Leucopenie

Leucopenia sau neutropenia este un sindrom în care numărul absolut de neutrofile circulante în sânge este sub 1,5x10 ⁹ /l. Manifestarea extremă a leucopeniei este agranulocitoza - o afecțiune în care numărul de granulocite din sânge este sub 0,5x10 ⁹ /l.

Sinonime: neutropenie, leucopenie, granulocitopenie, agranulocitoză.

Codul ICD-10

D70 leucopenie, agranulocitoză.

Epidemiologia leucopeniei

Prevalența leucopeniei și agranulocitozei induse de chimioterapie este determinată de epidemiologia bolilor oncologice și hematologice. Leucopenia cronică severă apare cu o frecvență de 1 la 100.000 de locuitori, leucopenia congenitală și idiopatică - 1 la 200.000, leucopenia ciclică - 1 la 1 milion de locuitori. Leucopenia este o manifestare frecventă a anemiei aplastice. În Europa, anual se detectează 2 cazuri noi ale acestei boli la 1 milion de locuitori, iar în țările din Asia de Est și Africa - de 2-3 ori mai mult.

Incidența agranulocitozei induse de medicamente cauzate de medicamente non-chimioterapice în Regatul Unit este de 7 cazuri la 1 milion de locuitori anual, în Europa - 3,4-5,3 cazuri, în SUA - de la 2,4 la 15,4 la 1 milion de persoane. Riscul de a dezvolta agranulocitoză indusă de medicamente crește odată cu vârsta: doar în 10% din cazuri apare la copii și tineri, iar în mai mult de jumătate din cazuri - la persoanele cu vârsta peste 60 de ani. La femei, această complicație se dezvoltă de 2 ori mai des decât la bărbați. Neutropenia indusă de vancomicină se observă la 2% dintre pacienții care primesc medicamentul, la pacienții care iau medicamente antitiroidiene - în 0,23% din cazuri, în timpul tratamentului cu clozapină - în 1% din cazuri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele leucopeniei

• În formele congenitale de leucopenie, cauza bolii este unul sau altul defect genetic, transmis autosomal recesiv sau autosomal dominant; se observă și cazuri sporadice ale bolii.
• În bolile oncologice, inclusiv cele oncohematologice, cauza dezvoltării leucopeniei este cel mai adesea chimioterapia și radioterapia (agranulocitoza mielotoxică).
• Anemia aplastică, mielofibroza - aplazie dobândită a hematopoiezei.
• Suprimarea hematopoiezei normale de către celulele tumorale - boli tumorale ale sistemului sanguin, metastaze tumorale la nivelul măduvei osoase (IDR).
• Tulburările metabolice, în special deficitul de vitamina B12, deficitul de folat, deficitul de cupru, kwashiorkor, tulburarea de stocare a glicogenului de tip 2b duc la leucopenie.
• Infecții - sepsis sever, infecție virală (virusul Epstein-Barr, citomegalovirus, HIV, hepatită, parvovirus B19, virusul rubeolei), infecții fungice și protozoare (leishmanioză, histoplasmoză, malarie), tuberculoză, bruceloză - provoacă neutropenie.
• Medicamentele non-chimioterapice utilizate în practica clinică, inclusiv terapia intensivă, provoacă neutropenie severă - agranulocitoză.

