Hipocalcemie

Hipocalcemia este o concentrație plasmatică totală de calciu mai mică de 8,8 mg/dl (<2,20 mmol/l) cu concentrații normale de proteine plasmatice sau o concentrație de calciu ionizat mai mică de 4,7 mg/dl (<1,17 mmol/l). Cauzele posibile includ hipoparatiroidismul, deficitul de vitamina D și bolile renale.

Manifestările includ parestezii, tetania și, în cazuri severe - crize epileptice, encefalopatie, insuficiență cardiacă. Diagnosticul se bazează pe determinarea nivelului de calciu din plasmă. Tratamentul hipocalcemiei include introducerea de calciu, uneori în combinație cu vitamina D.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauze hipocalcemie

Hipocalcemia are o serie de cauze, dintre care unele sunt enumerate mai jos.

Hipoparatiroidism

Hipoparatiroidismul este caracterizat prin hipocalcemie și hiperfosfatemie, provocând adesea tetanie cronică. Hipoparatiroidismul apare atunci când hormonul paratiroidian (PTH) este deficitar, adesea din cauza îndepărtării sau leziunii glandelor paratiroide în timpul tiroidectomiei. Hipoparatiroidismul tranzitoriu apare după tiroidectomia subtotală. Hipoparatiroidismul permanent apare în mai puțin de 3% din tiroidectomiile efectuate de chirurgi experimentați. Simptomele hipocalcemiei se dezvoltă de obicei în 24 până la 48 de ore după intervenția chirurgicală, dar pot să nu devină evidente timp de luni sau ani. Deficitul de PTH este mai frecvent după tiroidectomia radicală pentru cancer sau ca urmare a intervențiilor chirurgicale asupra glandelor paratiroide în sine (paratiroidectomie subtotală sau totală). Factorii de risc pentru hipocalcemie severă după paratiroidectomia subtotală includ hipercalcemia preoperatorie severă, îndepărtarea unui adenom mare și creșterea fosfatazei alcaline.

Hipoparatiroidismul idiopatic este o afecțiune rară, sporadică sau moștenită, în care glandele paratiroide sunt absente sau atrofiate. Apare în copilărie. Glandele paratiroide sunt uneori absente în aplazia timică și în anomaliile arterelor care ies din ramurile bronșice ( sindromul DiGeorge ). Alte forme moștenite includ sindromul hipoparatiroidismului genetic legat de cromozomul X, boala Addison și candidoza mucocutanată.

[ 3 ]

Pseudohipoparatiroidism

Pseudohipoparatiroidismul cuprinde un grup de afecțiuni caracterizate nu prin deficit hormonal, ci prin rezistență a organelor țintă la PTH. Se observă o transmitere genetică complexă a acestor afecțiuni.

Pacienții cu pseudohipoparatiroidism de tip Ia (osteodistrofie ereditară Albright) prezintă o mutație a proteinei stimulatoare Gsa1 din complexul adenilat ciclază. Aceasta duce la o insuficiență a răspunsului renal fosfaturic normal sau la o creștere a nivelului de cAMP urinar la PTH. Pacienții dezvoltă de obicei hipocalcemie ca urmare a hiperfosfatemiei. Se pot dezvolta hiperparatiroidism secundar și boli osoase. Anomaliile asociate includ statură mică, facies rotund, retard mintal cu calcificare a ganglionilor bazali, metatarsiene și metacarpiene scurtate, hipotiroidism ușor și alte anomalii endocrine minore. Deoarece numai alela maternă a genei mutate este exprimată în rinichi, pacienții cu gena paternă anormală nu vor dezvolta hipocalcemie, hiperfosfatemie sau hiperparatiroidism secundar, în ciuda caracteristicilor somatice ale bolii; această afecțiune este uneori descrisă ca pseudohipoparatiroidism.

Sunt disponibile mai puține informații despre pseudohipoparatiroidismul de tip lb. Acești pacienți prezintă hipocalcemie, hiperfosfatemie și hiperparatiroidism secundar, dar nu prezintă alte anomalii asociate.

Pseudohipoparatiroidismul de tip II este chiar mai puțin frecvent decât tipul I. La acești pacienți, PTH exogen crește cAMP urinar, dar nu are niciun efect asupra creșterii calciului plasmatic sau a fosfatului urinar. Se sugerează rezistență intracelulară la cAMP.

