesitând rezecția parțială sau completă a acestuia din urmă. Adesea, în cazul pandactilitei, este imposibil să se salveze degetul, așa că se efectuează amputarea falangelor sau a degetului în ansamblu.

Clasificarea panarițiului

În funcție de localizarea abcesului, panarițiul este împărțit în superficial și profund. Panarițiul profund, de regulă, este o complicație a abcesului superficial dacă este tratat incorect, microflora este foarte virulentă, există o patologie concomitentă care agravează cursul proceselor purulente (diabet zaharat, deficit de vitamine, imunodeficiență, boli oncologice) și reduce rezistența organismului.

Panariții superficiali

Manifestările comune pentru toate formele de panarițiu superficial sunt: durere în deget, de natură explozivă sau spasmică; umflare și hiperemie cu margini neclare, care se răspândesc pe întregul deget, dar cele mai pronunțate sunt în zona abcesului; contractură dureroasă a degetului, care perturbă funcția întregii mâini. În acest context, se determină semnele caracteristice fiecărui tip de panarițiu, permițând diferențierea formei sale.

1. Infecție cutanată. Pe fondul edemului și hiperemiei degetului, se formează vezicule intradermice (una sau mai multe) umplute cu puroi. La efectuarea unei intervenții chirurgicale, trebuie să se fie atenție unui infecționist „în formă de manșetă”, atunci când există un abces profund care s-a deschis în piele ca o fistulă.
2. Pandiș subcutanat. Localizarea abcesului în țesutul subcutanat. Falangele unghiale sunt afectate predominant. Edemul și hiperemia sunt răspândite, dar adesea se formează o zonă albicioasă deasupra zonei abcesului. Localizarea abcesului este determinată cu o sondă („degetul nu poate fi palpat cu un deget!”) pe baza durerii maxime.
3. Abces periunghial (paronihie). Cel mai adesea apare după o manichiură, prin ruperea pielii unghiilor. Abcesul este localizat în pliul periunghial sau pe suprafața laterală a unghiei. Microflora poate fi de obicei purulentă sau fungică, ceea ce este mai frecvent.
4. Infecție subunghială. Cel mai adesea se dezvoltă odată cu paronichia existentă, când puroiul pătrunde din pliul periunghial de sub unghie. Diagnosticul nu este dificil, deoarece puroiul este vizibil sub unghie.

Infractori profundi

Inițial se dezvoltă foarte rar și în majoritatea cazurilor sunt o complicație sau rezultatul unor panarituri superficiale.

1. Inflamația tendinoasă. Inflamația purulentă a tendonului în sine este foarte rară. Cel mai adesea este vorba de o inflamație tranzitorie, reactivă, de tip exudativ, cu edem pronunțat și încălcare a tecii tendonului. De aici și urgența acordării asistenței, deoarece tendonul poate deveni necrotic. Pacientul trebuie trimis la spital cu ambulanța pentru asistență de urgență. Tabloul clinic este pronunțat: degetul este plasat pe jumătate îndoit; încercările de a-l îndrepta provoacă durere ascuțită; palparea tendonului în spațiul Pirogov și în burta mușchiului este puternic dureroasă.
2. Insuficiență articulară. Definită morfologic ca artrită distructivă cu necroză a suprafețelor articulare, care trebuie confirmată prin radiografie. Articulația interfalangiană se umflă, deasupra ei apare o hiperemie albăstruie, degetul capătă o formă „fusoidă”.
3. Infracțiune osoasă. Cel mai adesea, falanga unghiei primului deget este afectată. Aceasta capătă o formă de „bâtă”. Radiografiile dezvăluie distrugerea osoasă sub forma unui proces osteomielitic.
4. Pandactilita este o inflamație purulentă a tuturor țesuturilor degetului.

Complicațiile panaritiilor

1. Răspândirea procesului purulent la nivelul secțiunilor distale cu dezvoltarea de abcese sau flegmoane ale mâinii și spațiului Pirogov. Acestea evoluează cu un tablou clinic tipic. Localizarea abceselor este epi- sau subfascială, pe dorsul sau suprafața palmară a mâinii.

2. Implicarea vaselor limfatice (limfangita) și a ganglionilor limfatici (limfadenita) în acest proces este unul dintre indicatorii unui tratament local inadecvat.

3. Implicarea vaselor venoase în procesul cu dezvoltarea tromboflebitei și periflebitei este rară, dar necesită spitalizare.

[ 6 ], [ 7 ]

Cum să recunoști un infractor?

Diagnosticul panaritiumului pentru un medic practicant, bazat pe o combinație de semne anamnestice și clinice, nu prezintă de obicei dificultăți. Este mult mai dificil și extrem de important să se stabilească tipul de panaritium în stadiul preoperator, ceea ce determină în mare măsură tactica chirurgicală. În acest sens, următorul algoritm de diagnostic este justificat la examinarea fiecărui caz clinic:

• colectarea atentă a anamnezei (natura și durata leziunii primare sau a microtraumatismului, tratamentul administrat, prezența patologiei concomitente);
• evaluarea rezultatelor unui examen obiectiv (tipul degetului afectat, modificări ale pielii, localizarea și intensitatea durerii în timpul palpării precise cu o sondă tip buton, prezența mobilității patologice în articulație sau crepitație osoasă etc.);
• analiza datelor radiografice ale degetului afectat.

[ 8 ]

Diagnostic diferențial

Având în vedere activitatea și contactul ridicat al mâinii, pe degete se pot forma furuncule, carbunculi și carbunculi de antrax, care nu prezintă dificultăți în diagnosticul diferențial. Cel mai adesea, panarițiul trebuie diferențiat de erizipiloid („erizipelul porcului”), cauzat de un bacil specific. Acestea se infectează la tăierea cărnii crude (de obicei porc) sau a peștelui.

O trăsătură distinctivă este hiperemia cianotică cu limite clar definite.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cum să previi infractorii?

Reducerea leziunilor industriale și domestice este considerată cea mai eficientă metodă de prevenire a panaritiumului. Sanitația completă a leziunilor minore ale pielii, tratamentul chirurgical primar la timp al rănilor pot reduce la minimum riscul de a dezvolta complicații purulente.

[ 13 ], [ 14 ]

Care este prognosticul pentru un infractor?

Tratamentul la timp și complet al panarițiului ne permite să stabilim un prognostic favorabil pentru viața pacienților.