Medicamente non-chimioterapice care provoacă agranulocitoză

Clasa de medicamente	Pregătiri
Metale grele	Preparate care conțin arsenic, aur, diuretice cu mercur
Analgezice AINS	Acid acetilsalicilic, paracetamol, diclofenac, indometacin, ibuproffen, fenilbutazonă, piroxicam, tenoxicam, fenazonă
Antipsihotice, sedative, antidepresive	Clordiazepoxid, clozapină, diazepam, haloperidol, imipramină, meprobamat, fenotiazină, risperidonă, tiapridă, barbiturice
Anticonvulsivante
Medicamente antitiroidiene	Perclorat de potasiu de tiamazol, derivați de tiouracil
Antihistaminice	Bromfeniramină, mianserină
Diverse LS	Acetazolamidă, alopurinol, colchicină, famotidină, cimetidină, ranitidină, metoclopramidă, levodopa, agenți hipoglicemianți orali (glibenclamidă), acid retinoic, tamoxifen, aminoglutetimidă, flutamidă, sulfasalazină, penicilamină, glucocorticoizi
Diverse substanțe chimice și medicamente	Vopsea de păr, insecticide, gaz iperită, DCT, plante medicinale
Medicamente utilizate în cardiologie	Captopril, flurbiprofen, furosemid, hidralazină, metildopa, nifedipină, fenindionă, procainamidă, propafenonă, propranolol, spironolactonă, diuretice tiazidice, lisinopril, ticlopidină, chinidină, etambutol, tinidazol, gentamicină, izoniazidă, lincomicină, metronidazol, nitrofurani, penicilină, rifampicină, streptomicină, tioacetazonă, vancomicină, flucitozină, dapsonă, clorochină, hidroxiclorochină, levamisol, mebendazol, pirimetamină, chinină, aciclovir, zidovudină, terbinafină, sulfonamide (salazosulfapiridină etc.)

Riscul de a dezvolta agranulocitoză este deosebit de mare în cazul administrării de sulfasalazină, medicamente antitiroidiene, ticlopidină, săruri de aur, penicilamină, dipiridonă, metamizol sodic, sulfametoxazol + trimetoprim (biseptol). Pentru unele medicamente, riscul de agranulocitoză este asociat cu prezența unui antigen de histocompatibilitate. Agranulocitoza cauzată de levamisol apare la persoanele cu HLA-B27. La evreii care iau clozapină, agranulocitoza indusă de medicamente este asociată cu haplotipurile HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302, la europenii care iau clozapină, agranulocitoza apare cu HLA-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 DRB1*0502. Boala împotriva căreia se dezvoltă agranulocitoza este, de asemenea, importantă. Riscul de a dezvolta agranulocitoză este ridicat la pacienții cu poliartrită reumatoidă care primesc captopril, la pacienții cu insuficiență renală care primesc probenecid.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cum se dezvoltă leucopenia?

Leucopenia poate apărea din cauza unei perturbări a producției, circulației sau redistribuirii neutrofilelor. Neutrofilele din organism sunt distribuite în trei spații - măduva osoasă, sângele periferic și țesuturile. Neutrofilele sunt produse în măduva osoasă, pe care o părăsesc și intră în sânge. Există două rezerve de neutrofile în sânge - cele care circulă liber și cele marginale, aderente la peretele vascular. Acestea din urmă reprezintă aproximativ jumătate din neutrofilele din sânge. Neutrofilele părăsesc fluxul sanguin în decurs de 6-8 ore și pătrund în țesuturi.

În timpul chimioterapiei și radioterapiei, celulele tinere, care proliferează activ, mor, adică acumularea de măduvă osoasă, și se dezvoltă agranulocitoza mielotoxică. Hematopoieza măduvei osoase este, de asemenea, afectată în leziunile tumorale ale măduvei osoase, în care hematopoieza măduvei osoase este deplasată și suprimată de celulele tumorale. În anemia aplastică, se observă o scădere a numărului de celule progenitoare mieloide, iar celulele rămase sunt defecte funcțional, nu au o capacitate proliferativă adecvată și sunt supuse apoptozei.

În sepsis, stimularea intravasculară a neutrofilelor de către complementul 5 activat (C5a) și endotoxină determină o migrare crescută a neutrofilelor către endoteliul vascular și o scădere a numărului de neutrofile circulante. În sepsis, expresia receptorilor G-CSF scade și ea, iar diferențierea mieloidă este afectată.

În unele forme congenitale de leucopenie, anemie aplastică, leucemie acută și sindrom mielodisplazic, există o perturbare a celulelor stem mieloide pluripotente, ceea ce duce la o scădere a producției de neutrofile.

