Hipocalcemie

Hipocalcemia - Concentrația totală de calciu în plasmă mai mică de 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l) în condiții normale de concentrație plasmatică a proteinelor, fie concentrația de calciu ionizat este mai mică de 4,7 mg / dl (<1,17 mmol / l). Cauzele posibile includ hipoparathyroidism, deficit de vitamina D, boli de rinichi.

Manifestările includ parestezii, tetanie, precum și în condiții severe - convulsii epileptice, encefalopatie, insuficiență cardiacă. Diagnosticul se bazează pe determinarea nivelului de calciu din plasmă. Tratamentul hipocalcemiei implică administrarea de calciu, uneori în combinație cu vitamina D.

[1], [2]

Cauze hipocalcemie

Hipocalcemia este cauzată de o serie de motive. Unele dintre ele sunt enumerate mai jos.

Gipoparatireoz

Hipoparatiroidismul este  caracterizat prin hipocalcemie și hiperfosfatemie, care provoacă deseori tetanie cronică. Hipoparatiroidismul se dezvoltă cu o deficiență a hormonului paratiroidian (PTH), adesea datorită îndepărtării sau deteriorării glandelor paratiroide în timpul tiroidectomiei. Hipoparatiroidismul tranzitoriu se observă după tiroidectomia subtotală. Hipoparathyroidismul permanent se dezvoltă ca urmare a mai puțin de 3% din tiroidectomie efectuată de chirurgi experimentați. Simptomele hipocalcemiei se dezvoltă de obicei la 24-48 ore după operație, dar se pot manifesta în luni și ani. Deficitul de PTH este mai frecvent observat după tiroidectomie radicală pentru cancer sau ca urmare a intervențiilor chirurgicale pe glandele paratiroidiene (subtotal sau parathyroidectomie totală). Factorii de risc pentru hipocalcemia severă după parathyroidectomie subtotală includ hipercalcemia preoperatorie severă, îndepărtarea unui adenom mare și o creștere a fosfatazei alcaline.

Hipoparatiroidismul idiopatic este o afecțiune rară sporadică sau ereditară în care glandele paratiroide sunt absente sau atrofiate. Apare în copilărie. Glandele paratiroide sunt uneori absente în aplazia timusului și în anomalii ale arterelor care se extind din ramurile bronhice ( sindromul DiGeorge ). Alte forme ereditare includ sindromul genetic asociat X al hipoparatiroidismului, boala Addison și candidoza mucoaselor cutanate.

[3]

Pseudohypoparathyreosis

Pseudohipoparathyroidismul combină un grup de tulburări caracterizate nu de deficit de hormoni, ci de rezistența organului țintă la PTH. Există o transmitere genetică complexă a acestor tulburări.

La pacienții cu tip pseudohypoparathyreosis la (Albright osteodistrofia ereditară) are o mutatie in adenilat ciclazei proteina de stimulare complex Gsa1. Ca rezultat, există o perturbare a răspunsului normal al fosfatului renal sau o creștere a nivelurilor de AMP urinar în PTH. La pacienți, de obicei, ca urmare a hiperfosfatemiei, se dezvoltă hipocalcemie. Se poate dezvolta hiperparatiroidism secundar și leziuni ale țesutului osos. Anomalii asociate includ statura scurt, fata rotunda, retard mintal cu calcificarea ganglionilor bazali, o scurtare a metatarsian si oasele metacarpiene, hipotiroidism ușor și alte tulburări endocrine, mai puțin semnificative. Deoarece rinichiul este exprimat numai alela materna a genei mutante, la pacienții care au o gena paternă anormală, în ciuda prezenței semnelor somatice ale bolii, nu se va dezvolta hipocalcemie, hiperparatiroidism secundar și hiperfosfatemiei; această stare este uneori descrisă ca pseudo pseudohypoparathyroidism.

