Ischemie ischemică

Ischemia fara dureri este detectarea semnelor de ischemie miocardica, insotita de atacuri anginoase sau echivalentul lor, in timpul metodelor de cercetare instrumentala (monitorizarea Holter a ECG-HMECG, teste de stres). Se crede că absența sindromului durerii, în ciuda dezvoltării ischemiei miocardice, este asociată cu un prag crescut de sensibilitate la durere, disfuncție endotelială, defecte de inervație vegetativă a inimii.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia ischemiei nedureroase

Prevalența ischemiei nedureroase este dificil de evaluat și, în medie, variază de la 2,5% în populația generală până la 43% în rândul pacienților cu diferite forme de boală cardiacă ischemică. Potrivit majorității cercetătorilor, ischemia nedureroasă este independentă (în special la pacienții cu sindrom coronarian acut) un factor de risc nefavorabil pentru prognosticul pe termen lung, deși baza de date pentru aceasta este încă insuficientă.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Clasificarea ischemiei nedureroase

Cel mai comun este clasificarea Cohn, potrivit căreia există trei tipuri de ischemie silențioasă: Tip 1 - la pacienții fără angină, tip 2 - la pacienții cu ischemie miocardică silențioasă după infarctul miocardic și al treilea tip atunci când un pacient combină atacurile anginoase și episoadele nedureroase de ischemie miocardică.

[12], [13], [14], [15]

Tratamentul ischemiei nedureroase

Problema gestionării optime a pacienților cu ischemie miocardică silențioasă în ceea ce privește aplicarea de droguri si de tratament invaziv nu a fost încă rezolvată. Au fost finalizate două studii care au comparat tratamentul medical și invaziv la pacienții cu ischemie nedureroasă de tip 2 și 3. ACIP studiu a inclus pacienți fără angină sau angină, care este bine controlată prin terapie medicamentoasă, cu CAG a relevat stenoze hemodinamic semnificative ale arterelor coronare, testul de stres la ischemie a fost pozitiv, iar 48 de ore HMEKG detectat cel puțin un episod de ischemie miocardică silențioasă (de exemplu, adică pacienți cu ischemie nediabilă de tip 3).

Criterii de includere socketuri, pacienții au fost randomizați în trei grupe: terapia medicamentoasă, axat pe relieful de atacuri anginoase (184 pacienți), terapie medicamentoasă, titrat la dispariția nu numai de atacuri anginoase, dar, de asemenea, episoade nedureroase de ischemie miocardică în HMEKG (182 pacienți) și grupul revascularizare miocardică (192 pacienți), în care, în funcție de caracteristicile anatomice identificate în angiografia coronariană, efectuat CABG sau PCI. După 2 ani de mortalitate follow grup invazive de tratament a fost semnificativ mai mică decât în grupul de terapie de droguri (6,6% în grupul de tratament care vizează stoparea anginei, 4,4% în tratamentul ischemiei, 1,1% în revascularizarea miocardică) . De asemenea, a existat o reducere semnificativă a incidenței a efectului combinat - deces infarct / miocard (12,1, 8,8 și 4,7%, respectiv). În timpul studiului, 29% dintre pacienții care au fost inițial randomizați la medicație au necesitat o intervenție invazivă. Pacienții din grupul de tratament invaziv aveau, de asemenea, nevoie de o re-spitalizare datorită exacerbariei IHD. Efectul deosebit de favorabil asupra prognosticului tratamentului invaziv a fost la pacienții cu stenoze în partea proximală a PNA.

