Leziunea măduvei spinării la vârstnici: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Vârsta înaintată a victimelor impune caracteristici proprii mecanismului de apariție, formelor și manifestărilor clinice, evoluției și tratamentului traumatismelor coloanei vertebrale.

Din cauza schimbărilor socio-economice din țara noastră, numărul persoanelor în vârstă a crescut semnificativ.

Caracteristicile anatomice și fiziologice ale persoanelor în vârstă necesită o abordare specială, unică, în tratamentul leziunilor întâlnite la acestea, inclusiv traumatismele coloanei vertebrale. Odată cu modificările care apar în toate sistemele și organele unei persoane în vârstă, țesutul osos și articulațiile suferă modificări foarte semnificative. Trebuie avut în vedere faptul că procesele involutive din organism, inclusiv în sistemul musculo-scheletic, se produc treptat. Aceste modificări nu sunt întotdeauna echivalente la persoanele de aceeași vârstă: la unele, mai în vârstă, sunt mai puțin pronunțate, la altele, mai puțin în vârstă - mai mult. Acest lucru ne permite să vorbim despre îmbătrânire prematură sau tardivă, motiv pentru care procesele involutive senile nu ar trebui asociate doar cu vârsta unei persoane.

[ 1 ], [ 2 ]

Modificări ale coloanei vertebrale legate de vârstă

Modificările coloanei vertebrale legate de vârstă sunt caracterizate prin osteoporoză senilă la nivelul elementelor osoase ale coloanei vertebrale și modificări degenerative legate de vârstă la nivelul discurilor intervertebrale.

Osteoporoza senilă este un simptom obligatoriu al îmbătrânirii osoase și apare la toate persoanele cu vârsta peste 60-70 de ani. Esența sa este o tulburare cantitativă și calitativă a matricei proteice a osului, în absența unor tulburări pronunțate ale metabolismului calciu-fosfor. Folosind microscopia electronică, Little și Kelly au arătat că esența modificărilor matricei osoase în osteoporoză se reduce la o potrivire mai strânsă a fasciculelor de colagen între ele, la dispariția canalelor, la transformarea matricei într-o masă fără structură. Prin urmare, cauza principală a osteoporozei nu este deficitul de calciu în țesutul osos, ci deficitul de proteine.

Clinic, osteoporoza în zona coloanei vertebrale se manifestă sub forma diferitelor deformări în zona coloanei vertebrale. La femei, se exprimă ca o creștere a cifozei toracice, la bărbați - ca o îndreptare a lordozei lombare, care, în esență, este și o tendință de a dezvolta deformări cifotice.

Baza anatomică a osteoporozei senile constă în transformarea progresivă a materiei osoase dense în os spongios datorită unui dezechilibru între procesele osteoblastice și cele osteoclastice în favoarea acestora din urmă. În osul spongios are loc subțierea și reducerea cantitativă a fasciculelor osoase. Sistemul complex de fascicule osoase - arhitectonica osoasă - este simplificat datorită dispariției unor fascicule osoase. Gradul de subțiere a osului cortical și reducerea cantitativă a fasciculelor osoase ating astfel de limite încât contribuie la apariția unor teritorii întregi lipsite de elemente osoase, rarefierea și mărirea celulelor substanței spongioase și slăbirea liniilor de forță osoase. AV Kaplan, studiind secțiuni de os spongios, a arătat că odată cu înaintarea în vârstă pereții celulelor substanței spongioase devin semnificativ mai subțiri.

Toate aceste modificări duc la o fragilitate crescută a osului îmbătrânit, dovadă fiind frecvența fracturilor la vârstnici atunci când sunt expuși la violență, care nu provoacă niciodată fracturi osoase la copii, adolescenți și persoane de vârstă mijlocie.

Modificări mult mai timpurii și mai subtile apar la nivelul discurilor intervertebrale. Așa cum am menționat anterior, discul intervertebral este alcătuit dintr-un inel fibros, un nucleu pulpos și plăci hialine. Studiile histologice au arătat că inelul fibros este format din fibre dense de colagen, care în părțile exterioare ale inelului fibros sunt plăci situate concentric. Nucleul pulpos este format dintr-o substanță amorfă în care sunt localizate fibrele de colagen și elementele celulare. Plăcile terminale sunt cartilaj hialin.

