Lepra (boala Hansen, lepră)

Lepra (latină: lepra, boala Hansen, hanseniasis, lepră, boala Sfântului Lazăr, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, moarte leneșă, boala neagră, boala tristă) este o infecție cronică cu bacilul acido-rezistent Mycobacterium leprae, care are un tropism unic pentru nervii periferici, piele și mucoase. Simptomele leprei sunt extrem de variate și includ leziuni cutanate nedureroase și neuropatie periferică. Diagnosticul leprei este clinic și confirmat prin date bioptice. Tratamentul leprei se efectuează cu dapsonă în combinație cu alți agenți antibacterieni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Deși majoritatea cazurilor se găsesc în Asia, lepra este răspândită și în Africa. Focare endemice există și în Mexic, America de Sud și Centrală și Insulele Pacificului. Dintre cele 5.000 de cazuri din Statele Unite, aproape toate au fost găsite la imigranți din țările în curs de dezvoltare care s-au stabilit în California, Hawaii și Texas. Există mai multe forme ale bolii. Cea mai severă formă, lepromatoasă, este mai frecventă la bărbați. Lepra poate apărea la orice vârstă, deși cea mai mare incidență este la vârstele 13-19 ani și la tinerii de 20 de ani.

Până de curând, oamenii erau considerați singurul rezervor natural de lepră, dar s-a dovedit că 15% dintre armadillo sunt infectați, iar primatele antropoide pot fi, de asemenea, un rezervor pentru infecție. Cu toate acestea, cu excepția căii de transmitere a infecției (prin ploșnițe, țânțari), infecția de la animale nu este un factor determinant pentru boala umană. M. leprae se găsește și în sol.

[ 4 ]

Cauze lepra

Lepra (boala Hansen, lepra) este cauzată de Mycobacterium leprae, care este un parazit intracelular obligat.

Se crede că agentul patogen al leprei se transmite prin strănut și secreții ale pacientului. Un pacient netratat cu lepră este purtător al unui număr mare de agenți patogeni prezenți pe membrana mucoasă a cavității nazale și în secreții, chiar înainte de apariția simptomelor clinice; aproximativ 50% dintre pacienți au avut contact strâns cu o persoană infectată, adesea cu membri ai familiei. Contactul scurt determină riscul scăzut de transmitere. Formele tuberculoide ușoare nu sunt de obicei contagioase. Majoritatea (95%) persoanelor imunocompetente nu se îmbolnăvesc nici măcar după contact; cei care se îmbolnăvesc au probabil o predispoziție genetică.

Mycobacterium leprae crește lent (perioada de dublare este de 2 săptămâni). Perioada de incubație este de obicei de 6 luni - 10 ani. Pe măsură ce infecția se dezvoltă, are loc diseminarea hematogenă.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome lepra

Aproximativ trei sferturi dintre pacienți dezvoltă o singură leziune cutanată în timpul infecției, care se vindecă spontan; restul dezvoltă lepră clinică. Simptomele leprei și severitatea bolii variază în funcție de gradul de imunitate celulară la M. leprae.

Lepra tuberculoidă (boala Hansen paucibacilară) este cea mai ușoară formă de lepră. Pacienții au o imunitate puternică mediată celular, care limitează boala la câteva zone ale pielii sau la nervi individuali. Leziunile conțin puține sau deloc bacterii. Leziunile cutanate conțin una sau mai multe pete hipopigmentate, cu margini ascuțite, ridicate și sensibilitate scăzută. Erupția cutanată, ca în cazul tuturor formelor de lepră, nu este pruriginoasă. Leziunile sunt uscate deoarece afectarea nervilor autonomi afectează inervația glandelor sudoripare. Nervii periferici pot fi afectați asimetric și sunt palpați ca fiind măriți în leziunile cutanate adiacente.

