Insuficiență respiratorie hipoxemică acută: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Insuficiența respiratorie hipoxemică acută este o hipoxemie arterială severă refractară la tratamentul cu oxigen.

Este cauzată de manevrarea intrapulmonară a sângelui. În acest caz, se observă scurtarea respirației și tahicardia. Diagnosticul este stabilit de rezultatele unui studiu al gazelor sanguine arteriale și al raze X în piept. IVL în aceste cazuri este în sine cea mai eficientă metodă de tratament.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Cauzele insuficienței respiratorii acute de hipoxemie

Cele mai frecvente cauze sunt edemul pulmonar, pneumonia severă și ARDS. Edemul pulmonar se dezvoltă cu o presiune hidrostatică crescută în capilare (cu insuficiență ventriculară stângă sau hipervolemie) sau cu o permeabilitate capilară crescută (cu leziuni pulmonare acute). Mecanismul leziunilor pulmonare poate fi direct (pneumonie, aspirație a conținutului acid) sau mediată (sepsis, pancreatită, transfuzie masivă a sângelui). In toate formele de acuta alveolus leziuni pulmonare umplut cu un lichid care conține o proteină și perturbarea surfactantului conduce la sinteza kollabirovaniyu scădere a alveolelor volumului pulmonar și creșterea porțiilor ventilate șunturi intrapulmonare.

Ca urmare a întreruperii transferului de gaz transmembranar, sângele care perfuză astfel de alveole rămâne venoasă mixtă, indiferent de cantitatea de FiO2 a amestecului inhalat. Aceasta asigură o aprovizionare constantă a sângelui deoxigenat în venele pulmonare, provocând hipoxemie arterială. Spre deosebire de insuficiența respiratorie acută hipoxemică, hipoxemia datorată unei nepotriviri între ventilație și perfuzie (astm / COPD) este bine ajustată prin creșterea concentrației de oxigen în aerul inspirat.

Cauzele insuficienței respiratorii acute de hipoxemie

Tulburări pulmonare difuze

• Cardiogenic (hidrostatic sau de înaltă presiune) edem
• Eșecul ventriculului stâng (cu IHD, cardiomiopatia, deteriorarea supapei)
• Supraîncărcarea (în special în cazul bolilor concomitente ale rinichilor și inimii)
• Edemul cu permeabilitate capilară crescută pe fondul tensiunii arteriale scăzute (ARDS)

Cele mai frecvente

• Sepsis și sindromul de răspuns inflamator sistemic
• Aspirația conținutului de stomac acid
• Transfuzii multiple cu șoc hipovolemic

Cauze mai puțin frecvente

• înec
• pancreatită
• Air embolism sau grăsime
• Sondaj cardiopulmonar
• Reacție la medicamente sau supradozaj
• Leykoagglyutinatsiya
• Tulburări prin inhalare
• Infuzarea substanțelor biologic active (de exemplu, interleukina-2)
• Edemul de etiologie nespecificată sau mixtă
• După răspândirea plămânului atelectazizat
• Neurogenic, după convulsii convulsive
• Asociat cu tratament care vizează relaxarea mușchilor uterului
• Mare creștere
• Sângerarea alveolară
• Boli ale țesutului conjunctiv
• trombocitopenie
• Transplantul de măduvă osoasă
• Infecție cu imunodeficiență
• Leziunile pulmonare focale
• Lunga pneumonie
• Conturitatea plămânilor
• Atelectazia fracției lobului
• ARDS este un sindrom de detresă respiratorie acută.

[9], [10], [11]

Simptomele insuficienței respiratorii acute hipoxemice

Hipoxemia acută poate provoca dificultăți de respirație, anxietate și agitație. Poate fi o încălcare a conștiinței, a cianozelor, a tahipneei, a tahicardiei și a transpirației. Există încălcări ale ritmului inimii și ale funcțiilor sistemului nervos central (comă). La auscultare, se aude respirația șuierătoare, în special în părțile inferioare ale plămânilor. Cu insuficiență ventriculară severă, se observă umflarea venelor jugulare.

Una dintre cele mai simple metode de diagnosticare a hipoxemiei este puls oximetria. Pacienții cu saturație scăzută a oxigenului O2 efectuează un studiu al gazelor sanguine arteriale și al raze X în piept. Înainte de primirea rezultatelor studiilor, este necesar să se insufle oxigenul.

Dacă administrarea suplimentară de oxigen nu conduce la o creștere a indicelui de saturație de peste 90%, se poate presupune că motivul pentru aceasta este o manevrare a sângelui de la dreapta la stânga. Cu toate acestea, în prezența infiltrării țesutului pulmonar pe radiografie, cea mai probabilă cauză de hipoxemie este edemul alveolar.