Leucopenia în infecțiile parazitare cu splenomegalie (malarie, kala-azar) apare ca urmare a sechestrării crescute a neutrofilelor în splină. În infecția cu HIV, celulele progenitoare hematopoietice și celulele stromale din măduva osoasă sunt infectate, ceea ce duce la o scădere a producției de neutrofile, la dezvoltarea de autoanticorpi și la creșterea apoptozei leucocitelor mature.

În leucopenia congenitală, există o mutație în gena receptorului G-CSF, precum și un defect în alte molecule responsabile de transmiterea semnalului atunci când acționează G-CSF. Drept urmare, G-CSF în doze fiziologice nu stimulează granulocitopoieza. Neutropenia ciclică este cauzată de o mutație în gena care codifică elastaza neutrofilă, în urma căreia interacțiunea dintre elastaza neutrofilă, serpine și alte substanțe care afectează hematopoieza este perturbată.

Dezvoltarea agranulocitozei induse de medicamente, neasociată cu chimioterapia, poate fi cauzată de mecanisme toxice, imune și alergice.

Simptomele leucopeniei

Leucopenia nu are manifestări specifice și poate fi asimptomatică, manifestările sale fiind cauzate de adăugarea complicațiilor infecțioase, riscul de dezvoltare al cărora depinde de profunzimea și durata leucopeniei. Cu un număr de neutrofile sub 0,1x109 ^/ l în prima săptămână, infecția este detectată la 25% dintre pacienți, iar în decurs de 6 săptămâni - la 100% dintre pacienți. Rata de dezvoltare a leucopeniei este importantă - pacienții al căror număr de neutrofile a scăzut rapid sunt mai susceptibili la complicații infecțioase decât pacienții cu neutropenie pe termen lung (de exemplu, neutropenie cronică, anemie aplastică, neutropenie ciclică etc.).

Apariția febrei în leucopenie este primul și adesea singurul semn de infecție. La 90% dintre pacienții cu neutropenie, febra este o manifestare a infecției, la 10% apare din cauza unor procese neinfecțioase (reacție la medicamente, febră tumorală etc.). La pacienții care primesc hormoni glucocorticoizi, infecția poate apărea fără o creștere a temperaturii corporale. Aproape jumătate dintre pacienții cu leucopenie au febră cu o sursă de infecție nespecificată. 25% dintre pacienții febrili cu neutropenie au o infecție dovedită microbiologic, majoritatea având bacteriemie. La alți 25% dintre pacienți, infecția este diagnosticată clinic, dar nu poate fi confirmată microbiologic. Infecția pacienților cu leucopenie apare în principal din cauza florei endogene care a colonizat focarele de infecție.

Leucopenia izolată trebuie diferențiată de neutropenia din boala citostatică cauzată de chimioterapie. Boala citostatică este cauzată de moartea celulelor în diviziune ale măduvei osoase, epiteliului gastrointestinal, intestinelor și pielii. O manifestare frecventă a bolii citostatice este afectarea hepatică. Alături de complicațiile infecțioase, se detectează anemia, trombocitopenia, sindromul hemoragic, sindromul oral (umflarea mucoasei orale, stomatită ulcerativă) și sindromul intestinal (enteropatie necrotică sau enterocolită neutropenică). Enteropatia necrotică este un proces inflamator acut cauzat de moartea celulelor epiteliale intestinale, care se manifestă prin flatulență, scaune moi frecvente și dureri abdominale. Enteropatia duce la translocarea florei microbiene cu dezvoltarea ulterioară a sepsisului și a șocului septic. Dezvoltarea șocului septic în stare de agranulocitoză este precedată de enteropatie necrotică la 46% dintre pacienți.

Cursul procesului infecțios la pacienții cu leucopenie are propriile caracteristici distinctive.

Efemeritate

De la primele semne de infecție până la dezvoltarea sepsisului sever trec câteva ore. În șocul septic în stare de agranulocitoză, o treime dintre pacienți încep să aibă febră cu doar o zi înainte de debutul hipotensiunii arteriale. Rezultatul șocului septic la pacienții cu hemoblastoze în stare de agranulocitoză apare de 2 ori mai rapid decât la aceeași categorie de pacienți fără leucopenie.