Lepra lepromatoasă (boala polibacilară Haneiană) este cea mai severă formă a bolii. Pacienții afectați au un răspuns imun insuficient la M. leprae și o infecție sistemică cu diseminarea infiltratelor bacteriene ale pielii, nervilor și altor organe (nas, testicule etc.). Aceștia pot dezvolta macule, papule, noduli și plăci pe piele, adesea simetrice (umplute cu bacterii leproase). Se pot dezvolta ginecomastie, pierderea degetelor și adesea neuropatie periferică severă. Pacienții își pierd genele și sprâncenele. Boala din vestul Mexicului și din întreaga Americă Latină provoacă infiltrare cutanată difuză cu pierderea părului corporal și a altor leziuni cutanate, dar fără focalizare. Aceasta se numește lepromatoză difuză sau lepră bonita. Pacienții pot dezvolta eritem nodos subacut, iar cei cu lepromatoză difuză pot dezvolta fenomenul Lazio, cu ulcere, în special pe picioare, care servesc adesea drept sursă de infecție secundară, ducând la bacteriemie și deces.

Lepra borderline (multibacilară) este de natură intermediară și este cea mai frecventă. Leziunile cutanate seamănă cu lepra tuberculoidă, dar sunt mai numeroase și neregulate; afectează întregul membru, nervii periferici cu apariție de slăbiciune, pierdere a sensibilității. Acest tip are o evoluție instabilă și poate evolua în lepră lepromatoasă sau poate avea o evoluție inversă cu o trecere la forma tuberculoidă.

Reacții lepromatoase

Pacienții dezvoltă reacții mediate imunologic. Există două tipuri de reacții.

Reacțiile de tip 1 sunt cauzate de creșteri spontane ale imunității celulare. Acestea apar la aproximativ o treime dintre pacienții cu lepră borderline, de obicei după începerea tratamentului. Clinic, există o creștere a inflamației în leziunile existente, cu dezvoltarea edemului cutanat, eritemului, neuritei cu durere și pierderii funcției. Se pot dezvolta noi leziuni. Aceste reacții sunt semnificative, în special în absența unui tratament precoce. Deoarece răspunsul imun crește, aceasta se numește reacție reversibilă, în ciuda posibilei deteriorări clinice.

Al doilea tip de reacție este o reacție inflamatorie sistemică rezultată din depunerea complexelor imune. Se mai numește eritem nodos subacut lepros. Obișnuia să apară la aproximativ jumătate dintre pacienții cu lepră borderline și lepromatoasă în primul an de tratament. Acum este mai puțin frecventă deoarece clofazimina este adăugată la tratament. Se poate dezvolta și înainte de tratament. Este o vasculită polimorfonucleară sau paniculită cu posibilă implicare a complexelor imune circulante și creșterea funcției T-helper. Nivelul factorului de necroză tumorală crește. Eritemul nodos subacut lepros este eritematos, papule sau noduli dureroși cu pustule și ulcere. Este însoțit de febră, neurită, limfadenită, orhită, artrită (articulații mari, în special genunchi), glomerulonefrită. Ca urmare a hemolizei și a supresiei măduvei osoase, se pot dezvolta anemie și hepatită cu o creștere moderată a testelor funcționale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Complicații și consecințe

Lepra are complicații care se dezvoltă ca urmare a neuritei periferice, ca o consecință a infecției sau a reacției leproase; apar scăderea sensibilității și slăbiciune. Pot fi afectate trunchiurile nervoase și nervii microscopici ai pielii, în special nervul ulnar, ceea ce duce la formarea degetelor IV și V, asemănătoare ghearelor. Pot fi afectate și ramuri ale nervului facial (bucal, zigomatic) și nervul auricular posterior. Pot fi afectate fibrele nervoase individuale responsabile de durere, temperatură și sensibilitatea tactilă fină, în timp ce fibrele nervoase mai mari responsabile de vibrații și sensibilitatea pozițională sunt de obicei mai puțin afectate. Transferurile chirurgicale de tendoane pot corecta lagoftalmia și afectarea funcțională a membrelor superioare, dar trebuie efectuate la 6 luni de la începerea terapiei.

