Opisthorchiasis - Prezentare generală

Opisthorchiasis (latină: opisthorchosis, engleză: opisthorchiasis, franceză: opisthorchiase) este o biohelmintiază focală naturală cu mecanism fecal-oral de transmitere a agentului patogen, caracterizată printr-o evoluție lungă și afectarea predominantă a sistemului hepatobiliar și a pancreasului, o boală cauzată de pătrunderea în corpul uman și dezvoltarea în acesta a unei forme mature de helminți - gălbătica felină.

Codul ICD-10

B66.0. Opisthorchiasis.

Epidemiologia opisthorchiazei

Opisthorchiaza este răspândită pe continentul eurasiatic. Este înregistrată într-o serie de țări din Europa de Est și Centrală. În Rusia și țările CSI, cele mai extinse focare de infecție se găsesc în Siberia de Vest, Kazahstanul de Nord (bazinele Ob și Irtîș), regiunile Perm și Kirov și bazinele râurilor Kama, Veatka, Nipru, Desna, Seim, Donețul de Nord și Bugul de Sud. Cea mai tensionată situație se observă în Siberia de Vest, unde se află cele mai mari focare de invazie Ob-Irtîș.

Sursa de infecție o reprezintă persoanele infectate cu opisthorchiasis, precum și animalele domestice (pisici, porci, câini) și carnivorele sălbatice a căror dietă include pește.

Infecția umană se produce prin consumul de pește crud sau neprocesat, care a fost încălzit, congelat sau sărat și conține metacercare viabile.

Susceptibilitatea naturală a oamenilor la opisthorchiasis este ridicată. Cele mai mari rate de incidență se înregistrează în grupa de vârstă de la 15 la 50 de ani. Bărbații sunt puțin mai des afectați. Infecția apare de obicei în lunile de vară-toamnă. Se observă adesea cazuri repetate de infecție după recuperare. Imunitatea este instabilă. Grupul de risc este reprezentat de noii coloniști care au sosit în zonele endemice și adoptă fără să se gândească la tradițiile locale de consum de pește neprocesat.

Rata de infestare a populației rurale din regiunea Obi-Mijlociu ajunge la 90-95%, iar copiii aflați în primul an de viață sunt adesea infectați. Până la vârsta de 14 ani, rata de infestare a copiilor cu această helmintiază este de 50-60%, iar în rândul populației adulte este de aproape 100%.

Opisthorchiasis de intensitate mai mică se găsește în bazinele Volgăi și Kamei, Uralului, Donului, Niprului,

Dvina de Nord etc. Focare de opisthorchiasis cauzate de O. viverini se găsesc în Thailanda (în unele provincii, unde până la 80% din populație este afectată), precum și în Laos, India, Taiwan și o serie de alte țări din Asia de Sud-Est. În zonele non-endemice, se înregistrează cazuri importate de opisthorchiasis și chiar boli de grup. Factorul de infecție în astfel de cazuri este peștele infectat importat.

În cazul opisthorchiazei, multe boli infecțioase apar în forme mai severe. Pacienții cu opisthorchiază care au avut febră tifoidă au o probabilitate de 15 ori mai mare de a dezvolta purtător cronic de salmonella.

O. felineus se dezvoltă cu o triplă schimbare de gazde: prima intermediară (moluște), a doua intermediară (pești) și finală (mamifere). Gazdele finale ale parazitului includ oamenii, pisicile, câinii, porcii și diverse specii de mamifere sălbatice a căror dietă include pești (vulpe, vulpe arctică, zibelină, dihor, vidră, nurcă, șobolan de apă etc.).

Din intestinele gazdelor finale, ouăle de opisthorchis complet mature sunt eliberate în mediu. Ouăle de parazit care cad într-o apă pot rămâne viabile timp de 5-6 luni. În apă, oul este înghițit de o moluscă din genul Codiella, din care iese un miracidium, care apoi se transformă într-un sporocist. În el se dezvoltă rediile, apoi pătrund în ficatul moluscei, unde dau naștere cercariilor.

Toate stadiile larvare se dezvoltă din celulele germinale partenogenetic (fără fertilizare). În timpul tranziției de la un stadiu la altul, numărul de paraziți crește.

Timpul de dezvoltare al paraziților la moluscă, în funcție de temperatura apei, poate varia de la 2 la 10-12 luni. La atingerea stadiului invaziv, cercariile ies din moluscă în apă și, folosind secreția unor glande speciale, se atașează de pielea peștilor din familia crapilor (lin, lis, leucoid, crap, plătică, mreană, gândac de bucătărie etc.). Apoi penetrează activ țesutul subcutanat și mușchii, își pierd coada și, după o zi, se închistează, transformându-se în metacercarii, ale căror dimensiuni sunt de 0,23-0,37 x 0,18-0,28 mm. După 6 săptămâni, metacercariile devin invazive, iar peștii care le conțin pot servi drept sursă de infecție pentru gazdele finale.