Există mai puține informații despre pseudohyparotireoza de tip lb. Astfel de pacienți au hipocalcemie, hiperfosfatemie și hiperparatiroidism secundar, dar nu există alte anomalii asociate.

Pseudohipoparatiroidismul de tip II este chiar mai puțin cunoscut decât tipul I. La acești pacienți, PTH exogenă crește nivelul de AMP urinar, dar nu afectează creșterea concentrațiilor de calciu ale plasmei sau fosfatului urinar. Se presupune rezistența intracelulară la cAMP.

Deficitul de vitamina D.

Deficitul de vitamina D se poate dezvolta datorită consumului inadecvat din alimentație sau reducerii absorbției din cauza tulburărilor hepato-biliare sau a malabsorbției intestinale. De asemenea, se poate dezvolta datorită schimbărilor în metabolismul vitaminei D, care are loc atunci când se iau anumite medicamente (de exemplu, fenitoină, fenobarbital, rifampicina), sau din cauza expunerii insuficiente la soare. Acesta din urmă este o cauza comuna de deficit de vitamina D dobândite la vârstnici în instituțiile și persoanele care trăiesc în țări cu un climat de nord și purtând haine închise (de exemplu, femeile musulmane din Marea Britanie). Când am tip rahitism vitamina D-dependente (psevdovitamin D-deficit de rahitism), care este o boala autozomal recesiva, mutația apare în gena care codifică enzima hidroxilaza 1. In mod normal, enzima in rinichi este implicată în conversia formei inactive a unei 1,25digidroksiholekaltsiferol formă 25gidroksiholekaltsiferola activă (calcitriol). În rahurile dependente de vitamina D de tip II, organele țintă sunt rezistente la forma activă a enzimei. Există o deficiență a vitaminei D, hipocalcemie și hipofosfatemie severă. Se dezvoltă slăbiciunea musculară, durerea și deformările tipice ale osului.

Boli renale

Boală renală tubulară renală proximală inclusiv acidoza tubulară datorită nephrotoxins de acțiune (de exemplu, metale grele) și acidoza distale tubii renali poate provoca hipocalcemie severă datorită pierderii anormale de calciu renal și de a reduce formarea de calcitriol rinichi. Cadmiul, în special, provoacă hipocalcemie prin distrugerea celulelor tubulilor proximali și perturbând conversia vitaminei D.

Insuficiența renală poate duce la hipocalcemie prin reducerea formării calcitriolului datorită deteriorării directe a celulelor renale și inhibării 1 hidroxilazei în hiperfosfatemie.

Alte cauze ale hipocalcemiei

Reducerea nivelului de magneziu, care se observă prin malabsorbție intestinală sau prin inadecvarea aportului alimentar, poate provoca hipocalcemie. Există o deficiență relativă a PTH și rezistența organelor țintă la acțiunea PTH, ceea ce conduce la o concentrație de magneziu în plasmă mai mică de 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); rambursarea deficitului îmbunătățește nivelul PTH și retenția renală a calciului.

Pancreatita acută provoacă hipocalcemie, deoarece substanțele lipolitice eliberate de pancreasul inflamat formează compuși chelați cu calciu.

Hipoproteinemia poate reduce fracțiunea legată de proteine a calciului din plasmă. Hipocalcemia datorată scăderii legării la proteine este asimptomatică. Deoarece nivelul calciului ionizat rămâne neschimbat, această condiție se numește hipocalcemie artificială.

Creșterea formării țesutului osos cu o încălcare a calciului de calciu se observă după corecția chirurgicală a hiperparatiroidismului la pacienții cu osteodistrofie fibroasă generalizată. Această condiție a fost numită sindromul osului flămând.

Șocul septic poate provoca hipocalcemie prin suprimarea eliberării de PTH și reducerea conversiei formei inactive a vitaminei la calcitriol.

Hiperfosfatemia provoacă hipocalcemie datorită mecanismelor care nu sunt încă pe deplin înțelese. Pacienții cu insuficiență renală și retenția ulterioară a fosfatului sunt, de obicei, într-o poziție predispusă.

