Insuficiența placentară - Diagnostic

Nu este dificil să se stabilească un diagnostic de insuficiență placentară în cazurile de retard sever de creștere intrauterină a fătului; este mult mai dificil să se identifice manifestările inițiale ale acesteia atunci când insuficiența placentară este realizată la nivelul tulburărilor metabolice la mamă și făt. De aceea, diagnosticul trebuie stabilit pe baza unui examen complet al femeilor însărcinate, a datelor dintr-o anamneză atent colectată, ținând cont de condițiile de viață și de muncă, obiceiurile proaste, bolile extragenitale, caracteristicile evoluției și rezultatele sarcinilor anterioare, precum și de rezultatele metodelor de cercetare de laborator.

O examinare completă a complexului fetoplacentar ar trebui să includă:

• Evaluarea creșterii și dezvoltării fetale prin măsurarea atentă a înălțimii fundului uterin, ținând cont de circumferința abdominală și greutatea corporală a gravidei.
• Biometria ecografică a fătului.
• Evaluarea stării fătului prin studierea activității sale motorii și a activității cardiace (cardiotocografie, ecocardiografie, determinarea profilului biofizic al fătului, în unele cazuri - cordocenteză).
• Evaluarea ecografică a stării placentei (localizarea, grosimea, aria, volumul suprafeței materne, gradul de maturitate, prezența chisturilor, calcificarea).

Istoric și examen fizic

În prezent, se utilizează diverse metode pentru diagnosticarea insuficienței placentare. Metodele clinice includ identificarea factorilor de risc anamnestici, examinarea obiectivă a femeii însărcinate și a fătului prin măsurarea circumferinței abdominale și a înălțimii fundului de uter, determinarea tonusului miometrului, poziția fătului și calcularea greutății estimate a acestuia. Se știe că o decalaj a înălțimii fundului de uter cu 2 cm sau mai mult față de valoarea necesară pentru o anumită vârstă gestațională sau absența unei creșteri pe parcursul a 2-3 săptămâni indică probabilitatea dezvoltării IUGR. Evaluarea clinică a stării sistemului cardiovascular se efectuează prin auscultație. Pentru clinicile prenatale, este acceptabil sistemul de puncte pentru determinarea riscului de insuficiență placentară dezvoltat de O. G. Frolova și E. N. Nikolaeva (1976, 1980).

Informații importante despre rezervele funcționale ale fătului în timpul travaliului provin din evaluarea calității lichidului amniotic. În prezent, au fost identificate criterii prognostice pentru complicațiile severe ale insuficienței placentare - aspirația de meconiu a fătului și a nou-născutului (pe baza naturii lichidului amniotic în combinație cu date privind activitatea sa cardiacă și respiratorie). A fost creată o scală de puncte care ia în considerare culoarea apei, consistența meconiului, vârsta gestațională și prezența semnelor de hipoxie, pe baza evaluării activității cardiace a fătului. Cu 12 puncte, probabilitatea de aspirație de meconiu la făt este de 50%, 15 sau mai mult - 100%. Cu toate acestea, o limitare semnificativă a metodelor de diagnostic clinic este variabilitatea individuală a dimensiunii abdomenului și uterului unei femei însărcinate, în funcție de caracteristicile antropometrice, severitatea stratului de grăsime subcutanat, cantitatea de lichid amniotic, poziția și numărul de fetuși. Modificările tabloului auscultatoriu apar doar în stadiile târzii ale suferinței fetale și se manifestă mai des deja în timpul travaliului. În practică, evaluarea stării lichidului amniotic este posibilă doar după evacuarea acestuia, deoarece amnioscopia este neinformativă, iar amniocenteza este clasificată drept metodă invazivă, care are o serie de limitări și necesită condiții speciale. Aproape 60% dintre femeile însărcinate nu detectează insuficiența placentară prin metode clinice. Pe de altă parte, doar una din trei femei însărcinate cu suspiciune de RCIU, trimise pentru ecografie, are diagnosticul clinic confirmat.

