Leziuni ale nervilor periferici: simptome, tratament

Leziuni nervoase periferice este, în funcție de diferiți autori de la 1.5 până la 3,5% din totalul accidentelor pe timp de pace și pe handicap este unul dintre primele locuri, și de multe ori duce la invaliditate severă la pacienții cu aproape 65% din cazuri.

Chirurgia de leziuni și boli ale sistemului nervos periferic, ca parte de înlocuire a câștigurilor Neurochirurgie din timpul nostru este extrem de important, în primul rând din cauza rănilor crescute, inclusiv violența domestică, traficul rutier, și daune foc de armă nervoase, cu o creștere a numărului de leziuni ale nervilor periferici, combinate , precum și leziuni iatrogenice. În același timp, mulți pacienți cu leziuni și boli ale sistemului nervos periferic nu primesc întotdeauna îngrijire medicală în timp util și adecvate, ceea ce duce la invaliditate lor persistentă (în funcție de diverse surse în 28-75% din cazuri). Majoritatea covârșitoare a acestor pacienți sunt persoane cu o vârstă tânără capabilă.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ce cauzeaza leziunea nervului periferic?

Trauma nervilor pe membrele superioare apare în treimea inferioară a antebrațului și a mâinii (aproape 55% din toate leziunile membrelor superioare), aproximativ 20% dintre acestea fiind însoțite de leziuni ale mai multor nervi. Deteriorarea în regiunea axilară și a treia treime a umărului, reprezentând doar 6% din toate leziunile, este adesea (aproape jumătate din timp) însoțită de deteriorarea a două sau mai multe nervi. Pentru extremitatea inferioară, aria de risc este regiunea treimii inferioare a coapsei - treimea superioară a tibiei, care reprezintă aproape 65% din toate leziunile nervilor periferici.

Până în prezent nu a fost elaborată clasificarea uniformă general acceptată a leziunii nervului periferic. Marea majoritate a clasificărilor leziunilor trunchiurilor nervoase periferice diferă semnificativ, atât sub formă cât și în conținut, din schemele de clasificare a altor leziuni, de exemplu, sistemul musculo-scheletic.

Natura leziunii nervului periferic:

• de uz casnic;
• de fabricație;
• de luptă;
• de transport;
• iatrogenă.

Simptomele leziunilor nervoase

Când un examen neurologic evidențiază simptomele simptomelor leziunilor nervoase:

• Tulburări de sensibilitate (de la anestezie în zona corespunzătoare de inervare cu afectarea completă a trunchiului nervos, până la hiposthenic sau parestezii cu leziuni parțiale).

Schema de evaluare a tulburărilor de sensibilitate:

1. S0 - anestezia în zona autonomă de inervație;
2. S1 - senzații de durere nedefinite;
3. S2 - hiperpatie;
4. S3 - hipoestezie cu hipercatie scăzută;
5. S4 - hipoestezie moderată fără hiperpatie;
6. S5 sensibilitate normală la durere

• Încălcarea rezistenței musculare (sub forma dezvoltării parezei periferice și a paraliziei, respectiv inervarea nervului).

Schema de evaluare a rezistenței musculare

1. M0 - absența contracțiilor musculare (paralizie);
2. M1 - contracții musculare slabe fără semne convingătoare de mișcări ale articulațiilor;
3. M2 - mișcare cu condiția ca greutatea membrelor să fie îndepărtată;
4. MZ - deplasarea cu depășirea greutății membrelor;
5. M4 - mișcare cu depășirea unei anumite rezistențe;
6. M5 - recuperare clinică completă.

• Încălcarea trofismului muscular și a pielii în zona nervului deteriorat.

În unele cazuri, leziunea nervilor periferici definite durere (durere a trunchiului nervului cu iradiere în zona sa de prezență inervare simptom Tinel - caracter fotografiere durere care radiază de-a lungul trunchiului nervului la pokalachivanii locul leziunii, și, uneori, dezvoltarea sindroame dureroase complexe de tip amputare durere sau complex sindrom dureros regional de tip 2 cu dezvoltarea cauzalgia). Destul de des, însoțită de durere leziuni parțiale a nervilor, în special porțiunile mediane și tibiali nervului sciatic.

