Neutropenia febrilă

Neutropenia febrilă sau "febra neutropenică" este o condiție în care nivelul neutrofilelor (mai puțin de cinci sute) din plasma sanguină a unei persoane cade destul de brusc și imediat într-o formă foarte severă.

Progresiunea acestui stat este plină de o amenințare la adresa vieții.

[1],

Cauze febră neutropenie

Starea gravă a pacientului și probabilitatea manifestării unor probleme de sănătate chiar mai mari, exprimate prin complicații ale genezei bacteriene și infecțioase, depind direct de nivelul neutrofilelor din ser. Valorile scăzute ale numărului acestor celule sanguine din grupul de leucocite și determinarea severității neutropeniei. Cauzele neutropeniei febrile pot fi:

• Consecințele chimioterapiei citostatice, care au fost efectuate în legătură cu diagnosticul de leucemie.
• Puțin mai rar după o procedură similară, dar în legătură cu diagnosticul leziunilor canceroase din alte zone ale leziunii.
• Este foarte rar, dar cazurile au fost documentate după radioterapie.
• Patologii congenitale. De exemplu, cum ar fi:
  • Neutropenia are o natură ciclică.
  • Imunodeficiență congenitală.
  • Agranulocitoză - absența completă sau parțială a neutrofilelor.
  • Myelokakeksia este o incapacitate congenitală a neutrofilelor de a părăsi măduva osoasă.
  • Diceratoza - un eșec la nivelul fiziologiei, provocând o încălcare a procesului de keratinizare, care afectează unele celule ale epidermei.
• Infecție, a cărei localizare nu a fost stabilită în timp util din cauza faptului că nu a existat nici un răspuns al corpului pacientului la iritație. Dar, în absența unei reacții, procesul inflamator în sine este destul de dificil. Are o rată mare de răspândire, ducând la moarte.
• Faringita acută sau uretrita.
• Determină neutropenie febrilă poate deveni microorganisme anaerobe (de exemplu, Clostridia, Bacillus fragilis sau Pseudomonas aeruginosa), precum și streptococi, stafilococi, ciuperci microscopice, Candida spp. Foarte rar, dar totuși au existat cazuri când "provocatorul" patologiei a fost citomegalovirusul sau virusul herpesului.

[2], [3], [4], [5]

Simptome febră neutropenie

Starea patologică se manifestă foarte rapid. Reacția vizuală, exprimată prin simptome, poate apărea literalmente într-o chestiune de ore. Există cazuri în care neuropatia sa dezvoltat în zeci de minute. Simptomele neutropeniei febrile:

• Pe fondul scăderii drastice a numărului absolut de neutrofile (mai puțin de 500) sau granulocitelor (aceasta este mai mică de 1000), există o creștere accentuată a temperaturii corpului pacientului la 38 ° C sau mai mult.
• Scaderea totala a tonului intregului corp, pana la sindromul astenic de severitate severa.
• Un tremur mic.
• Creșterea frecvenței cardiace.
• Tensiunea arterială scăzută. O astfel de manifestare poate duce la o stare de șoc sau la un colaps cardiovascular.
• Poate exista transpirații severe.

Pe baza celor de mai sus, se poate rezuma că neutropenia febrilă este o simptomatologie a excluziunii, diagnosticul de patologie este stabilit fără simptome patognomonice. Dacă în viitor este posibil să se determine focalizarea inflamatorie, diagnosticul este specificat și ajustat. De exemplu, poate fi o sepsis în curs de dezvoltare a etiologiei bacteriene sau a pneumoniei.

[6], [7], [8]

Neutropenia febrilă la pacienții cu cancer

Persoanele, a căror istorie este împovărată cu oncologie a oricărei localizări, sunt expuse riscului de infectare. La acești pacienți, procentul de complicații purulent-inflamatorii este mult mai mare decât la pacienții care nu sunt împovărați de o astfel de patologie. Acest risc de infecție la acești pacienți depinde în mare măsură de natura cancerului, de localizarea sa, de severitatea cursului, precum și de unii factori care predispun la aceasta. Pe baza acestui fapt, neutropenia febrilă la pacienții cu cancer este mult mai frecventă decât la pacienții cu alte boli.