În 2008, a fost găsit de date de studiu SWISSI a comparat efectul maselor plastice percutana și terapia medicală la pacienții cu infarct miocardic recent care au ischemie miocardică silențioasă (ischemie nedureroasă de tip 2), atunci când au fost publicate teste de încărcare. La studiu au fost incluși pacienți cu boală arterială coronariană unică și dublă. Conform unor criterii de includere au fost randomizați în grupul TBCA (96 persoane) și grupul de terapie medicală intensivă (95 de persoane), bazată pe eliminarea episoadelor de ischemie miocardică. Toți pacienții au primit acid acetilsalicilic (ASA) și statine. 10.2 ani de urmărire prin în grupa de tratament invaziv al o scădere semnificativă a SSS a fost notat cu 81%, frecvența infarctului miocardic non-letal cu 69%, nevoia de revascularizare a miocardului din cauza apariția semnelor clinice de angină cu 52%. A existat, de asemenea, o tendință de reducere semnificativă a mortalității globale cu 58% (p = 0,08). Chiar și după 10 ani de urmarire, in ciuda tratamentului antianginos mai frecvent cu caractere combinate într-un grup de tratament medicamentos, TBCA retine mai eficiente în a scăpa de pacienți ischemie (în funcție de încărcarea probei în momentul finalizării de follow-up), într-o mai mare măsură a crescut toleranța la efort.

In grupul de tratament invaziv a fost păstrarea FEVS originale, în timp ce în grupul de terapie de droguri FEVS in timpul follow-up a fost redus semnificativ 59.7-48.8%. Curbele de supraviețuire au început să se diferențieze după doi ani de urmărire, iar discrepanța continuă pe toată perioada de urmărire. Trebuie subliniat faptul că, având în vedere timpul (set de fire 1991 și 1997 YG) în acest studiu nu au fost utilizate în timpul Stenturi PCI, iar grupul de terapie de droguri nu au fost utilizate medicamente cum ar fi clopidogrel, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ai ECA) și staginov cu doză mare alte medicamente sunt terapia modernă standard a pacienților după un atac de cord, prin urmare, aplicabilitatea acestor rezultate în condițiile moderne este dificil de determinat. Spre deosebire de observațiile în angina stabilă (inclusiv COURAGE) în cazul ischemiei miocardice silențios, ambele studii au comparat PCI si terapie medicala, a demonstrat avantajul unei abordări invazive în ceea ce privește nu numai reducerea severității ischemiei, dar, de asemenea, impactul asupra punctelor finale dure ( deces, infarct miocardic, necesitatea revascularizării repetate).

Conform recomandărilor din urmă ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), în cazul ischemie silențioasă în alegerea strategiei invazive si conservatoare ar trebui să se concentreze pe datele de metode non-invazive de investigare, precum și caracteristicile anatomice ale leziunilor coronariene. Prezența bolii cu trei nave, leziuni ale segmentului proximal al PNA, prezența unor criterii de risc ridicat cu privire la metodele de cercetare cardiovasculare neinvaziv - toate acestea este motivul pentru care optează pentru un tratament invaziv. In schimb, boala singură navă, fără a afecta Autoritatea Palestiniană, împreună cu un risc redus de droguri terapie cardiovasculară se efectuează în conformitate cu testele de stres.

Dispoziții de bază:

• Ischemia fără durere este un factor de risc independent care agravează prognosticul pe termen lung al pacienților.
• Există trei tipuri de ischemie nedureroasă, în funcție de prezența antecedentelor de infarct miocardic și a atacurilor anginoase
• Tratamentul ischemiei nedureroase poate fi realizat în mod conservator (scopul tratamentului este eliminarea ischemiei) sau invaziv, în special cu ajutorul PCI. Întrebarea PCI ar trebui abordată individual în fiecare pacient, luând în considerare datele metodelor de cercetare neinvazive, precum și caracteristicile anatomice ale leziunii patului coronarian.
• Prezența bolii cu trei nave, leziuni ale segmentului proximal al PNA, prezența unor criterii de risc ridicat cu privire la metodele de cercetare cardiovasculare neinvaziv sunt baza pentru alegerea în favoarea tratamentului invaziv.
• Efectuarea PCI la pacienții asimptomatici cu leziuni cu una sau două nave care nu afectează segmentul proximal al PNA, cu risc scăzut de CVS din datele testelor de stres, nu este recomandată.