Corpuri străine esofagiene - Tratament

Obiectivele tratamentului pentru corpii străini esofagieni

Este posibilă îndepărtarea corpului străin mai devreme folosind cea mai blândă metodă pentru a preveni apariția complicațiilor.

Indicații pentru spitalizare

Toate cazurile de prezență confirmată a corpurilor străine în esofag și suspiciunea de ingestie necesită spitalizare imediată.

Tratamentul non-medicamentos al corpurilor străine din esofag

O dietă blândă după îndepărtarea corpurilor străine, dacă este necesar, tratament de fizioterapie în caz de complicații.

Tratamentul medicamentos al corpurilor străine în esofag

Efectuarea terapiei antibacteriene, detoxifiante, hiposensibilizante, detoxifiere extracorporală în cazul corpurilor străine complicate ale esofagului.

Tratamentul chirurgical al corpurilor străine în esofag

Metoda de îndepărtare se stabilește ținând cont de natura, localizarea și durata prezenței corpului străin în esofag, de complicațiile însoțitoare și de intervențiile endoscopice anterioare. Tactica de așteptare în speranța eliberării și excreției spontane a corpului străin după introducerea antispasticelor este inacceptabilă. La copii, corpurile străine nu tind să fie eliberate și sunt fixate ferm în pliurile superioare ale coloanei cervicale.

La îndepărtarea corpurilor străine, medicii se ghidează după dimensiunea medie a esofagului și distanța de la marginea dinților până la îngustarea fiziologică a esofagului).

Corpii străini fixați în prima constricție fiziologică sunt îndepărtați folosind hipofaringoscopia directă.

Corpii străini sunt îndepărtați din a doua și a treia stenoză fiziologică a esofagului folosind esofagoscopul Brunings sub anestezie generală, utilizând relaxarea musculară la prinderea și îndepărtarea corpurilor străine mari, grele, amagnetice, ascuțite și complicate, precum și sub anestezie locală. Esofagoscopia poate fi efectuată cu pacientul în poziție așezat, culcat pe spate, pe o parte și în poziție genunchi-cot. La copii, corpii străini sunt îndepărtați din esofag exclusiv sub anestezie generală.

Endoscopia rigidă sub anestezie își păstrează rolul principal în copilărie. Datorită particularităților structurii anatomice a esofagului, în marea majoritate a cazurilor la copii, corpurile străine sunt reținute în partea cervicală a esofagului, unde vizualizarea lor este deosebit de dificilă din cauza pliurilor mari ale membranei mucoase; partea cervicală a esofagului la copii nu este doar mai îngustă, ci și proporțional mai lungă. Un endoscop rigid oferă o bună vizualizare a esofagului, îl fixează și permite îndepărtarea corpului străin cu cel mai mic risc pentru copil.

La scoaterea unui corp străin din esofag, trebuie respectate cu strictețe următoarele reguli:

1. nu utilizați tehnici precum inducerea vărsăturilor, nu permiteți pacientului să înghită cruste de pâine și alte produse alimentare dense cu scopul fals de a împinge un corp străin în stomac, nu împingeți orbește un corp străin în stomac folosind un tub gastric;
2. îndepărtați corpul străin doar pe cale naturală, respectând regula - îndepărtați corpul străin în același mod în care a intrat în esofag, adică folosind esofagoscopia; această metodă este foarte eficientă în cazurile simple necomplicate, în care nu există contraindicații locale;
3. Nu repetați esofagoscopia pentru o nouă încercare de îndepărtare a unui corp străin dacă prima încercare eșuează, este complicată de edem mucosal, abces submucosal sau hematom infectat sau în alte cazuri care fac imposibilă esofagoscopia; în aceste cazuri, recurgeți la metoda chirurgicală de îndepărtare a corpului străin prin esofagotomie externă.

