Nefroblastom

Nefroblastomul este o tumoare malignă congenitală embrionară a rinichiului.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologie

Incidența nefroblastomului. Comparativ cu alte tumori solide maligne din copilărie, relativ ridicat - 7-8 cazuri la 1 milion de copii sub vârsta de 14 ani pe an. Riscul de contractare a nefroblastomului are 1 din 8000-10 000 de copii. Tumoarea este detectată în principal la vârsta de 1-6 ani. Pacienții cu vârsta peste 6 ani reprezintă aproximativ 15%.

În 5-10% din cazuri, se diagnostichează nefroblastomul bilateral. Înfrângerea celui de-al doilea rinichi nu este rezultatul metastazelor, ci manifestarea unei tumori primare multiple. Nephroblastomurile bilaterale s-au manifestat mai devreme decât unilateral: vârsta medie a diagnosticului este de 15 luni și, respectiv, de 3 ani.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Cauze nefroblastom

Nefroblastomul apare în timpul embriogenezei ca urmare a încălcării marcajului și a diferențierii țesutului renal. Până la o treime din pacienții cu nefroblastom au de asemenea defecte de dezvoltare asociate cu alte tulburări de embriogeneză, în timp ce nefroblastomul poate acționa ca parte integrantă a unor sindroame ereditare. Apariția nefroblastomului și a defectelor de dezvoltare este asociată cu efectul în timpul embriogenezei unui factor asupra căruia țesuturile fetale reacționează cu diferite tulburări.

Nefroblastomul și sindroamele ereditare

Malformații congenitale au fost înregistrate în 12-15% din cazurile de nefroblastom. Cel mai adesea dezvăluie anomalii, cum ar fi aniridia, hemihypertrophy, sindromul Beckwith-Wiedemann, malformații ale sistemului urogenital (WAGR-Sindromul, sindromul Denys-Drash), malformații ale aparatului locomotor, hamartoame (hemangioame, nevi multiple, "pata de cafea", în piele), etc.

Aniridia congenitală este înregistrată la 1 din 70 de pacienți cu nefroblastom. În acest caz, o treime dintre copiii cu aniridia spontană dezvoltă ulterior un nefroblastom. Cu nefroblastomul, cataracta, glaucomul congenital, microcefalia, dezvoltarea psihomotorie întârziată, dismorfismul craniofacial poate fi, de asemenea, detectat. Anomaliile auriculelor, întârzierea creșterii, criptorchida, hipospadia, rinichiul potcoav. Anomaliile cromozomiale în astfel de cazuri se manifestă prin ștergerea în brațul scurt a genei cromozomului 11 (Pr13) - WT-1.

Hemihypertrophy congenital cel mai adesea combinate cu nefroblastom, dar poate fi, de asemenea, combinate cu tumori ale cortexului adrenal, ficat tumori hamartoame, neurofibromatozå, sindromul Silver Russell (nanism).

Sindromul Beckwith-Wiedemann manifesta fetale rinichi hiperplazică vistseromegaliey, cortexul adrenal, pancreas, gonade și ficat, macroglosia, malformații ale peretelui abdominal anterior (omfalocel hernie ombilicale, diastasis recti) hemihypertrophy, microcefalie, retard psihomotor,  hipoglicemie, postnatal gigantism somatice, malformații ale urechii. Acest sindrom este combinat nu numai cu nefroblastom, dar si cu alte tumori embrionale: neuroblastomul, rabdomiosarcomul, hepatoblastomului, teratoblastomoy. Aproximativ 20% dintre pacienții cu sindrom Beckwith-Wiedemann dezvolta nefroblastom bilateral cu creșterea tumorală sincron sau metachronous. Locusul genei responsabile de sindromul Beckwith-Wiedemann, localizat pe cromozomul 11r5 (WT-2 gene).

Copiii cu predispozitie la nefroblastom (aniridia congenitală, hemihypertrophy congenitală. Sindromul Beckwtth-Wiedetnann), trebuie să fie supuse unui ecografie de screening la fiecare 3 luni, până la vârsta de 6 ani.