Studii de laborator și instrumentale

Printre metodele de laborator utilizate în ultimii ani se numără determinarea funcției hormonale și de sinteză a proteinelor a complexului fetoplacentar (lactogen placentar, progesteron, estriol, cortizol, α-fetoproteină, SP1, PP12 etc.), studiul biochimic al activității sale enzimatice (alanin aminotransferază, aspartat aminotransferază, fosfatază alcalină etc.). Diagnosticul de laborator al insuficienței placentare bazat pe determinarea concentrației de hormoni are propriile semne caracteristice care preced manifestările clinice ale insuficienței placentare cu 2-3 săptămâni. Insuficiența placentară la începutul sarcinii depinde în principal de activitatea hormonală insuficientă a corpului galben și este însoțită de niveluri scăzute de progesteron și hCG. Ulterior, în trimestrele II și III de sarcină, dezvoltarea insuficienței placentare este însoțită de tulburări morfologice, ceea ce provoacă treptat dezvoltarea insuficienței funcției de producere a hormonilor a placentei.

Un semn preclinic precoce al insuficienței placentare este scăderea sintezei tuturor hormonilor sistemului fetoplacentar (estrogeni, progesteron, lactogen placentar). Cea mai mare semnificație practică a fost dobândită prin determinarea concentrației de estriol ca metodă de monitorizare a stării fătului în timpul sarcinii. În sarcinile complicate, o scădere a concentrației de estriol este un semn diagnostic precoce al tulburărilor de dezvoltare fetală. O scădere a excreției de estriol în urină la 12 mg / zi sau mai puțin indică o deteriorare semnificativă a stării fătului și a sistemului fetoplacentar. Cu toate acestea, fluctuațiile semnificative ale acestui indicator în normă și în hipotrofia fetală fac necesară efectuarea unor studii dinamice. Un semn al insuficienței placentare este o scădere a concentrației de estriol în lichidul amniotic. Pentru diagnostic, se determină indicele de estriol - raportul dintre cantitatea de hormon din sânge și cea din urină. Pe măsură ce insuficiența progresează, valoarea indicelui scade. Una dintre cele mai frecvente cauze ale conținutului scăzut de estriol în sângele femeilor însărcinate este retardul de creștere fetală. O scădere bruscă a estriolului (mai puțin de 2 mg/zi) se observă în anencefalia fetală, hipoplazia suprarenală, sindromul Down, infecția intrauterină (toxoplasmoză, rubeolă, infecție cu citomegalovirus). Niveluri ridicate de estriol se observă în sarcinile multiple sau la fetușii mari. Pe lângă starea fetală, există o serie de factori exogeni și endogeni care afectează biosinteza, metabolismul și excreția estriolului. Astfel, tratamentul unei femei însărcinate cu glucocorticoizi provoacă suprimarea temporară a funcției suprarenale fetale, ceea ce duce la o scădere a concentrației de estriol. În cazul tratamentului unei femei însărcinate cu betametazonă sau antibiotice, sinteza estriolului scade și ea. Bolile hepatice severe la mamă pot duce la afectarea conjugării estrogenilor și a excreției acestora cu bila. Modificările funcției renale la o femeie însărcinată duc la o scădere a clearance-ului estriolului, în urma căreia conținutul de hormoni din urină scade, iar concentrația acestuia în sânge crește inadecvat stării fătului. În cazuri mai rare, apar defecte enzimatice congenitale ale placentei, care sunt cauza unor valori extrem de scăzute ale estriolului, în timp ce starea fătului nu va fi perturbată. Modele similare se observă la determinarea conținutului de estriol din sângele femeilor însărcinate. De un interes deosebit este studiul conținutului de enolază specifică neuronilor din sângele mamei și al izoenzimei creatin kinazei din lichidul amniotic, ca markeri prenatali ai dezvoltării cerebrale afectate, a căror concentrație crește odată cu hipoxia fetală. În același timp, trebuie ținut cont de faptul că majoritatea testelor hormonale și biochimice au limite largi de fluctuații individuale și specificitate scăzută; pentru a obține date fiabile,este necesar să se determine conținutul hormonului sau enzimei în dinamică. Dezavantajul general al acestor teste este incapacitatea de a interpreta rezultatul în momentul examinării fetale.

În stadiile incipiente ale sarcinii, cel mai informativ indicator este concentrația de gonadotropină corionică umană, a cărei scădere este de obicei însoțită de o întârziere sau încetare a dezvoltării embrionare. Acest test este utilizat la examinarea femeilor însărcinate în caz de suspiciunea unei sarcini nedezvoltate și a amenințării întreruperii acesteia. În acest caz, se observă o scădere semnificativă a nivelului de gonadotropină corionică umană și a subunității sale beta, care este de obicei combinată cu o scădere a concentrației de progesteron în sânge.

