Neutropenie febrilă

Neutropenia febrilă, sau „febra neutropenică”, este o afecțiune în care nivelul neutrofilelor din plasma sanguină umană scade destul de brusc și într-o formă foarte severă (mai puțin de cinci sute).

Progresia acestei afecțiuni pune viața în pericol.

[ 1 ]

Cauze neutropenie febrilă

Starea gravă a pacientului și probabilitatea apariției unor probleme de sănătate și mai mari, exprimate prin complicații de geneză bacteriană și infecțioasă, depind direct de nivelul neutrofilelor din ser. Nivelurile scăzute ale acestor celule sanguine din grupul leucocitar determină severitatea neutropeniei. Cauzele neutropeniei febrile pot fi:

• Consecințele chimioterapiei citostatice, efectuată în legătură cu diagnosticul de leucemie.
• Ceva mai rar după o procedură similară, dar în legătură cu diagnosticarea neoplasmelor canceroase în alte zone afectate.
• Foarte rar au fost raportate cazuri ale bolii după radioterapie.
• Patologii congenitale. De exemplu, cum ar fi:
  • Neutropenia este ciclică.
  • Imunodeficiență congenitală.
  • Agranulocitoza este absența completă sau parțială a neutrofilelor.
  • Mielocachexia este o incapacitate congenitală a neutrofilelor de a părăsi măduva osoasă.
  • Diskeratoza este o tulburare fiziologică ce provoacă o perturbare a procesului de keratinizare, afectând unele celule ale epidermei.
• O infecție a cărei localizare nu a fost stabilită în timp util din cauza faptului că nu a existat niciun răspuns al organismului pacientului la iritație. Dar în absența unui răspuns, procesul inflamator în sine este destul de sever. Are o rată mare de răspândire, ducând la un rezultat fatal.
• Faringită sau uretrita acută.
• Neutropenia febrilă poate fi cauzată de microorganisme anaerobe (de exemplu, clostridii, Bacillus fragilis sau Pseudomonas aeruginosa), precum și de streptococi, stafilococi, ciuperci microscopice, Candida spp. Foarte rar, dar au existat totuși cazuri în care „provocatorul” patologiei a fost citomegalovirusul sau virusul herpes.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptome neutropenie febrilă

Starea patologică se manifestă foarte rapid. O reacție vizuală, exprimată prin simptome, poate apărea literalmente în câteva ore. Există cazuri în care neuropenia s-a dezvoltat în zeci de minute. Simptomele neutropeniei febrile:

• Pe fondul unei scăderi bruște a numărului absolut de neutrofile (acesta este un indicator mai mic de 500) sau granulocite (acesta este un indicator mai mic de 1000), se observă o creștere bruscă a temperaturii corporale a pacientului la 38 °C sau mai mult.
• O scădere generală a tonusului în tot corpul, până la și inclusiv sindromul astenic sever.
• Tremur fin.
• Creșterea ritmului cardiac.
• O scădere a tensiunii arteriale. Această manifestare poate duce la șoc sau colaps cardiovascular.
• Pot apărea transpirații abundente.

Pe baza celor de mai sus, putem concluziona pe scurt că neutropenia febrilă este un simptom de excluziune, diagnosticul de patologie fiind pus fără simptome patognomonice. Dacă este posibil să se determine ulterior focarul inflamator, atunci diagnosticul este clarificat și corectat. De exemplu, putem vorbi despre dezvoltarea sepsisului de etiologie bacteriană sau a pneumoniei.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Neutropenia febrilă la pacienții cu cancer

Persoanele cu antecedente de oncologie, indiferent de localizare, aparțin grupului de risc pentru infecții. Acești pacienți au un procent semnificativ mai mare de complicații purulente-inflamatorii decât pacienții care nu suferă de o astfel de patologie. Acest risc de infecție la acești pacienți depinde în mare măsură de natura bolii oncologice, localizarea acesteia, severitatea cursului, precum și de anumiți factori care predispozează la aceasta. Pe baza acestui fapt, neutropenia febrilă la pacienții oncologici apare mult mai des decât la pacienții cu alte boli.

După transplantul de măduvă osoasă și tratamentul imunosupresor, persoanele diagnosticate cu hemoblastoză (tumori care se dezvoltă din celule hematopoietice) prezintă foarte des granulocitopenie (o scădere a numărului de neutrofile (granulocite) din sânge). Există, de asemenea, o suprimare a procesului de captare a sângelui și a țesuturilor de către celule speciale (fagocite), precum și distrugerea agenților patogeni și a celulelor moarte. Acest dezechilibru duce la o încălcare a protecției umorale și/sau celulare. Acest lucru slăbește semnificativ organismul, făcându-l „ușor accesibil” microorganismelor patogene.