În intestinul gazdei definitive, sub influența sucului duodenal, larvele sunt eliberate din membranele chistului și migrează spre ficat prin intermediul canalului biliar comun. Uneori pot ajunge și în pancreas. După 3-4 săptămâni de la începutul infecției gazdelor definitive, paraziții ating maturitatea sexuală și după fertilizare încep să elibereze ouă. Durata de viață a gălbei felinei poate ajunge la 20-25 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ce cauzează opisthorchiaza?

Opisthorchis felineus (gărgăriță de pisică) aparține tipului de viermi plați (trematode), clasa gărgărițelor. Are un corp alungit și plat, lung de 8-14 mm și cu diametrul de 1-3,5 mm; este prevăzut cu două ventuze - orală și abdominală. Opisthorchis este hermafrodit. Ouăle sunt de culoare galben pal, aproape incolore, cu o cochilie netedă, cu contur dublu, care are un capac pe un pol ușor îngustat și o mică îngroșare la capătul opus. Dimensiunea ouălor este de 23-24x11-19 µm.

Agentul patogen are un ciclu de dezvoltare complex. Pe lângă gazdele finale, are două gazde intermediare și o gazdă suplimentară. La gazdele definitive (principale), helminții parazitează în stadiul de maturitate sexuală al dezvoltării lor. Din canalele biliare, vezica biliară și canalele pancreatice ale oamenilor și mamiferelor carnivore (pisici, câini, vulpi, vulpi arctice, zibelină, lupi, porci domestici etc.), ouăle parazitului pătrund în intestine împreună cu bila și apoi intră în mediu.

Patogeneza opisthorchiazei

După ce consumă peștele infestat, metacercariile pătrund în stomac și duoden, iar după 3-5 ore ajung în canalele biliare intrahepatice - principalul lor habitat în corpul gazdei finale. La 20-40% dintre indivizii infectați, opistorhiaza se găsește în canalele pancreatice și vezica biliară. În timpul migrației și dezvoltării ulterioare, acestea secretă enzime și produse metabolice care au un efect sensibilizant și toxic direct asupra organismului.

Viermele care provoacă opisthorchiaza a fost descoperit la om de K.N. Vinogradov în 1891 și a fost numit de acesta gărgăriță siberiană, deoarece viermele are două ventuze. Un vierme matur sexual are o lungime de 4 până la 13 mm și o lățime de 1 până la 3 mm. Capul parazitului are o ventuză orală. Corpul viermelui are o a doua ventuză abdominală. Un vierme matur sexual poate elibera până la 900 de ouă pe zi. Ciclul de dezvoltare al parazitului include șederea sa în corpul a două gazde intermediare și a uneia finale. Când ouăle de opisthorchiază cad în apă, acestea sunt înghițite de moluștele Bithynia inflata. În intestinele acestei moluște, o larvă, un miracidium, iese din ou. Acesta din urmă trece prin mai multe etape în corpul moluștei și se transformă în redii, din care în cele din urmă ies cercarii. Cercariile părăsesc corpul moluștei, intră în apă și pătrund prin solzi în mușchiul crapului. Acolo se transformă în metacercare și rămân acolo până când peștele este mâncat de gazda finală. Gazdele finale ale opisthorhisului sunt oamenii, pisicile, câinii, lupii, vulpile și porcii. La șase săptămâni după infectarea gazdelor finale, viermii maturi sexual încep să elibereze ouă în mediu.

Opistorchiaza matură parazitează canalele ficatului și pancreasului. Gradul de invazie parazitară poate varia - de la câțiva indivizi la câteva mii. Opistorchiaza se manifestă în două faze - acută și cronică. Faza acută a opistorchiazei durează de la 4 la 6 săptămâni după infecție. Se manifestă ca o boală alergică acută cu sensibilizarea organismului prin produșii activității vitale a opistorchiazei. Reacția imună în stadiul acut al opistorchiazei duce la deteriorarea membranei mucoase a habitatelor paraziților, a pereților vaselor de sânge și a sistemului nervos. Stadiul cronic al bolii poate dura ani de zile și poate duce la modificări grave ale habitatului paraziților. Opistorchiaza, care parazitează canalele ficatului și pancreasului, are un efect mecanic, toxic și infectios-alergic asupra pereților canalelor biliare și a canalelor pancreatice. Deteriorarea mecanică a membranei mucoase a canalelor de către cârligele și ventuzele paraziților duce la traumatizarea acesteia și la apariția unei infecții secundare, care provoacă inflamația productivă a pereților canalelor.