Printre leziunile nervoase periferice grup special, dar severitatea, caracteristicile clinice și de tratament ocupă un prejudiciu plexului brahial. Cel mai adesea ele sunt cauzate de tracțiune a trunchiurilor nervoase, cum ar fi căderea de la biciclete de la dislocări ale articulației umărului, și așa mai departe. N. Una din primele descrieri ale tabloului clinic al brahial prejudiciului plexului aparține II Pirogov și „Principiile chirurgiei militare“ (1866), Duchenn (1872) a descris prejudiciul de pe partea superioară a trunchiului primar de plex brahial, și Erb (1874), descriere mai detaliată a acestui tip de daune pe baza studiului clinic și electrofiziologic a ajuns la concluzia că cele mai frecvente fractură în astfel de cazuri este porțiunea la joncțiunea C5-C6 nervii spinali (punctul Erba). Pentru un prejudiciu plexului brahial șlamului Duchenne-Erba (preferabil suprascapular disfuncție, axilar, nervii musculocutanate și parțial radiale) sunt pareza cel mai caracteristic sau paralizia mușchilor umerilor și a brațului în raport cu o funcție stocată a mușchilor antebrațului și mâinii și tulburări senzoriale în zona inervației C5 -s6.

Simptomele de deteriorare a cilindrului inferior descris Dejerine-Klumpke (1885), observând mai întâi că sindromul Horner este asociat cu deteriorarea nervului simpatic primul spinal toracice sau ramurilor sale. Spre deosebire de tipul de top, brahial tip prejudiciu plexului Dejcrine-Klumpke (preferabil disfuncția ulnară și nervi mediana) caracterizat pareza si paralizia mușchilor extremităților distale (antebraț, încheietura mâinii) și tulburări de sensibilitate în zona inervației C7, C8 Th1.

Pe lângă aceste tipuri clasice, este izolată o variantă totală de deteriorare a plexului brahial.

Există mai multe niveluri de deteriorare a plexului brahial:

• I nivel - leziuni preganglionice ale rădăcinilor plexului brahial;
• Nivelul II - leziuni ale măduvei spinării:
  • cu modificări retrograde semnificative până la coarnele anterioare ale măduvei spinării;
  • cu modificări retrograde minore;
• Nivelul III - distrugerea trunchiurilor, a fasciculelor sau a ramurilor lungi ale plexului brahial.

Diagnosticarea leziunilor nervului periferic

Diagnosticul de leziuni nervoase este plasat pe baza unui studiu cuprinzător, inclusiv: plângeri ale pacientului, antecedentele medicale obligatorii clarificarea circumstanțelor prejudiciului, o examinare aprofundată a pacientului și locul leziunii (estimat probabilitatea de deteriorare a trunchiului nervoase, ținând cont de vârfurile de daune), examenul neurologic și metode suplimentare de cercetare.

Printre metode suplimentare de diagnosticare a leziunilor nervoase periferice valoare de conducere au tehnici electrofiziologice. Metodele cele mai informative de investigare a funcției sistemului neuromuscular sunt studii evocate potențial (BP) a nervilor și mușchilor, electroneuromyography (electroneuromyographic), electromiografie intramusculară (EMG), înregistrarea somato potentiale evocate (SSEP), cauzate de potențialul simpatic cutanate (VSKP). Pentru a evalua utilizarea funcției nervului motor factori cum ar fi perioada de latență, amplitudinea M-răspuns (potențial care apar în mușchi în timpul stimulării electrice a nervului motor), viteza de conducție de excitație (PWW). Pentru a evalua sensibilitatea funcției nervului periferic metoda folosită pentru determinarea PWV în stimularea antidromică sau ortodromică.

Radiografia oaselor se efectuează în caz de suspiciune de fracturi, comprimarea nervului cu un calus sau o placă metalică, în prezența dislocărilor. În plus, utilizarea acestei metode este justificată pentru a clarifica gradul de consolidare a fragmentelor osoase, care în majoritatea cazurilor determină tactici conservatoare și chirurgicale.