În primul trimestru de sarcină, odată cu dezvoltarea insuficienței placentare, nivelul lactogenului placentar poate scădea, de asemenea, semnificativ. Valori extrem de scăzute ale lactogenului placentar în sânge sunt detectate la femeile însărcinate în ajunul morții embrionului sau fătului și cu 1-3 zile înainte de un avort spontan. Cea mai mare valoare informativă în prezicerea dezvoltării insuficienței placentare în primul trimestru de sarcină este scăderea nivelului lactogenului placentar cu 50% sau mai mult față de nivelul fiziologic.

Starea sistemului fetoplacentar este reflectată și de concentrația de estriol (E3), deoarece atunci când fătul suferă din cauza insuficienței placentare, producția acestui hormon de către ficatul fetal scade.

Totuși, spre deosebire de insuficiența placentară, o scădere cu 40-50% a nivelului de E3 este cea mai informativă în prezicerea insuficienței placentare după 17-20 de săptămâni de sarcină.

Cortizolul aparține, de asemenea, hormonilor sistemului fetoplacentar, produși cu participarea fătului. În ciuda faptului că nivelul său în serul sanguin al unei femei însărcinate este supus unor fluctuații mari, în insuficiența placentară se determină o concentrație scăzută și o tendință persistentă de scădere a producției sale în caz de hipotrofie fetală.

Beta-globulina trofoblastică (TBG) este considerată un marker specific al părții fetale a placentei și este sintetizată de celulele cito- și sincitiotrofoblaste. În dinamica sarcinii fiziologice, conținutul acesteia crește progresiv în perioade de la 5-8 până la 37 de săptămâni. Cele mai nefavorabile pentru prognosticul insuficienței placentare și al patologiei perinatale în caz de avort spontan sunt nivelurile scăzute de secreție de TBG (de 5-10 ori sau mai mult față de normă) din primul trimestru de sarcină și lipsa unei tendințe pronunțate de creștere în al doilea și al treilea trimestru. Cel mai adesea, o scădere a nivelului de TBG din primul trimestru de sarcină este determinată în cazurile de placentație scăzută (conform datelor ecografice) sau dezlipire corionică, când sarcina decurge cu risc de întrerupere recurentă.

Alfa-microglobulina specifică placentei (PAMG) este secretată de deciduă și este un marker al părții materne a placentei, spre deosebire de TBG. În timpul sarcinii fiziologice, nivelul PAMG în sânge nu depășește 30 g/l, în timp ce în cazul insuficienței placentare în curs de dezvoltare, concentrația acestei proteine este inițial ridicată și nu tinde să scadă odată cu dezvoltarea procesului gestațional. Rezultatele determinării PAMG în trimestrele II și III au cea mai mare valoare prognostică și diagnostică, în timp ce o creștere bruscă a nivelului acesteia (până la 200 g/l) permite prezicerea patologiei perinatale până la moartea prenatală a fătului cu o fiabilitate ridicată (până la 95%).

• Evaluarea stării metabolismului și hemostazei în organismul unei femei însărcinate (CBS, SRO, enzime aspartat aminotransferază (AST), alanin aminotransferază (ALT), lactat dehidrogenază (LDH), fosfatază alcalină (ALP), alfa-hidroxibutirat dehidrogenază (a-HBDH), creatin fosfokinază (CPK), γ-glutamil transpeptidază (γ-GTP), transport volumetric de oxigen, parametri hemostaziogramei). Insuficiența placentară de orice etiologie se bazează pe tulburări de circulație placentară, inclusiv microcirculație și procese metabolice, care sunt interconectate și adesea interdependente. Acestea sunt însoțite de modificări ale fluxului sanguin nu numai în placentă, ci și în organismul mamei și al fătului. Tulburări deosebit de pronunțate ale proprietăților reologice și de coagulare a sângelui se observă în cazurile de retard de creștere intrauterină în prezența cauzelor autoimune de avort spontan. Cu toate acestea, este posibil să se identifice semne de tulburări de microcirculație în stadiile incipiente ale formării insuficienței placentare prin analizarea parametrilor hemostasiogramei (hipercoagulare pronunțată, scăderea numărului de trombocite, creșterea agregării acestora, dezvoltarea sindromului CID cronic).