Caracteristicile procesului inflamator în condițiile leucopeniei

În infecția țesuturilor moi, nu există supurație, manifestările locale ale inflamației (roșeață, umflare, durere) pot fi nesemnificative, în timp ce intoxicația generală este exprimată. Enteropatia necrotică duce adesea la leziuni perianale și inflamație, care sunt detectate la 12% dintre pacienții cu agranulocitoză. Pneumonia în stare de agranulocitoză apare fără infiltrarea neutrofilică a țesutului pulmonar. În 18% din cazuri, în primele 3 zile de pneumonie bacteriană, nu există modificări ale radiografiilor, aceasta putând fi detectată doar prin CT. Peritonita, care complică evoluția enteropatiei necrotice, apare adesea într-o manieră ștearsă, fără sindrom dureros pronunțat, simptomele peritoneale pot lipsi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Caracteristicile agenților patogeni

În starea de agranulocitoză, alături de agenții patogeni bacterieni comuni, complicațiile infecțioase pot fi cauzate de agenți patogeni rari la pacienții fără leucopenie. În cazul leucopeniei prelungite, poate apărea necroză mioclostridiană spontană, manifestată prin dureri musculare, edeme, sepsis fulminant și șoc septic. Diagnosticul se stabilește prin detectarea gazului liber în țesutul intermuscular pe radiografie sau ecografie, identificând agentul patogen în sânge și țesuturile afectate. Se înregistrează adesea complicații ale herpesvirusului cauzate de virusurile herpes simplex, citomegalovirus și virusul Epstein-Barr. Frecvența infecțiilor micotice cauzate de Candida spp și Aspergillus spp este ridicată. La fiecare al zecelea pacient cu IRA care s-a dezvoltat în agranulocitoză, cauza afectării pulmonare este Pneumocystis carinii. La mai mult de jumătate dintre pacienții cu agranulocitoză, pneumonia care duce la IRA este cauzată de mai mulți agenți patogeni simultan.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Clasificarea leucopeniei

După durată:

• Leucopenie acută - durata nu depășește 3 luni.
• Leucopenie cronică - dacă durata acesteia depășește 3 luni.

Există patru tipuri principale de neutropenie cronică:

1. congenital,
2. idiopatic,
3. autoimună,
4. ciclic.

După momentul apariției:

• Leucopenia poate fi congenitală (sindromul Kostmann, neutropenie ciclică) sau dobândită în timpul vieții.

În funcție de severitatea leucopeniei:

• Profunditatea scăderii nivelului de neutrofile determină riscul dezvoltării complicațiilor infecțioase.

Clasificarea leucopeniei după severitate

Numărul absolut de neutrofile	Gradul de leucopenie	Riscul complicațiilor infecțioase
1-1,5x109 / l	Uşor	Minim
0,5-1x109 / l	Moderat	Moderat
<0,5x109 / l	Severă (agranulocitoză)	Risc ridicat

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Clasificarea etiopatogenetică a leucopeniei

Formarea afectată a neutrofilelor în măduva osoasă

• boli ereditare (leucopenie congenitală, ciclică),
• boli tumorale,
• unele medicamente, radiații,
• deficit de vitamina B12 sau folat,
• anemie aplastică.

Distrugere crescută a neutrofilelor

• leucopenie autoimună,
• chimioterapie,
• sechestrarea neutrofilelor - în aparatul circulator artificial, în aparatul „rinichi artificial” în timpul HD,
• leucopenie în infecțiile virale.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnosticul leucopeniei

Pentru a diagnostica leucopenia, este necesar să se calculeze numărul absolut de neutrofile din sânge; determinarea numărului de leucocite nu este suficientă. În cazul unor boli, numărul absolut de neutrofile poate fi redus drastic, în timp ce numărul de leucocite din sânge rămâne normal sau chiar crescut datorită, de exemplu, limfocitelor, celulelor blastice etc. Pentru a face acest lucru, se calculează formula leucocitară, apoi se însumează procentul tuturor granulocitelor și se împarte suma rezultată la 100, înmulțind-o cu numărul de leucocite. Neutropenia este diagnosticată atunci când numărul de neutrofile este sub 1,5x109 ^/ l. De asemenea, este necesar să se numere eritrocitele și trombocitele. Asocierea leucopeniei cu anemia, trombocitopenia, indică o posibilă boală tumorală a sistemului sanguin. Diagnosticul este confirmat prin detectarea celulelor blastice în sângele periferic sau în măduva osoasă.

