Enterocolită ulcerativă necrotizantă

Enterocolita ulcerativă necrozantă este o boală dobândită, în principal la nou-născuții prematuri și bolnavi, caracterizată prin necroza mucoasei intestinale sau chiar a straturilor mai profunde.

Simptomele enterocolitei ulcerative necrozante includ toleranță scăzută la hrănire, letargie, temperatură corporală instabilă, ileus, distensie abdominală, vărsături bilioase, scaune cu sânge, apnee și uneori semne de sepsis. Diagnosticul este clinic și confirmat prin examen radiografic. Tratamentul enterocolitei ulcerative necrozante este de susținere, inclusiv golirea gastrică temporară printr-un tub nazogastric, fluide intravenoase, nutriție parenterală totală, terapie cu antibiotice, izolare în cazul apariției unei infecții și adesea intervenție chirurgicală.

75% din cazurile de enterocolită ulcerativă necrozantă (NUEC) apar la sugarii prematuri, în special dacă s-au observat rupturi prelungite ale membranelor sau asfixie fetală în timpul nașterii. Incidența enterocolitei ulcerative necrozante este mai mare la sugarii hrăniți cu formule hipertonice, la sugarii mici pentru vârsta gestațională, la sugarii cu malformații cardiace congenitale cu cianoză și la sugarii care au primit transfuzie de sânge de schimb.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ce cauzează enterocolita ulcerativă necrozantă?

Copiii care dezvoltă enterocolită ulcerativă necrozantă au de obicei 3 factori intestinali: leziune ischemică anterioară, colonizare bacteriană și substrat luminal (adică nutriție enterală).

Etiologia rămâne neclară. Se crede că accidentul vascular cerebral ischemic deteriorează mucoasa intestinală, făcând-o mai permeabilă și mai susceptibilă la invazia bacteriană. Când copilul începe să mănânce, lumenul intestinal se umple cu o cantitate suficientă de substrat pentru proliferarea bacteriilor, care pot pătrunde în peretele intestinal deteriorat și pot produce hidrogen. Gazul se poate acumula în peretele intestinal (pneumatoză intestinală) sau poate pătrunde în sistemul venos portal.

Accidentul vascular cerebral ischemic se poate dezvolta din cauza spasmului arterelor mezenterice în timpul hipoxiei. În acest caz, alimentarea cu sânge a intestinului este redusă semnificativ. Ischemia intestinală se poate dezvolta, de asemenea, ca urmare a scăderii fluxului sanguin în timpul exsanguinotransfuziei, sepsisului și utilizării formulelor hiperosmolare la hrănirea unui copil. În mod similar, cardiopatia congenitală cu scăderea fluxului sanguin sistemic sau scăderea saturației de oxigen în sângele arterial poate duce la hipoxie/ischemie intestinală și poate fi factor predispozant pentru dezvoltarea enterocolitei ulcerative necrozante.

Necroza începe la nivelul mucoasei și poate crește până la a afecta întreaga grosime a peretelui intestinal, provocând perforație intestinală cu dezvoltarea ulterioară a peritonitei și apariția aerului liber în cavitatea abdominală. Perforația apare cel mai adesea la nivelul ileonului terminal; intestinul gros și intestinul subțire proximal sunt afectate mult mai rar. Sepsisul se dezvoltă la 1/3 dintre copii și poate fi fatal.

Enterocolita ulcerativă necrozantă poate apărea sub formă de focare sau focare în unitățile de terapie intensivă neonatală (NICU). Unele focare par a fi asociate cu un organism specific (de exemplu, Klebsiella, E. coli, Staphylococcus), dar adesea nu se poate identifica niciun agent patogen specific.

Simptomele enterocolitei ulcerative necrozante

Copilul poate avea ileus, care se manifestă printr-un abdomen mărit, retenția conținutului gastric amestecat cu bilă după hrănire, până la apariția vărsăturilor de bilă sau apariția sângelui în scaun (determinat vizual sau prin teste de laborator). Sepsisul se poate manifesta prin letargie, temperatură corporală instabilă, atacuri frecvente de apnee și acidoză metabolică.