RMN-ul ca metodă foarte informativ de cercetare utilizată numai în anumite cazuri diagnostically dificile, leziuni ale umărului și ale plexului lombosacral, nervul sciatic și în procesul de diagnostic diferențial al leziunilor maduvei spinarii si alte. Pentru RMN diagnostic are un conținut excepțional de informații în comparație cu alte metode, deoarece permite vizualizarea rădăcinilor direct ale coloanei vertebrale identifica meningocel traumatice, care rezultă din separarea rădăcinilor măduvei spinării, severitatea procesului spinal atrofice și înconjoară starea mușchilor, care sunt inervate de nervi unice sau plexurile în general.

[7]

Tratamentul leziunii nervului periferic

Asistența acordată victimelor care suferă de traume de nervi periferici face etapa etapică. Ajutor medical Pa fază de urgență la pacienții cu leziuni ale nervilor standard de periferice de asistență este urgentă transportarea pacientului la o instituție medicală (în traumatisme punctele, traumatisme, departamentul de chirurgie, separarea politraumatism). Optimal pentru leziunile izolate ale nervilor periferici este spitalizarea pacientului imediat într-un departament specializat de microchirurgie sau neurochirurgie.

Principalele activități care ar trebui să se desfășoare în stadiul de asistență medicală de urgență:

1. Inspectarea și evaluarea naturii și a amplorii deteriorării, inclusiv a vătămărilor asociate.
2. Evaluarea stării generale a victimei.
3. Opriți sângerarea.
4. Imobilizarea membrului (membrelor) deteriorate.
5. În prezența indicațiilor - introducerea analgezicelor, efectuarea măsurilor anti-șoc și de resuscitare.

În caz de dificultate cu efectuarea inspecției leziuni neurologice ale nervilor periferici ar trebui să fie suspectată, dacă sunt disponibile: nave mari daune, prejudiciu motocicleta (brahial prejudiciu plexului), fracturi ale oaselor pelvine si clavicula.

În instituțiile medicale non-core, intervențiile neurochirurgicale asupra nervilor periferici sunt inadecvate. În acest stadiu, este necesar să se excludă leziunile concomitente; stabilirea unui diagnostic preliminar; efectuarea resuscitării în activitățile anti-șoc; prevenirea dezvoltării complicațiilor infecțioase (efectuarea tratamentului chirurgical primar, prescrierea terapiei antibacteriene); să intervină pentru a opri definitiv sângerarea și a imobiliza fracturile; în cazul rănirilor nervului periferic închis și a plexului, să desemneze tratamentul de restaurare și să asigure monitorizarea electroneuromografică regulată (cel puțin o dată la fiecare 2-4 ani) a calității recuperării sistemului neuromuscular.

În profilurile spitalelor neurochirurgicale este necesară transportul pacienților fără tulburări de respirație și cu hemodinamică stabilă. Spitalele microchirurgicale specializate sau neurochirurgicale ar trebui să efectueze o evaluare detaliată a stării neurologice, pentru a determina nivelul de leziune neurologică a nervului periferic și / sau plexuri dețin ENMG pentru evaluarea funcției și Poterna detaliate determinarea nivelului prejudiciului închis. După examinarea, este necesar să se stabilească diagnosticul, care ar afișa natura, tipul și nivelul de deteriorare, tipul și localizarea leziunilor asociate, simptome neurologice, complicații.

Tratamentul chirurgical pentru leziunile nervilor periferici trebuie efectuat cât mai repede posibil, așa cum permite pacientul. Pentru a evita erorile tehnice în etapa a tratamentului chirurgical al leziunilor traumatice ale nervilor periferici, trebuie să aveți anumite condiții, fără de care o intervenție chirurgicală pe trunchiuri nervoase este contraindicată (prezența unui profesionist care are abilitățile de tehnici microchirurgicale, cu o cunoaștere perfectă de anatomie topografică a nervilor periferici, care poate oferi un diagnostic precis al naturii, amploarea și nivelul de leziuni ale nervilor, prezența echipamentului microchirurgical, a uneltelor, a materialului de sutură yla, aparat pentru electrod intraoperator pentru gnostici).

În cazul afectării deschise a nervilor periferici, cusăturile nervoase în timpul tratamentului chirurgical inițial (PXO) sunt optime dacă condițiile de mai sus există pentru aceasta. În absența acestor condiții, intervenția chirurgicală trebuie efectuată cât mai curând posibil (de preferință până la două săptămâni sau, în cazuri extreme, în prima lună după leziune).