După transplantul de măduvă osoasă și terapia imunosupresoare, persoanele diagnosticate cu tumori maligne hematologice (tumori care se dezvolta din celule hematopoietice) sunt foarte des întâlnite cu granulocitopenie (reducerea numărului de neutrofile (granulocite) din sânge). Există, de asemenea, o suprimare a procesului de convulsii de către celule speciale de sânge și țesuturi (fagocite), precum și distrugerea agenților patogeni de boli infecțioase și celule moarte. Acest dezechilibru duce la o încălcare a apărării umorale și / sau celulare. Acest lucru slăbește în mod semnificativ organismul, făcându-l "ușor accesibil" microorganismelor patogene.

Neutropenia febrilă la pacienții oncologici cu tumori solide este mult mai puțin frecventă, deoarece imunosupresia după terapia citostatică nu este foarte pronunțată. Granulocitopenia în această imagine clinică apare pentru o perioadă scurtă de timp, probabilitatea de infecție este nesemnificativă, dar nu poate fi complet exclusă. Pacientul este capabil de a fi infectate, ca urmare a obstrucției naturale: defect de membrana anatomice artificiale sau congenitale, consecinte ale cateterele, proteze, precum și cu eșecul receptorilor sistemului nervos central funcțional. Dar o astfel de înfrângere, ca regulă, nu este însoțită, oricât de importantă, de infecție

Cu cât este mai lungă și mai gravă patologia, cu atât este mai mare riscul de infectare. Dar pe indicatorul luat în considerare, medicamentele alese pentru terapie pot fi, de asemenea, influențate, multitudinea de proceduri pentru tratamentul chimioterapeutic.

A fost identificată o anumită localizare predominantă a focarelor de infecție la pacienții care suferă de hemablastoză: aproximativ 34% din infecții sunt cauzate de afectarea fluxului sanguin; 22% afectează faringele, laringele și cavitatea bucală. Aproximativ 13% sunt boli respiratorii, în principal pneumonie, dintre care aproximativ un procent sunt sinuzitele. Același procent (13%) este infecția țesuturilor moi și a epidermei cutanate. Aproximativ șapte la sută - leziuni ale tractului gastrointestinal, cinciflebite și catetere intravasculare. Aproximativ trei procente cad pe infecția cu sistemul urinar, toate celelalte cazuri reprezentând aproximativ două procente. În mai mult de jumătate din cazuri nu a fost posibilă determinarea localizării focarului inflamator.

[9], [10], [11], [12]

Diagnostice febră neutropenie

Chiar și cu cea mai mică suspiciune a acestei afecțiuni patologice, este necesară o examinare completă urgentă. Diagnosticul neutropeniei febrile include:

• Examinarea obligatorie a urinei și a fecalelor. Rezultatul analizei poate indica prezența unui proces inflamator în corpul pacientului (ESR crescut, proteină C reactivă).
• Analiza clinică a probelor de sânge.
• Inspecția vizuală, folosind instrumentele necesare, nazofaringe și gât.
• Testarea la laborator a vărsăturilor și a sputei pulmonare sau a altor spute.
• Analiza altor fluide biologice ale pacientului.

• Studiu pentru detectarea și stabilirea naturii bacteriilor izolate din materialul pacientului.
• Bacterioscopia este o metodă de examinare a frotiurilor lichide aplicate pe un diapozitiv.
• Palparea ganglionilor limfatici.
• Auzul și radiografia plămânilor.
• Examinarea pielii și a mucoasei accesibile vizual.

[13], [14], [15]

Tratament febră neutropenie

Dacă un specialist are cel puțin o mică suspiciune cu privire la această patologie și a efectuat procedurile necesare pentru diagnostic, tratamentul neutropeniei febrile începe imediat, chiar și în absența unei etiologie specifică a bolii și eradicarea agentului patogen.

Se efectuează terapie empirică cu antibiotice. În cazul acestui diagnostic, se preferă antibiotice cu spectru larg.

Clasicul terapiei complexe este utilizarea unui medicament antifungic și trei antibiotice. Este demn de remarcat faptul că această abordare acoperă în mod eficient aproape întreaga gamă de agenți patogeni posibili de boli infecțioase. De exemplu, un astfel de complex de medicamente inhibă în mod egal atât streptococi, microorganisme anaerobe și stafilococi.

Dacă agentul cauzal nu este încă cunoscut cu certitudine și, desigur, sensibilitatea la un anumit antibiotic nu este definită, se introduc combinații în protocolul inițial de tratament, un exemplu din care unul este prezentat mai jos.

1. Medicamente asociate cu grupul de aminoglicozide (în general, antibiotice prescrise generație II sau III). Acestea includ, de exemplu, amikacina sau gentamicina.