În diagnosticul afecțiunilor fetale în insuficiența placentară, determinarea concentrației de alfa-fetoproteină (AFP), care se corelează în mod clar cu vârsta gestațională și greutatea corporală a fătului, este de mare importanță. Modificările nivelului fiziologic al AFP în timpul sarcinii, atât în sus, cât și în jos, indică nu numai defecte de dezvoltare, inclusiv genetice, ci și perturbări pronunțate ale reacțiilor metabolice la făt.

Deficiențele menționate mai sus lipsesc din metodele de ecografie și evaluare funcțională a fătului (cardiotocografie, cardiointervalografie, studiul fluxului sanguin Doppler), care sunt în prezent metodele principale în diagnosticul insuficienței placentare. Principala semnificație a ecografiei pentru diagnosticul insuficienței placentare este identificarea RCIU și determinarea formei și severității acesteia. Diagnosticul ecografic al RCIU se bazează pe compararea parametrilor fetometrici obținuți în urma studiului cu parametrii standard pentru o anumită vârstă gestațională. Cea mai utilizată metodă pentru diagnosticarea retardului de creștere fetală intrauterină este măsurarea diametrului biparietal al capului, a diametrelor medii ale toracelui și abdomenului, a circumferințelor și ariilor secțiunii transversale și a lungimii femurului. Pentru a monitoriza dezvoltarea fetală, se utilizează o abordare percentilă, care permite pentru fiecare vârstă gestațională specifică să se determine cu exactitate corespondența dintre dimensiunea fătului și vârsta gestațională, precum și gradul de abatere a acestora de la valorile standard. Diagnosticul de restricție de creștere intrauterină se pune dacă dimensiunea fetală este sub percentila 10 sau cu mai mult de 2 deviații standard sub media pentru o anumită vârstă gestațională. Pe baza rezultatelor ecografiei, este posibil să se determine forma restricției de creștere intrauterină (simetrică, asimetrică), caracterizată prin diferite raporturi ale parametrilor fetometrici (lungimea femurului/circumferința abdominală, lungimea femurului/circumferința craniului). Este posibil să se dezvolte o formă „mixtă” de restricție de creștere intrauterină a fătului, caracterizată printr-un decalaj disproporționat în toți parametrii fetometrici, cu cel mai pronunțat decalaj în dimensiunea abdominală. Pe baza datelor fetometrice, este posibil să se determine gradul de restricție de creștere fetală. La gradul I, se observă o diferență a parametrilor fetometrici față de normă și corespondența acestora cu parametrii tipici sarcinii cu 2 săptămâni mai devreme (34,2%), la gradul II - cu 3-4 săptămâni mai devreme (56,6%), la gradul III - cu mai mult de 4 săptămâni mai devreme (9,2%). Severitatea retardului de creștere intrauterină se corelează cu severitatea insuficienței fetoplacentare și cu rezultatele perinatale adverse.

Recent, examinarea ecografică a fost utilizată și pentru a evalua starea cordonului ombilical ca criteriu pentru suferința fetală intrauterină. Cu un diametru al cordonului ombilical de cel mult 15 mm (cordon ombilical subțire) la 28-41 săptămâni de sarcină și diametre ale venelor și arterelor de 8, respectiv 4 mm, există semne de hipoxie fetală în 66% din observații și IUGR în 48%. Autorii consideră că hiperdezvoltarea cordonului ombilical este un criteriu suplimentar pentru suferința fetală intrauterină și un semn prognostic al suferinței neonatale.

Informații importante despre starea fătului sunt furnizate de activitatea sa motorie și respiratorie. Prezența mișcărilor respiratorii repetate regulat ale fătului în prezența meconiului în lichidul amniotic este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea sindromului de aspirație. Un factor prognostic deosebit de nefavorabil este o perioadă lungă de mișcări de tip „gasping” (sufocare).

În ultimul deceniu, ecografia tridimensională a fost utilizată pentru efectuarea fetometriei, inclusiv în cazurile de insuficiență placentară și IUGR. Această tehnică are o precizie mai mare în măsurarea diametrului biparietal, a circumferinței capului și abdomenului fetal și a lungimii femurului în comparație cu ecografia bidimensională, în special în cazurile de oligohidramnios sau poziții fetale anormale în uter. Aceasta oferă o eroare semnificativ mai mică în calcularea greutății corporale fetale estimate (6,2–6,7% față de 20,8% cu ecografia bidimensională).