Medicamentele care provoacă hipocalcemie includ în special cele care sunt utilizate pentru tratamentul hipercalcemiei: anticonvulsivante (fenitoină, fenobarbital) și rifampicină; transfuzia a mai mult de 10 unități de sânge citrat; agenți de radiocontractare care conțin un agent bivalent de chelatizare etilendiaminotetraacetat.

Cu toate că secreția excesivă de calcitonină ar trebui să determine, teoretic, hipocalcemie la pacienții cu un număr mare de calcitonină care circulă în sânge, ca urmare a cancerului tiroidian medular rareori au niveluri scăzute de calciu în plasmă.

Simptome hipocalcemie

Hipocalcemia apare adesea asimptomatic. Prezența hipoparatiroidismului este adesea presupusă de manifestările clinice (de exemplu, cataracta, calcificarea ganglionilor bazali, candidoza cronică în hipoparatiroidismul idiopatic).

Simptomele hipocalcemiei sunt cauzate de o încălcare a potențialului membranei, ceea ce conduce la iritabilitate neuromusculară. Cramele musculare ale spatelui și picioarelor sunt mai frecvente. Creșterea progresivă a hipocalcemiei poate provoca encefalopatie ușoară difuză, trebuie suspectată la pacienți cu demență inexplicabilă, depresie sau psihoză. Uneori există edeme ale nervului optic, cu hipocalcemie prelungită, care poate dezvolta cataractă. Hipocalcemia severă, cu un nivel al calciului plasmatic mai mic de 7 mg / dl (<1,75 mmol / L) poate provoca tetanie, laringospasm, convulsii generalizate.

Aetania se dezvoltă cu hipocalcemie severă, dar se poate dezvolta ca urmare a scăderii fracției plasmatice de calciu ionizate fără hipocalcemie semnificativă, observată în alcaloză severă. Theta se caracterizează prin simptome senzoriale, incluzând parestezii buzelor, limbii, degetelor, picioarelor; spasm carpopedic, care poate fi lung și dureros; dureri musculare generalizate, spasme ale musculaturii faciale. O tetanică poate fi exprimată cu simptome spontane sau latente, necesitând teste provocatoare pentru identificare. Fluxul latent al tetaniei este mai frecvent observat la niveluri de calciu plasmatice de 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Simptomele lui Khvostek și Tissaur sunt ușor efectuate la patul pacientului pentru a detecta tetania latentă. Chvostek simptom este contracții involuntare ale mușchilor faciali ca răspuns la o lovitură de lumină cu un ciocan în trecerea nervului facial în fața meatul auditiv extern. Pozitive la <10% dintre persoanele sănătoase și la majoritatea pacienților cu hipocalcemie acută, dar adesea negativi pentru hipocalcemia cronică. Simptom Tissaurd este de a identifica Carpio pedală spasm în reducerea fluxului sanguin în brațul cu ajutorul unui plait sau tensiometru manșetă, suprapuse pe antebrațul timp de 3 minute cu tensiune arterială de pompare a aerului de peste 20 mm Hg. Art. Simptom trusou este, de asemenea, observată în alcaloză, hipomagneziemie, hipopotasemie, hiperkaliemia, și în aproximativ 6% din oameni fără dezechilibru electrolitic.

La pacienții cu hipocalcemie severă, sunt uneori observate aritmii sau blocaje cardiace. Atunci când hipocalcemia la ECG este de obicei observată prelungirea itervalov QT și ST. Există, de asemenea, schimbări în repolarizare sub forma unui dinte ascuțit T.

Cu hipocalcemie cronică pot să apară multe alte tulburări, cum ar fi uscăciunea și pielea inflamată, unghiile fragile, părul dur. Cu hipocalcemia, candidoza este uneori observată, dar mai des la pacienții cu hipoparatiroidism idiopatic. Hipocalcemia pe termen lung duce la dezvoltarea de cataractă.

