Îndepărtarea amigdalelor (amigdalectomie) - Indicații și contraindicații

Indicațiile pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor) sunt destul de numeroase, dar contraindicațiile pentru această intervenție chirurgicală nu sunt mai puțin numeroase. Nerespectarea indicațiilor (contraindicațiilor) stricte pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor) și implementarea acesteia transformă adesea un pacient cu o evoluție relativ favorabilă a amigdalitei cronice (deși însoțită de exacerbări periodice, dar în absența complicațiilor metaamigdaliene), care poate fi vindecată cu un set de agenți terapeutici și o atitudine adecvată a pacientului față de acest proces din partea medicului, într-un pacient care suferă constant de „boli ale gâtului”, cancerofobie, sindrom nevrotic.

În ceea ce privește indicațiile pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor), toți pacienții pot fi împărțiți în 3 categorii (grupuri). Primul grup, cel mai numeros, include pacienții care prezintă periodic exacerbări ale amigdalei cronice sub formă de dureri în gât, abcese paratonsilare, care îi privează de capacitatea de muncă și le agravează treptat starea generală. Al doilea grup este reprezentat de pacienții cu diverse afecțiuni, asociate etiologic și patogenetic cu amigdalita cronică și complicațiile sale periodice. Aceste afecțiuni pot include rinita amigdalită, sinuzita, conjunctivita, dacriocistita, limfadenita cervicală, faringita, laringita, traheobronșita, gastroenterita, apendicita, colita etc. Al treilea grup include pacienții cu complicații metatonsilare care apar „la distanță” din cauza prezenței unui focar infectios-alergic de infecție în amigdalele palatine, provocând poliartrită infecțioasă, complicații cardiovasculare și renale, leziuni ale sistemului nervos etc.

Atunci când se stabilesc indicațiile pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor) în cazul complicațiilor „reumatoide”, este necesar să se facă distincția între reumatismul adevărat (boală atopică primară a țesutului conjunctiv) și poliartrita infecțioasă amigdalită. În practică, însă, în practica de zi cu zi, aceste două afecțiuni nu sunt diferențiate, iar prezența, pe de o parte, a semnelor de amigdalită cronică și, pe de altă parte, a „factorului reumatoid” servește drept motiv pentru prescrierea amigdalectomiei (îndepărtarea amigdalelor). Doar în primul caz, această intervenție chirurgicală nu reduce procesul reumatic și adesea, dimpotrivă, îl exacerbează, dar în al doilea caz, literalmente la câteva ore după operație, durerea articulară dispare, mobilitatea acestora crește, iar după eliminarea focarului toxico-infecțios al infecției, împreună cu amigdalele, are loc recuperarea.

În cazul amigdalitei cronice decompensate și al prezenței bolilor cardiovasculare, amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor) poate fi prescrisă numai după o examinare amănunțită a stării sistemului cardiovascular și, dacă este necesar, după măsuri de reabilitare pentru acest sistem.

În cazul bolilor renale de natură amigdaliană, se efectuează în primul rând amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor), deoarece conservarea sursei principale de infecție în timpul tratamentului bolilor renale este ineficientă și numai după îndepărtarea amigdalelor, chiar și fără un tratament special, încep procesele reparatorii și de restaurare în rinichi, normalizând starea lor funcțională.

În cazul tulburărilor endocrine (hipertiroidism, dismenoree, diabet etc.), dacă acestea sunt cauzate de influența toxico-alergică a amigdalitei cronice, îndepărtarea amigdalelor palatine poate duce la o oarecare îmbunătățire a stării endocrine indirect prin suprimarea activității hialuronidazei datorită stimulării intensive a cortexului suprarenal cauzată de „stresul” care apare în timpul amigdalectomiei (îndepărtarea amigdalelor).

În diverse afecțiuni ale pielii (streptodermie, eczeme, urticarie cronică, eritrodermie, psoriazis etc.), amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor) în aproximativ 64% din cazuri duce la vindecare sau la o reducere semnificativă a severității acestora.

În ceea ce privește hipertrofia amigdalelor palatine, în care volumul acestora joacă un rol decisiv, și nu infecția, indicațiile pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor) sau amigdalotomie sunt determinate în principal de acele tulburări mecanice care sunt cauzate de amigdalele palatine mărite (tulburări de respirație în somn, sforăit, tulburări de înghițire și fonație, diverse tipuri de tulburări reflexe și, mai rar, disfuncție a tubului auditiv și a auzului).

Amigdalectomia unilaterală (îndepărtarea amigdalelor) este indicată pentru modificările carcinoide ale structurii amigdalelor. În aceste cazuri, se efectuează așa-numita amigdalectomie extinsă (îndepărtarea amigdalelor) cu examinarea histologică ulterioară a amigdalei îndepărtate.

La stabilirea indicațiilor pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor), se utilizează următoarele criterii.

Anamneză: stare generală, frecvența exacerbărilor amigdalitei cronice, gradul de exacerbare, prezența sau absența complicațiilor locale și generale, dizabilitatea asociată cu afecțiunile gâtului etc.