După stabilirea faptului de insuficiență respiratorie acută hipoxemică, este necesar să se identifice cauzele sale, care pot fi pulmonare și extrapulmonare. Pentru edem pulmonar împotriva presiunii ridicate caracterizată prin prezența sunetului treia inima, umplerea venelor jugulare și edem periferic, dar pe radiografie - difuză infiltrarea țesutului pulmonar, cardiomegalie și extinderea mănunchiului vascular. Infiltrarea difuză a părților periferice ale plămânului este caracteristică ARDS. Infiltraturile focale sunt caracteristice pneumoniei lobare, atelectazei și a contuziei plămânilor. Pentru a clarifica diagnosticul, se utilizează uneori ecocardiografie sau cateterizare a arterei pulmonare.

Tratamentul insuficienței respiratorii acute hipoxemice

Tratamentul insuficienței respiratorii acute hipoxemice începe cu insuficiența prin masca de față a unui debit de aer ridicat care conține oxigen 70-100%. Dacă saturația oxigenului nu crește cu mai mult de 90%, se ia în considerare necesitatea ventilației mecanice. Caracteristicile tratamentului depind de situația clinică reală.

IVL în edem pulmonar cardiogen. Ventilatorul are un efect pozitiv asupra insuficienței ventriculului stâng din mai multe motive. Presiunea pozitivă de inspirație reduce pre- și postnagruzku și ameliorează mușchii respiratori, reducând costurile de energie ale respirației. Cu o scădere a costului respirației, eliberarea cardiacă de la mușchii respiratori intensiști este redistribuită organelor vitale (creier, intestin, rinichi). EPAP sau PEEP redistribuie fluidul în plămâni și promovează deschiderea alveolelor colapsate.

NIPPV evită intubarea la unii pacienți, deoarece terapia medicamentoasă poate duce la o îmbunătățire rapidă a stării. De obicei, IPAP este setat la 10-15 cm de apă. Art. și EPAP - 5-8 cm de apă. Nivelul de NO este cel mai mic, permițând menținerea saturației oxigenului în artera de peste 90%.

Pot fi utilizate mai multe moduri de ventilație. Cel mai adesea, în situații acute, se utilizează A / C și apoi se folosește ventilatorul cu control al volumului. Setările inițiale sunt: un volum mare de 6 ml / kg de greutate corporală ideală (vezi pagina 453), o rată de respirație de 25 pe minut, FiO = 1,0, PEEP de 5 până la 8 cm de apă. Art. Apoi, PEEP poate fi crescut treptat cu 2,5 cm, reducând treptat software-ul la un nivel sigur. Un alt mod de ventilare poate fi PSV (cu aceleași niveluri PEEP). Presiunea inițială ar trebui să fie suficientă pentru a asigura excluderea completă a muncii musculaturii respiratorii. De obicei, pentru aceasta este necesar să se asigure o presiune de susținere de 10-20 cm de apă. Art. Deasupra PEEP solicitat.

IVL cu ARDS. Practic toti pacientii cu ARDS au nevoie de ventilatie, care, pe langa imbunatatirea oxigenarii, reduce nevoia de oxigen, deoarece reduce activitatea muschilor respiratori. Principala condiție pentru ventilație în această situație este menținerea platoului de presiune sub nivelul de 30 cm de apă. Art. și un volum al fluxului de masă egal cu 6 ml / kg greutate corporală calculată. Aceste condiții fac posibilă reducerea la minimum a deteriorării ulterioare a țesutului pulmonar din cauza supraexprimării alveolelor. Pentru a evita efectele toxice ale oxigenului, nivelul NO ar trebui să fie sub 0,7.

Unii pacienți cu ARDS pot utiliza NIPPV. Cu toate acestea, spre deosebire de pacienții cardiaci, această categorie de pacienți necesită adesea un nivel mai ridicat de EPAP (8-12 cm H2O) și o presiune inspiratorie (peste 18-20 cm H2O). Furnizarea acestor parametri duce la disconfortul pacienților, la imposibilitatea de a menține o etanșeitate a măștii și a exclude scurgeri de gaze. Din cauza necesității unei presiuni puternice asupra pielii se poate produce necroză, în plus, amestecul respirator va intra în mod necesar în stomac. Dacă starea se înrăutățește, acești pacienți au nevoie de intubație și de transfer la ventilație mecanică. În procesul de intubare, pot prezenta hipoxemie critică. Prin urmare, această metodă de sprijin respirator necesită o selecție atentă a pacienților, monitorizare și monitorizare strictă (a se vedea mai devreme).