Deficit de vitamina D

Deficitul de vitamina D se poate dezvolta ca urmare a unui aport alimentar inadecvat sau a unei absorbții scăzute din cauza tulburărilor hepatobiliare sau a malabsorbției intestinale. De asemenea, se poate dezvolta ca urmare a metabolismului alterat al vitaminei D, care se observă la administrarea anumitor medicamente (de exemplu, fenitoină, fenobarbital, rifampicin) sau ca urmare a expunerii insuficiente la soare. Aceasta din urmă este o cauză frecventă a deficitului dobândit de vitamina D la persoanele în vârstă instituționalizate și la persoanele care trăiesc în climate nordice și poartă îmbrăcăminte de protecție (de exemplu, femeile musulmane din Anglia). În rahitismul dependent de vitamina D de tip I (rahitismul cu pseudodeficit de vitamina D), care este o boală autosomal recesivă, apare o mutație în gena care codifică enzima 1 hidroxilază. În mod normal, această enzimă din rinichi este implicată în conversia formei inactive a 25-hidroxicolecalciferolului în forma activă 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol). În rahitismul dependent de vitamina D de tip II, organele țintă sunt rezistente la forma activă a enzimei. Se observă deficit de vitamina D, hipocalcemie și hipofosfatemie severă. Se dezvoltă slăbiciune musculară, durere și deformări osoase tipice.

Boli renale

Bolile tubulare renale, inclusiv acidoza tubulară proximală cauzată de nefrotoxine (de exemplu, metale grele) și acidoza tubulară distală, pot provoca hipocalcemie severă din cauza pierderii renale anormale de calciu și a scăderii formării renale de calcitriol. Cadmiul, în special, provoacă hipocalcemie prin deteriorarea celulelor tubulare proximale și afectarea conversiei vitaminei D.

Insuficiența renală poate duce la hipocalcemie prin scăderea formării de calcitriol din cauza leziunilor directe ale celulelor renale și prin suprimarea 1-hidroxilazei în hiperfosfatemie.

Alte cauze ale hipocalcemiei

Scăderea nivelurilor de magneziu, așa cum se întâmplă în cazul malabsorbției intestinale sau al aportului alimentar inadecvat, poate provoca hipocalcemie. Există un deficit relativ de PTH și rezistență a organelor la acțiunea PTH, rezultând concentrații plasmatice de magneziu mai mici de 1,0 mg/dl (< 0,5 mmol/l); înlocuirea deficitului îmbunătățește nivelurile de PTH și retenția renală de calciu.

Pancreatita acută provoacă hipocalcemie deoarece substanțele lipolitice eliberate de pancreasul inflamat chelează calciul.

Hipoproteinemia poate reduce fracția de calciu plasmatic legată de proteine. Hipocalcemia datorată scăderii legării de proteine este asimptomatică. Deoarece nivelul calciului ionizat rămâne neschimbat, această afecțiune se numește hipocalcemie fictivă.

Creșterea formării osoase cu absorbție deficitară a calciului se observă după corectarea chirurgicală a hiperparatiroidismului la pacienții cu osteodistrofie fibroasă generalizată. Această afecțiune se numește sindromul osului flămând.

Șocul septic poate provoca hipocalcemie prin suprimarea eliberării de PTH și scăderea conversiei formei inactive a vitaminei în calcitriol.

Hiperfosfatemia provoacă hipocalcemie prin mecanisme care nu sunt pe deplin înțelese. Pacienții cu insuficiență renală și retenție ulterioară de fosfat sunt de obicei în decubit dorsal.

Medicamentele care provoacă hipocalcemie includ în principal cele utilizate pentru tratarea hipercalcemiei: anticonvulsivante (fenitoină, fenobarbital) și rifampicina; transfuzia a mai mult de 10 unități de sânge citrat; agenți de radiocontrast care conțin agentul chelant bivalent etilendiamintetraacetat.

Deși secreția excesivă de calcitonină ar trebui, teoretic, să provoace hipocalcemie, pacienții cu cantități mari de calcitonină circulantă în sânge din cauza cancerului medular tiroidian prezintă rareori niveluri scăzute de calciu plasmatic.

Simptome hipocalcemie

Hipocalcemia este adesea asimptomatică. Hipoparatiroidismul este adesea suspectat pe baza manifestărilor clinice (de exemplu, cataractă, calcificări ale ganglionilor bazali, candidoză cronică în hipoparatiroidismul idiopatic).

Simptomele hipocalcemiei se datorează perturbării potențialului membranei, ceea ce duce la iritabilitate neuromusculară. Cel mai adesea se observă crampe musculare la nivelul spatelui și picioarelor. Hipocalcemia cu dezvoltare treptată poate provoca encefalopatie difuză ușoară, aceasta trebuie suspectată la pacienții cu demență inexplicabilă, depresie sau psihoză. Uneori există umflarea nervului optic, iar în cazul hipocalcemiei prelungite se poate dezvolta cataractă. Hipocalcemia severă cu un nivel plasmatic de calciu mai mic de 7 mg/dl (< 1,75 mmol/l) poate provoca tetanie, laringospasm, convulsii generalizate.