Bacterii extrem de eficient de droguri deprimant gram negative aerobe, care afectează în mod negativ sinteza proteinelor bacteriene, gentamicina este introdus în corpul pacientului intramuscular sau intravenos (metoda de administrare este determinată de către medicul curant). Pacientului adulți li se administrează o dată un medicament la o rată de 1 până la 1,7 mg pe kilogram din greutatea pacientului, cantitatea zilnică fiind de la 3 la 5 mg pe kilogram de greutate. În timpul zilei, medicamentul este administrat de două până la patru ori. Durata tratamentului este de la șapte la zece zile. Pentru copiii care au deja doi ani, doza se calculează pe baza: 3 - 5 mg / kg, defalcate pentru un aport triplu. Bebelușii de până la doi ani, cantitatea zilnică de medicament - de la 2 la 5 mg / kg, împărțită în trei intrări pe parcursul zilei. Doar la naștere și copii prematuri, aceeași doză zilnică este împărțită în două doze.

Nu ar trebui să fie prescris medicamentul, în caz de hipersensibilitate la gentamicină și alte antibiotice ale aminoglicozidul, precum și în timpul sarcinii și în timpul alăptării, copilul cu insuficiență renală severă sau nevrită a nervului auditiv.

Un amikacin antibiotic semisintetic puternic este administrat prin picurare sau prin jet. Mod de administrare - intravenos sau intramuscular la fiecare 8 ore pentru 5 mg pe kilogram din greutatea bebelușului sau după 12 ore, dar cu o doză de 7,5 mg pe kilogram din greutatea corporală a pacientului. Cantitatea maximă de medicament care poate fi utilizată pe parcursul zilei este de 15 mg pe kilogram, dar nu mai mult de 1,5 g pe zi. Durata tratamentului în cazul administrării intravenoase este de trei până la șapte zile, cu administrare intramusculară - de la șapte la zece zile.

Cantitatea inițială de medicament pentru sugari prematur este de 10 mg / kg, urmată de 7,5 mg / kg. Recepția se face după 18 ore sau 24 de ore. Nou-născuți - doza este aceeași, iar intervalul dintre intrări este de 12 ore. Este necesară corecția dozei dacă pacientul are o istorie de insuficiență renală.

Nu este recomandat să ia droguri în caz de hipersensibilitate la gentamicină și alte antibiotice ale aminoglicozidul, precum și în timpul sarcinii și în timpul alăptării, copilul cu insuficiență renală severă sau nevrită a nervului auditiv.

2. În protocolul inițial de tratament, sunt introduși în mod necesar inhibitori de protecție ai aminopenicilinei protejați cu inhibitori. De exemplu, puteți utiliza ampicilină-sulbactam sau amoxicilină-clavulanat de potasiu.

Medicamentul amoxicilin-clavulanat de potasiu se atribuie la interior, intramuscular. Cantitatea de medicament prescris este calculată în termeni de amoxicilină. Regimul și dozele sunt luate individual. Acestea depind de gravitatea patologiei, de localizarea locului, de numele patogenului recunoscut și de sensibilitatea acestuia la compușii chimici. Doza este prescrisă odată în funcție de vârsta pacientului.

• nou-născuți până la trei luni - o cantitate zilnică de 30 mg pe kilogram din greutatea copilului, separată de două intrări.
• copii mai mari de trei luni - o doză zilnică de 25 mg pe kilogram din greutatea copilului, împărțită în două injecții (o infecție ușoară) sau 20 mg / kg de trei ori pe zi. Cu o infecție gravă de 45 mg / kg, împărțită în două doze sau de 40 mg / kg de trei ori pe zi.
• adolescenți cu vârsta mai mare de 12 ani și adulți: 0,5 g de două ori pe zi sau 0,25 g de trei ori pe parcursul zilei.

Cantitatea maximă administrată pe zi este de 0,6 g, pentru copiii mai mici de 12 ani - maximul zilnic corespunde la 10 mg pe kilogram din greutatea pacientului.

Contraindicata scop medicamentul în mononucleoza infecțioasă, icter, fenilcetonuria (metabolism violare de aminoacizi, de preferință fenilalanină), disfuncție hepatică și hipersensibilitate la cefalosporine și alte medicamente beta-lactamice.

3. Este obligatorie introducerea unei generații de grup III de cefalosporină sau a carbapenemelor. Pot fi prescrise ceftazidimă sau ceftriaxonă, meropenem sau imipenem.

Un antibiotic puternic cu spectru larg, ceftriaxona, se administrează fie intravenos, fie injectat în mușchi.