Anomalii ale sistemului urogenital (rinichi potcoavă, displazii renal, hipospadias, criptorhidie, dublarea sistemului colector renal, boli renale chistice) sunt de asemenea asociate cu mutații în cromozomul 11 și pot fi combinate cu nefroblastom.

Sindromul WAGR (nefroblastom, aniridia, malformații ale sistemului genitourinar, dezvoltare psihomotorie întârziată) este asociat cu eliminarea cromozomului 11p13 (gena WT-1). O caracteristică a sindromului WAGR este dezvoltarea insuficienței renale.

Sindromul Denys-Drash (nefroblastom, glomerulopatia, malformații ale sistemului urogenital) este de asemenea asociat cu un punct de mutație în 11p13 locus (WT-1 gena).

Malformațiile sistemului musculo-schelet (bolile piciorului, dislocarea congenitală a șoldului, patologia congenitală a coastelor etc.) sunt detectate la 3% dintre pacienții cu nefroblastom.

Sindroamele Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - așa-numitul sindrom de creștere excesivă, manifestată în prenatale rapidă și dezvoltării post-natale ca macroglosie, nefromegalii, macrosomiei. Cu aceste sindroame se poate dezvolta atât nefroblastomul, cât și nefroblastomatoza - persistența țesutului renal embrionar (blastema), care este mai des bilateral. Frecvența nefroblastomatozei este de aproximativ 20-30 de ori mai mare decât incidența nefroblastomului. Nefroblasmoza se poate dezvolta într-un nefroblastom, este necesară o examinare dinamică cu ultrasunete.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Simptome nefroblastom

Nefroblastomul poate fi ascuns pentru o lungă perioadă de timp. De luni sau ani, nu există anomalii în dezvoltarea copilului - în această perioadă, tumora crește încet. Apoi rata progresiei tumorii crește - din acest moment începe creșterea rapidă a nefroblastomului. Simptomul principal este prezența unei formări palpabile în cavitatea abdominală.

De regulă, bunăstarea subiectivă a copilului rămâne satisfăcătoare. Deoarece înainte de a ajunge la o anumită dimensiune nefroblastomul nu provoacă disconfort, copilul nu poate să acorde atenție tumorii sau să o ascundă de la părinți. De obicei, părinții, de regulă, în timpul îmbăierii și în schimbarea hainelor, descoperă asimetria abdomenului și a tumorii palpabile la copil. Cu toate acestea, chiar și o tumoare mare, până când provoacă asimetrie și o creștere a abdomenului, poate trece neobservată.

O intoxicare marcată este observată, de regulă, numai în cazuri neglijate. Nu mai mult de 25% dintre pacienți observă astfel de simptome ca macrogematuria cauzată de ruptura subcapsulară a nefroblastomului și hipertensiunea asociată cu hiperenenemia.

Nefroblastomul este caracterizat prin metastaze hematogene și limfatice. în timp ce metastazele limfogene sunt mai devreme. Ganglionii limfatici sunt afectați la porțile rinichilor, nodurile para-aortice și ganglionii limfatici ai porților ficatului. Cu nefroblastomul, puteți vedea un tromb tumoral în vena cavă inferioară.

Formulare

Structura histologică și clasificarea histologică

Nefroblastomul derivă dintr-o blastemă metanefală primitivă și se caracterizează prin heterogenitate histologică. Aproximativ 80% din toate cazurile de nefroblastom constituie așa-numita varianta clasică sau trifazică a tumorii, constând din trei tipuri de celule: epiteliu, blastem și stromal. De asemenea, tipul epitelial este predominant predominant, predominant blastema și tipul predominant de stromă care conține această tumoare, în timp ce conținutul unuia dintre componente ar trebui să fie de cel puțin 65%. Unele tumori pot fi bifazice și chiar monofaze.

Stadializarea histologică pentru Smldr / Harms implică alocarea a trei grade maligne de tumori renale la copii asociate cu prognosticul bolii (Tabelul 66-1).