[4],

Diagnostice hipocalcemie

Hipocalcemia - diagnosticul se bazează pe determinarea nivelului total de calciu plasmatică <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). Cu toate acestea, având în vedere faptul că un nivel scăzut al proteinelor plasmatice poate reduce calciul total dar nu ionizat, nivelul calciului ionizat trebuie determinat de nivelul albuminei (caseta 1561). Dacă se suspectează un nivel scăzut de calciu ionizat, măsurarea directă este necesară, în ciuda nivelului normal al calciului plasmatic total. La pacienții cu hipocalcemie, trebuie evaluată funcția renală (de exemplu, azotul de uree din sânge, creatinina), concentrațiile plasmatice ale fosfatului seric, magneziul, fosfataza alcalină.

Dacă cauza hipocalcemiei nu este evidentă (de exemplu, alcaloză, insuficiență renală, transfuzie masivă a sângelui), sunt necesare cercetări suplimentare. Deoarece hipocalcemia este principalul stimulent al secreției de PTH, nivelul de PTH în hipocalcemie trebuie crescut. La un nivel scăzut sau normal al PTH, se poate presupune hipoparatiroidismul. Hipoparathyroidismul este caracterizat de calciu scăzut în plasmă, niveluri ridicate de fosfat în plasmă și fosfatază alcalină normală. Hipocalcemia cu concentrații plasmatice ridicate de fosfat indică insuficiență renală.

Pseudohipoparatiroidismul de tip I se poate distinge prin prezența hipocalcemiei, în ciuda nivelurilor normale sau ridicate de PTH circulant. În ciuda prezenței unor niveluri ridicate de PTH circulant, cAMP și fosfații lipsesc în urină. Testele provocatoare cu injecții de extracte de glandă paratiroidă sau PTH recombinant uman nu determină o creștere a nivelului de cAMP în plasmă sau în urină. La pacienții cu pseudohipoparathyroidism de tip, se observă deseori anomalii scheletice, incluzând creșterea scăzută, scurtarea primului, al patrulea și al cincilea os metacarpal. La pacienții cu tip lb, există manifestări de rinichi fără anomalii scheletice.

În cazul pseudohipoparatiroidismului de tip II, PTH exogenă ridică nivelul de cAMP în urină, dar nu provoacă fosfaturie sau o creștere a concentrației de calciu în plasmă. Înainte de diagnosticarea pseudohistoparatiroidismului de tip II, deficitul de vitamina D trebuie eliminat.

Atunci când osteomalacia sau rahitismul pe radiografie, modificările tipice ale scheletului sunt vizibile. Nivelul fosfatului din plasmă este adesea ușor redus, nivelul fosfatazei alcaline este crescut, reflectând creșterea mobilizării calciului din os. Determinarea nivelului de forme active și inactive ale vitaminei D din plasmă poate ajuta la diferențierea deficienței vitaminei D de la stările dependente de vitamina D. Ricketurile hipofosfatemice familiale sunt identificate prin pierderea renală a fosfatului asociată.

[5], [6], [7], [8]

Tratament hipocalcemie

În tetanică, se administrează intravenos 10 ml dintr-o soluție de gluconat de calciu 10%. Răspunsul poate fi complet, dar durează doar câteva ore. În următoarele 12-24 ore pot fi necesare perfuzii repetate de 20-30 ml de soluție de gluconat de calciu 10% în 1 L de soluție de dextroză 5% sau adăugarea unei perfuzii permanente. Infuziile de calciu sunt periculoase la pacienții cărora li se administrează digoxină și trebuie administrate lent cu monitorizarea ECG constantă. Dacă tetania este asociată cu hipomagneziemie, se poate dezvolta un răspuns tranzitoriu la administrarea de calciu sau potasiu, însă recuperarea completă poate să apară numai dacă este compensată deficiența de magneziu.

