Pacemakeri artificiali

Pacemakerii artificiali (IVR) sunt dispozitive electrice care produc impulsuri electrice trimise către inimă. Electrozii permanenți ai stimulatoarelor cardiace artificiale sunt implantate în timpul toracotomiei sau prin accesul venoaselor extreme, totuși, la piept pot fi aplicate electrozi ai unor stimulatoare cardiace artificiale temporare de urgență.

Există mai multe indicații pentru utilizarea stimulatoarelor cardiace artificiale, dar în cea mai mare parte acestea includ bradicardie semnificativă clinic sau blocare AV de grad înalt. Unele tahiaritmii pot fi întrerupte prin depășirea semnalelor care captează ventriculele prin crearea de descărcări scurte de frecvență mai mare; apoi stimulatorii artificiali încetinesc frecvența selectată. În orice caz, aritmiile ventriculare sunt mai receptive la tratamentul instrumental cu dispozitive care pot efectua cardioversie, defibrilare și pot servi drept sursă de ritm (cardioverter-defibrilatoare implantabile). Tipurile de stimulatoare cardiace artificiale sunt înregistrate în trei până la cinci litere, indicând următorii parametri:

• care camere ale inimii sunt stimulate; care camerele percep impulsul;
• cum un pacemaker artificial răspunde propriului său impuls (susține sau suprimă excitarea);
• dacă poate crește frecvența cardiacă în timpul exercițiilor fizice (modificarea ritmului cardiac);
• este stimularea în mai multe camere (în ambele atriuri, ambele ventricule sau mai mult de un electrod din aceeași cameră).

Indicatii pentru implantare

Aritmie	Revealed (confirmat de cercetare)	Posibil demonstrat și susținut de cercetare sau de experiență.
Disfuncție nod sinusal	Bradicardie cu manifestări clinice, inclusiv frecvente, însoțite de simptome de omisiune a nodului sinusal și bradicardie atunci când se utilizează medicamentele necesare (abordările alternative sunt contraindicate). Simptomele asociate cu insuficiența cronotropică (frecvența cardiacă nu poate satisface nevoile fiziologice, adică este prea mică pentru a efectua activitate fizică)	Ritmul cardiac <40 pe minut, când manifestările clinice sunt asociate în mod credibil cu bradicardia. Syncope de natură obscură cu disfuncție severă a nodului sinusal, fixată pe o electrocardiogramă sau provocată de un studiu electrofiziologic
Taxiaritmii	Tabel VT continuu dependent de pauză, cu sau fără un interval QT prelungit , când eficacitatea stimulatorului este documentată	Pacienți cu risc crescut cu sindrom QT de lungă durată congenital
După infarct miocardic acut	Blocul AV permanent al gradului II în sistemul His-Purkinje cu bloc dublu-dip sau gradul III de blocadă la nivelul sistemului His-Purkinje sau mai jos. AV-blocada tranzitorie de gradul II sau III la nivelul nodului AV, combinată cu blocarea mănunchiului pachetului Său. Permanent AV bloc II sau III grad, însoțite de simptome de carte	Nu
Blocada multifasciculară	Interzicerea blocării AV a gradului III. Tipul de gradul II al blocadei AV Blocada bifasciculară alternativă	Nu se dovedește că se produce sincopă din cauza blocării AV, dar sunt excluse și alte cauze posibile (în special VT). Interval de hepatită foarte prelungită (> 100 ms) la pacienți asimptomatici, detectați întâmplător în timpul unui studiu electrofiziologic. Blocada intraventriculară nefiziologică indusă de un stimulator cardiac, detectată întâmplător în timpul unui studiu electrofiziologic
Sindromul sindromului carotidei hipersensibile și sincopa neurocardiogenă	Repetată sincopă pentru stimularea sinusului carotidic. Asistol ventricular cu o durată> 3 s cu presiune asupra sinusului carotid la pacienții care nu iau medicamente care suprimă nodul sinusal sau conducerea AV	Repetată sincopă fără evenimente evidente de declanșare și cu o scădere pronunțată a frecvenței cardiace. Repetat neurocogeogenic sincopă cu manifestări clinice marcate asociate cu bradicardie, care este confirmată clinic sau când se efectuează un test cu o masă oblică
După transplantul de inimă	Bradyaritmiile cu simptome clinice, insuficiență cronotropică suspectată sau alte indicații stabilite pentru cardiostimularea permanentă	Nu
Cardiomiopatia hipertrofică	Indicațiile sunt aceleași ca și în cazul disfuncției nodului sinusal sau a blocării AV	Nu
Datorită cardiomiopatiei dilatate	Indicațiile sunt aceleași ca și în cazul disfuncției nodului sinusal sau a blocării AV	Refractare la terapia medicala, insotita de simptome clinice de cardiomiopatie dilatativă sau ischemic idiopatică cu III sau IV clasa funcțională de insuficiență cardiacă în funcție de NYHA alungite și complexe QRS (130 ms), LV diastolic diametru de 55 mm și o fracție de ejecție a ventriculului stâng <35% (stimulare biventriculară)
Blocarea AV	Orice varianta a blocadei AV a gradului II, însoțită de bradicardie cu manifestări clinice. Blocarea AV a gradului III sau gradul II de gradații înalte la orice nivel anatomic, dacă este asociată cu următoarele: Simptomele clinice ale bradicardiei (inclusiv cele cu insuficiență cardiacă), dacă sunt considerate a fi asociate cu o blocadă; Aritmii și alte afecțiuni care necesită utilizarea medicamentelor care provoacă bradicardie; Asistol documentat de 3,0 s sau orice ritm <40 pe minut în cazul pacienților treji fără manifestări clinice; Ablația cateterului abdominal; Blocarea postoperatorie, care nu a fost rezolvată după intervenție; Bolile neuromusculare pentru care este posibilă o progresie necontrolată a tulburărilor de conducere (de exemplu, distrofia musculară miotonică, sindromul Cairns-Sayre, distrofia Erb, boala Charcot-Marie-Tut cu sau fără manifestări clinice)	Blocaj AV de gradul 3 asimptomatic la orice nivel anatomic, când numărul de contracții ventriculare la mers este de 40 pe minut, în special cu disfuncție cardiomegalie sau LV. Blocarea asimptomatică a gradului II de tip 2 cu un complex QRS îngust (stimulatorul cardiac este prezentat cu un complex larg) Blocarea asimptomatică a gradului II de tip 1 la sau sub picioarele mănunchiului His, identificată în timpul unui studiu electrofiziologic efectuat pentru alte indicații. Gradul AV bloc I sau II cu manifestări clinice în favoarea sindromului stimulatorului cardiac