Placentografia cu ultrasunete joacă un rol important în diagnosticul insuficienței placentare, permițând, pe lângă determinarea localizării placentei, și evaluarea structurii și dimensiunii acesteia. Apariția stadiului II înainte de 32 de săptămâni și a stadiului III al maturității placentare înainte de 36 de săptămâni de sarcină indică maturarea prematură a acesteia. În unele cazuri, examinarea cu ultrasunete relevă modificări chistice la nivelul placentei. Chisturile placentare sunt definite ca formațiuni eco-negative de diferite forme și dimensiuni. Acestea apar mai des pe partea fetală a placentei și se formează din cauza hemoragiilor, remoușării, infarctelor și a altor modificări degenerative. În funcție de patologia sarcinii, insuficiența funcțiilor placentare se manifestă prin scăderea sau creșterea grosimii placentei. Astfel, un semn caracteristic al gestozei, al avortului spontan și al refluxului intrauterin este considerat o placentă „subțire” (până la 20 mm în al treilea trimestru de sarcină), în timp ce în boala hemolitică și diabetul zaharat, o placentă „groasă” (până la 50 mm sau mai mult) indică insuficiență placentară. Una dintre cele mai utilizate metode de evaluare funcțională a stării fătului este cardiotocografia. Alături de indicatorii activității cardiace fetale, această metodă permite înregistrarea activității motorii fetale și a contractilității uterine. Cel mai utilizat este un test fără stres care evaluează natura activității cardiace fetale în condiții naturale. Mai rar, se studiază reacția fătului la anumite efecte „externe” (sunet, contracții uterine sub influența oxitocinei exogene etc.). În prezența IUGR, testul fără stres relevă tahicardie fetală în 12% din observații, variabilitate scăzută a ritmului bazal în 28%, decelerații variabile în 28% și decelerații tardive în 13%. În același timp, trebuie ținut cont de faptul că, din cauza momentului formării reflexului miocardic (până la 32 de săptămâni de sarcină), o evaluare vizuală a cardiotocogramelor este posibilă doar în al treilea trimestru de sarcină. În plus, așa cum arată rezultatele evaluărilor experților, frecvența discrepanțelor în evaluarea vizuală a cardiotocogramelor de către diverși specialiști poate ajunge la 37-78%. Natura curbei cardiotocografice depinde nu numai de vârsta gestațională, ci și de sexul fătului, greutatea corporală și caracteristicile conducerii travaliului (ameliorarea durerii, inducerea travaliului, stimularea travaliului). În ultimii ani, definirea așa-numitului profil biofizic al fătului în timpul unui studiu ecografic a devenit larg răspândită. Acest test include o notare completă (scară de la 0 la 2 puncte) a cantității de lichid amniotic, a activității motorii și a tonusului muscular al fătului, a mișcărilor respiratorii, precum și a rezultatelor testului cardiotocografic fără stres.

Un scor de 8-10 puncte indică o stare fetală normală. O examinare repetată trebuie efectuată numai la femeile însărcinate cu risc crescut după 1-2 săptămâni. Cu un scor de 4-6 puncte, tactica obstetricală se stabilește ținând cont de semnele de maturitate fetală și de pregătirea canalului de naștere. În cazurile de maturitate fetală insuficientă și nepregătire a canalului de naștere, examinarea se repetă după 24 de ore. Dacă se obține un rezultat nefavorabil în mod repetat, trebuie administrată terapia cu glucocorticoizi, urmată de naștere nu mai devreme de 48 de ore mai târziu. Dacă există semne de maturitate fetală, este indicată nașterea. Un scor de 0-2 puncte este o indicație pentru naștere urgentă și blândă. În absența semnelor de maturitate fetală, nașterea trebuie efectuată după 48 de ore de la prepararea glucocorticoizilor de către femeia însărcinată.