Majoritatea cercetătorilor consideră că toate componentele tisulare ale discului intervertebral se formează în timpul vieții prenatale. Structurile fibroase ale discului apar la copii în primele luni de viață sub influența încărcării asupra coloanei vertebrale. Odată cu înaintarea în vârstă, discul se „uscă”, în special nucleul său pulpos. „Uscarea” discului odată cu înaintarea în vârstă are loc deoarece nucleul pulpos își modifică structura și se apropie de structura inelului fibros, iar la bătrânețe - de structura cartilajului hialin. Odată cu înaintarea în vârstă, numărul de celule cartilaginoase din discuri crește și acestea tind să se amplaseze sub formă de cuiburi. Se produce hialinizarea inelului fibros, apar fisuri și crevase în plăcile hialine.

Pe baza unui studiu biochimic al țesutului discului intervertebral, s-a demonstrat că nucleul pulpos conține mucopolisaharide, în principal de tipul sulfatului de condroitină. Odată cu vârsta, conținutul de mucopolisaharide scade, iar concentrația sulfaților de condroitină scade mai rapid decât cea a keratosulfatului.

Studiul histochimic al polizaharidelor din discurile intervertebrale este reprezentat de studii izolate și a fost efectuat fără analize histochimice suficiente și cu un număr mic de metode.

După cum se știe, nucleul pulpos al discului intervertebral conține o cantitate mare de lichid, ceea ce poate fi explicat histochimic prin conținutul ridicat de mucopolisaharide acide din țesutul său și prin capacitatea lor ridicată de a reține apa. O scădere semnificativă a conținutului de mucopolisaharide acide și, eventual, o modificare a compoziției acestora în direcția unei creșteri a keratosulfatului, duc la o scădere a proprietăților hidrofile ale substanței principale și la o scădere a componentei de apă din nucleul pulpos. Aceste fenomene, la rândul lor, duc la o încetinire și deteriorare a proceselor de difuzie, care sunt principalul factor în trofismul țesuturilor discale avasculare. Probabil, compactarea țesuturilor discale din cauza creșterii fibrelor de colagen afectează, de asemenea, încetinirea difuziei și o scădere a aportului de nutrienți. Trebuie presupus că deteriorarea nutriției afectează starea structurilor moleculare fine și submicroscopice. Aparent, are loc separarea complexului proteină-mucopolisaharidă de colagen și dezintegrarea acestuia din urmă. Fibrele de colagen, lipsite de substanța cimentantă, suferă dezorganizare și se dezintegrează în fibrile separate, care sunt în esență colastromină cu sau fără resturi de precolagen. Acest lucru este probabil asociat cu modificarea colorației cu picro-fucsină și creșterea argyrofiliei în focarele de distrofie.

Este posibil ca depolimerizarea mucopolisaharidelor să joace un anumit rol în dezvoltarea distrofiei, deoarece cu cât macromoleculele sunt mai lungi și mai polimerizate, cu atât gelul format de acestea reține apa mai viguros. Probabil, numai structura integrală a complexului proteină-mucopolisaharidă determină proprietățile fizico-chimice și mecanice caracteristice ale țesutului discului intervertebral. Sistemele enzimatice au o mare importanță în integritatea complexului proteină-mucopolisaharidă.

Ca urmare a modificărilor biochimice și biofizice descrise mai sus, elasticitatea și rezistența discului scad, iar proprietățile sale de absorbție a șocurilor slăbesc.

În procesul studierii discurilor intervertebrale umane, s-a atras atenția asupra unor caracteristici ale structurii plăcilor exterioare ale inelului fibros și a plăcii hialine cartilaginoase. Ambele aproape că nu percep fucsina atunci când sunt colorate conform lui van Gieson, mucopolisaharidele acide sunt detectate foarte slab în ele în comparație cu alte zone ale discului, iar mucopolisaharidele neutre sunt prezente în cantități mari.