Ulcerele plantare cu infecție secundară reprezintă o cauză majoră de dizabilitate și trebuie tratate cu debridare și antibiotice adecvate. Pacienții trebuie să evite purtarea greutății și să poarte un bandaj imobilizator (ghete Unna) pentru a menține mobilitatea. Pentru a preveni recurența, calusurile trebuie tratate, iar pacienții trebuie să poarte încălțăminte personalizată sau încălțăminte adâncă care să prevină frecarea piciorului.

Ochii pot fi foarte grav afectați. În lepra lepromatoasă sau eritemul nodos lepros, irita poate duce la glaucom. Amorțeala corneană și deteriorarea ramurii zigomatice a nervului facial (care provoacă lagoftalmie) pot duce la traumatisme corneene, cicatrici și pierderea vederii. La acești pacienți, trebuie utilizați lubrifianți artificiali (picături).

Membrana mucoasă și cartilajul nazale pot fi afectate, ceea ce duce la rinoree cronică și uneori la sângerări nazale. Mai rar, se poate dezvolta perforarea cartilajului nazal și deformarea nasului, care apare de obicei la pacienții netratați.

Bărbații cu lepră pot dezvolta hipogonadism, rezultat din scăderea nivelului seric de testosteron și creșterea hormonilor foliculostimulanti și luteinizanți, cu dezvoltarea disfuncției erectile, infertilității și ginecomastiei. Terapia de substituție cu testosteron poate ameliora simptomele.

La pacienții cu eritem sever recurent, lepră subacută, se poate dezvolta amiloidoză cu insuficiență renală progresivă.

[ 12 ]

Diagnostice lepra

Diagnosticul leprei se bazează pe tabloul clinic caracteristic al leziunilor cutanate și neuropatiei periferice și se confirmă prin microscopia probelor de biopsie; microorganismele nu cresc pe medii artificiale. Biopsia se efectuează de pe marginile ridicate ale leziunilor tuberculoide. La pacienții cu forma lepromatoasă, biopsia trebuie efectuată de pe noduli și plăci, deși pot apărea modificări patologice chiar și în zone normale ale pielii.

Testul pentru anticorpii IgM împotriva M. leprae este foarte specific, dar are o sensibilitate scăzută. Acești anticorpi sunt prezenți la aproape toți pacienții cu forma lepromatoasă, dar numai la două treimi dintre pacienții cu forma tuberculoidă. Deoarece detectarea unor astfel de anticorpi poate indica o infecție asimptomatică în focare endemice, valoarea diagnostică a testului este limitată. Aceștia pot fi utili pentru monitorizarea activității bolii, deoarece nivelurile de anticorpi scad în cazul chimioterapiei eficiente și cresc în cazul recidivei.

Lepramina (lepra inactivată termic) este disponibilă pentru testarea cutanată, dar îi lipsește sensibilitatea și specificitatea și, prin urmare, nu este recomandată pentru utilizare clinică.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratament lepra

Lepra are un prognostic favorabil dacă boala este tratată în timp util, dar deformarea cosmetică duce la ostracizarea pacienților și a membrilor familiilor acestora.

Medicamente împotriva leprei

Tratamentul principal pentru lepră este dapsona 50-100 mg administrată oral, o dată pe zi (pentru copii 1-2 mg/kg). Reacțiile adverse includ hemoliză și anemie (moderată), dermatită alergică, care poate fi destul de severă; rareori, un sindrom care include dermatită exoferentă, febră mare și modificări ale hemoleucogramei (leucocitelor), ca în mononucleoză (sindromul dapsonei). Deși au fost descrise cazuri de lepră rezistentă la dapsonă, rezistența este scăzută, iar pacienții răspund la dozele obișnuite de medicament.

Rifampicina este primul medicament bactericid pentru tratamentul M. leprae. Dar este foarte scumpă pentru multe țări în curs de dezvoltare atunci când este administrată în doza recomandată: 600 mg pe cale orală o dată pe zi. Reacțiile adverse sunt asociate cu întreruperea tratamentului și includ hepatotoxicitate, simptome asemănătoare gripei și, rareori, trombocitopenie și insuficiență renală.