Studiul puncției măduvei osoase și al biopsiei trefinare permite diagnosticul diferențial și stabilirea mecanismului de dezvoltare a leucopeniei (producție afectată de neutrofile în măduva osoasă, distrugere crescută în sânge, detectarea celulelor atipice sau blastice etc.).

Dacă diagnosticul este neclar, este necesar să se efectueze suplimentar teste de sânge pentru anticorpi antinucleari, factor reumatoid, anticorpi antigranulocitari, teste hepatice (transaminaze, bilirubină, markeri ai hepatitei virale etc.) și să se examineze nivelurile de vitamina B12 și folați.

Pot apărea dificultăți în diagnosticarea agranulocitozei induse de medicamente care nu este asociată cu administrarea de medicamente chimioterapice. Aproape 2/3 dintre pacienți iau mai mult de două medicamente, așa că este întotdeauna dificil să se determine clar care dintre ele a dus la agranulocitoză.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Criterii pentru agranulocitoza indusă de medicamente non-chimioterapice

• Număr de neutrofile <0,5x109 ^/ L, cu sau fără febră, semne clinice de infecție și/sau șoc septic.
• Apariția agranulocitozei în timpul tratamentului sau în decurs de 7 zile de la prima doză de medicament și restabilirea completă a granulocitopoiezei (>1,5x109 ^/ l neutrofile în sânge) în decurs de cel mult o lună de la oprirea administrării medicamentului.
• Criterii de excludere: antecedente de leucopenie congenitală sau imună, boli infecțioase recente (în special infecții virale), chimioterapie sau radioterapie recentă, imunoterapie, boli ale sângelui.
• În agranulocitoza non-citotoxică indusă de medicamente, numărul de trombocite, numărul de globule roșii și nivelurile de hemoglobină sunt de obicei normale. Examinarea măduvei osoase poate exclude alte cauze posibile ale agranulocitozei.
• În agranulocitoza indusă de medicamente, măduva osoasă are de obicei celularitate totală normală sau moderat redusă și nu prezintă celule progenitoare mieloide.
• În unele cazuri, se observă o deficiență a celulelor mieloide mature, în timp ce formele imature (până la stadiul de mielocit) sunt păstrate - așa-numitul „bloc mieloid”, care poate fi o consecință a interacțiunii selective a medicamentului/anticorpului asupra celulelor mature sau poate reprezenta stadiul inițial al recuperării.
• Absența precursorilor mieloizi înseamnă că trebuie să treacă cel puțin 14 zile înainte ca leucocitele din sângele periferic să fie restabilite.
• În schimb, în cazul blocului mieloid, recuperarea numărului de leucocite poate fi așteptată în 2-7 zile.

Apariția febrei la pacienții cu agranulocitoză este o indicație pentru căutarea diagnostică a agentului infecțios. Diagnosticul microbiologic determină alegerea schemelor terapeutice antibacteriene adecvate. Infecția la pacienții cu agranulocitoză este adesea polietiologică, prin urmare, detectarea unui singur agent patogen nu ar trebui să oprească căutarea diagnostică. Alături de studiile microbiologice tradiționale, examinarea unui pacient cu agranulocitoză include:

• detectarea antigenelor fungice (manani, galactomanani) în sânge, BAL, LCR,
• detectarea virusului herpes simplex, citomegalovirusului, virusului Epstein-Barr, precum și a anticorpilor împotriva acestora în serul sanguin din celulele sanguine, lichidul de lavaj și LCR.