La extragerea unui corp străin din esofag, trebuie respectate următoarele principii:

• îndepărtarea unui corp străin din esofag se efectuează numai sub control vizual;
• Înainte de extragerea unui corp străin, acesta trebuie eliberat fără prea mult efort din țesuturile înconjurătoare (mucoasă umflată) și poziționat astfel încât să poată fi apucat și îndepărtat în siguranță fără a deteriora mucoasa;
• Înainte de a îndepărta un corp străin, spațiul de deasupra acestuia trebuie eliberat pentru a permite aducerea ușoară a instrumentului de prindere la acesta;
• Pensul selectat pentru îndepărtarea unui corp străin trebuie să se potrivească cu forma acestuia pentru o prindere cât mai sigură și o extracție atraumatică;
• dacă un corp străin este plasat în lumenul tubului, atunci acesta este îndepărtat prin acesta din urmă și numai după aceea tubul în sine este îndepărtat;
• dacă corpul străin nu trece în tub, acesta este presat strâns pe ciocul esofagoscopului și îndepărtat odată cu acesta din urmă;
• Înainte de esofagoscopie și îndepărtarea unui corp străin, se efectuează premedicație - cu 1 oră înainte de manipulare, se administrează atropină, promedol, difenhidramină; cu 10 minute înainte, se aplică sau se efectuează anestezie cu aerosoli a faringelui și laringofaringelui cu o soluție de cocaină sau dicaină.

Esofagoscopia poate fi dificilă în cazul unui gât gros, scurt, rigid, prognatism superior, lordoză cervicală pronunțată și sensibilitate ridicată a reflexului faringian. În acest caz, utilizarea anesteziei intratraheale cu relaxare musculară și ventilație artificială nu este exclusă. În ultimii ani, acest ultim tip de anestezie a devenit din ce în ce mai răspândit în îndepărtarea unui corp străin din esofag, datorită faptului că creează cele mai favorabile condiții pentru esofagoscopie - contracția mușchilor gâtului și esofagului este exclusă, reflexul de înghițire este eliminat, peretele muscular al esofagului, expus efectului relaxant al relaxantelor musculare (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon etc.), devine relaxat și flexibil la trecerea tubului esofagian, spasmul existent al esofagului, care poate masca corpul străin, trece, datorită căruia acesta este ușor de îndepărtat.

Tehnica de îndepărtare a unui corp străin din esofag depinde de consistența (densitatea), forma (sferică, ovală, ascuțită, plată etc.) și natura suprafeței (alunecoasă, rugoasă, zimțată etc.). Corpurile străine moi și elastice, de obicei conținute în bolul alimentar (bucăți de carne, cartilaj) sau în porțiunea înghițită de alimente lichide (os), a căror dimensiune depășește diametrul tubului esofagoscopului, sunt prinse cu o pensetă în formă de băț, ale cărei vârfuri pătrund în corpul străin moale sau prind strâns osul, sunt aduse la tub și, la contactul direct cu acesta din urmă, sunt îndepărtate împreună cu esofagoscopul. Uneori, un astfel de corp străin este îndepărtat prin mușcătură (fragmentare), părțile mușcate ale căruia sunt extrase prin tub. Pentru aceasta, se utilizează o pensetă în formă de lingură cu fălci ascuțite.

Corpurile străine dure și plate (nasturi, monede, agrafe și agrafe de hârtie, oase de pește) sunt dificil de detectat din cauza edemului reactiv al mucoasei. Este recomandabil să fie îndepărtate cu o forcepsă specială capabilă să prindă ferm marginea unui astfel de corp străin sau cu o forcepsă care permite corpului străin să i se dea o mișcare de rotație, ceea ce facilitează semnificativ eliberarea corpului străin din mucoasa edematoasă sau spasmul esofagian.

Corpurile sferice și ovoidale (mărgele, sâmburi de fructe) se îndepărtează cu un clește în formă de lingură sau inelar sau cu un clește cu dinți sferici. Corpurile solide de formă neregulată cu o suprafață atraumatică se îndepărtează cu un clește a cărui dimensiune a întinderii și formă permit o prindere sigură a unui astfel de corp străin. Corpurile solide cu o suprafață traumatică (fragmente de sticlă, obiecte metalice ascuțite, așchii de os cu muchii ascuțite în formă de sulă) se îndepărtează cu mare grijă, după ce li se dă mai întâi o poziție în care îndepărtarea lor să nu dăuneze mucoasei. Corpurile ascuțite (ace, cuie, ace, oase subțiri de pui etc.) sunt foarte periculoase, deoarece în timpul introducerii lor apar cel mai adesea perforațiile esofagului. Dacă capătul ascuțit al unui astfel de corp străin este îndreptat spre stomac, atunci îndepărtarea acestuia nu prezintă dificultăți deosebite. Este important doar ca, atunci când căutați și prindeți capătul bont, să nu îl împingeți în jos și să nu provocați leziuni peretelui esofagului. Dacă capătul ascuțit al unui astfel de corp străin (de exemplu, un ac) este îndreptat în sus, atunci este nevoie de o pensetă specială Tucker pentru a o îndepărta, cu ajutorul căreia capătul ascuțit este prins de această pensetă, poziționată de-a lungul axei instrumentului și introdusă în tubul esofagoscopului.