Cauzele posibile ale modificărilor structurale ale discurilor „vechi” sunt modificările naturii legăturii dintre mucopolisaharidele acide și neutre și proteine, relocarea și unele modificări ale compoziției mucopolisaharidelor acide. Aceste cauze pot provoca perturbarea proceselor de nutriție a țesuturilor, formarea colagenului, elasticitatea și rezistența mecanică a discului, ceea ce, la rândul său, va afecta inevitabil modificarea structurilor fibroase ale discului intervertebral.

Modificările histochimice descrise mai sus corespund schematic dinamicii modificărilor morfologice.

Nucleul pulpos al discului intervertebral al unui nou-născut și al unui copil din primii ani de viață este extrem de bogat într-o substanță care are un aspect omogen, amorf la microscop. Această substanță este colorată palid și este abia sesizabilă pe preparate. Pe fundalul acestei mase fără structură, se găsesc fibre subțiri de colagen. Elementele celulare ale nucleului pulpos sunt reprezentate de fibroblaste, celule cartilaginoase și grupuri de celule cartilaginoase. Unele celule cartilaginoase au o capsulă eozinofilă. În nucleul pulpos din primii ani de viață există încă multe celule cordale, care dispar până la vârsta de 12 ani.

Pe măsură ce copilul crește și, în consecință, discul intervertebral crește, fibrele de colagen din acesta devin mai dense, iar formarea de fibre în nucleul pulpos crește. În al treilea deceniu de viață al unei persoane, plăcile și fasciculele de fibre ale inelului fibros din discul intervertebral devin mai dense și parțial hialinizate. Nucleul pulpos este format aproape în întregime dintr-o rețea fin-fibroasă, asemănătoare pâslei, de fibre de colagen, cu un număr mare de celule cartilaginoase și grupuri izogene. La vârsta adultă, în special la bătrânețe, hialinizarea și asprimea fasciculelor și plăcilor inelului fibros cresc, iar numărul de elemente cartilaginoase din nucleul pulpos crește. În nucleul pulpos și inelul fibros apar focare de dezintegrare granulară și grunjoasă a substanței fundamentale și osificarea acesteia. În grosimea plăcilor hialine există țesut al nucleului pulpos sub formă de noduli cartilaginoși, descriși de Schmorl. Toate fenomenele descrise încep să fie observate de la sfârșitul și uneori începutul celei de-a treia decade a vieții unei persoane, progresează odată cu vârsta și ating grade extreme la bătrânețe.

Modificările descrise legate de vârstă la nivelul corpurilor vertebrale și discurilor intervertebrale duc la faptul că coloana vertebrală a unei persoane în vârstă suferă modificări semnificative legate de vârstă. Pe lângă deformările clinic detectabile menționate mai sus ale coloanei vertebrale, aceasta devine rigidă, inelastică, mai puțin mobilă, mai puțin rezistentă la încărcările verticale obișnuite pentru ea. Acest lucru se manifestă printr-o senzație de oboseală, incapacitatea de a menține corpul în poziție verticală pentru o perioadă lungă de timp. Osteoporoza senilă și modificările involutive ale discurilor intervertebrale duc la faptul că, odată cu vârsta, lungimea coloanei vertebrale scade și, ca urmare, înălțimea unei persoane în ansamblu. Toate aceste fenomene sunt agravate de modificările legate de vârstă: în sistemul muscular.

În examinarea cu raze X, modificările legate de vârstă ale corpurilor vertebrale se manifestă ca „transparență” a corpurilor vertebrale, o scădere semnificativă a intensității umbrei lor razelor X. Vertebrele lombare capătă adesea forma unei vertebre de pește, între care sunt vizibile spații intervertebrale care par a fi semnificativ crescute în înălțime, asemănându-se cu anvelopele strânse ale unei mașini.