Diagnosticul sepsisului la această categorie de pacienți este adesea probabilistic. Un diagnostic fiabil de sepsis se bazează pe următoarele semne:

• manifestări clinice ale infecției sau izolarea agentului patogen,
• SSVR,
• Identificarea markerilor de laborator ai inflamației sistemice.

Cu toate acestea, 44% dintre pacienții cu agranulocitoză dezvoltă febră fără o sursă de infecție stabilită și doar 25% dintre pacienții febrili cu neutropenie au o infecție dovedită microbiologic. Unul dintre criteriile SIRS, neutropenia, este întotdeauna prezent la acești pacienți. Dezvoltarea febrei la un pacient cu agranulocitoză, chiar și în absența unei surse de infecție, trebuie considerată o posibilă manifestare a sepsisului. Un astfel de marker de laborator al reacției inflamatorii, precum procalcitonina din sânge, poate fi utilizat pentru diagnosticarea sepsisului la pacienții cu agranulocitoză. Cu toate acestea, adăugarea infecțiilor fungice sau virale, care apar cu un tablou clinic de sepsis sever, poate fi însoțită de un nivel normal sau ușor crescut de procalcitonină din sânge.

Cea mai frecventă complicație infecțioasă la pacienții cu agranulocitoză este pneumonia. Diagnosticul leziunilor pulmonare infecțioase la pacienții cu agranulocitoză trebuie să includă și cei mai probabili agenți patogeni.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Screening pentru leucopenie

Numărarea leucocitelor din sânge, formula leucocitară, numărul absolut de granulocite din sânge.

Tratamentul leucopeniei

Pacientul este plasat într-o secție separată (cameră de izolare). În timpul comunicării cu pacientul, personalul trebuie să respecte cu atenție măsurile aseptice și antiseptice (purtarea măștilor, spălarea mâinilor cu antiseptice etc.).

În majoritatea cazurilor de leucopenie și agranulocitoză, nu este necesar un tratament specific. Principalele măsuri preventive și terapeutice se limitează la prevenirea infecției, tratarea complicațiilor infecțioase deja apărute și a bolii subiacente care a dus la leucopenie. Transfuziile de sânge integral sau de masă eritrocitară, suspensia de leucocite și administrarea de hormoni glucocorticoizi pentru tratarea leucopeniei trebuie considerate eronate. Acestea din urmă pot fi utilizate doar ca parte a tratamentului bolii subiacente care a dus la dezvoltarea leucopeniei, cum ar fi lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoidă, unele forme de leucemie acută, leucopenia autoimună etc. Trebuie avut în vedere faptul că administrarea de glucocorticoizi în prezența agranulocitozei crește dramatic riscul complicațiilor infecțioase. În funcție de boala de bază (de exemplu, anemia aplastică, sindromul Felty, agranulocitoza autoimună), splenectomia și terapia imunosupresoare (ciclosporină, ciclofosfamidă, azatioprină, metotrexat etc.) pot fi utilizate pentru a trata leucopenia.

În caz de deficit de folat, sunt indicate vitamina B12, vitamina B12, acid folic în doză de până la 1 mg/zi, leucovorin la 15 mg pe zi. În caz de agranulocitoză indusă medicamentos, non-chimioterapică, este necesară întreruperea administrării medicamentului care ar putea să o provoace.

Caracteristicile tratamentului complicațiilor infecțioase

Principala metodă de combatere a complicațiilor cauzate de neutropenie este luarea de măsuri care vizează prevenirea și tratarea infecției. Pacienții cu agranulocitoză în cazul complicațiilor infecțioase trebuie plasați în secții izolate. În majoritatea cazurilor, sursa infecției, în principal de etiologie bacteriană și fungică, este tractul gastrointestinal, prin urmare, atunci când se dezvoltă agranulocitoza, intestinele sunt decontaminate. În acest scop, se utilizează medicamente antibacteriene sensibile la flora gram-negativă (ciprofloxacină), trimetoprim/sulfametoxazol. Acesta din urmă este activ și împotriva infecției cu pneumocystis.

