Leucemia limfoblastică acută (leucemie limfoblastică acută)

Leucemia limfoblastică acută (LLA), cel mai frecvent tip de cancer la copii, afectează și adulții de toate vârstele. Transformarea malignă și proliferarea necontrolată a celulelor progenitoare hematopoietice anormal diferențiate, cu viață lungă, au ca rezultat limfocite circulante, înlocuirea măduvei osoase normale cu celule maligne și o potențială infiltrare leucemică a sistemului nervos central și a organelor abdominale. Simptomele includ oboseală, paloare, infecții, tendință la sângerare și hemoragie subcutanată. Examinarea frotiului de sânge periferic și a măduvei osoase este de obicei suficientă pentru diagnostic. Tratamentul include chimioterapie combinată pentru a obține remisiunea, chimioterapie intratecală pentru a preveni afectarea sistemului nervos central și/sau iradiere a capului pentru infiltrarea leucemică intracerebrală, chimioterapie de consolidare cu sau fără transplant de celule stem și terapie de întreținere timp de 1-3 ani pentru a preveni recidiva bolii.

Două treimi din toate cazurile de leucemie limfoblastică acută sunt înregistrate la copii. Incidența maximă este între vârstele de 2 și 10 ani. Leucemia limfoblastică acută este cel mai frecvent tip de cancer la copii și a doua cauză de deces la copiii sub 15 ani. Al doilea vârf de incidență este peste 45 de ani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Recidive ale leucemiei limfoblastice acute

Celulele leucemice pot recidiva în măduva osoasă, sistemul nervos central sau testicule. Recidiva măduvei osoase este cea mai periculoasă. Deși chimioterapia de linia a doua poate induce remisii repetate la 80-90% dintre copii (30-40% dintre adulți), remisiile ulterioare sunt de obicei de scurtă durată. Doar o mică parte dintre pacienții cu recidivă tardivă a măduvei osoase obțin remisii repetate sau vindecare pe termen lung, fără boală. În prezența unui frate/o soră HLA compatibil, transplantul de celule stem oferă cea mai bună șansă de remisie sau vindecare pe termen lung.

Dacă apare o recidivă la nivelul sistemului nervos central, tratamentul include metotrexat intratecal (cu sau fără citarabină și glucocorticoizi) de două ori pe săptămână, până la dispariția tuturor simptomelor. Din cauza probabilității ridicate de diseminare sistemică a celulelor blastice, majoritatea schemelor includ chimioterapie sistemică de reinducție. Rolul terapiei intratecale pe termen lung sau al iradierii sistemului nervos central este neclar.

Recidiva testiculară se poate prezenta ca o mărire nedureroasă și fermă a testiculului sau poate fi detectată prin biopsie. Dacă este prezentă o afectare testiculară unilaterală evidentă clinic, trebuie efectuată o biopsie a celuilalt testicul. Tratamentul constă în radioterapie a testiculelor afectate și terapie de reinducție sistemică, ca în cazul recidivei izolate a sistemului nervos central.

Tratamentul leucemiei limfoblastice acute

Protocolul de tratament pentru leucemia limfoblastică acută include 4 faze: inducerea remisiunii, prevenirea afectării sistemului nervos central, consolidarea sau intensificarea (după remisie) și menținerea remisiunii.

Mai multe scheme de tratament pun accent pe utilizarea timpurie a terapiei intensive multimedicamentoase. Schemele de inducere a remisiunii includ prednison zilnic, vincristină săptămânală și adăugarea unei antracicline sau aspartaze. Alte medicamente și combinații utilizate la începutul tratamentului includ citarabină și etopozidă și ciclofosfamidă. Unele scheme de tratament conțin metotrexat intravenos în doze medii sau mari cu leucovorin utilizat pentru a reduce toxicitatea. Combinațiile și dozele de medicamente pot fi modificate în funcție de prezența factorilor de risc. Transplantul alogen de celule stem este recomandat pentru consolidarea în leucemia limfoblastică acută Ph-pozitivă sau pentru o a doua sau ulterioară recidivă sau remisie.

Meningele sunt un loc important de afectare în leucemia limfoblastică acută; profilaxia și tratamentul pot include doze mari de metotrexat intratecal, citarabină și glucocorticoizi. Poate fi necesară iradierea nervilor cranieni sau a întregului creier; aceste tehnici sunt adesea utilizate la pacienții cu risc crescut de afectare a sistemului nervos central (de exemplu, număr crescut de leucocite, niveluri crescute de lactat dehidrogenază serică, fenotip de celule B), dar prevalența lor a scăzut în ultimii ani.

Majoritatea schemelor terapeutice includ terapie de întreținere cu metotrexat și mercaptopurină. Durata terapiei este de obicei de 2,5-3 ani, dar poate fi mai scurtă în cazul schemelor terapeutice mai intensive în fazele incipiente și în leucemia limfoblastică acută cu celule B (L3). La pacienții cu o durată de remisie de 2,5 ani, riscul de recidivă după oprirea terapiei este mai mic de 20%. Recidiva se înregistrează de obicei în decurs de un an. Astfel, dacă tratamentul poate fi oprit, majoritatea pacienților se vindecă.

Prognosticul leucemiei limfoblastice acute

Factorii prognostici ajută la determinarea mai precisă a protocolului de tratament și a intensității acestuia. Factorii prognostici favorabili sunt vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani, numărul de leucocite mai mic de 25.000/μl, varianta FAB L1 a leucemiei limfoblastice acute, cariotipul celulelor leucemice cu mai mult de 50 de cromozomi și t(12;21), lipsa afectării sistemului nervos central la momentul diagnosticului. Factorii nefavorabili sunt cariotipul celulelor leucemice cu număr normal de cromozomi, dar morfologie anormală (pseudodiploid) sau prezența cromozomului Philadelphia t(9;22); vârsta înaintată la adulți și imunofenotipul celulelor B cu imunoglobulină de suprafață sau citoplasmatică.

În ciuda factorilor de risc, probabilitatea obținerii remisiunii primare la copii este de peste 95%, iar la adulți de 70-90%. Aproximativ trei sferturi dintre copii au o durată semnificativă fără boală de 5 ani și sunt considerați vindecați. Majoritatea protocoalelor studiate selectează pacienți cu prognostic slab pentru un tratament mai intensiv, deoarece riscul crescut de eșec al tratamentului și deces ulterior depășește riscul crescut și toxicitatea terapiei.