Doza zilnică pentru pacienții adulți și adolescenți de peste 12 ani corespunde unui număr de la 1 până la 2 g o dată sau 0,5-1 g de două ori pe zi (la fiecare 12 ore). Doza pentru o zi nu trebuie să fie mai mare de 4 g.

Nou-născuții timp de până la două luni, medicamentul este administrat la o rată de 20 până la 50 mg pe kilogram de greutate pentru bebeluș.

Pentru copiii mici care nu au împlinit încă vârsta de 12 ani, suma zilnică se calculează între 20 și 80 mg pe kilogram din greutatea copilului. Pentru copiii cu greutate mai mare de 50 kg, se prescrie o doză de adulți.

Dacă doza calculată este luată la 50 mg / kg, ceftriaxona este injectată cu perfuzie în vena timp de o jumătate de oră. Durata tratamentului este determinată de medic, în funcție de severitatea patologiei.

Medicamentul nu este prescris în caz de hipersensibilitate la constituenții medicamentului sau la alte peniciline, cefalosporine, carbapenemuri.

O altă combinație optimă de pornire a medicamentelor poate fi numită:

• Un antibiotic cu spectru larg de beta-lactam, care aparține unui grup: cefalosporine din a treia generație, inhibitori de protecție ai aminopenicilinei sau carbapenemuri.
• Similar cu protocolul propus mai sus, se administrează un medicament de aminoglicozide.
• Și, de asemenea, generația fluorochinolonei III-IV. Dintre compușii chimici care aparțin acestor preparate, se poate menționa sparfloxacina sau moxifloxacina.

Sparfloxacina se administrează intravenos dimineața o dată. Prima zi - 0,4 g, apoi 0,2 g. Durata cursului de tratament este stabilită de medicul curant și este corectată din cauza severității patologiei, dar durează mai mult de zece zile. În caz de insuficiență renală, doza de medicament este redusă.

Sparfloxacină contraindicat în hipersensibilitate la componentele sale, în timp ce glucoza eșec dehidrogenaza 6-fosfat în istorie, în cazul predispoziție la convulsii și insuficiență renală acută.

Medicamentele antifungice puternice sunt în mod necesar utilizate. Poate fi fluconazol sau ketoconazol, pentru a întări farmacodinamica medicamentelor antibacteriene utilizate, se recomandă introducerea în paralel a metronidazolului.

Fluconazolul se utilizează sub formă de capsule în interior. În funcție de agentul patogen specific, cantitatea de medicament este alocată unei doze ușor diferite, dar, în medie, de regulă, numărul inițial este de 0,4 g, în cele ce urmează administrarea cantitativă poate scădea la 0,2 g sau rămâne neschimbată. Medicamentul se administrează o dată pe zi. Durata terapiei este de șase până la opt săptămâni.

Nu prescrieți un medicament dacă pacientul are o istorie de intoleranță crescută la componentele medicamentului, precum și la femeile în perioada sarcinii și alăptării, la copiii sub vârsta de cinci ani.

Medicamentul antiprotozoal și antimicrobian metronidazol se aplică prin dozare în funcție de sursa leziunii. Doza este administrată în cifre de 0,25-0,5 g, administrată de două ori pe zi. Durata terapiei este de cinci până la opt zile. În caz de necesitate medicală, tratamentul poate fi repetat prin întrerupere în trei până la patru săptămâni. Cantitatea zilnică a medicamentului administrat poate fi de la 0,75 la 1 g.

Metronidazolul nu este recomandat să primească, în cazul în care un istoric al unui pacient diagnosticat cu leucopenia, disfuncție hepatică, o leziune organică a sistemului nervos central, hipersensibilitate la componente ale medicamentului în timpul sarcinii și alăptării unui nou-născut.

În cazul în care se suspectează că agentul cauzal al inflamației sau sunt stafilococi enterococii, este mai bine să picteze în protocolul de tratament vancomicina, înlocuindu-le medicamente aminoglikozidovoy grup, deoarece utilizarea combinată a acestora nu este de dorit, având în vedere că o astfel tandem de compuși chimici nefrotoxicitate sinergice.

Vancomicina intră în corpul pacientului în venă. Pacientul adult primește 0,5 g la fiecare șase ore sau 1 g după 12 ore. Pentru a exclude pacientul de la provocarea reacțiilor collapoide, volumul trebuie injectat aproximativ o oră în timp. Pentru pacienții mici, doza zilnică este stabilită la o doză de 40 mg pe kilogram din greutatea copilului. Rata de administrare este similară. Dacă pacientul suferă de probleme de excreție a urinei (insuficiență în activitatea rinichilor), doza este ajustată ținând cont de clearance-ul creatininei.