Metoda Doppler de studiere a fluxului sanguin în sistemul fetoplacentar, care s-a dezvoltat intens în ultimii ani, este considerată sigură, relativ simplă și, în același timp, extrem de informativă pentru evaluarea rezervelor sale funcționale. În stadiile incipiente, Doppler oferă informații nu numai despre formarea fluxului sanguin uteroplacentar și fetoplacentar, ci și dezvăluie markeri hemodinamici ai patologiei cromozomiale. Fluxul sanguin intraplacentar (fluxul sanguin în arterele spirale și ramurile terminale ale arterei ombilicale) în sarcina necomplicată se caracterizează printr-o scădere progresivă a rezistenței vasculare, reflectând principalele etape ale morfogenezei placentare. Cea mai pronunțată scădere a rezistenței vasculare se observă în arterele spirale la 13-15 săptămâni, iar în ramurile terminale ale arterei ombilicale la 24-26 săptămâni, ceea ce este cu 3-4 săptămâni înainte de vârful scăderii rezistenței vasculare în arterele uterine și ramurile terminale ale arterei ombilicale. Atunci când se studiază fluxul sanguin în arterele uterine, artera ombilicală și circulația intraplacentară, faptul că tulburările fluxului sanguin intraplacentar sunt detectate cu 3-4 săptămâni mai devreme decât cele din verigile principale este fundamental important pentru prezicerea dezvoltării gestozei și insuficienței placentare, începând cu săptămânile 14-16 de sarcină.

Cel mai important studiu al circulației uteroplacentare și fetoplacentare în scopul prezicerii dezvoltării și diagnosticării precoce a gestozei și insuficienței placentare devine în al doilea trimestru de sarcină. Pe lângă creșterea indicilor de rezistență vasculară în arterele uterine, este posibilă apariția unei crestături dicrotice în faza diastolică incipientă. Dacă se detectează indici hemodinamici patologici în sistemul mamă-placentă-făt, pacienta este clasificată într-un grup cu risc crescut pentru dezvoltarea gestozei și insuficienței placentare și necesită corecție medicamentoasă diferențiată a tulburărilor hemodinamice detectate. În cazul tulburărilor în legătura uteroplacentară a circulației sanguine, medicamentele de elecție sunt agenții care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui (acid acetilsalicilic, pentoxifilină), în cazul tulburărilor în legătura fetoplacentară, se recomandă utilizarea actoveginului. În marea majoritate a cazurilor de sarcină complicată și boli extragenitale, stadiul inițial al dezvoltării procesului patologic este o perturbare a fluxului sanguin uteroplacentar cu implicarea treptată a sistemului circulator fetoplacentar și a sistemului cardiovascular al fătului în procesul patologic. Secvența specificată a mecanismelor patogenetice pentru dezvoltarea tulburărilor hemodinamice este prezentată în clasificarea tulburărilor de flux sanguin în sistemul mamă-placentă-făt, elaborată de A.N. Strizhakov și colab. (1986).

• Gradul IA - întreruperea fluxului sanguin uteroplacentar cu flux sanguin fetoplacentar prezervat.
• Gradul IB - încălcarea fluxului sanguin fetoplacentar cu flux sanguin uteroplacentar prezervat.
• Gradul II - întreruperea simultană a fluxului sanguin uteroplacentar și fetoplacentar, fără a atinge valori critice (menținerea fluxului sanguin diastolic direcționat pozitiv în artera ombilicală).
• Gradul III - perturbare critică a fluxului sanguin fetoplacentar (absența sau direcția retrogradă a fluxului sanguin telediastolic) cu flux sanguin uteroplacentar prezervat sau afectat.

O scădere a vitezei fluxului sanguin în artera ombilicală în diastol până la valori zero sau apariția fluxului sanguin retrograd indică o creștere semnificativă a rezistenței vasculare la nivelul placentei, care este de obicei combinată cu un nivel critic ridicat de acumulare de lactat, hipercapnie, hipoxemie și acidemie la nivelul fătului.

În timpul unui studiu cuprinzător al circulației arteriale a fătului în insuficiența placentară, se observă următoarele modificări:

• indici de rezistență vasculară crescuți în artera ombilicală (VRI > 3,0);
• indici de rezistență vasculară crescuți în aorta fetală (VRI > 8,0);
• scăderea indicilor de rezistență vasculară în artera cerebrală medie (SDO < 2,8);
• scăderea fluxului sanguin în arterele renale;
• încălcarea hemodinamicii intracardiace (apariția fluxului sanguin invers prin valva tricuspidă).