Neutropenia febrilă la pacienții cu cancer cu tumori solide este mult mai puțin frecventă, deoarece imunosupresia după terapia citostatică este slab exprimată. Granulocitopenia într-un astfel de tablou clinic se manifestă pentru o perioadă scurtă de timp, probabilitatea leziunilor infecțioase este nesemnificativă, dar nu poate fi exclusă complet. Pacientul se poate infecta și ca urmare a obstrucției naturale: defect artificial sau congenital al membranelor anatomice, consecințe ale utilizării șunturilor, cateterelor, protezelor, precum și cu funcționarea insuficientă a receptorilor sistemului nervos central. Dar astfel de leziuni, de regulă, nu sunt însoțite de nicio infecție semnificativă.

Cu cât patologia este mai lungă și mai severă, cu atât riscul de infecție este mai mare. Dar indicatorul luat în considerare poate fi influențat și de medicamentele alese pentru terapie, de frecvența dozelor în timpul tratamentului chimioterapeutic.

De asemenea, a fost determinată o anumită localizare preferențială a focarelor de infecție la pacienții care suferă de hemoblastoză: aproximativ 34% din cazurile de infecție se datorează afectării fluxului sanguin; 22% afectează faringele, laringele și cavitatea bucală. Aproximativ 13% sunt boli respiratorii, în principal pneumonie, dintre care aproximativ unu la sută sunt sinuzite. Același procent (13%) este reprezentat de infecția țesuturilor moi și a epidermei pielii. Aproximativ șapte procente sunt leziuni ale tractului gastrointestinal, cinci procente sunt flebite și catetere intravasculare. Aproximativ trei procente se datorează infecției sistemului urinar, toate celelalte cazuri reprezentând aproximativ două procente. În același timp, în mai mult de jumătate din cazuri, nu a fost posibil să se determine localizarea focarului inflamator.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostice neutropenie febrilă

Chiar și cea mai mică suspiciune a acestei afecțiuni patologice necesită un examen complet urgent. Diagnosticul neutropeniei febrile include:

• Testarea urinei și a materiilor fecale este obligatorie. Rezultatele testelor pot indica prezența unui proces inflamator în organismul pacientului (creșterea VSH-ului, a proteinei C reactive).
• Analiza clinică a probelor de sânge.
• Examinarea vizuală, folosind instrumentul necesar, a nazofaringelui și faringelui.
• Examen de laborator al vărsăturilor și sputei pulmonare sau de altă natură.
• Analiza altor fluide biologice ale pacientului.

• Un studiu pentru detectarea și stabilirea naturii bacteriilor izolate din materialul pacientului.
• Examinarea bacterioscopică este o metodă de examinare a frotiurilor lichide aplicate pe o lamă de sticlă.
• Palparea ganglionilor limfatici.
• Auscultație și radiografie toracică.
• Examinarea pielii și a mucoaselor accesibile vizual.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratament neutropenie febrilă

Dacă specialistul are cea mai mică suspiciune despre patologia în cauză și au fost efectuate măsurile diagnostice necesare, tratamentul neutropeniei febrile începe imediat, chiar și în absența unei etiologii specifice a bolii și a eradicării agentului patogen.

Se administrează terapie antibiotică empirică. În acest caz, se preferă antibioticele cu spectru larg.

Terapia combinată clasică constă în utilizarea unui medicament antifungic și a trei antibiotice. Este demn de remarcat faptul că această abordare acoperă eficient aproape întreaga gamă de posibili agenți patogeni ai bolilor infecțioase. De exemplu, un astfel de complex de medicamente suprimă la fel de eficient atât streptococii, cât și microorganismele anaerobe și stafilococii.

Dacă agentul patogen nu este încă cunoscut cu certitudine și, în mod firesc, sensibilitatea la un anumit antibiotic nu a fost determinată, atunci în protocolul inițial de tratament se introduc combinații, un exemplu al uneia dintre acestea fiind prezentat mai jos.

1. Medicamente aparținând grupului aminoglicozidelor (se prescriu în principal antibiotice de a doua sau a treia generație). Acestea includ, de exemplu, amikacina sau gentamicina.