În absența infecției bacteriene, antibioticele nu se prescriu în scop profilactic. Când apar semne de infecție, se inițiază imediat terapia antibacteriană empirică, care poate fi apoi modificată ținând cont de sursa de infecție identificată clinic și/sau de agenții patogeni confirmați microbiologic. Administrarea întârziată a antibioticelor în contextul agranulocitozei, în special în infecțiile gram-negative, crește semnificativ mortalitatea prin sepsis și șoc septic.

Tratamentul sepsisului și șocului septic se efectuează conform regulilor acceptate. În șocul septic, pentru a efectua monitorizare invazivă chiar și în prezența trombocitopeniei după transfuzia de concentrat plachetar, artera radială sau femurală este cateterizată, iar vena centrală este obligatorie. Pentru a efectua monitorizare invazivă la acești pacienți, în ciuda leucopeniei, se poate utiliza cateterizarea arterei pulmonare folosind un cateter Swan-Ganz, termodiluția transpulmonară folosind un cateter arterial special.

La 16% dintre pacienții decedați din cauza șocului septic, se constată hemoragii masive în glandele suprarenale în stare de agranulocitoză; la marea majoritate a pacienților care au primit hormoni glucocorticoizi în cadrul chimioterapiei, se constată o insuficiență suprarenală relativă în șocul septic. Prin urmare, includerea unor doze mici (250-300 mg pe zi) de hidrocortizon în terapia șocului septic este justificată patogenetic.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Caracteristicile terapiei respiratorii

Succesul terapiei respiratorii în IRA la pacienții cu leucopenie este asociat în principal cu utilizarea ventilației neinvazive. Aceasta permite evitarea intubației traheale la o treime dintre pacienții a căror agranulocitoză este complicată de dezvoltarea IRA.

La intubarea traheei și transferul pacientului la ventilație mecanică, se recomandă efectuarea unei traheostomii precoce (în primele 3-4 zile), ceea ce este deosebit de important dacă pacientul prezintă concomitent un sindrom hemoragic cauzat de trombocitopenie.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Caracteristicile suportului nutrițional

Leucopenia nu este o contraindicație pentru nutriția enterală. Pacienților cu agranulocitoză li se prescrie o dietă blândă, fără conserve și exces de fibre. Ca și la pacienții fără leucopenie, nutriția enterală previne translocarea microflorei din intestin, dezvoltarea disbacteriozei, crește proprietățile protectoare ale membranei mucoase, reducând riscul complicațiilor infecțioase secundare. Pe lângă indicațiile general acceptate pentru transferul pacienților la nutriție parenterală totală, la pacienții cu agranulocitoză este prescrisă pentru mucozită severă, enteropatie necrotică, enterocolită clostridială.

Problema accesului la nutriția enterală este importantă. În cazurile de mucozită și esofagită severă, care apar adesea la pacienții cu agranulocitoză, nutriția enterală poate fi administrată printr-o sondă nazogastrică, iar în cazurile de gastropareză concomitentă, care apare după cure de chimioterapie, în special cu utilizarea vincristinei, metotrexatului, iar în sepsis - printr-o sondă nazointestinală. În cazurile de mucozită și esofagită pe termen lung, metoda de elecție pentru nutriția enterală este gastrostomia. În unele cazuri, după cure de chimioterapie (în special cu metotrexat), mucozita, salivația și scăderea reflexului de tuse sunt atât de severe încât traheostomia se efectuează la pacienți chiar și fără semne de insuficiență respiratorie pentru a separa căile respiratorii și a preveni aspirația. Utilizarea factorilor de stimulare a coloniilor.

Durata și gravitatea leucopeniei pot fi reduse prin utilizarea LCR, în special a G-CSF. Eficacitatea și indicațiile pentru utilizarea LCR variază în funcție de cauza agranulocitozei și de starea pacientului.

În oncologie, indicațiile pentru utilizarea LCR pentru prevenirea leucopeniei și în cazul leucopeniei febrile depind de starea pacientului, vârstă, intensitatea chimioterapiei, nozologie și stadiul bolii subiacente.