În cazul hipoparatiroidismului tranzitoriu după tiroidectomie și parathyroidectomie parțială, administrarea orală de calciu poate fi suficientă. Cu toate acestea, hipocalcemia poate fi deosebit de severă și prelungită după parathyroidectomia subtotală la pacienții cu insuficiență renală cronică sau ultima etapă a bolii renale. După operație, poate fi necesară administrarea parenterală pe termen lung a calciului; timp de 5-10 zile, poate fi necesar să se administreze 1 g pe zi de calciu. O creștere a fosfatazei alcaline plasmatice în astfel de condiții poate fi o dovadă a absorbției rapide de calciu de către țesutul osos. Nevoia de cantități mari de administrare parenterală de calciu este menținută, de obicei, până când scade nivelul fosfatazei alcaline.

Cu hipocalcemie cronică, aportul de calciu și, uneori, de vitamina D în interior este de obicei suficient. Calciul poate fi luat sub formă de gluconat de calciu (90 g calciu elementar / 1 g) sau carbonat de calciu (400 mg calciu elementar / 1 g) pentru a furniza unul până la două grame de calciu elementar pe zi. Deși este posibil să se utilizeze orice formă de vitamina D, analogii au cel mai bun efect al formei active a vitaminei: 1gidroksilirovannye compuși, precum calcitriol sintetic [1,25 (OH) 2D] și analogii psevdogidroksilirovannye (digidrotahisterol). Aceste medicamente au un efect mai activ și sunt eliminate rapid din organism. Calcitriolul este util în special la insuficiența renală, deoarece nu necesită modificări metabolice. La pacienții cu hipoparatiroidism, răspunsul se produce, de obicei, la doze de 0,5-2 μg / zi pe cale orală. Cu pseudohipoparathyroidismul, se poate folosi uneori doar aportul de calciu. Efectul calcitriolului este obținut prin administrarea a 1-3 μg / zi.

Aportul de vitamina D nu este eficient fără un aport adecvat de calciu (1-2 grame de calciu elementar pe zi) și fosfat. Toxicitatea vitaminei D cu hipercalcemie severă simptomatică poate fi o complicație gravă cu aplicarea de analogi de vitamina D. Atunci când se tratează nivelul de calciu controlul stabilizarea concentrației calciului în plasmă trebuie să fie efectuate zilnic pentru prima lună și apoi la intervale de 1-3 luni. Doza de întreținere a calcitriolului sau a dihidrotachisterolului scade de obicei cu timpul.

În rahitismul provocat de deficitul de vitamina D, este de obicei folosită o doză de 400 UI pe zi de vitamina D (sub formă de vitamina D2 sau D3); în prezența osteomalaciei în 6-12 săptămâni, este prescrisă o doză de 5000 UI pe zi de vitamina D și apoi scade la 400 UI pe zi. În stadiile inițiale ale tratamentului, este de dorit o cantitate suplimentară de 2 g de calciu pe zi. La pacienții cu rahitism sau osteomalacie cauzate de expunerea inadecvată la soare, expunerea la lumina soarelui sau utilizarea lămpilor ultraviolete pot fi suficiente.

În cazul rahitismelor de tip I dependente de vitamina D, este eficientă 0,25-1,0 μg calcitriol pe zi. La pacienții cu rahitism de tip II dependent de vitamina D, utilizarea vitaminei D pentru tratament nu este eficientă [se sugerează un termen mai ușor de înțeles - rezistența ereditară la 1,25 (OH) 2D].

Hipocalcemia este tratată în funcție de severitatea afectării țesutului osos. În cazuri severe, este necesar să se administreze până la 6 μg / kg greutate corporală sau 30-60 μg / zi de calcitriol suplimentat cu până la 3 g de calciu elementar pe zi. Când se tratează vitamina D, este necesar să se controleze nivelul de calciu din plasmă; Hipercalcemia, care uneori se dezvoltă, răspunde, de regulă, rapid la o modificare a dozei de vitamina D.