Modificările inflamatorii și sclerotice ale pereților canalelor sunt cele mai pronunțate și semnificative clinic în canalul cistic și papila duodenală majoră și duc adesea la îngustarea sau obliterarea lor bruscă. Aceste modificări duc la dezvoltarea hipertensiunii biliare, expansiunea canalelor intrahepatice și apariția colangioectaziei sub capsula Glisson a ficatului.

În parenchimul hepatic și pancreas apar și procese sclerotice, care duc în cele din urmă la dezvoltarea cirozei hepatice și a pancreatitei cronice. Toate manifestările morfologice descrise ale invaziei opisthorchiasisului, în combinație cu infecția secundară, duc la dezvoltarea unui număr de complicații care necesită intervenție chirurgicală.

Care sunt simptomele opisthorchiazei?

Opisthorchiaza are o perioadă de incubație de 2-6 săptămâni după consumul de pește infectat. Opisthorchiaza se caracterizează printr-un tablou clinic polimorf.

Opistorhiaza nu are o clasificare unică. Se distinge o fază acută de invazie, care poate fi asimptomatică sau ștearsă la locuitorii nativi ai regiunilor endemice în timpul reinvaziei sau suprainfecției. O formă clinică a fazei acute se observă la persoanele care au ajuns într-o regiune endemică. Faza cronică a bolii, în absența simptomelor fazei acute, se evaluează ca primar-cronică: dacă este precedată de o fază acută - ca secundar-cronică. Leziunile organelor (tractul biliar, pancreasul, stomacul și duodenul) pot persista chiar și după ce organismul este eliberat de opistorhiază, astfel încât unii autori disting o fază reziduală a bolii.

În stadiul cronic al opisthorchiazei, pacienții se plâng de obicei de dureri constante în zona ficatului, care se intensifică pe stomacul gol, o senzație de greutate în hipocondrul drept și simptome dispeptice. Pe măsură ce apar complicații, natura plângerilor se schimbă.

Cea mai frecventă complicație a opistorchiazei sunt stricturile canalului cistic. Clinic, acestea se manifestă ca o colecistită obstructivă cu durere în hipocondrul drept, simptome Murphy și Ortner pozitive și o vezică biliară mărită. Colangita purulentă și icterul mecanic sunt diagnosticate la 10% dintre pacienți. În colecistita obstructivă acută, se observă durere severă în hipocondrul drept care iradiază la umărul drept și scapula, vărsături și simptome de intoxicație purulentă. Palparea relevă durere ascuțită și simptome de iritație peritoneală în zona vezicii biliare, a cărei parte inferioară poate fi adesea palpată. Aproximativ jumătate dintre acești pacienți sunt tratați chirurgical.

Principalul simptom al stricturilor papilei duodenale majore, pe lângă durere, este considerat a fi colorația icterică a sclerozei și a pielii, fecalele acolice și urina închisă la culoare. În cazul colangitei concomitente, se observă temperatură hectică și frisoane cu transpirații abundente. Trebuie menționat că, în cazul stricturilor părții distale a canalului biliar comun și a papilei duodenale majore, icterul poate apărea fără un atac de durere. O vezică biliară mărită în acest caz simulează simptomul Courvoisier, caracteristic tumorilor capului pancreasului. În cazurile severe cu invazie prelungită a opistorhiaziei, apare uneori colangita sclerozantă, caracterizată prin icter progresiv cu hepatosplenomegalie și dezvoltarea cirozei biliare hepatice.

Chisturile hepatice de origine opisthorchiasică nu sunt detectate foarte des, sunt de obicei localizate la marginile organului, mai des în lobul stâng și sunt de natură retentivă. Clinic, se manifestă ca durere în hipocondrul drept la pacienții cu o evoluție pe termen lung a bolii. La palpare, se determină un ficat mărit, nodular, ușor dureros.

Abcesele hepatice din opisthorchiasis sunt o complicație a colangitei purulente. Clinic, se manifestă prin starea severă a pacienților, durere severă în hipocondrul drept și temperatură hectică. Ficatul este mărit și dureros la palpare. Abcesele opisthorchiasice sunt clasificate drept abcese colangiogene. Sunt adesea multiple.

Pancreatita opisthorchiasică poate fi atât acută, cât și cronică. Manifestările sale nu diferă semnificativ de pancreatita cauzată de alte motive.