Gentamicina, un medicament extrem de activ care inhibă eficient bacteriile aerobe gram-negative și afectează negativ sinteza proteinelor bacteriene, se administrează pacientului intramuscular sau intravenos (calea de administrare este determinată de medicul curant). Pacientului adult i se administrează o singură doză de medicament în doză de 1-1,7 mg per kilogram din greutatea pacientului, cantitatea zilnică fiind de 3 până la 5 mg per kilogram. Medicamentul se administrează de două până la patru ori pe zi. Durata tratamentului este de șapte până la zece zile. Pentru copiii care au deja doi ani, doza se calculează pe baza următorului indicator: 3-5 mg/kg, împărțită în trei doze. Pentru copiii sub doi ani, doza zilnică de medicament este de 2 până la 5 mg/kg, împărțită în trei doze pe parcursul zilei. Pentru nou-născuți și prematuri, aceeași doză zilnică este împărțită în două doze.

Medicamentul nu trebuie prescris în caz de hipersensibilitate la gentamicină și alte antibiotice aminoglicozidice, precum și în timpul sarcinii și alăptării, insuficiență renală severă sau neurită auditivă.

Puternicul antibiotic semisintetic amikacină se administrează prin perfuzie sau perfuzie cu aspirină. Metoda de administrare este intravenoasă sau intramusculară la fiecare opt ore, în doză de 5 mg pe kilogram din greutatea bebelușului sau după 12 ore, dar la o doză de 7,5 mg pe kilogram din greutatea corporală a pacientului. Cantitatea maximă de medicament care poate fi utilizată în timpul zilei este de 15 mg pe kilogram, dar nu mai mult de 1,5 g pe zi. Durata tratamentului în cazul administrării intravenoase este de trei până la șapte zile, în cazul administrării intramusculare - de la șapte până la zece zile.

Doza inițială a medicamentului pentru copiii prematuri este de 10 mg/kg, apoi de 7,5 mg/kg. Doza se administrează după 18 ore sau pe zi. Pentru nou-născuți, doza este aceeași, iar intervalul dintre doze este de 12 ore. Ajustarea dozei este necesară dacă pacientul are antecedente de insuficiență renală.

Nu se recomandă administrarea acestui medicament în caz de hipersensibilitate la gentamicină și alte antibiotice aminoglicozidice, precum și în timpul sarcinii și alăptării, insuficienței renale severe sau neuritei auditive.

2. Protocolul inițial de tratament trebuie să includă inhibitori protejați cu aminopenicilină. De exemplu, se poate utiliza ampicilină-sulbactam sau amoxicilină-clavulanat de potasiu.

Medicamentul amoxicilină-clavulanat de potasiu se administrează pe cale orală, intramuscular. Cantitatea medicamentului prescris se calculează în amoxicilină. Regimul și dozele se administrează strict individual. Acestea depind de severitatea patologiei, localizarea, numele agentului patogen identificat și sensibilitatea acestuia la compușii chimici. Doza se administrează o singură dată, în funcție de vârsta pacientului.

• nou-născuți până la trei luni – doză zilnică – 30 mg pe kilogram din greutatea sugarului, împărțită în două doze.
• Copii cu vârsta peste trei luni – doza zilnică – 25 mg pe kilogram din greutatea sugarului, împărțită în două doze (infecție ușoară) sau 20 mg/kg de trei ori pe zi. Pentru infecție severă, 45 mg/kg, împărțită în două doze sau 40 mg/kg de trei ori pe zi.
• adolescenți cu vârsta peste 12 ani și pacienți adulți: 0,5 g de două ori pe zi sau 0,25 g de trei ori pe parcursul zilei.

Cantitatea maximă de substanță administrată pe zi este de 0,6 g; pentru copiii sub 12 ani, doza zilnică maximă este de 10 mg pe kilogram din greutatea pacientului.

Acest medicament este contraindicat pentru utilizare în mononucleoză infecțioasă, icter, fenilcetonurie (o tulburare a metabolismului aminoacizilor, în principal fenilalaninei), disfuncție hepatică și intoleranță individuală la cefalosporine și alte medicamente beta-lactamice.

3. Este necesară o cefalosporină sau un carbapenem de generația a treia. Se pot prescrie ceftazidimă sau ceftriaxonă, meropenem sau imipenem.

Puternicul antibiotic cu spectru larg, ceftriaxona, se administrează fie intravenos, fie injectat într-un mușchi.