În insuficiența fetoplacentară, apar tulburări hemodinamice intracardiace ale fătului, constând într-o modificare a raportului dintre debitele maxime de sânge prin valve în favoarea secțiunilor stângi ale inimii, precum și prezența fluxului regurgitant prin valva tricuspidă. În stare fetală critică, se detectează următoarele modificări ale hemodinamicii fetale:

• flux sanguin zero sau negativ în artera ombilicală;
• regurgitarea valvei tricuspide;
• absența componentei diastolice a fluxului sanguin în aorta fetală;
• creșterea componentei diastolice a fluxului sanguin în artera cerebrală medie;
• flux sanguin afectat în canalul venos și în vena cavă inferioară. În acest caz, criteriul Doppler pentru fluxul sanguin afectat în canalul venos este o scădere a vitezei fluxului sanguin în faza diastolică târzie, până la valori zero sau negative. În stare fetală critică, indicele de pulsatilitate în canalul venos depășește 0,7. Criteriile Doppler pentru fluxul sanguin afectat în vena cavă inferioară includ: o creștere a vitezei fluxului sanguin invers cu mai mult de 27,5-29% și apariția fluxului sanguin zero/invers între fluxul sistolic și cel diastolic timpuriu.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnosticul diferențial al insuficienței placentare și al sindromului de retard de creștere intrauterină

Au fost propuse o serie de criterii pentru a permite diagnosticul diferențial între IUGR și un făt constituțional mic („mic pentru vârsta gestațională”). Câteva dintre criterii sunt:

1. Utilizarea unui set de indicatori în diagnosticul IUGR (calcularea greutății fetale estimate, evaluarea cantității de lichid amniotic, prezența hipertensiunii arteriale la mamă) permite creșterea preciziei diagnosticului IUGR la 85%.
2. Studiu Doppler al fluxului sanguin în artera ombilicală și arterele uterine.
3. Calculul indicelui ponderal [greutatea corporală (g) x 100/lungime (cm) ^³ ].
4. O creștere a numărului de forme nucleare de eritrocite din sângele fătului obținute prin cordocenteză (cauzată de hipoxie în prezența PN și IUGR).
5. Caracteristici ale creșterii în greutate după naștere (25% dintre nou-născuții cu IUGR sever (III) până la 24 de luni de viață mențin un decalaj al indicatorilor de greutate și înălțime sub percentila a 3-a).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Screening pentru insuficiența placentară și sindromul de retard de creștere intrauterină

Screeningul prenatal de rutină pentru diagnosticarea insuficienței placentare și a IUGR-ului rezultat include:

• identificarea femeilor însărcinate cu risc crescut de insuficiență placentară și IUGR;
• evaluarea înălțimii fundului uterin în timpul sarcinii;
• screening biochimic (teste duble și triple);
• Ecografie la 10–14 săptămâni, 20–24 săptămâni, 30–34 săptămâni de gestație cu evaluarea anatomiei fetale, detectarea markerilor anomaliilor cromozomiale, infecției intrauterine, malformațiilor fetale;
• fetometrie cu ultrasunete la momentul specificat cu diagnosticul de IUGR simetric și asimetric, evaluarea severității sindromului;
• evaluarea cantității de lichid amniotic;
• evaluarea gradului de maturitate a placentei;
• Ecografie Doppler a fluxului sanguin în arterele uterine, spirale, artera ombilicală și ramurile sale terminale la 16-19 săptămâni, 24-28 săptămâni și 32-36 săptămâni de gestație;
• evaluarea hemodinamicii fetale (artera cerebrală medie, aorta, arterele renale, canalul venos, vena cavă inferioară);
• cardiotocografie (dacă perioada de gestație este mai mare de 28 de săptămâni).

În plus, metodele de cercetare invazive (amniocenteza, biopsia vilozității coriale, placentocenteza, cordocenteza) pot fi utilizate conform indicațiilor, urmate de cariotipare dacă există un risc ridicat de anomalii cromozomiale și defecte genetice la făt.

Astfel, diagnosticul de insuficiență placentară se stabilește pe baza unui examen dinamic, complet, care include date clinice și de laborator, studii ale funcțiilor hormonale, de transport, de sinteză a proteinelor ale placentei și o evaluare a stării fătului folosind metode funcționale.