Operația amigdalectomiei (amigdalectomie)

Amigdalectomia (eliminarea amigdalelor) necesită abilități operaționale speciale, exactitatea manipulării, capacitatea de a funcționa cu un reflex faringian crescut și de multe ori cu sângerări severe. Fiecare chirurg experimentat are propriul său stil de operare și propriile sale tehnici dezvoltate în cursul lucrărilor practice. 

Pregătirea pentru amigdalectomie

Pregătirea pentru amigdalectomie implică studiul stării de coagulare a sângelui (coagulare, timpul de sângerare, hemograma, inclusiv numărul de trombocite, etc.), Împreună cu un complex de alte teste de laborator care sunt standard pentru orice intervenție chirurgicală, care este un factor de risc bine definit pentru posibile sângerări și alte complicații posibile. Dacă acești indicatori se abat de la limitele normale, ei investighează cauza lor și iau măsuri pentru a le readuce la nivelul normal.

Anestezie

În majoritatea covârșitoare a cazurilor la adolescenți și adulți, amigdalectomia se produce sub anestezie locală. Tehnologia modernă de anestezie generală permite efectuarea acestei operații la orice vârstă. Pentru anestezie locală se aplică soluție 1% de novocaină, trimecaină sau lidocaină. Înainte de operație, se efectuează un test intradermic privind sensibilitatea anestezicului utilizat. Cu sensibilitate crescută, operația poate fi efectuată sub infiltrarea sub presiune a regiunii aproape mandelice cu soluție izotonică de clorură de sodiu. Dacă este posibil, evitați anestezia, în special pulverizarea, deoarece blochează receptorii tactili ai laringofaringei, care contribuie la fluxul de sânge în laringe și esofag. Adăugarea de adrenalină în soluția de anestezic este, de asemenea, de nedorit, deoarece provoaca vasospasm temporară și după îndepărtarea amigdalelor creează iluzia unei lipse de sângerare, care poate avea loc deja în camera în legătură cu încetarea epinefrinei.

Anestezia Infiltrarea se efectuează folosind o seringă de 10 ml și un ac lung pe un fir, fixat cu degetul chirurgului IV (prevenind acul să intre în gât la ocazional ei „salturi off“ din seringă). La fiecare injecție se injectează 3 ml de anestezic, în timp ce se încearcă crearea unui depozit al acestei substanțe în spatele capsulei amigdalei. Alte sugestii administrat anestezic la polul inferior (o regiune în care proiecția produc amigdale clipping), iar media arcului din spate. Anestezia produsă cu grijă o face practic nedureroasă și nu se grăbește să efectueze o operație pe ambele amigdale palatine și să efectueze hemostază ulterioară. Unii autori recomandă efectuarea operației „cutie uscată“, în acest scop, în loc de lingură-rasp utilizat pentru otseparovki amigdalele fixate în clema Mikulicz tifon bec, amigdala care este separat de țesutul subiacent și, simultan, utilizat pentru uscarea câmpului chirurgical.

[1], [2], [3], [4], [5],

Tehnici pentru îndepărtarea amigdalelor

Mai jos, ne referim la regulile generalizate ale amigdalectomiei, care pot servi ca chirurgi ENT începători. Din punct de vedere tehnic, amigdalectomia constă în mai multe etape. 5-7 min după incizie anestezie ascuțită bisturiu se face pe întreaga grosime a mucoasei (dar nu este mai adâncă!) Între arcul din față (pe marginea din spate), precum și amigdalele palatine. Pentru aceasta, amigdala este prinsă cu o clemă cu o forceps sau o pensetă mai aproape de polul superior și o tragem înăuntru și înapoi. Această tehnică de pliere a membranei mucoase situate între toartă și amigdaliene îndreptate și tensionate, care facilitează o incizie la adâncimea dorită. Incizia se face de-a lungul pliului polul superior al amigdala la rădăcina limbii, având grijă să nu „coboare“ de pe mânerul unui bisturiu pentru a evita să fie rănit. În același timp, este disecată banda triunghiulară a mucoasei, situată la capătul inferior al arcadei palatale anterioare. Dacă nu este tăiat cu un bisturiu, apoi pentru a elibera polul inferior este tăiat cu foarfece înainte de a tăia amigdala cu o buclă. Odata ce a produs incizie mucoasa a lungul arcului anterior, un efect similar este produs în ceea ce privește nivelul mucoasei, situat la polul superior la trecerea la amigdaliene mucoasei ori situată între marginea posterioară a arcului palatine spate și amigdalelor; Această incizie duce și la polul inferior al amigdalei.