Cum se diagnostichează opisthorchiasisul?

Diagnosticul opisthorchiazei se stabilește pe baza datelor clinice, epidemiologice și de laborator: consumul de pește netratat termic, ușor sărat, în regiunile endemice; febră, sindrom toxico-alergic; leucocitoză și eozinofilie în sânge; în faza cronică - simptome de colecistopancreatită, gastroduodenită.

Opisthorchiasisul este diagnosticat folosind EGDS, colecistografie, intubație duodenală, ecografie a organelor abdominale și determinarea acidității sucului gastric.

Studii de laborator și instrumentale

Printre metodele de laborator de cercetare în diagnosticul opisthorchiasisului, următoarele sunt considerate prioritare: examenul coprologic, datele de sondaj duodenal și reacțiile imunologice. În testele imunologice se efectuează o reacție de precipitare în gel, dar această reacție poate fi pozitivă și în alte helmintiaze. Examenul coprologic relevă prezența ouălor de opisthorchis în fecale. În acest caz, examenul coprologic trebuie efectuat de mai multe ori. În sondajul duodenal, ouăle de parazit sunt detectate în bila obținută folosind microscopia. Acestea sunt deosebit de numeroase în porțiunea „B”.

Ecografia relevă o vezică biliară mare și o strictură a canalului cistic. Aceasta este de obicei combinată cu dilatarea căilor biliare intrahepatice și fibroză periductală. În cazul stricturii canalului biliar comun, se observă dilatarea acestuia și se detectează colangioectazia. Chisturile opisthorchiazice și abcesele hepatice sunt, de asemenea, determinate destul de clar prin ecografie. În timpul acestui studiu, se confirmă și prezența limfadenitei pericololedocheale.

Fibrogastroduodenoscopia relevă o imagine de duodenită și depunere de fibrină pe mucoasa duodenală sub formă de „griș”. Colangiopancreatografia retrogradă relevă prezența stricturilor căilor biliare, chisturilor, abceselor hepatice și dilatării căilor biliare, precum și a colangioectaziei. O trăsătură caracteristică a stricturilor căilor biliare în opistorhiază este lungimea lor destul de mare.

În timpul laparotomiei, se observă dilatarea căilor biliare, în special pe suprafața inferioară a ficatului, în principal în lobul stâng al organului, prezența colangioectaziei, o vezică biliară destinsă, dilatarea căilor biliare extrahepatice și ganglioni limfatici pericololecoci inflamați, măriți. În timpul colangiografiei intraoperatorii, în cazul invaziei opisthorchiasis, se observă o ieșire masivă de paraziți din căile biliare, în special după introducerea în canale a medicamentelor care conțin iod.

Diagnostic diferențial

În cazul icterului mecanic cu prezența unei vezici biliare distendite, trebuie efectuat un diagnostic diferențial al opistorhiozei cu tumori ale capului pancreasului. Acest lucru este deosebit de important în prezența pancreatitei pseudotumoroase cu opistorhiază.

Viața într-o zonă endemică, consumul de pește crud și uscat, examenul coprologic, intubația duodenală și reacțiile imunologice sunt semnele călăuzitoare pentru diagnosticul corect al opisthorchiazei.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Exemplu de formulare a diagnosticului

Opistorhiază acută (cronică). Complicații: opistorhiază, colecistită obstructivă, strictură a canalului biliar comun distal

Cu sau fără icter, chist hepatic opisthorchiasis, abces hepatic opisthorchiasis, pancreatită opisthorchiasis acută sau cronică (chist pancreatic dureros, pseudotumoral).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Screening

Examenul de screening ar trebui să includă toți pacienții care solicită îngrijiri medicale în zonele endemice și să includă examinări coprologice, imunologice și ecografice.

Cum se tratează opisthorchiaza?

Scopul tratamentului este deparazitarea și eliminarea afecțiunilor cauzate de complicațiile opisthorchiazei. Deparazitarea se efectuează în regim ambulatoriu, iar complicațiile opisthorchiazei servesc drept indicație pentru spitalizarea într-un spital chirurgical.

Opisthorchiasisul este tratat complex, individual, ținând cont de bolile concomitente. Pacienții sunt spitalizați conform indicațiilor clinice. Se prescrie un regim blând, dieta nr. 5 timp de 6 luni.

Tratament medicamentos

Pentru deparazitare în opisthorchiasis, se utilizează un tratament de o zi cu biltricid (praziquantel). Cura tratamentului necesită o doză de 60 mg de medicament per kilogram din greutatea corporală a pacientului. După un tratament hepatotrop preliminar, pacientul ia doza necesară de medicament în 6 doze pe parcursul zilei. Eficacitatea unei astfel de deparazitare ajunge la 80-90%. A doua zi, se efectuează intubația duodenală de control.