Există o altă modalitate de a scoate acul: ciocul tubului este adus la capătul acului care a pătruns în membrana mucoasă, presat pe peretele esofagului astfel încât capătul său să fie mai adânc decât capătul acului, apoi tubul în această poziție este deplasat înainte astfel încât capătul acului să fie în lumenul tubului în spatele marginii ciocului, în faza finală, se aduce un forceps în formă de cupă la capătul acului, se apucă și se scoate.

Un corp străin sub formă de cuie îndoite (în formă de V, U sau L) este îndepărtat împreună cu un esofagoscop. Pentru a face acest lucru, capătul ascuțit este introdus în tub, iar capătul bont rămâne în lumenul esofagului. La îndepărtarea unui astfel de corp străin, capătul său bont alunecă de-a lungul peretelui esofagului fără a-l deteriora. Acest principiu este utilizat la scoaterea unui ac de siguranță care a fost introdus într-o stare deschisă cu capătul în sus.

Dacă capătul ascuțit al acului este îndreptat spre coriandru, acesta este prins cu o pensetă cu un singur dinte de inelul cu arc și introdus în lumenul tubului. Situația este mult mai complicată atunci când acul este îndreptat cu capătul în sus. Încercările de a-l roti cu capătul în jos duc la deteriorarea peretelui esofagului și adesea la perforarea acestuia. Prin urmare, astfel de încercări sunt strict interzise. Pentru a extrage un ac în această poziție, mai întâi se găsește și se eliberează capătul său ascuțit înfipt în membrana mucoasă. Apoi se prinde cu o pensetă Tucker și se introduce în tub. Extragerea se efectuează împreună cu un esofagoscop, în timp ce suprafața netedă și rotunjită a dispozitivului de reținere a acului alunecă de-a lungul membranei mucoase, împingând peretele esofagului spre exterior, fără a-i provoca leziuni.

Există și alte metode de extragere a unui ac de siguranță deschis din esofag, care, deși nu prezintă avantaje față de cele menționate anterior, prezintă riscul perforării peretelui esofagian sau al pierderii obiectului îndepărtat. Astfel, metoda de închidere preliminară a acului necesită un instrument special pentru implementare, iar în timpul acestei proceduri există riscul ca acul să alunece din partea de prindere a instrumentului și să fie introdus mai adânc în peretele esofagului, până la perforarea acestuia. Metoda de fragmentare a acului și extragere a acestuia în părți prin tub necesită, de asemenea, un „clește” special și, în plus, nu se poate exclude pierderea părții acului care rămâne neîndepărtată o perioadă de timp sau deteriorarea peretelui esofagului la mușcarea prin oțelul rezistent din care este fabricat acul.

Pentru a îndepărta un fragment de sticlă, a cărui suprafață, acoperită cu mucus, devine deosebit de alunecoasă, se folosește o pensetă cu fălci largi, pe care se așează bucăți de tuburi de cauciuc sau se înfășoară cu bandă adezivă pentru a împiedica alunecarea corpului străin.

Dacă este imposibilă extragerea unui corp străin prin esofagoscopie, acesta se îndepărtează chirurgical, indicațiile pentru care sunt împărțite în absolute și relative. Indicațiile absolute includ imposibilitatea extragerii unui corp străin profund încastrat prin esofagoscopie fără a provoca leziuni macroscopice esofagiene; perforația esofagiană cu semne evidente de infecție secundară; prezența emfizemului periezofagian, amenințarea cu sângerarea sau a unei fistule esofago-traheale. Indicațiile relative pentru îndepărtarea chirurgicală a unui corp străin din esofag includ leziuni extinse ale membranei mucoase; absența unui esofagoscopist cu experiență în instituția medicală dată și faptul că pacientul, din motive obiective, nu va fi transportat la instituția medicală corespunzătoare în termen de 24 de ore, unde îndepărtarea poate fi efectuată prin esofagoscopie.