Vertebrele toracice pot căpăta o formă de pană datorită scăderii semnificative a înălțimii secțiunilor lor ventrale. Apoi, spațiile intervertebrale din secțiunea toracică sunt semnificativ îngustate și uneori dificil de diferențiat. Un număr semnificativ de osteofite apar atât în zona lombară și toracică, cât și în coloana cervicală, în special în zona secțiunilor ventrale ale corpurilor vertebrale. Osteofitele apar adesea de-a lungul marginilor posterioare ale corpurilor. În coloana cervicală, aceste osteofite sunt orientate spre deschiderile intervertebrale. O caracteristică a coloanei cervicale legată de vârstă este dezvoltarea artrozei neovertebrale. În articulațiile sinoviale intervertebrale se dezvoltă un proces degenerativ sub formă de spondiloartroză, manifestată radiologic ca spații articulare neuniforme, creșterea intensității umbrei razelor X în zona zonelor subcondrale și accentuarea și ascuțirea capetelor proceselor articulare.

Modificări macroscopice sunt detectate din lateralul discurilor intervertebrale. De regulă, înălțimea acestora scade. Îndreptarea lordozei lombare, care apare odată cu vârsta, duce la faptul că pe spondilogramele anterioare, spațiile intervertebrale sunt clar trasate și situate paralel unul cu celălalt. În regiunea toracică, din cauza creșterii cifozei toracice pe spondilograma anterioară, aceste spații, dimpotrivă, sunt slab diferențiate și se creează o impresie falsă despre absența lor. În regiunea cervicală a persoanelor în vârstă, se poate observa o dispariție completă a spațiilor intervertebrale, ceea ce creează impresia prezenței unui bloc al corpului vertebrelor adiacente. În regiunea cervicală și ceva mai rar în regiunea toracică superioară, se poate observa calcificarea ligamentului longitudinal anterior până la osificarea sa completă. Coloana cervicală își pierde, de asemenea, lordoza caracteristică odată cu vârsta, dobândește o formă strict verticală și uneori chiar deformează cifotic unghiular.

Pe lângă osteofitele situate perpendicular pe axul lung al coloanei vertebrale și rezultate din modificările degenerative legate de vârstă ale discurilor intervertebrale, se pot observa creșteri osoase în ligamentul longitudinal anterior, care se desfășoară strict paralel cu axul lung al coloanei vertebrale. Aceste manifestări ale spondilozei reflectă degenerarea locală a secțiunilor exterioare ale inelului fibros al discului intervertebral, spre deosebire de osteocondroză, în care procesele degenerative apar în principal în nucleul pulpos.

În zonele subcondrale ale corpurilor vertebrale, pe fondul osteoporozei, sunt clar definite zonele de scleroză subcondrală pronunțată a țesutului osos.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomele leziunilor spinale la vârstnici

Simptomele traumatismelor coloanei vertebrale la vârstnici și la persoanele în vârstă sunt foarte rare, ceea ce creează uneori dificultăți semnificative în stabilirea diagnosticului corect.

Cele mai tipice și constante plângeri sunt legate de durerea locală la nivelul coloanei vertebrale. Durerea poate iradia de-a lungul spațiilor intercostale, iar în cazul unei fracturi a corpului vertebral toracic, până la extremități. Intensitatea durerii variază. De obicei, această durere este nesemnificativă. Constanța mare a acestei dureri și localizarea acesteia dau motive pentru a suspecta prezența unei fracturi. Un studiu al mobilității coloanei vertebrale poate adăuga puține informații pentru a susține diagnosticul clinic. Coloana vertebrală a unei persoane în vârstă este deja ușor mobilă, rigidă și toate tipurile de mișcare în ea sunt semnificativ limitate. Detectarea durerii locale prin palpare nu permite, de asemenea, obținerea de date clare, deoarece la vârstnici și bătrâni palparea coloanei vertebrale posterioare este adesea dureroasă chiar și fără prezența unei fracturi. Doar durerea locală pronunțată poate ajuta la susținerea diagnosticului. Sarcina axială asupra coloanei vertebrale și atingerea zonei proceselor spinoase oferă puține informații.

Prin urmare, în cele mai frecvente fracturi cu compresie în pană ale corpurilor vertebrale la vârstnici, manifestările clinice și simptomele acestor leziuni sunt foarte rare și nu au un tablou clinic clar. Acest lucru impune medicului să acorde o atenție deosebită acuzelor victimei și să efectueze un examen obiectiv cât mai detaliat.