În unele cazuri, medicamentul este atribuit interiorului, apoi cantitatea zilnică de medicament admisă este injectată de la 0,5 la 2 g împărțită în trei până la patru doze, la pacienții mici - 40 mg pe kilogram din greutatea copilului, separată de trei până la patru intrări.

Medicamentul în cauză nu este recomandat pentru utilizarea în nevrită a nervului auditiv, a intoleranței individuale la constituentul medicamentului, în timpul primului trimestru de sarcină și în timpul alăptării.

Cea mai mare cantitate de medicament, admisă în timpul zilei, nu trebuie să depășească 4 g.

Dacă este justificată ca o sursă de patologie a microflorei de tip Pseudomonas, este mai bine să se prescrie imediat medicamentul ticarcilină sau echivalentul.

Metoda de administrare și dozare a acestui medicament este prescrisă de medic, pe baza imaginii clinice globale și a vârstei pacientului. Este inadmisibilă administrarea medicamentului dacă un istoric al pacientului este hipersensibil la ticarcilină sau la antibiotice beta-lactamice.

Dacă a fost stabilit agentul cauzator al patologiei, atunci terapia este ajustată pe baza acestor cunoștințe. Efectuat o terapie intensivă de trei zile, iar starea pacientului nu sa îmbunătățit - în tratamentul este administrat amfotericina B. Dacă numirea sa este eliminarea aminoglicozidelor, pentru a preveni dezvoltarea de leziuni renale.

În cazul diagnosticării neutropeniei febrile, introducerea medicamentelor antipiretice nu este permisă. Consecința utilizării acestora modifică imaginea clinică a bolii, ceea ce nu permite evaluarea dinamicii actuale a terapiei.

Profilaxie

Persoanele cu un nivel scăzut de protecție imună au un risc crescut de invazie a florei patogene, care, în funcție de localizare, cauzează diverse boli infecțioase și inflamatorii. Pentru a reduce riscul de vătămare, este necesar, în primul rând, să aveți grijă de imunitate. Prevenirea necesară a neutropeniei febrile:

• Este necesară corectarea dietei.
• În dieta trebuie să fie prezente legume și fructe, bogate în vitamine și minerale.
• Aerisirea regulată a locuințelor și curățarea umedă a acestora.
• Restul complet.
• Activitate fizică mică și mers pe jos în aerul proaspăt.
• Este necesar să se minimizeze contactul personalului medical cu simptome de boală catarală de natură virală, la pacienții în anamneza cărora există o imunodeficiență.
• Nu ignora regulile de igienă personală generală.
• Curățarea și spălarea toaletelor, chiuvetelor și a altor suprafețe trebuie efectuate cu ajutorul soluțiilor de dezinfectare.
• Vasele de pacienți cu un sistem imunitar redus, după spălare, trebuie tratate într-un cuptor cu o temperatură de 70 - 80 ° C.
• Înainte de a începe prelucrarea sau hrănirea, fructele și legumele proaspete trebuie să fie spălate bine sau tratate termic.
• Laptele este mai bine să nu pasteurizeze, ci să sterilizeze.
• Prevenirea neutropeniei febrile cu medicamente antimicrobiene.
• Decontaminarea selectivă cu ajutorul medicamentelor adsorbante (cărbune activat).
• Profilaxia medicamentoasă a neutropeniei febrile după chimioterapie cu ajutorul dicarbaminei.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Prognoză

Prognosticul imediat și pe termen lung al neutropeniei febrile depinde în mod direct de severitatea leziunii, de oportunitatea unei terapii adecvate. Prognosticul unei naturi benigne de un grad ușor de curgere este favorabil în aproape toate cazurile. Dacă patologia este cauzată de neoplasm malign, cântărit de limfocitopenie, prognosticul este mai puțin favorabil.

Aproximativ 21% dintre pacienții cu această patologie, care s-au dezvoltat pe un fundal de cancer de diferite locații, se așteaptă la un prognostic nefavorabil.

Neutropenia febrilă congenitală poate avea un prognostic bun numai în cazul unei terapii profilactice care durează de-a lungul vieții sau cu un transplant de măduvă osoasă reușit. O excepție poate fi doar o neutropenie congenitală de natură cronică și o etiologie benignă care are o probabilitate mică de infectare.

[22], [23]