Următoarea etapă este separarea amigdalei de arcul. În acest scop, capătul în formă de cârlig de lingura-raspatory, care este introdus în secțiunea fabricate anterior între arcul din față și amigdalele palatine, ea și „moale“ mișcare în sus și în jos de-a lungul arcului ușor presat împotriva amygdala adâncire, este separat de arcul din față. Trebuie remarcat faptul că dreptul de a face tăiat și neforțată otseparovyvanie încătușeze amigdalele evita graba de arc, care este comună printre chirurgi neexperimentați la coeziunea capsulei cicatrice prova amigdale. În aceste cazuri, nu ar trebui să forțeze otseparovku încătușeze amigdalele folosind răzătoare hooklike, deoarece duce inevitabil la ruperea arcului. La detectarea rumenului cusătură crura cu cicatrice amigdaliene disecat cu foarfeca, presare impotriva amigdala, drenată anterior de operare cavitatea tifon mingea. O manipulare similară se efectuează și în ceea ce privește arcul din spate. Cel mai important pas în această parte a intervenției chirurgicale este de eliberare a extracapsular polul superior al amigdala, deoarece toate în continuare nu prezintă dificultăți tehnice deosebite. Într-o structură amigdalele tipic selecție superioară pol efectuat pre-set otseparovkoy dintr-o raspatory adâncitură prins și ulterior aducerea în jos cu o lingura-rasp. Anumite dificultăți cu separarea polului superior apar atunci când fossa nadmindalikovoy, care adaposteste amigdalele felie. În acest caz, lingura se introduce rasp ridicată în peretele lateral al faringelui între arcurile palatine se deformeze lateral, medial și greblat mișcare și felie în jos îndepărtată menționată mai sus. In plus, clemele de închidere amigdalei 1 sau 2, trăgând-o ușor medial și în jos vyseparovyvayut de nisa cu o lingura-raspatory, avansează treptat lingura între ea și peretele locașului și împingând-o în direcția medial. În acest stadiu, nu este nevoie de graba. Mai mult, prezența unei vyseparovku neplăcere sângerare trebuie întrerupt temporar și să se usuce nisa vacant de minge tifon uscat, miez fiind inserat prin rafturi clip Mikulic. Pentru a preveni aspirarea de tifon sau bumbac bile, amigdale, etc. Secționate. Toate „libere“ site-uri din cavitatea bucală și faringe fixat sigur cu încuietori. Nu poți, de exemplu, pentru a reduce amigdalele bucla palatin, fixarea numai ei efort de o mână de clești Bryunigsa care nu se blochează. Dacă este necesar, sângerare vas klipiruyut Pean sau Kocher clemă, cravată sau Diatermocoagulare său supus, dacă este necesar. Selecția în continuare este finalizată amigdala la partea de jos, inclusiv un pol inferior în sine, astfel încât acesta a rămas doar pe o mucoasa clapă fixă. După aceea, în scopul de a realiza hemostaza, unii autori recomanda otseparovannuyu (dar nu a fost încă șters) amigdalele loc din nou suprafața din spate în nișă și apăsat timp de 2-3 minute. Explicația pentru această acceptare se bazează pe presupunerea că evidențiate substanțele biologic active, care promovează coagularea sângelui și pentru a promova formarea de trombi mai rapidă pe amigdaliene la distanță de suprafață (și anume partea din spate a acestuia cu care se confruntă adâncitura).

Ultimul pas în îndepărtarea amigdaliilor este excizia amigdalei prin intermediul unui tonzilotom cu buclă. În acest scop, se introduce bucla tonzillotoma clemă cu clichet, care în siguranță prindere atârnând pe o tulpină a amigdalelor. Sorbi cu clemă de buclă este pus pe ea și să promoveze peretele lateral al faringelui, monitorul, bucla nu este fixat porțiunea de amigdale și a acoperit doar clapa mucoaselor. Apoi bucla se strânge lent, zdrobind și zdrobind vasele în calea sa, iar efortul final este tăiat și îndreptat spre examenul histologic. Mai mult, hemostaza este produsă. În acest scop, o mare minge de bumbac uscată, prindere fixă Mikulic, este introdus în spațiul și presat-l la pereții timp de 3-5 minute, timp în care, de regulă, sângerare de la capilare si arteriolelor mici terminate. Unii autori practică prelucrarea nișei cu o minge de tifon cu alcool etilic, motivând această tehnică prin capacitatea alcoolului de a coagula vasele mici.