Tetania se dezvoltă odată cu hipocalcemie severă, dar se poate dezvolta ca urmare a scăderii fracției ionizate de calciu plasmatic fără hipocalcemie semnificativă, ceea ce se observă în alcaloza severă. Tetania se caracterizează prin simptome senzoriale, inclusiv parestezii ale buzelor, limbii, degetelor, picioarelor; spasm carpopedal, care poate fi prelungit și dureros; durere musculară generalizată, spasm al mușchilor faciali. Tetania poate fi manifestă cu simptome spontane sau latentă, necesitând teste provocatoare pentru detectare. Tetania latentă se observă mai des la niveluri plasmatice de calciu de 7-8 mg/dl (1,75-2,20 mmol/l).

Semnele Chvostek și Trousseau sunt ușor de efectuat la patul pacientului pentru a detecta tetania latentă. Semnul Chvostek este o contracție involuntară a mușchilor faciali ca răspuns la o lovitură ușoară cu un ciocan în zona nervului facial anterior canalului auditiv extern. Este pozitiv la <10% dintre persoanele sănătoase și la majoritatea pacienților cu hipocalcemie acută, dar este adesea negativ în hipocalcemia cronică. Semnul Trousseau este o constatare a unui spasm carpopedal atunci când fluxul sanguin către braț este redus cu un garou sau o manșetă de tensiometru plasată pe antebraț timp de 3 minute cu aer umflat la 20 mmHg peste tensiunea arterială. Semnul Trousseau este observat și în alcaloză, hipomagneziemie, hipokaliemie, hiperkaliemie și la aproximativ 6% dintre persoanele fără dezechilibru electrolitic.

Pacienții cu hipocalcemie severă prezintă uneori aritmii sau blocuri cardiace. În hipocalcemie, ECG-ul arată de obicei prelungirea intervalelor QT și ST. Există, de asemenea, modificări de repolarizare sub forma unui val T acut.

Hipocalcemia cronică poate cauza multe alte probleme, cum ar fi pielea uscată și descuamată, unghiile fragile și părul aspru. Candidoza este uneori observată însoțită de hipocalcemie, dar mai des la pacienții cu hipoparatiroidism idiopatic. Hipocalcemia pe termen lung duce la dezvoltarea cataractei.

[ 4 ]

Diagnostice hipocalcemie

Hipocalcemie - diagnosticul se bazează pe constatarea unui nivel plasmatic total de calciu < 8,8 mg/dl (< 2,20 mmol/l). Cu toate acestea, având în vedere faptul că nivelurile scăzute de proteine plasmatice pot reduce calciul total, dar nu și cel ionizat, calciul ionizat trebuie estimat folosind albumina (Caseta 1561). Dacă se suspectează un nivel scăzut de calciu ionizat, acesta trebuie măsurat direct, în ciuda unui nivel normal de calciu plasmatic total. La pacienții cu hipocalcemie, trebuie evaluate funcția renală (de exemplu, azotul ureic din sânge, creatinina), fosfatul seric, magneziul și fosfataza alcalină.

Dacă cauza hipocalcemiei nu este evidentă (de exemplu, alcaloză, insuficiență renală, transfuzie masivă), sunt necesare investigații suplimentare. Deoarece hipocalcemia este principalul stimul pentru secreția de PTH, nivelurile de PTH ar trebui să fie crescute în hipocalcemie. Nivelurile scăzute sau normale de PTH sugerează hipoparatiroidism. Hipoparatiroidismul este caracterizat prin calciu plasmatic scăzut, fosfat plasmatic ridicat și fosfatază alcalină normală. Hipocalcemia cu fosfat plasmatic ridicat sugerează insuficiență renală.

Pseudohipoparatiroidismul de tip I poate fi distins prin prezența hipocalcemiei în ciuda nivelurilor normale sau crescute de PTH circulant. În ciuda prezenței unor niveluri ridicate de PTH circulant, cAMP și fosfatul sunt absente din urină. Testarea provocatoare cu injecții de extracte paratiroidiene sau PTH uman recombinant nu provoacă creșteri ale cAMP plasmatic sau urinar. Pacienții cu pseudohipoparatiroidism de tip Ia prezintă adesea anomalii scheletice, inclusiv statură mică și scurtarea primului, celui de-al patrulea și celui de-al cincilea metacarpian. Pacienții cu tip Ib au manifestări renale fără anomalii scheletice.

În pseudohipoparatiroidismul de tip II, PTH-ul exogen crește nivelurile urinare de cAMP, dar nu provoacă fosfaturie și nu crește concentrațiile plasmatice de calciu. Deficitul de vitamina D trebuie exclus înainte de diagnosticarea pseudohipoparatiroidismului de tip II.