* HB - intervalul de la începutul apariției unui semnal în sistemul Hiss până la începutul primului semnal ventricular. Sursa: Gregoratos G. și colab. ACC / AHA / NASPE 2002 Actualizare ghid pentru implantarea pacului cardiac Vol. 106.-Suppl. 16. - P. 2145-2161.

De exemplu, un PSI codificat de WIR generează (V) și conduce (V) un puls în ventricul, suprimă auto-excitația (I) și poate crește frecvența în timpul efortului fizic (R).

Driverele de ritm precum WI și DDD sunt folosite cel mai des. Ei au același efect asupra supraviețuirii, dar stimulatorii fiziologici (AAI, DDD, VDD) comparativ cu WI reduc riscul de fibrilație atrială și insuficiență cardiacă și îmbunătățesc oarecum calitatea vieții.

Progresele înregistrate de stimulatoarele cardiace implică crearea de dispozitive cu consum redus de energie, baterii noi și electrozi cu micro-eliberare de glucocorticoizi, ceea ce reduce pragul de stimulare și toate acestea împreună măresc durata de viață a stimulatorului cardiac. Opțiunea de pornire afectează schimbarea automată a tipului de stimulare ca răspuns la impulsurile trimise (de exemplu, o modificare de la DDDR la WIR în timpul fibrilației atriale).

Dizabilitatea stimulatorului cardiac poate să apară sub forma unei creșteri sau a unei scăderi a pragului de percepție al impulsului senzorial, a lipsei stimulului sau a convulsiilor, precum și a stimulării cu o frecvență anormală. Cele mai frecvente anomalii sunt tahicardiile. Stimulatoarele cu frecvență variabilă pot genera impulsuri ca răspuns la vibrații, activitate musculară sau când intră într-un câmp magnetic în timpul unui RMN. Atunci când tahicardia mediată de stimulator cardiac normal stimulator cardiac bicameral detectează puls ventriculare premature sau trimite un puls la atriul are loc prin nodul AV sau direcția înapoi printr-o cale conductivă suplimentară care duce la stimularea ventriculelor la o frecvență ridicată, în mod ciclic. O altă complicație asociată cu un pacemaker funcțional în mod normal este inhibarea încrucișată, în care conducerea ventriculară este percepută printr-un impuls de stimulare atrială utilizând un stimulator cu două camere. Acest lucru duce la inhibarea stimulării ventriculare și dezvoltarea „sindromului de pacemaker“, în care perturbarea nodului conduită AV datorită stimularea ventriculului duce la apariția de amețeli, nestabilitatea mers, creier, de col uterin (vena jugulară) sau respirație (dispnee), simptome.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Codificarea stimulatoarelor cardiace artificiale

1	II	III	IV	V
Stimulate	Receptiv	Răspunsul la eveniment	Schimbarea frecvenței	Stimulare multi-cameră
A - atrium V - ventricul D - ambele camere	A - atrium V - ventricul D - ambele camere	0 - nr 1 - inhibă stimulatorul cardiac T-stimulează stimulatorul cardiac pentru a stimula ventriculele D - ambele camere: stimuli percepuți în inhibarea ventriculului; stimulează stimulentele Perceput în atrium	0 - non-programabile R - cu posibilitatea de a schimba ritmul cardiac	0 - nr A - atrium V - ventricul D - ambele camere

Expunerea mediului implică influența surselor de radiație electromagnetică, cum ar fi o electrocauteră chirurgicală sau RMN, deși RMN-ul poate fi sigur dacă stimulatorul cardiac și electrozii nu sunt în interiorul magnetului. Telefoanele mobile și sistemele de securitate electronică sunt surse potențiale de expunere; telefoanele nu pot fi plasate lângă pacemaker, dar conversația lor este destul de sigură. Trecerea prin detectoarele de metal nu duce la întreruperea performanțelor stimulatorului, dacă pacientul nu se află în ele.

Complicațiile la implantarea stimulatoarelor cardiace artificiale sunt rare, dar perforațiile miocardice, sângerările și pneumotoraxul sunt posibile. Complicațiile postoperatorii includ infecția, deplasarea electrozilor și stimulatorul propriu-zis.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]