Dintre intervențiile chirurgicale utilizate pentru îndepărtarea unui corp străin de localizare corespunzătoare, se utilizează esofagotomia cervicală, care permite expunerea segmentului cervical al esofagului, examinarea digitală sau endoscopică a lumenului său după esofagotomie și, dacă se detectează un corp străin, extragerea acestuia fără dificultăți deosebite. În acest scop se utilizează mediastinotomia cervicală, care este utilizată și pentru drenarea abceselor din spațiul periezofagian. Procesele purulente care apar ca complicații ale unui corp străin în esofag în spațiile dintre esofag, trahee și fascia prevertebrală provin adesea din ganglionii limfatici retrofaringieni, unde infecția pătrunde prin căile limfatice din zona de afectare a esofagului de către un corp străin și provoacă un tablou clinic sever. Perforarea peretelui esofagian de către un corp străin, precum și ruptura de către un instrument în timpul esofagoscopiei, duc la dezvoltarea rapidă a flegmonului gâtului, care se răspândește în jos fără obstacole.

Îndepărtarea chirurgicală a unui corp străin din esofagul cervical și tratamentul complicațiilor secundare în perforațiile esofagiene se efectuează conform regulilor generale. Se face o incizie la nivelul gâtului în funcție de localizarea corpului străin sau a flegmonului. Flegmoanele și abcesele fisurii vasculare sunt deschise de-a lungul marginii anterioare sau posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian. Penetrarea în abces sau esofag după disecția fasciei superficiale (de-a lungul sondei canelate) se efectuează prin mijloace contondente. Introducerea drenurilor rigide în cavitatea purulentă deschisă este inacceptabilă, deoarece aceasta amenință să provoace un ulcer de presiune al peretelui vasului. Îndepărtarea chirurgicală a unui corp străin din esofagul cervical și tratamentul chirurgical al complicațiilor purulente ale acestuia sunt combinate cu prescrierea de antibiotice cu spectru larg. În caz de afectare severă a funcției respiratorii, se efectuează o traheostomie. După îndepărtarea chirurgicală a unui corp străin din zona esofagului cervical și toracic, pacientul este alimentat printr-un tub gastric elastic subțire; în cazuri rare, se aplică o gastrostomie temporară.

Dacă este imposibilă utilizarea metodei esofagoscopice, un corp străin din secțiunile toracică și abdominală ale esofagului este îndepărtat, respectiv, utilizând mediastotomia toracică și laparotomia cu deschiderea esofagului la nivelul la care corpul străin a fost detectat în timpul unei examinări preliminare a pacientului.

Indicații pentru fibroendoscopie pentru corpuri străine în esofag:

• corpuri străine mari care obstrucționează strâns lumenul esofagului și sunt inaccesibile din cauza dimensiunilor lor pentru captarea și extracția cu forcepsul în timpul endoscopiei rigide (în aceste cazuri, este posibilă utilizarea unei anse de polipectomie sau a unui coș de prindere, plasat sub secțiunea distală a corpului străin);
• corpuri străine mici și deosebit de ascuțite care au pătruns în peretele esofagului și sunt inaccesibile pentru vizualizare și îndepărtare în timpul endoscopiei rigide;
• corpuri străine în esofagul stenozat patologic modificat (risc ridicat de perforare a peretelui esofagian în timpul endoscopiei rigide); capătul distal controlat al fibroscopului a permis trecerea acestuia prin secțiunea stenotică pentru a determina starea peretelui esofagian în zona de localizare a corpului străin sau după îndepărtarea unui corp străin cu margini ascuțite; capacitatea de a trece un fibroesofagoscop prin deschiderea stenotică a esofagului datorită capătului distal controlat al dispozitivului este de mare importanță pentru determinarea gradului de severitate, a lungimii și a nivelului inferior al stenozei, ceea ce are o importanță decisivă în alegerea tratamentului chirurgical reconstructiv sau conservator ulterior, bougienaj;
• condiții constituționale nefavorabile care nu permit introducerea unui endoscop rigid (gât scurt, dinți lungi, rigiditatea coloanei cervicale etc.);
• examen endoscopic de control după îndepărtarea corpurilor străine complicate din esofag pentru a identifica leziunile peretelui esofagian după îndepărtarea corpurilor străine ascuțite care au fost în esofag pentru o lungă perioadă de timp;
• corpuri străine care au coborât în stomac în timpul esofagoscopiei, rămân în stomac mult timp sau prezintă un pericol în timpul deplasării lor ulterioare prin tractul gastrointestinal.

Contraindicații pentru fibroesofagoscopie:

• starea extrem de gravă a pacienților;
• hemofilie, leucemie;
• sângerare esofagiană;
• semne de perforare a peretelui esofagian;
• modificări inflamatorii pronunțate ale membranei mucoase din jurul corpului străin.