Date faringoscopice: semne obiective de amigdalită cronică, care indică prezența unor modificări organice pronunțate la nivelul amigdalelor palatine, precum și date de examinare ale altor organe ORL și ale ganglionilor limfatici regionali.

Date din examinarea organelor interne (sistem cardiovascular, sistem sanguin, sistem urinar, factori reumatoizi etc., care pot indica prezența complicațiilor metatoisilare). Este necesară efectuarea obligatorie a testelor de laborator pentru pregătirea preoperatorie pentru a exclude bolile infecțioase specifice, contraindicațiile din sistemul de coagulare a sângelui etc.

Contraindicațiile pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor) sunt împărțite în absolute și relative.

Contraindicațiile absolute includ bolile care afectează negativ sistemul de coagulare a sângelui și starea peretelui vascular (hemofilie, leucemie, agranulocitoză, anemia pernicioasă, scorbut, boala Osler). Amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor) este contraindicată în ateroscleroza răspândită, hipertensiunea arterială severă, hiperazotemie, insuficiență hepatică acută, stări decompensate ale sistemului cardiovascular, insuficiență cardiopulmonară acută, precum și cazuri recente de sifilis și tuberculoză în faza activă. Amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor) este, de asemenea, contraindicată în cazurile de tulburări severe ale funcțiilor endocrine (hipertiroidism, status timico-limfatic, insuficiență a sistemului insular al pancreasului și funcții ale cortexului suprarenal. Contraindicațiile pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor) sunt infecțiile acute din copilărie, gripa, infecția cu adenovirus, bolile herpetice, afecțiunile reumatoide în stadiul acut.

Contraindicațiile relative includ afecțiuni ale pacientului care împiedică în prezent orice intervenție chirurgicală planificată (inclusiv amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor)), în timp ce amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor) poate fi amânată pentru perioada necesară eliminării acestei afecțiuni cu ajutorul unui tratament terapeutic adecvat. În primul rând, aceasta se aplică afecțiunilor după boli infecțioase acute care necesită cel puțin 1-1,1/2 luni pentru reabilitarea completă a pacientului. Aceste afecțiuni includ o scădere a funcției sistemului de coagulare a sângelui, anemia banală (alimentară), menstruația, sarcina în primele și ultimele 3 luni, unele boli organice ale sistemului nervos (dar cu acordul unui neurolog), afecțiuni psihostenice și unele boli mintale (cu acordul unui psihoterapeut și psihiatru). În sepsisul amigdalic, amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor) poate fi efectuată pe fondul terapiei masive cu antibiotice și al altor metode de tratare a sepsisului. În cazul exacerbării amigdalitei cronice (angină remisivă), amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor) este posibilă numai la 10-14 zile de la dispariția simptomelor acute ale bolii.

O contraindicație relativă pentru amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor) este abcesul paratonsilar în stadiul de infiltrare, însă, în ultimii ani, operația de abces-amigdalectomie a devenit larg răspândită, ceea ce previne posibilitatea unor complicații imprevizibile ale formării abcesului metatonsilar (flegmon al faringelui, gâtului, mediastinită, sepsis etc.). O astfel de operație poate fi efectuată în perioada „caldă” cu un abces format sau în perioada „caldă” întârziată la 3-7 zile de la deschiderea abcesului. Amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor), efectuată simultan cu deschiderea abcesului sau în a doua zi după aceasta, nu prezintă dificultăți nici pentru chirurg, nici pentru pacient. Anestezia este la fel de eficientă ca în cazul unei amigdalectomii planificate convenționale (îndepărtarea amigdalelor), amigdala de pe partea abcesului este ușor enucleată, cu sângerare minimă sau deloc. Temperatura corpului scade în a 2-a sau a 3-a zi. După o astfel de operație, nu este nevoie să se deschidă marginile inciziei la deschiderea abcesului, vindecarea nișelor având loc în același interval de timp ca în cazul amigdalectomiei (îndepărtarea amigdalelor) efectuată în perioada „rece”. Amigdalectomia abcesului este obligatorie în cazurile în care, după deschiderea largă a cavității abcesului, starea generală a pacientului nu se îmbunătățește în următoarele 24 de ore, temperatura corpului rămâne ridicată, iar secreția de puroi din cavitatea abcesului nu se oprește. Cu un astfel de tablou clinic, există posibilitatea ca procesul purulent să se răspândească dincolo de spațiul periamigdalian, ceea ce dictează necesitatea îndepărtării urgente a sursei primare de infecție și a posibilei deschideri a spațiului perifaringian pentru drenajul acestuia, dacă este necesar.