Cu leziuni închise, recomandarea timpurie a pacienților la instituțiile medicale specializate, tratamentul intensiv de recuperare conservatoare și monitorizarea constantă în dinamică cu control obligatoriu ENMG sunt recomandabile. În absența semnelor de recuperare a funcției nervoase în timpul 4-6 săptămâni sau de recuperare ineficiente pe fondul de terapie intensivă în termeni de 3-6 luni (in functie de clinica si de date ENMG) recomandă o intervenție chirurgicală într-un compartiment dedicat.

Cand este izolat leziuni ale nervilor periferici și a plexului, de regulă, nu există nici o dificultate în diagnosticul și calitatea îngrijirii pacienților dependenți în întregime pe determinarea strategiei optime de tratament și suportul său tehnic. Respectarea condiție fundamentală în furnizarea de ingrijire pentru pacientii cu leziuni nervoase pot rezolva problema tratamentului chirurgical la momentul optim - primele 14 zile (sau chiar primele 12 ore) cu leziuni deschise și de 1-3 luni, în leziunile închise ale nervilor periferici, cea mai potrivită pentru a fi luate în considerare ajutor în condițiile departamentelor specializate de microchirurgie și neurochirurgie.

Cu leziuni combinate ale nervilor periferici, calitatea îngrijirii pentru un pacient depinde de tipul de leziune și severitatea stării pacientului. Atunci când fracturile închise ale oaselor și dislocările cu afectare simultană a nervului periferic sunt arătate:

1. Cu repoziționarea închisă (repoziționarea) - terapia regenerativă, observarea și ENMG în dinamică. În absența semnelor de restabilire a funcției nervoase (recuperare ineficientă) cu tratament intensiv de restaurare, este indicată intervenția chirurgicală într-un departament specializat într-un interval de 1-3 luni (în funcție de clinică și datele ENMG).
2. Cu repoziționarea deschisă (repoziționarea) - revizuirea nervului în timpul operației cu tactici ulterioare, în funcție de constatările operaționale. Cu daune ale tendoanelor și nervilor, intervenția chirurgicală reconstructivă într-o etapă ar trebui considerată optimă pentru a restabili integritatea acestor structuri anatomice. Având în vedere deteriorarea nervilor și a vaselor, este de dorit să se efectueze o intervenție chirurgicală reconstructivă într-o etapă.

Astfel de pacienți trebuie să fie luați în departamentele specializate și să funcționeze cât mai curând posibil, în primul rând, pentru a restabili circulația normală a membrelor. Problema intervenției asupra nervilor periferici în acest caz ar trebui rezolvată în funcție de complexitatea intervenției operative, de durata acesteia și de starea somatică a pacientului.

Complex, în primul rând în planul de diagnosticare, un grup de pacienți cu leziuni ale periferice ale articulațiilor sunt credincioși pacienților care au nevoie de asistență medicală urgentă pentru indicațiile lor vitale. Acestea sunt victime care, pe lângă leziunile plexului și trunchiurilor nervoase individuale, au leziuni craniului și creierului, organelor interne, vaselor sanguine majore, fracturilor multiple ale oaselor. Ei au nevoie de asistență de reanimare atât la locul evenimentului, cât și în timpul evacuării. În acest caz, pagina NOR are transportul în timp util a acestor victime către instituții medicale specializate, în funcție de localizarea pagubelor dominante. Iar perioada inițială de tratament pentru pacienții din acest grup este în principal efectuată cu măsuri de resuscitare. Trauma însoțitoare a plexurilor și a trunchiurilor neurale individuale atrage, de obicei, puțină atenție a medicilor și, prin urmare, nu este adesea diagnosticată. Cu toate acestea, chiar și o leziune nervoasă diagnosticată nu poate fi operată din cauza severității stării pacienților. Optimal este spitalizarea unor astfel de pacienți în departamentele sau spitalele de policultură sub supravegherea unor specialiști cu experiență de diferite calificări, inclusiv neurochirurgi.