În osteomalacie sau rahitism, pe radiografii se observă modificări scheletice tipice. Nivelurile plasmatice de fosfat sunt adesea ușor scăzute, iar nivelurile de fosfatază alcalină sunt crescute, reflectând o mobilizare crescută a calciului din os. Nivelurile plasmatice de vitamina D activă și inactivă pot ajuta la diferențierea deficitului de vitamina D de afecțiunile dependente de vitamina D. Rahitismul hipofosfatemic familial este recunoscut prin pierderea renală asociată de fosfat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratament hipocalcemie

Tetania se tratează cu 10 ml de soluție de gluconat de calciu 10% administrată intravenos. Răspunsul poate fi complet, dar durează doar câteva ore. Pot fi necesare perfuzii repetate de 20-30 ml de soluție de gluconat de calciu 10% în 1 litru de soluție de dextroză 5% sau adăugarea unei perfuzii continue pentru următoarele 12-24 de ore. Perfuziile de calciu sunt periculoase la pacienții care primesc digoxină și trebuie administrate lent, cu monitorizare constantă a ECG-ului. Dacă tetania este asociată cu hipomagneziemie, poate apărea un răspuns tranzitoriu la calciu sau potasiu, dar recuperarea completă poate avea loc numai prin înlocuirea deficitului de magneziu.

În hipoparatiroidismul tranzitoriu după tiroidectomie și paratiroidectomie parțială, calciul administrat oral poate fi suficient. Cu toate acestea, hipocalcemia poate fi deosebit de severă și prelungită după paratiroidectomia subtotală la pacienții cu insuficiență renală cronică sau boală renală în stadiu terminal. După intervenția chirurgicală, poate fi necesară administrarea parenterală prelungită de calciu; poate fi necesar 1 g de calciu zilnic timp de 5 până la 10 zile. O creștere a fosfatazei alcaline plasmatice în aceste circumstanțe poate indica o absorbție rapidă a calciului în os. Nevoia de cantități mari de calciu parenteral continuă de obicei până când nivelul fosfatazei alcaline scade.

În hipocalcemia cronică, calciul oral și uneori vitamina D sunt de obicei suficiente. Calciul poate fi administrat sub formă de gluconat de calciu (90 g calciu elementar/1 g) sau carbonat de calciu (400 mg calciu elementar/1 g) pentru a furniza unu până la două grame de calciu elementar pe zi. Deși se poate utiliza orice formă de vitamina D, cei mai eficienți sunt analogii formei active a vitaminei: compușii 1-hidroxilați, precum și calcitriolul sintetic [1,25(OH)2D] și analogii pseudohidroxilați (dihidrotahisterol). Aceste preparate sunt mai active și sunt eliminate din organism mai rapid. Calcitriolul este util în special în insuficiența renală, deoarece nu necesită modificări metabolice. Pacienții cu hipoparatiroidism răspund de obicei la doze de 0,5-2 mcg/zi administrate oral. În pseudohipoparatiroidism, uneori se poate utiliza doar calciu oral. Efectul calcitriolului se obține prin administrarea a 1-3 mcg/zi.

Suplimentarea cu vitamina D este ineficientă fără un aport adecvat de calciu (1-2 g calciu elementar/zi) și fosfat. Toxicitatea cu vitamina D însoțită de hipercalcemie simptomatică severă poate fi o complicație gravă a tratamentului cu analogi ai vitaminei D. Odată ce nivelurile de calciu s-au stabilizat, nivelurile plasmatice de calciu trebuie monitorizate zilnic în prima lună și apoi la intervale de 1-3 luni. Doza de întreținere de calcitriol sau dihidrotahisterol este de obicei redusă treptat în timp.

Rahitismul cauzat de deficitul de vitamina D este de obicei tratat cu 400 UI/zi de vitamina D (sub formă de vitamina D2 sau D3); dacă este prezentă osteomalacie, se administrează 5000 UI/zi de vitamina D timp de 6 până la 12 săptămâni, apoi se reduce treptat la 400 UI/zi. În stadiile inițiale ale tratamentului se recomandă o doză suplimentară de 2 g de calciu/zi. La pacienții cu rahitism sau osteomalacie din cauza expunerii insuficiente la soare, expunerea la soare sau utilizarea lămpilor ultraviolete pot fi suficiente.

În rahitismul dependent de vitamina D de tip I, 0,25-1,0 mcg calcitriol pe zi este eficient. La pacienții cu rahitism dependent de vitamina D de tip II, vitamina D nu este eficientă pentru tratament [un termen mai ușor de înțeles este rezistența ereditară la 1,25(OH)2D].

Hipocalcemia se tratează în funcție de severitatea afectării osoase. În cazurile severe, sunt necesare până la 6 mcg/kg greutate corporală sau 30-60 mcg/zi de calcitriol cu adăugarea a până la 3 g de calciu elementar pe zi. În cazul tratamentului cu vitamina D, nivelurile plasmatice de calciu trebuie monitorizate; hipercalcemia, care se dezvoltă uneori, răspunde de obicei rapid la modificările dozei de vitamina D.