Forme clinice ale traumatismelor coloanei vertebrale la vârstnici

Persoanele în vârstă și cele în vârstă nu prezintă toate formele clinice diverse de traumatisme spinale tipice persoanelor de vârstă fragedă și mijlocie. Acest lucru se explică prin particularitatea ritmului de viață și a comportamentului persoanelor în vârstă. Traumatismele spinale severe apar la vârstnici și bătrâni în principal în accidentele auto și feroviare.

Prin urmare, prima circumstanță care limitează posibilitatea apariției diferitelor forme clinice de traumatisme spinale la vârstnici și persoanele în vârstă sunt condițiile în care se află, comportamentul și stilul lor de viață. A doua circumstanță, nu mai puțin importantă, sunt modificările legate de vârstă care apar în elementele coloanei vertebrale a unei persoane în vârstă și pe care le-am descris mai sus.

O leziune tipică a coloanei vertebrale observată la bătrânețe și la senilitate sunt fracturile de compresie, în formă de pană, de obicei necomplicate, ale corpurilor vertebrale. Una dintre caracteristicile acestor leziuni este un grad relativ mic de reducere a înălțimii corpului fracturat - compresia vertebrei și inadecvarea forței care provoacă leziunea față de natura fracturii. O caracteristică a acestor leziuni la persoanele în vârstă este că adesea trec neobservate și sunt detectate mai târziu sau în timpul unei examinări radiografice accidentale, sau în perioadele târzii post-traumatologie din cauza durerii apărute.

Cele mai frecvente localizări ale leziunilor coloanei vertebrale la persoanele în vârstă sunt vertebrele toracice medii, inferioare și lombare superioare. Corpurile vertebrale situate în regiunea toracolumbară de tranziție sunt deosebit de des afectate.

[ 8 ]

Diagnosticul leziunilor coloanei vertebrale la vârstnici

Radiografia este deosebit de importantă în diagnosticarea fracturilor coloanei vertebrale la vârstnici și persoanele în vârstă. Cu toate acestea, această metodă de examinare nu rezolvă întotdeauna dificultățile de diagnostic. Din cauza osteoporozei senile pronunțate, este destul de dificil să se obțină o imagine de înaltă calitate, în special la pacienții obezi vârstnici și mai ales la femei. Dificultățile sunt agravate de prezența modificărilor coloanei vertebrale legate de vârstă. Pe o spondilogramă de profil, nu este ușor să se diferențieze o vertebră senilă în formă de pană de o vertebră în formă de pană care a apărut ca urmare a unei fracturi a corpului vertebral. Doar grade semnificative de compresie a corpului vertebral ne permit să considerăm diagnosticul suspectat ca fiind fiabil. În cazul gradelor nesemnificative și ușoare de compresie, aceasta prezintă anumite dificultăți. Prin urmare, datele spondiografice fiabile confirmă diagnosticul unei fracturi vertebrale; datele negative cu simptome clinice corespunzătoare nu îl resping.

Coloana vertebrală senilă este caracterizată de osteofite de diverse localizări. Aceste osteofite pot atinge uneori dimensiuni semnificative.

Analiza atentă a spondilogramelor permite cel mai adesea un diagnostic clinic mai precis. În unele cazuri, tomografia poate fi utilă.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul leziunilor coloanei vertebrale la vârstnici

În tratarea fracturilor coloanei vertebrale la vârstnici, scopul nu este de obicei restabilirea formei anatomice a vertebrei fracturate și a funcției complete a coloanei vertebrale. Corpul unei persoane în vârstă, și în special al celor în vârstă, trece prin procese involutive cunoscute, caracterizate prin inferioritatea sistemelor cardiovascular și pulmonar, tulburări ale funcției hormonale, ale tractului gastrointestinal, modificări ale sistemului excretor, ale sistemelor centrale și periferice, deviații mentale și modificările menționate mai sus ale sistemului musculo-scheletic. Modificările menționate mai sus, o scădere semnificativă a reactivității, inferioritatea proceselor reparatorii, modificări ale sângelui și organelor hematopoietice, tendința la tromboză și alte procese ocluzive în vase, deficitul de vitamine, tulburările metabolice, tendința la procese congestive în plămâni, decompensarea ușoară a activității cardiace etc. fac ca organismul unei persoane în vârstă să fie ușor vulnerabil. Toate acestea îl obligă pe medic să își concentreze eforturile în primul rând pe prevenirea posibilelor complicații și combaterea acestora pentru a salva viața pacientului. Trebuie să se acorde o înțelegere atentă tratamentului osteoporozei senile. Acest lucru poate fi realizat într-o oarecare măsură printr-o dietă bogată în proteine, introducerea unor doze mari de vitamina C în corpul pacientului și terapia hormonală.