[26], [27], [28], [29], [30]

Stadializare clinică

În prezent, grupurile SIOP (Europa) și NWTS (America de Nord) utilizează un singur sistem pentru stadializarea nefroblastomului.

• Stadiu - tumora este localizată în rinichi, eventual eliminată complet.
• Stadiul II - tumora se raspandeste dincolo de rinichi, eventual eliminarea completa;
  • germinarea capsulei rinichilor cu răspândirea în celuloza și / sau rinichii pericardici:
  • înfrângerea ganglionilor limfatici regionali (stadiul IIN +);
  • înfrângerea vaselor suprarenale;
  • implicarea ureterală.
• Stadiul III - tumora se răspândește dincolo de rinichi, posibil incompletă
  • de ștergere:
  • în caz de biopsie de incizie sau de aspirație;
  • ruptura pre- sau intraoperatorie;
  • metastaze pe peritoneu:
  • leziune a ganglionilor limfatici intra-abdominali, cu excepția regiunii (stadiul III N +):
  • recurența tumorală în cavitatea abdominală;
  • eliminarea fără radicali.
• Etapa IV - prezența metastazelor îndepărtate.
• Stadiul V - nefroblastom bilateral.

[31], [32], [33], [34]

Diagnostice nefroblastom

Palparea abdomenului atunci când a detectat în formarea tumorii trebuie efectuată cu precauție, ca urmare a unor rupturi traumatice excesive pot apare cu dezvoltarea neoplazice pseudocapsule sângerare intraabdominală și totalul celulelor tumorale semănători cavitatea abdominală. Din același motiv, un copil cu nefroblastom trebuie să respecte un regim de protecție (odihnă, prevenire de căderi și vânătăi).

Cea mai obișnuită mască nefroblasmică - rahitism. Simptomele comune ale rahitismului și nefroblastomului sunt creșterea abdomenului și deschiderea deschiderii inferioare a toracelui. Simptomele intoxicației tumorale (paloare, capriciositate, apetit scăzut, scădere în greutate) pot fi, de asemenea, confundate cu semne de rahitism.

Ca și în cazul tuturor tumorilor maligne, diagnosticul de nefroblastom se bazează pe constatări morfologice. Cu toate acestea, în ceea ce privește nefroblastomul, se poate face o excepție de la regula biopsiei înainte de inițierea chemoradioterapiei. In timpul unei biopsii integritate încălcare apare pseudocapsule și închisă într-un detritus tumoare pseudocapsule având caracter mushy împrăștiate pe tot abdomenul, ceea ce creste prevalenta tumorilor, stadiul clinic al modificărilor bolii (se traduce automat în etapa III), si agraveaza prognosticul. Prin urmare, la pacienții cu vârsta sub 16 ani diagnosticat cu un set nefroblastom la un sondaj conservator, cu excepția aspirație și intsiznonnuyu biopsie. Acest lucru este facilitat de prezența unor semne de diagnostic clare de nefroblastom, reducând erorile de diagnostic la un minim nesemnificativ.

În același timp, protocoale americane NWTS prevăd eliminarea inițială a biopsiei tumorii renale sau ei, chiar dacă rezecabilitãtii îndoielnic. În conformitate cu strategia NWTS, această abordare evită erorile de diagnostic conservatoare și să efectueze un audit al cavității abdominale, eliminarea sau gasirea afectate ganglionilor metastatic limfatici și tumoare rinichiul opus (pentru date NWTS, 30% din tumora nefroblastom bilateral rinichi al doilea nu pot fi vizualizate prin metode conservator).

Diagnosticul principal al tumorii se bazează pe căutarea semnelor tipice de nefroblastom și pe excluderea altor boli. Cercul diagnosticului diferențial include malformații ale rinichiului, hidronefroză, tumori neurogenice și alte tumori ale spațiului retroperitoneal, tumori hepatice.