După orice intervenție chirurgicală de îndepărtare a unui corp străin, se efectuează o fluoroscopie de control pentru a exclude prezența mai multor corpuri străine, precum și un studiu radiocontrast cu iodolipol sau substanță de contrast iodată pentru a exclude perforația esofagului.

După îndepărtarea corpului străin din esofagul stenozat, pacientul este transferat în departamentul toracic pentru a continua tratamentul de restabilire a lumenului esofagian.

Corpii străini care au pătruns în peretele esofagian sunt îndepărtați prin faringotomie laterală, esofagotomie cervicală și mediastinotomie. Dacă este indicat, se deschide simultan flegmonul periezofagian.

Complicațiile în timpul îndepărtării corpilor străini din esofag variază de la leziuni minore ale cavității bucale și peretelui esofagian până la leziuni care pun viața în pericol pentru pacient.

Modificările inflamatorii postoperatorii la nivelul esofagului și regiunii perisofagiene se dezvoltă rapid și sunt severe, însoțite de sepsis, toxicoză și exsicoză.

O complicație severă este perforația esofagiană (până la 4% din cazuri) cu dezvoltarea abceselor paraesofagiene (în 43%) și a mediastinitei purulente (16%). În acest sens, cel mai mare pericol îl reprezintă prezența corpurilor străine în esofagul stenozat cu cicatrici. În aceste cazuri, perforația apare deasupra stricturii în zona peretelui subțiat al sacului suprastenotic. Tabloul clinic al perforației în primele ore se datorează dezvoltării emfizemului mediastinal, pneumotoraxului și iritației zonelor reflexogene puternice ale mediastinului, ceea ce provoacă durere spontană ascuțită în spatele sternului, care iradiază în spate și abdomen, crescând odată cu înghițirea. Iradierea durerii în abdomen este caracteristică perforației esofagului toracic și la copiii mici, indiferent de nivelul perforației. Mediastinita se dezvoltă rapid deja în primele 6 ore de la formarea perforației. Printre diferențele de vârstă în tabloul clinic al perforației esofagiene, se atrage atenția asupra fazei acesteia la copiii mai mari și la adulți: șoc. calm fals și creșterea simptomelor de mediastinită; la copiii mici, starea se agravează brusc, apare anxietatea, care este apoi înlocuită de letargie și indiferență, pielea capătă o nuanță pământie. Apar semne de detresă respiratorie și activitate cardiacă, crește temperatura.

Pe o radiografie a perforației esofagiene în primele ore după operație, se observă o cavitate cu aer, cel mai adesea în treimea inferioară a mediastinului, și pătrunderea agentului de contrast în țesutul periezofagian, mediastin și bronhii.

În cazul unei perforații mici în esofagul cervical fără simptome de mediastinită, se efectuează tratament conservator: alimentație prin sondă, nutriție parenterală, terapie antibacteriană și detoxifiantă masivă. În cazul unei perforații relativ mari, se indică aplicarea unei gastrostomii, drenajul chirurgical precoce al spațiului perisofagian și mediastinului prin colotomie și mediastinotomie cervicală și, dacă este posibil, sutura primară a defectului din peretele esofagian în combinație cu administrarea locală și parenterală de antibiotice.

Prognoză

Depinde de promptitudinea diagnosticării prezenței unui corp străin în esofag și de îndepărtarea calificată a acestuia, eventual într-un stadiu mai timpuriu, pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor. Înghițirea corpurilor străine de către sugari este foarte periculoasă din cauza dezvoltării complicațiilor severe, care pun viața în pericol, și a celor mai mari dificultăți în îndepărtarea acestor obiecte din cauza diametrului mic al esofagului. Mortalitatea cu corpuri străine în esofag rămâne destul de ridicată și este de 2-8%. Mai des, decesul survine din cauza complicațiilor vasculare și a sepsisului cauzate de procese supurative locale, în special cu corpuri străine penetrante și migratoare.

Prevenirea corpurilor străine în esofag

Organizarea adecvată a timpului liber al copiilor, supravegherea părinților asupra copiilor mici. În ceea ce privește prevenirea complicațiilor, diagnosticarea la timp cu utilizarea optimă a metodelor moderne de examinare, îndepărtarea corpilor străini prin metode blânde, examinarea atentă și observarea pacienților după îndepărtarea corpului străin sunt de importanță primordială.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]