Medicamentul de elecție este praziquantelul sau analogul său intern azinox. Opisthorchiaza este de obicei tratată în ambulatoriu (cu excepția pacienților cu simptome pronunțate ale fazei acute, leziuni severe ale organelor, manifestări toxico-alergice). În faza acută, terapia începe după ce febra a fost ameliorată, intoxicația și simptomele alergice au fost eliminate.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical se utilizează numai atunci când apar complicații ale invaziei opisthorchiazei. Acesta include colecistectomia, intervenții pe căile biliare extrahepatice și operații pentru complicații ale ficatului și pancreasului.

Opinia unor chirurgi conform căreia în cazul colecistitei opisthorchiadice este necesară limitarea la igienizarea vezicii biliare prin colecistostomie nu are temei suficient. Netemeinicia acestei poziții este dovedită de afectarea pronunțată a funcției contractile a vezicii biliare în timpul invaziei sale opisthorchiadice. În cazul colecistitei opisthorchiadice, vezica biliară practic nu funcționează și se transformă într-o sursă de infecție cronică. În plus, în 90% din cazuri, colecistita opisthorchiadică este însoțită de calculi veziculari. De asemenea, în prezența calculilor veziculari este imposibil să se combată eficient colangita, care este detectată în 80% din cazuri. Igienizarea căilor biliare prin colecistostomie este imposibilă din cauza stricturilor canalului cistic. Prin urmare, în cazurile de colecistită opisthorchiadică, colangită și stricturi ale căilor biliare extrahepatice, colecistectomia este considerată operația de elecție.

Starea căilor biliare extrahepatice se evaluează în mod necesar prin colangiografie intraoperatorie și coledocoscopie. În prezența unei stricturi a coledococului distal sau a papilei duodenale mari, trecerea bilei în intestin se restabilește în mod necesar prin aplicarea unei coledocoduodenoanastomoze sau coledocojejunostomii pe ansă Roux-en-Y a intestinului. Papilosfincterotomia endoscopică pentru stricturile de opisthorchiasis se efectuează rar, datorită faptului că îngustarea canalelor în această boală este de obicei prelungită și nu poate fi eliminată prin intervenție pe secțiunea terminală a coledococului.

Formarea anastomozelor biliodigestive în stricturile opisthorchiazice trebuie combinată cu drenajul supra-anastomotic pentru igienizarea ulterioară a căilor biliare extrahepatice. Clătirea zilnică a canalelor cu soluții care conțin iod și antibiotice în perioada postoperatorie permite eliminarea colangitei și, în 90% din cazuri, scăparea pacienților de invazia opisthorchiazei fără terapie suplimentară.

În cazul chisturilor hepatice opisthorchiasice se efectuează rezecția hepatică, iar în cazul abceselor hepatice opisthorchiasice se efectuează drenajul acestora. Abcesele singulare pot fi îndepărtate prin rezecția părților afectate ale ficatului.

În cazul chisturilor opisthorchiasice ale cozii și corpului pancreasului, se efectuează rezecția secțiunilor afectate cu chist. În cazul chisturilor craniene, se efectuează rezecția peretelui anterior al chistului și criodistrucția pereților rămași.

Posibile complicații postoperatorii. În cazul intervențiilor chirurgicale radicale cu restabilirea pasajului biliar în intestin, probabilitatea complicațiilor este scăzută. După operațiile pe chisturi, se pot dezvolta peritonită biliară și pancreatită postoperatorie. Utilizarea criotehnicii reduce riscul de pancreatită. Mortalitatea după colecistectomie și operații pe căile biliare este de 2-3%.

Managementul ulterioar

După operațiile la vezica biliară și la căile biliare, pacientul este incapabil să lucreze timp de trei până la patru săptămâni. După intervențiile la ficat și pancreas, perioada de incapacitate este de două luni, fiind necesare condiții de muncă mai ușoare timp de 6-12 luni.

Cum să previi opisthorchiasisul?

Pentru a preveni opisthorchiasisul, nu trebuie să consumați crap crud.

Care este prognosticul pentru opisthorchiasis?

În absența complicațiilor bacteriene, opistorchiaza are de obicei un prognostic favorabil. Un prognostic grav este cu dezvoltarea proceselor purulente în căile biliare, peritonită biliară și pancreatită acută: nefavorabil cu dezvoltarea colangiocarcinomului sau a cancerului hepatic.