Clofazimina are o activitate similară cu dapsona împotriva M. leprae la doze cuprinse între 50 mg administrate oral, o dată pe zi, și 100 mg de trei ori pe săptămână; 300 mg o dată pe lună sunt utile 1 (X pentru prevenirea reacțiilor la lepră de tip 2 și, eventual, de tip 1. Reacțiile adverse includ tulburări gastrointestinale și dicromație roșiatică-închisă a pielii.

Tratamentul leprei se efectuează și cu etionamidă în doze de 250-500 mg, administrată oral, o dată pe zi. Cu toate acestea, poate provoca adesea tulburări gastrointestinale și disfuncții hepatice, în special atunci când este utilizată împreună cu rifampicina, și nu este recomandată decât dacă este posibilă monitorizarea regulată a funcției hepatice.

Trei antibiotice, minociclina (100 mg oral o dată pe zi), claritromicina (500 mg oral de două ori pe zi) și ofloxacina (400 mg oral o dată pe zi), s-au dovedit recent că distrug rapid M. leprae și reduc infiltrarea pielii. Activitatea lor bactericidă combinată împotriva M. leprae este mai mare decât cea a dapsonei, clofaziminei și etionamidei, dar nu și a rifampicinei. Doar minociclina și-a dovedit siguranța în terapia pe termen lung, care este necesară în lepră.

Scheme recomandate

Deși tratamentul antimicrobian pentru lepră este eficient, schemele optime nu sunt cunoscute. În Statele Unite, testarea sensibilității la medicamente la șoareci este adesea recomandată pentru pacienții cu lepră lepromatoasă și borderline.

OMS recomandă scheme terapeutice combinate pentru toate formele de lepră. Tratamentul leprei lepromatoase necesită scheme terapeutice mai active și o durată mai lungă decât pentru lepra tuberculoidă. La adulți, OMS recomandă dapsonă 100 mg o dată pe zi, clofazimină 50 mg o dată pe zi + 300 mg o dată pe lună și rifampină 600 mg o dată pe lună timp de cel puțin 2 ani sau până când biopsia cutanată este negativă (aproximativ 5 ani). Pentru lepra tuberculoidă fără izolarea bacililor acido-rezistenți, OMS recomandă dapsonă 100 mg o dată pe zi și rifampină 600 mg o dată pe lună timp de 6 luni. Mulți autori din India recomandă tratamentul pentru mai mult de 1 an.

În SUA, lepra lepromatoasă se tratează cu rifampină 600 mg o dată pe zi, timp de 2-3 ani + dapsonă 100 mg o dată pe zi, pe viață. Lepra tuberculoidă se tratează cu dapsonă 100 mg o dată pe zi, timp de 5 ani.

Reacții lepromatoase

Pacienților cu primul tip de reacție (cu excepția inflamațiilor minore) li se administrează prednisolon 40-60 mg pe cale orală, o dată pe zi, începând cu 10-15 mg o dată pe zi și apoi crescând doza pe parcursul a câteva luni. Inflamațiile minore ale pielii nu sunt tratate.

În primul sau al doilea episod de exacerbare a eritemului nodos subacut lepros, se poate prescrie aspirină în cazurile ușoare, iar prednisolon 40-60 mg oral o dată pe zi timp de 1 săptămână, plus antimicrobiene în cazurile mai severe. În recidive, se prescrie talidomidă 100-300 mg oral o dată pe zi, dar, având în vedere teratogenitatea sa, nu trebuie prescrisă femeilor care pot rămâne însărcinate. Reacțiile adverse includ constipație, leucopenie ușoară și somnolență.

Profilaxie

Vaccinul BCG și dapsona au o eficacitate limitată și nu sunt recomandate pentru prevenție. Deoarece lepra este minim contagioasă, izolarea utilizată în mod tradițional nu are nicio bază științifică. Prevenirea leprei constă în evitarea contactului direct cu secrețiile și țesuturile pacienților infectați.

[ 18 ], [ 19 ]