Activitatea fizică timpurie la persoanele în vârstă joacă un rol major în prevenirea complicațiilor.

Din motivele menționate mai sus, toate metodele și tehnicile de tratare a fracturilor de coloană vertebrală care implică statul victimei la pat pentru o perioadă lungă de timp într-o poziție forțată, precum și metodele de tratament care implică purtarea de corsete din gips sunt complet inacceptabile. Sunt împovărătoare pentru acești pacienți, sunt prost tolerate de aceștia și pot cauza complicații.

Metode de tratare a fracturilor coloanei vertebrale la vârstnici și senile

Metoda de tratare a fracturilor de compresie în formă de pană ale vertebrelor lombare și toracice la persoanele în vârstă și senile are următoarele caracteristici. De obicei, nu se efectuează anestezie locală a zonei vertebrei fracturate. Durerea este ameliorată sau redusă semnificativ prin administrarea de analgezice per os sau administrarea subcutanată de promedol. Dacă este necesară ameliorarea durerii, blocajele intradermice sau paravertebrale cu novocaină dau un efect bun. Victima este așezată pe un pat cu o saltea fermă. Culcarea ei pe o placă dură nu este întotdeauna posibilă din cauza deformărilor coloanei vertebrale legate de vârstă. Respectarea acestei prevederi aparent obligatorii duce la creșterea semnificativă a durerii victimei. Descărcarea coloanei vertebrale prin tracțiune la subsuori și în special prin ansă Glisson nu este întotdeauna posibilă. Prin urmare, un regim relativ liber este prescris pentru victimele cu fracturi de compresie în formă de pană ale vertebrelor lombare și toracice. Li se permite să își schimbe poziția întinsă pe spate, pe o parte și să se întoarcă pe burtă. Numai în cazuri izolate se efectuează descărcarea prin tracțiune sau înclinare ușoară treptată pe un hamac moale, cu condiția ca aceste proceduri să fie bine tolerate și să nu crească durerea. Masajul și exercițiile terapeutice sunt prescrise din timp.

Prin prescrierea exercițiilor terapeutice timpurii, urmărim obiective ușor diferite față de victimele tinere. Din motive evidente, nu ne putem baza pe crearea unui corset muscular la persoanele în vârstă. Exercițiile terapeutice activează în principal acești pacienți, îmbunătățesc respirația și le cresc vitalitatea. Un astfel de tratament, completat de un tratament medicamentos simptomatic adecvat, se efectuează timp de 6-8 săptămâni. După această perioadă, victima este ridicată în picioare într-un corset ortopedic scheletic ușor, detașabil, sau într-un corset moale de tip „grace”. Nu are voie să stea jos timp de 3-4 săptămâni. Individual, în funcție de condițiile și starea victimei, aceasta petrece ultimele 3-4 săptămâni în spital sau acasă.

La domiciliu, după externarea din spital, trebuie efectuat un tratament care vizează combaterea osteoporozei senile, ca măsură preventivă împotriva posibilelor fracturi repetate ale coloanei vertebrale. În caz de durere severă, este util să se poarte „harul” pentru o perioadă lungă de timp, în special la vârstnicii obezi și la femeile în vârstă.

Rezultatele anatomice ale acestei metode de tratament nu sunt întotdeauna bune, dar rezultatele funcționale sunt destul de satisfăcătoare. În leziunile grave ale coloanei vertebrale, se utilizează toate metodele de tratament descrise în capitolele anterioare.