Complicații

La apariția unor sângerări vase mai mari, care se manifestă flux fin pulsatorie de sânge, sângerare site-ul împreună cu țesuturile înconjurătoare, care trebuie să fie amplasate la sfârșitul sângerării vas, clemă de prindere și ligat cu fir de mătase (care nu este la fel de sigur) sau cusută, emițând un clip de capăt peste ligatură . În cazul în care sursa hemoragiei nu poate fi stabilită sau sangereaza câteva vase mici, la un moment dat, sau toate nisa de perete, nișa tamponiruyut tifon, laminate într-o minge de mărimea nișă, înmuiate într-o soluție de novocaină cu adrenalină, și bine-l repara prin coasere peste ea arcuri Palatine - unul , în plus față de funcțional, motivul pentru necesitatea de a păstra cu grijă arcade palatine în întregime. Dacă operația este realizată astfel încât, împreună cu amigdala îndepărtate una sau ambele arcului palatine și, în același timp, a devenit necesar pentru a opri sângerarea dintr-o nișă, puteți utiliza un clip special, dintre care un capăt este fixat cu o minge de tifon este introdus în nișa a amigdalelor, iar celălalt este montat pe regiunea submaxilară în proiecția nișei de sângerare și presată pe piele. Clema produce neplăceri considerabile pentru pacient, astfel încât acesta impune nu mai mult de 2 ore. În cazul în care procedura nu duce la hemostaza mai sus, care primește în pericol, apoi se recurge la extern ligaturarea arterei carotide.

[6], [7], [8]

Îmbrăcarea arterei carotide externe

Prin legarea spațiului de operare artera carotidă externă este, în general, în fosa carotidă sau carotida triunghi delimitat în interiorul și sub mușchiul omohyoid abdomenului superior, în interiorul partea de sus - burta posterioară a mușchiului digastric care servește continuarea abdominale frontale acestui mușchi interconectate tendon intermediar, este atașat la osul hioid, iar partea din spate - marginea din față a mușchiului sternocleidomastoidian.

Operația se efectuează sub anestezie locală prin infiltrare în poziția pacientului întins pe spate, cu capul rotit în direcția opusă față de partea operată. Incizia pielii și subcutanate mușchii gâtului produse de marginea exterioară a mușchiului sternocleidomastoidian în triunghiul somnoros din vârful unghiului mandibulei la mijlocul cartilajului tiroidian. Sub clapetele tăiate ale pielii și ale mușchiului subcutanat al gâtului se găsește o venă jugulară exterioară, care este fie împinsă fie rezecată între două ligaturi. Apoi, taie prin fascia superficială a gâtului și izolat pornind de la mușchiul frontal margine sternocleidomastoidian, care împinge spre exterior convenabil pentru retractor (de exemplu, expander farabeuf).

Fascia mușchiului sternocleidomastoidian adânc este disecat de sonda zhelebovatomu de jos în sus de-a lungul rănii. La nivelul cornului mare al osului hioid, determinat prin palpare, care este situat în mijlocul rănii, să stabilească două cârlig bont, și după ce se deplasează la o parte mușchi spre exterior sternocleidomastodoidian se găsește în partea superioară a nervului hipoglos și sub-schitoyazychno facial trunchi venos care împinge în jos și medial. Triunghiul format de nervul hipoglos, vena jugulară internă și venoasă a spus baril, la un corn mare a osului hioid, prezintă artera carotidă externă pentru off de la ea și a colateralilor ramuri. Sub artera într-o direcție oblică trece verhnegortanny nervului. După verificarea artery izolarea sa ciupit clip moale și verifica absența fluxului sanguin in fata si arterele temporale superficiale. Absența pulsațiilor la aceste artere indică o definiție corectă a arterei carotide externe. După această ligare produce două ligaturi carotide externe.

[9], [10], [11]