Contraindicațiile relative pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor) sunt anomaliile vasculare periamigdaliene care se manifestă prin pulsația arterială corespunzătoare a amigdalei și în zona arcului palatin posterior. În acest caz, amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor) poate fi efectuată de un chirurg experimentat, ținând cont de cunoașterea localizării unui vas pulsatil mare și de metoda de protejare a acestuia în timpul separării amigdalelor palatine. În toate cazurile unei astfel de operații, este necesar să se fie pregătit pentru ligatura de urgență a arterei carotide externe, iar în cazul indicațiilor urgente pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor) și al prezenței unui vas anormal masiv în imediata apropiere a amigdalelor palatine, este posibilă aplicarea unei ligaturi provizorii la artera carotidă externă. Contraindicațiile relative pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor) includ procesele subatrofice și atrofice din tractul respirator superior. În unele cazuri, cauza este amigdalita cronică, apoi acestea trec din categoria contraindicațiilor în categoria indicațiilor. Totuși, amigdalectomia în cazurile de atrofie a mucoasei tractului respirator superior agravează adesea aceste afecțiuni, așadar decizia de a efectua amigdalectomia (îndepărtarea amigdalelor) trebuie să fie echilibrată, alternativă și convenită cu pacientul. Atunci când se stabilesc indicațiile și contraindicațiile pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor), aspectul profesional este foarte important, și anume posibilitatea efectuării acestei operații fără a afecta funcția vocală a cântăreților, artiștilor de spoken word, profesorilor etc. În același timp, orice prognostic privind vocea este practic imposibil, cu rare excepții. Atunci când se ia în considerare problema amigdalectomiei (îndepărtarea amigdalelor) la persoanele cu profesii vocale, trebuie luate în considerare mai multe aspecte: caracterul obligatoriu al intervenției chirurgicale și trei opțiuni pentru rezultatul acesteia - îmbunătățirea funcției vocale, păstrarea acesteia fără modificări și deteriorarea acesteia. În toate cazurile, decizia trebuie luată împreună cu foniatrul, pacientul fiind pe deplin conștient de posibilele rezultate ale acestei intervenții chirurgicale. Având în vedere aspectul obligativității, în primul rând, este necesar să se evalueze gradul de stare patologică a amigdalelor palatine, frecvența exacerbărilor, impactul acestora asupra funcției vocale, prezența complicațiilor metaamigdaliene semnificative care afectează negativ activitatea profesională a pacientului și progresul spre încetarea completă a acesteia. Cu o combinație nefavorabilă a acestor factori, există evident indicații directe pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor), care în majoritatea cazurilor optimizează funcția vocală a pacientului cu o anumită modificare a timbrului vocii sale pentru o anumită perioadă. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală asupra amigdalelor palatine la astfel de pacienți trebuie efectuată cu o atenție deosebită de către un chirurg foarte experimentat.Atunci când se stabilesc indicațiile pentru amigdalectomie (îndepărtarea amigdalelor) la cântăreți și specialiști în genul vorbit, trebuie să se țină cont de caracteristicile lor psiho-emoționale individuale, deoarece mulți artiști sunt foarte precauți la cele mai mici modificări ale vocii lor și au o sensibilitate crescută la diverși factori externi care afectează negativ funcția aparatului lor vocal. Astfel de persoane sunt predispuse nu numai la tulburări organice ale vocii, ci, așa cum se întâmplă cel mai adesea, la anumite psihastenii care provoacă tulburări funcționale ale vocii. În timpul amigdalectomiei (îndepărtarea amigdalelor) la astfel de pacienți, trebuie acordată o atenție deosebită arcurilor palatine, palatului moale și mușchilor peretelui lateral posterior al faringelui. Trebuie acordată o atenție deosebită separării amigdalei de arcul palatin posterior, în care se află fibrele mușchiului care ridică faringele. Aceste fibre sunt în contact strâns cu pseudocapsula amigdalelor palatine și sunt adesea eliminate odată cu aceasta. Prin urmare, atunci când se separă amigdalele palatine în această zonă, este necesar să se intre în contact direct cu capsula acesteia, operând sub control vizual într-un câmp uscat.

Separarea arcului posterior de capsula amigdaliană se realizează relativ ușor, începând de la polul superior până la treimea inferioară a amigdalei, sub care există formațiuni cicatriciale care acoperă fibrele musculare implicate în funcția motorie a faringelui. Îndepărtarea extracapsulară la acest nivel al amigdalei este invariabil însoțită de deteriorarea fibrelor musculare menționate, prin urmare, chirurgii experimentați, atunci când operează un cântăreț, păstrează în mod conștient polul inferior al amigdalei, ceea ce atinge două obiective: conservarea mușchilor faringieni, atât de necesari pentru menținerea timbrului individual al vocii, și conservarea unei părți din parenchimul limfadenoid, necesar pentru îndeplinirea funcțiilor sale protectoare și trofice. La pacienții operați în acest mod, subatrofia postoperatorie a membranei mucoase a faringelui și laringelui apare semnificativ mai rar, iar evoluția clinică a amigdalitei cronice este redusă la minimum sau această boală dispare complet.

Îndepărtarea amigdalelor palatine nu este recomandată copiilor sub 3-4 ani. În unele cazuri de hipertrofie congenitală masivă a amigdalelor, care provoacă dificultăți mecanice, exprimate prin afectarea respirației, înghițirii și fonației, amigdalotomia este posibilă cu conservarea unei părți din parenchimul amigdalelor palatine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]