Cercetare de laborator și instrumentale

Ecografia cavității abdominale. Când se detectează ultrasunetele, formarea neuniformă provenită din rinichi este strâns legată de rămășițele rinichiului distrus. Se poate vizualiza un tromb tumoral în vena cavă inferioară. În cazul tumorilor provenite din alte organe, rinichiul va fi amestecat, deformat. Când hidronefroza cu ultrasunete a arătat extinderea sistemului de colectare al rinichiului, subțierea parenchimului său.

Urografia excretoare relevă în sondaj o umbră a formării tumorilor, împingând buclele intestinale. În imaginile ulterioare, fie un rinichi "mut" sau o deformare, o deplasare a sistemului calicular și pelvian al rinichiului și o întârziere în evacuarea mediului de contrast sunt detectate. În cazul unei tumori care nu iese din rinichi, urografia excretoare are un rinichi "mut"

Nu detectează, contrastul mediului de contrast nu este tipic, ci de obicei amestecarea sistemului calicular și pelvian al rinichiului și ureterului. Cu hidronefroza, se observă adesea extinderea sistemului de cupă și pelvină și deformarea "monedelor" a cutiilor, adesea combinate cu un megaureter și refluxul vezicoureteral.

Imagistica prin rezonanță magnetică sau electronică evidențiază prezența formării tumorilor provenite din rinichi și oferă informații suplimentare despre prevalența și asocierea tumorii cu organele înconjurătoare.

Angiografia se efectuează în caz de îndoială în diagnosticare. Angiogramele dezvăluie o rețea patologică de vase de sânge, dezvăluie sursa de aprovizionare cu sânge - artera renală (cu tipul principal de alimentare cu sânge).

Angiografic și cu angioplastie Doppler colorată duplex, un tromb de tumoare poate fi vizualizat în vena cavă inferioară.

Studiul de radioizotopi al rinichilor - reinscintigrafia - permite evaluarea atât a funcției renale totale, cât și a funcțiilor fiecăruia.

Deosebit de important este diagnosticul diferențial dintre nefroblastom și neuroblastom. Deoarece imaginea clinică și diagnostică pentru aceste tumori poate fi foarte asemănătoare în unele cazuri. Prin urmare, la toți pacienții cu diagnostic primar, se examinează o mielogramă pentru a exclude metastazele neuroblastomului în măduva osoasă și, de asemenea, se examinează excreția catecolaminelor în urină.

Găsirea unei posibile metastazelor includ radiografie toracică (dacă este necesar - cu raze X tomografie computerizata (CT)], ecografie abdominală și retroperitoneului servește de asemenea pentru a evalua posibilele metastaze în ganglionii regionali limfatici, a ficatului și a altor organe și țesuturi, precum și exsudat diagnostic în cavitatea abdominală .

[35], [36], [37], [38], [39]

Studii obligatorii și suplimentare la pacienții cu suspiciune de nefroblastom

Studii obligatorii

• Anchetă fiscală completă cu evaluarea statutului local
• Test de sânge clinic
• Analiza clinică a urinei
• Test de sânge biochimic (electroliți, proteine totale, teste hepatice, creatinină, uree, latdehidrogenază, fosfați alcalini, metabolism fosforic-calciu) Coagulogramă
• UEI a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal
• RCC (IRM) a cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal cu contrast intravenos
• Radiografia cavității toracice în cinci proeminențe (drepte, două, două oblice)
• Punctul osos din două puncte
• Examinarea cu rascintigrafie a catecolaminelor ECG din urină
• EkhoKG

Teste de diagnosticare suplimentare

• Dacă există o metastază suspectată în plămâni și prolapsul tumorii prin diafragmă - PKT a cavității toracice
• Dacă există suspiciune de metastaze în creier, precum și în cazul unui sarcom de celule ușoare și a unei tumori rhabdoide a rinichiului - EchoEG și PKT ale creierului
• Ecografiile venoase duplex cu culori ultraviolete ale cavității abdominale și a spațiului retroperitoneal
• angiografia
• Cu dificultatea diagnosticului diferențial cu tumori neurogenice - scintigrafia MIBG.
• Cu un sarcom celular clar al rinichiului - sclerografia scheletului

[40], [41], [42], [43], [44]

Tratament nefroblastom

Nefroblastomul a fost prima tumoare solidă malignă la copii, a cărui tratament în oncologia pediatrică a primit rezultate încurajatoare. În prezent, este utilizat un tratament complex al nefroblastomului. Planul de tratament include chimioterapia, o operație radicală în volumul de nefroureterectomie tumorală și radioterapie.