Anterior, pacienții cu ARDS au utilizat CMV, al cărui scop a fost de a normaliza ABG, fără a lua în considerare efectul negativ al întinderii mecanice a plămânilor. S-a dovedit acum că supraaglomerarea alveolelor duce la leziuni pulmonare și această problemă apare adesea atunci când se aplică volumul de maree recomandat de 10-12 ml / kg. Datorită faptului că o parte a alveolelor este umplut cu lichid și nu ventilate, libere rămase implicate în respirație și pererastyagivatsya alveolele va fi deteriorat, ceea ce va duce la o înrăutățire a prejudiciului pulmonare. Scăderea mortalității se observă atunci când se utilizează un volum mare al mișcării - aproximativ 6 ml / kg de greutate corporală ideală (a se vedea ecuația de mai jos). Reducerea volumului respirator duce la necesitatea creșterii frecvenței respiratorii, uneori până la 35 pe minut, la nivel de hipercapnie. Această tehnică reduce probabilitatea de leziuni pulmonare asociate ventilației mecanice, este tolerată în mod satisfăcător de către pacienți, deși poate fi cauza acidozei respiratorii. Tolerabilitatea concentrațiilor crescute de PCO2 se numește hipercapnie admisă. Analgezice Deoarece hipercapnia poate provoca dificultăți de respirație și desincronizare cu un respirator, pacientii sunt atribuite (morfina) și doze mari de sedative (propofol este administrat într-o doză de 5 mcg / kg / min și crescând treptat pentru a obține efectul sau la o doză de 50 ug / kg / min; din cauza posibilității hipertrigliceridemiei, nivelul trigliceridelor trebuie monitorizat la fiecare 48 de ore). Acest mod de ventilare necesită adesea utilizarea relaxanților musculare, care nu adaugă confort pacienților, iar utilizarea prelungită poate provoca slăbiciune musculară ulterioară.

PEEP îmbunătățește oxigenarea prin creșterea suprafețelor pulmonare ventilate datorită implicării volumului alveolar suplimentar în respirație și permite reducerea HO2. Unii cercetători au selectat PEEP pe baza determinării saturației O2 și a extensibilității pulmonare, dar acest lucru a avut avantaje în comparație cu selecția pentru saturația O2 cu valori HO2 sub valorile toxice. În mod tipic, se folosește nivelul PEEP de 8-15 cm de apă. Deși în cazuri severe poate fi necesar să se mărească cu mai mult de 20 cm de apă. Art. În aceste cazuri, accentul trebuie pus pe alte modalități de a optimiza furnizarea și consumul de oxigen.

Cel mai bun indicator este de a măsura presiunea alveolară distensie platou, care trebuie efectuate la fiecare 4 ore sau după fiecare schimbare de PEEP și volumul respirator. Scopul este de a reduce presiunea pe platou mai mică de 30 cm de apă. Art. Dacă presiunea depășește aceste valori, este necesar să se reducă volumul tidal de 0,5-1,0 ml / kg până la un minim de 4 ml / kg, creșterea frecvenței respiratorii pentru a compensa volumul respirator minut prin monitorizarea prezenței respiratorii valuri de curba a unui exhalare complet. Frecvența de respirație poate fi crescută la 35 pe minut, până când apar capcane de aer din plămâni datorită unei expirații incomplete. În cazul în care presiunea pe jos este sub 25 cm de apă. Art. și volum mai mareelor de 6 ml / kg, este posibil să se mărească volumul mareelor 6 ml / kg sau până ce presiunea de platou nu va depăși 25 cm de apă. Art. Unii cercetători sugerează că ventilația cu control al presiunii protejează mai bine plămânii, deși nu există dovezi convingătoare pentru acest punct de vedere.

Un start / C volum mareelor 6 ml / kg greutate corporală ideală, frecvența respiratorie de 25 pe minut, cu un debit de 60 l / min, FiO2 1,0, PEEP de 15 cm de apă: se recomandă următoarele tactici ventilator pentru pacienții cu ARDS. Art. Odată ce saturația O2 depășește 90%, FiO2 scade până la un nivel netoxic (0,6). Apoi PEEP este redus cu 2,5 cm de apă. Art. Până la nivelul minim de PEEP care permite menținerea saturației O2 la 90% cu FiO2 0,6. Rata respiratorie crește la 35 pe minut pentru a atinge un pH mai mare de 7,15.