Doza zilnică pentru pacienții adulți și adolescenții cu vârsta peste 12 ani corespunde unor doze cuprinse între 1 și 2 g o dată pe zi sau 0,5 - 1 g de două ori pe zi (la fiecare 12 ore). Doza zilnică nu trebuie să depășească 4 g.

Pentru nou-născuții cu vârsta de până la două luni, medicamentul se administrează în doză de 20 până la 50 mg pe kilogram din greutatea sugarului.

Pentru copiii mici sub 12 ani, doza zilnică este calculată între 20 și 80 mg pe kilogram din greutatea bebelușului. Pentru copiii a căror greutate depășește 50 kg, este prescrisă doza pentru adulți.

Dacă doza calculată este de 50 mg/kg, ceftriaxona se administrează prin perfuzie intravenoasă pe parcursul unei jumătăți de oră. Durata tratamentului este stabilită de medic în funcție de severitatea patologiei.

Medicamentul nu este prescris în caz de hipersensibilitate la componentele medicamentului sau la alte peniciline, cefalosporine, carbapeneme.

O altă combinație optimă de medicamente pentru perioada de început poate fi numită:

• Un singur antibiotic beta-lactamic puternic, cu spectru larg, care aparține unuia dintre următoarele grupuri: cefalosporine de generația a treia, inhibitori protectori ai aminopenicilină sau carbapeneme.
• Similar protocolului propus mai sus, se administrează un medicament aminoglicozidic.
• Și, de asemenea, fluorochinolone din generația III-IV. Dintre compușii chimici care aparțin acestor medicamente, se pot numi sparfloxacina sau moxifloxacina.

Sparfloxacina se administrează oral, dimineața, o dată pe zi. În prima zi - 0,4 g, apoi 0,2 g. Durata tratamentului este prescrisă de medicul curant și ajustată în funcție de severitatea patologiei, dar de obicei durează zece zile. În caz de insuficiență renală, doza medicamentului este redusă.

Sparfloxacina este contraindicată în caz de hipersensibilitate la componentele sale, antecedente de deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, predispoziție la convulsii epileptice și insuficiență renală acută.

Sunt necesare medicamente antifungice puternice. Acestea pot fi fluconazol sau ketoconazol; pentru a îmbunătăți farmacodinamica medicamentelor antibacteriene utilizate, se recomandă administrarea în paralel a metronidazolului.

Fluconazolul se administrează oral sub formă de capsule. În funcție de agentul patogen specific, cantitatea de medicament este prescrisă în doze ușor diferite, dar, în medie, de regulă, cantitatea inițială este de 0,4 g, ulterior administrarea cantitativă poate fi redusă la 0,2 g sau poate rămâne neschimbată. Medicamentul se administrează o dată pe zi. Durata tratamentului este de șase până la opt săptămâni.

Medicamentul nu trebuie prescris dacă pacientul are antecedente de intoleranță crescută la componentele medicamentului, precum și la femei în timpul sarcinii și alăptării și la copii sub cinci ani.

Medicamentul antiprotozoar și antimicrobian metronidazol este utilizat într-o doză care depinde de sursa leziunii. Doza este prescrisă în doze de 0,25 - 0,5 g, administrată de două ori pe zi. Durata terapiei este de cinci până la opt zile. Dacă este necesar din punct de vedere medical, tratamentul poate fi repetat cu o pauză de trei până la patru săptămâni. Cantitatea zilnică de medicament administrată poate varia de la 0,75 la 1 g.

Metronidazolul nu este recomandat pentru utilizare dacă pacientul are antecedente de leucopenie, disfuncție hepatică, leziuni organice ale sistemului nervos central, intoleranță individuală la componentele medicamentului, sarcină și alăptare.

Dacă există suspiciunea că agentul cauzal al procesului inflamator este enterococul sau stafilococul, este mai bine să se includă imediat vancomicina în protocolul de tratament, înlocuind-o cu medicamente din grupul aminoglicozidelor, deoarece utilizarea lor combinată este nedorită, pe baza faptului că un astfel de tandem sporește reciproc nefrotoxicitatea compușilor chimici.

Vancomicina se administrează intravenos pacientului. Un pacient adult primește 0,5 g la fiecare șase ore sau 1 g la fiecare 12 ore. Pentru a preveni reacțiile de colaps ale pacientului, volumul indicat trebuie administrat aproximativ la fiecare oră. Pentru pacienții mici, doza zilnică este prescrisă la o rată de 40 mg pe kilogram din greutatea copilului. Ritmul de administrare este similar. Dacă pacientul suferă de probleme cu excreția de urină (insuficiență renală), doza este ajustată ținând cont de clearance-ul creatininei.