Tumoarea este îndepărtată din accesul laparotomiei medial. Selectarea oricărei alte acces - o eroare grosolană, deoarece numai linia mediană laparotomie oferă oportunități suficiente pentru tumornefroureterektomii de audit abdominale și eliminarea ganglionilor limfatici afectate metastaze. Atunci când o tumoare de dimensiuni mari, germinând în organele vecine (diafragmă, ficat), necesită boala toracofrenică. Tumoarea este îndepărtată cu un singur bloc. Trebuie să acordăm o atenție deosebită prevenirii ruperii intraoperatorii a tumorii, ligării timpurii a vaselor renale. Bandajul (cusutul) și traversarea ureterului trebuie efectuate după ce acesta este mobilizat cât mai distal posibil. Este necesar să se efectueze auditul rinichiului contralateral pentru a se exclude leziunea tumorală. Atunci când semnele ganglionilor limfatici în spațiul retroperitoneal, para-aortic, mezenteric, porta hepatis, nodurile iliace ar trebui să dețină biopsie lor.

Abordările moderne privind tratamentul nefroblastomului în Europa și America de Nord sunt similare în ceea ce privește efectuarea Tumoronefrosureterectomiei și a chimioterapiei adjuvante și a radioterapiei. Diferențele dintre ele se află în preoperator (neoadjuvant) chimioterapie (combinatie de medicamente citotoxice de bază luate vinkristiia asociere și dactinomicina. Chimioterapia preoperatorie este efectuată la pacienți cu vârsta peste vârsta luni b).

În SUA și Canada, tratamentul nefroblastomului este inițiat în mod tradițional cu intervenție chirurgicală, fără chimioterapie preoperatorie. O excepție este o tumoare inoperabilă și un tromb tumoral în vena cava inferioară. În aceste cazuri se efectuează biopsie transcutanată prin incizie sau aspirație.

Tratamentul nefroblastomului din stadiul V

În mod tradițional, cu nefroblastom bilateral, indicația pentru intervenția chirurgicală este posibilitatea rezecției celui mai puțin afectat rinichi. Tratamentul chirurgical se efectuează în două etape. Inițial, rezecția se efectuează în țesuturile sănătoase ale celui mai puțin afectat rinichi cu tumora și, după câteva săptămâni, se elimină cel de-al doilea rinichi cel mai afectat. Condiția necesară pentru realizarea celei de-a doua etape a tratamentului chirurgical este confirmarea funcțiilor suficiente ale rinichiului cel mai puțin afectat după rezecție.

Tratamentul nefroblastomului cu metastaze îndepărtate

Cele mai frecvente sunt metastazele din plămâni. Cu resectabilitatea lor după chimioradioterapie, sterno- sau toracotomia este efectuată cu îndepărtarea metastazelor pulmonare. În cazul semnelor de regresie completă a metastazelor pulmonare cu raze X și RCT, se efectuează o operație cu biopsie pulmonară în locații suspecte.

Prognoză

Prognosticul pentru nefroblastom depinde de varianta histologică (alocarea formelor morfologice favorabile și nefavorabile), vârsta (cu cât copilul este mai mic, cu atât mai bun este prognosticul) și stadiul bolii. Cu variante histologice favorabile, până la 95% dintre pacienți supraviețuiesc în stadiul I, la II - până la 90%, la III - până la 60%. La IV - până la 20%. Prognosticul cu variante histologice nefavorabile este mult mai rău. Prognosticul pentru stadiul V depinde de posibilitatea rezecției unuia dintre rinichii afectați.

[45], [46]