În agranulocitoza indusă medicamentos, utilizarea LCR poate scurta durata agranulocitozei induse medicamentos cu o medie de 3-4 zile. G-CSF sau LCR granulocite-macrofage (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) este prescris în doză de 5 mcg/kg pe zi până când nivelul granulocitelor (leucocitelor) crește peste 1,5-2x109/l. Cu toate acestea, G-CSF nu poate fi recomandat pentru utilizare de rutină în agranulocitoza indusă medicamentos, deoarece, pe lângă datele care confirmă eficacitatea acestui medicament, există și rezultate ale utilizării sale nesatisfăcătoare în agranulocitoza indusă medicamentos. Utilizarea transfuziilor de concentrat de granulocite.

Severitatea complicațiilor infecțioase în timpul agranulocitozei poate fi redusă prin transfuzia de concentrat de granulocite. Concentratul de granulocite, spre deosebire de concentratul de leucocite și suspensia de leucocite, se obține după pregătirea specială a donatorilor. Donatorilor li se administrează hormoni glucocorticoizi (de obicei 8 mg dexametazonă) și 5-10 μg/kg G-CSF subcutanat cu 12 ore înainte de recoltarea granulocitelor, după care se efectuează afereza granulocitară pe fracționătoare automate speciale de sânge. Acest regim permite colectarea a până la (70-80)x109 ^celule de la un donator. În Rusia, nu există norme legislative care să permită administrarea de medicamente hormonale și LCR la donatori. Datele privind eficacitatea utilizării transfuziilor de granulocite pentru tratarea sepsisului la pacienții cu agranulocitoză sunt contradictorii. În plus, această metodă de tratament are un număr mare de efecte secundare (risc de transmitere a infecțiilor virale, aloimunizare, complicații pulmonare). Astfel, transfuzia de concentrate de granulocite nu poate fi încă recomandată pentru utilizare de rutină în tratamentul sepsisului la pacienții cu agranulocitoză.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Cum se previne leucopenia?

Prevenirea leucopeniei induse de chimioterapie nu se efectuează, în general. În caz de disfuncție renală și/sau hepatică, dozele de medicamente chimioterapice trebuie reduse, deoarece este posibilă acumularea de medicamente, ceea ce poate duce la agranulocitoză prelungită, uneori ireversibilă. La anumite categorii de pacienți oncologici și oncohematologici, administrarea profilactică a factorului de stimulare a coloniilor de granulocite (G-CSF) se efectuează în timpul chimioterapiei pentru a preveni leucopenia și/sau a scurta durata acesteia.

Pentru a preveni agranulocitoza cauzată de medicamente non-chimioterapice, este necesar să se ia în considerare datele anamnezice, indiciile dezvoltării leucopeniei la prescrierea medicamentelor.

Prognosticul leucopeniei

Mortalitatea prin complicații ale leucopeniei care apar în timpul tratamentului bolilor oncologice variază de la 4 la 30%. Mortalitatea prin agranulocitoza indusă medicamentos, non-chimioterapică, a scăzut în ultimele decenii de la 10-22% în anii 1990 la 5-10% în prezent. Această scădere s-a produs datorită unei îngrijiri mai bune a pacienților, terapiei antibacteriene adecvate pentru complicațiile infecțioase și, în unele cazuri, utilizării LCR. O mortalitate mai mare se observă în cazul agranulocitozei induse medicamentos la vârstnici, precum și la pacienții care au dezvoltat-o pe fondul insuficienței renale sau au fost complicate de bacteriemie, șoc septic.

Informații pentru pacient

Atunci când se verifică dacă un pacient are leucopenie sau agranulocitoză, medicul trebuie să informeze pacientul că trebuie să evite carnea insuficient gătită, apa crudă, să utilizeze sucuri, produse lactate doar în ambalajele fabricate din fabrică și produse pasteurizate. Este interzis consumul de fructe și legume crude nespălate. Când vizitează locuri publice, pacientul trebuie să poarte mască de față și să evite contactul cu persoanele care suferă de boli respiratorii. Dacă apare o temperatură ridicată a corpului, contactați imediat personalul medical și, de regulă, spitalizarea de urgență.