Un alt grup complex de victime sunt pacienții cu leziuni iatrogenice ale nervilor periferici. Dat fiind faptul că cele mai multe dintre acesti pacienti au nevoie de îngrijire imediată de specialitate, din cauza posibilității de schimbări ireversibile în trunchiurilor nervoase, precum și măsuri de prevenire și personalul medical vigilență neurologică obligatorie, este necesar să se direcția obligatorie a acestor pacienți la instituții neurochirurgicale specializate, cât mai curând posibil.

Contraindicații privind intervenția neurochirurgicală în leziunile nervilor periferici:

• șoc, respirație insuficientă și sistem cardiovascular;
• dezvoltarea complicațiilor infecțioase la locul leziunii sau accesului chirurgical suspectat.
• absența condițiilor pentru efectuarea intervențiilor chirurgicale la nivelul nervilor periferici,

Indicatiile absolute pentru interventia neurochirurgicala sunt:

• leziuni deschise ale nervilor periferici cu afectarea completă a funcției;
• leziuni închise ca urmare a fracturilor de oase, dacă se efectuează o repoziționare deschisă (este necesară auditarea trunchiului nervos corespunzător);
• injectarea leziunilor nervilor periferici cu medicamente agresive (clorură de calciu, cordiamină);
• o scădere progresivă a funcției trunchiului nervos în cazul creșterii edemului, compresiei sau hematomului.

Indicatiile relative pentru interventia neurochirurgicala sunt:

• afectarea nervilor periferici, care sunt însoțite de o pierdere parțială a funcției lor;
• leziuni de injectare ale nervilor periferici cu medicamente neagresive;
• leziuni iatrogenice închise ale nervilor periferici;
• tracțiune și alte leziuni traumatice închise ale nervilor periferici;
• leziuni ale nervilor periferici, care sunt însoțite de un defect semnificativ (în principal în scopul efectuării de intervenții ortopedice reconstructive);
• traume ale nervilor periferici ca urmare a leziunilor electrice.

Operații cu leziuni nervoase

Principala cerință pentru accesul chirurgical este posibilitatea unei vederi suficiente a nervului la nivelul leziunilor în direcția proximală și distală. Acest lucru face posibilă manipularea liberă a trunchiului nervos, evaluarea corectă a naturii și dimensiunii leziunii și efectuarea unei intervenții suficiente în viitor. Accesul operativ ar trebui să fie cât mai atractiv posibil și să fie realizat cu respectarea regulilor unui aranjament al liniilor electrice și a unei linii a lui Langer. Nu ar trebui să se realizeze direct deasupra liniei de proiecție a trunchiului nervos, astfel încât, ulterior, cicatricile brute să nu se formeze, care, pe lângă defectele cosmetice, implică comprimarea secundară a trunchiului nervos.

Atunci când trunchiul nervului este comprimat, se efectuează neuroliza (excizia țesuturilor care determină compresia nervului sau a fibrelor acestuia). Dacă integritatea anatomică a nervului este perturbată, trebuie să fie reticulată. Este posibil reticulare epineurium (sutura epineurală) urmat epineurium cu captura perineurium (epineripevralny cusături) sau executa etanșări individuale cusătură puff fibre (fastsikullyarny cusături)

În caz de eșec al potrivire de etanșare deteriorate se termină prin mobilizarea, trecerea la un pat anatomice diferite și așa mai departe. D. Resort la autoplasty pune în aplicare (segment al unui alt trunchi nervoase cusute între capetele nervului rănit. Astfel utilizați nervii donator irelevant, de exemplu nervul sural). Când imposibil de a restabili integritatea trunchiului nervoase deteriorate recurs la neurotization (reticulare nervoase deteriorate de capăt distal la capătul proximal al unei alte funcții nervoase, care poate fi sacrificat pentru funcționarea mușchilor inervat de trunchi nervoase deteriorate).

Cerințele principale atât pentru sutură cât și pentru celălalt trunchi sunt alinierea cea mai precisă a capetelor, luând în considerare structura fasciculară a nervului și absența tensiunii (reținerea cusăturii prin firul 7/0).

Examinarea neurologică detaliată după intervenție la pacienții care suferă de traume nervoase trebuie efectuată cel puțin o dată la 4 săptămâni. La terminarea tratamentului neurochirurgical, pacientul este transferat la departamentul de reabilitare sau neurologie.