În unele cazuri, medicamentul este prescris pe cale orală, apoi doza zilnică pentru adulți este administrată de la 0,5 la 2 g, împărțită în trei până la patru doze, pentru pacienții mici - 40 mg pe kilogram din greutatea copilului, împărțită în trei până la patru doze.

Medicamentul în cauză nu este recomandat pentru utilizare în cazuri de neurită a nervului auditiv, intoleranță individuală la componentele medicamentului, în primul trimestru de sarcină și în timpul alăptării.

Cantitatea maximă de medicament care poate fi administrată în timpul zilei nu trebuie să depășească 4 g.

Dacă se suspectează în mod rezonabil microflora de tip Pseudomonas ca fiind sursa patologiei, este mai bine să se prescrie imediat medicamentul ticarcilină sau ceva similar acestuia.

Metoda de administrare și dozajul acestui medicament sunt prescrise de medic, în funcție de tabloul clinic general și de vârsta pacientului. Medicamentul nu trebuie administrat dacă pacientul are antecedente de hipersensibilitate la ticarcilină sau la antibioticele beta-lactamice.

Dacă agentul patogen a fost identificat, atunci terapia este ajustată pe baza acestor cunoștințe. S-a administrat o terapie intensivă de trei zile, iar starea pacientului nu s-a îmbunătățit - amfotericină B este introdusă în tratament. Când este prescrisă, aminoglicozidele sunt întrerupte pentru a preveni dezvoltarea leziunilor renale.

În cazul diagnosticării neutropeniei febrile, administrarea de medicamente antipiretice nu este permisă. Consecințele utilizării lor modifică tabloul clinic al bolii, nepermițând evaluarea dinamicii reale a terapiei.

Profilaxie

Persoanele cu un nivel scăzut de protecție imunitară prezintă un risc crescut de invazie a florei patogene, care, în funcție de localizare, provoacă diverse boli infecțioase și inflamatorii. Pentru a reduce riscul de afectare, este necesar, în primul rând, să se aibă grijă de sistemul imunitar. Prevenirea necesară a neutropeniei febrile:

• Ajustările dietetice sunt necesare.
• Dieta trebuie să includă legume și fructe bogate în vitamine și minerale.
• Ventilația regulată a spațiilor de locuit și curățarea umedă a acestora.
• O odihnă completă.
• Activitate fizică ușoară și plimbări în aer curat.
• Este necesar să se minimizeze contactul dintre personalul medical care a prezentat simptome de răceală virală și pacienții cu antecedente de imunodeficiență.
• Regulile generale de igienă personală nu trebuie ignorate.
• Curățarea și spălarea toaletelor, chiuvetelor și a altor suprafețe trebuie efectuate folosind soluții dezinfectante.
• Mâncărurile pacienților cu un sistem imunitar slăbit, după spălare, trebuie procesate într-un cuptor la o temperatură de 70 - 80 ºС.
• Fructele și legumele proaspete trebuie spălate sau gătite bine înainte de a fi procesate sau consumate.
• Este mai bine să sterilizezi laptele decât să-l pasteurizezi.
• Prevenirea neutropeniei febrile cu medicamente antimicrobiene.
• Decontaminare selectivă folosind medicamente adsorbante (cărbune activ).
• Profilaxia medicamentoasă a neutropeniei febrile după chimioterapie cu dicarbamină.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognoză

Prognosticul imediat și pe termen lung al neutropeniei febrile depinde direct de severitatea leziunii și de oportunitatea terapiei adecvate. Prognosticul unei evoluții benigne, ușoare este favorabil în aproape toate cazurile. Dacă patologia este cauzată de un neoplasm malign, agravat de limfocitopenie, prognosticul este mai puțin favorabil.

Aproximativ 21% dintre pacienții cu patologia în cauză, care s-a dezvoltat pe fondul unor boli canceroase de diferite localizări, se așteaptă la un prognostic nefavorabil.

Neutropenia febrilă congenitală poate avea un prognostic bun doar în cazul terapiei profilactice pe tot parcursul vieții sau al transplantului de măduvă osoasă reușit. Singura excepție poate fi neutropenia congenitală de natură cronică și etiologie benignă, care are o probabilitate scăzută de contaminare infecțioasă.

[ 22 ], [ 23 ]