Diagnosticul enterocolitei ulcerative necrozante

Screeningul tuturor prematurilor alimentați enteral pentru sânge ocult în materiile fecale poate ajuta la detectarea precoce a enterocolitei ulcerative necrozante. Radiografia abdominală simplă precoce poate dezvălui semne de ileus. O dispunere ponderată a anselor intestinale destinse, care nu se modifică la imagistica repetată, sugerează enterocolita ulcerativă necrozantă. Semnele radiografice ale enterocolitei ulcerative necrozante includ pneumatizarea intestinului și gaze în sistemul venos portal. Pneumoperitoneul indică perforația intestinală și este o indicație pentru intervenție chirurgicală de urgență.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tratamentul enterocolitei ulcerative necrozante

Mortalitatea este de 20-40%. Terapia conservatoare activă și o abordare rezonabilă a tratamentului chirurgical cresc șansele de supraviețuire.

În 70% din cazuri, tratamentul conservator este suficient. Dacă se suspectează o enterocolită ulcerativă necrozantă, hrănirea copilului trebuie oprită imediat, iar intestinul trebuie decomprimat prin aspirație intermitentă a conținutului folosind o sondă nazogastrică cu lumen dublu. Cantități suficiente de soluții coloidale și cristaloide trebuie administrate parenteral pentru a menține carcinomul basocelular (BCC), deoarece enterocolita și peritonita pot duce la pierderi semnificative de lichide. Nutriția parenterală totală este necesară timp de 14-21 de zile, până când starea intestinală se normalizează. Antibioticele sistemice trebuie administrate de la bun început, medicamentul de început fiind antibioticele beta-lactamice (ampicilină, ticarcilină) și aminoglicozidele. De asemenea, se pot prescrie medicamente suplimentare eficiente împotriva florei anaerobe (de exemplu, clindamicină, metronidazol) timp de 10 zile. Deoarece unele focare pot fi infecțioase, trebuie luată în considerare izolarea pacienților, mai ales dacă apar mai multe cazuri într-o perioadă scurtă de timp.

Nou-născutul trebuie să fie sub observație dinamică: examinare cel puțin la fiecare 6 ore, imagistică abdominală repetată, hemoleucogramă completă cu numărătoare trombocitară, echilibru acido-bazic. Cea mai frecventă complicație tardivă a enterocolitei ulcerative necrozante sunt stricturile intestinale, care se dezvoltă la 10-36% dintre copiii care au avut boala. Stricturile se găsesc cel mai adesea la nivelul intestinului gros, în special în partea stângă a acestuia. Ulterior, este necesară rezecția stricturii.

Intervenția chirurgicală este necesară la mai puțin de o treime dintre copii. Indicațiile absolute includ perforația intestinală (pneumoperitoneu), semne de peritonită (absența peristaltismului intestinal și tensiune și sensibilitate difuză sau hiperemie a pielii și pastozitatea peretelui abdominal) sau aspirația conținutului purulent din cavitatea abdominală în timpul paracentezei. Intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare la copiii cu enterocolită ulcerativă necrozantă a căror stare și date de laborator se deteriorează în ciuda terapiei conservatoare. În timpul intervenției chirurgicale, intestinul gangrenos este rezecat și se creează stome. (Se poate crea o anastomoză primară dacă nu există dovezi de ischemie a intestinului restant.) Dacă sepsisul și peritonita se remită după câteva săptămâni sau luni, se poate efectua o a doua etapă de intervenție chirurgicală și se poate restabili permeabilitatea intestinală.

Riscul de a dezvolta enterocolită ulcerativă necrozantă poate fi redus prin amânarea hrănirii cu câteva zile sau săptămâni la prematurii foarte mici sau bolnavi și administrarea de nutriție parenterală totală; alimentația enterală este crescută lent, pe parcursul a săptămânilor. Cu toate acestea, unele studii au arătat că această abordare nu are niciun beneficiu. Sugestia că laptele matern are un efect protector nu este dovedită. Studii recente sugerează că utilizarea probioticelor poate fi eficientă în prevenirea enterocolitei ulcerative necrozante, dar sunt necesare studii suplimentare înainte ca acest lucru să poată fi recomandat în mod curent.