Hemofilie: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Hemofilia este de obicei o boală congenitală cauzată de deficiența factorilor VIII sau IX. Severitatea deficienței factorului determină probabilitatea dezvoltării și severitatea sângerării. Sângerarea în țesuturile sau articulațiile moi se dezvoltă de obicei în câteva ore de la traumă. Diagnosticul este suspectat la pacienții cu o creștere a timpului tromboplastin parțial, a timpului normal de protrombină și a nivelului trombocitelor și este confirmată de determinarea conținutului factorilor individuali. Tratamentul constă în înlocuirea factorului de deficit, dacă se suspectează sângerări acute, se confirmă sau se pot dezvolta (de exemplu, înainte de intervenția chirurgicală).

[1], [2]

Cauze gemofïlïï

Hemofilia A (VIII deficit de factor), care este diagnosticată la 80% dintre pacienți și hemofilie B (factor IX deficiență) au manifestări clinice identice, tulburări ale testelor de screening și cuplate la moștenire X-legate. Este necesar să se determine conținutul factorilor individuali de coagulare pentru diferența dintre aceste boli.

Hemofilia este o boală congenitală, este rezultatul mutațiilor, ștergerilor sau inversărilor genei factorului VIII sau IX. Deoarece aceste gene sunt localizate în cromozomul X, hemofilia afectează în principal bărbații. Fiicele care suferă de hemofilie a bărbaților sunt purtători obligați, dar fiii sunt sănătoși. Fiecare dintre fii ai purtătorului genei hemofiliei are un risc de 50% de a fi bolnav cu hemofilie și fiecare dintre fiice are un risc de 50% să devină un purtător al genei hemofiliei.

Pentru a asigura hemostaza normala, sunt necesare mai mult de 30% din nivelul factorilor VIII si IX. Majoritatea pacienților cu hemofilie au un nivel al acestor factori mai mic de 5%. Transportatorii au de obicei un factor de aproximativ 50%; Ocazional, inactivarea aleatorie a unui cromozom X normal în timpul perioadei embrionare timpurii are ca rezultat transportatorul având un factor de nivel de VIII și IX mai mic de 30%.

Un număr mare de pacienți cu hemofilie cărora li sa administrat tratament cu concentrat de plasmă la începutul anilor 1980 au fost infectați cu HIV din cauza contaminării virale a concentrațiilor de factori. Pacienții individuali dezvoltă trombocitopenie imună pe fondul infecției HIV, ceea ce poate crește sângerarea.

[3],

Simptome gemofïlïï

Pacientii cu hemofilie marcate sângerare în țesutul (de exemplu, hemartroza, hematom muscular, sângerare retroperitoneală), sângerarea începe după un prejudiciu poate fi amânată. Durerea însoțește adesea dezvoltarea hemoragiei, uneori precedând manifestarea oricăror alte semne de sângerare. Cronice, hemartrozele recurente pot duce la dezvoltarea sinovitis și artropatie. Chiar și o mică lovitură a capului poate provoca hemoragie intracraniană. Hemoragia în rădăcina limbii poate provoca comprimarea aeriene care poate pune viața în pericol.

Hemofilie severă (la nivelul de factor VIII sau IX este mai mică de 1% din normal) duce la hemoragii severe pe tot parcursul vieții, care începe să se manifeste imediat după naștere (de exemplu, capul hematom după naștere sau sangerari severe dupa circumcizie). Hemofilia severă moderată (nivel de factori de la 1 la 5% din normal) este de obicei manifestată prin sângerare după leziuni minore. În cazul hemofiliei ușoare (un nivel de factor de 5 până la 25%), se poate produce o sângerare intensă după intervenția chirurgicală sau înlăturarea dinților.

[4], [5], [6]

Diagnostice gemofïlïï

Se suspectează hemofilie la pacienții cu hemoragii recurente, hemartroze inexplicabile sau la o TTV mărită. Dacă bănuiți că aveți o hemofilie, trebuie să determinați numărul de trombocite și nivelul factorilor VIII și IX. La pacienții cu hemofilie există o creștere a TTV, dar testul PI și numărul de trombocite sunt normale. Determinarea nivelului factorilor VIII și IX determină tipul și severitatea hemofiliei. Deoarece nivelul factorului VIII poate fi redus atunci când boala von Willebrand (VWD), este necesar să se determine activitatea factorului von Willebrand (FvW), antigen și conținutul multimerii FvW la pacientii cu nou diagnosticati cu hemofilie, în special în cazul în care boala este ușoară și istoricul familial indică o pierdere atât pentru bărbați , și femei. Pentru a determina dacă o femeie este un purtător adevărat al genei hemofiliei A sau B este uneori posibilă prin măsurarea nivelului factorilor VIII și IX. Analiza PCR a ADN-ului care conține factorul VIII gena disponibil în centrele specializate și pot fi utilizate pentru diagnosticarea transportatorilor de hemofilie A și pentru diagnosticul prenatal de Hemofilie A in probe corionica epiteliu vilozități la 12-a săptămână sau amniocenteza la săptămâna a 16. În această procedură, riscul de a obține un rezultat eronat este de 0,5-1%.

După factor frecvent terapia de substituție VIII în 15-35% din izoantitela sunt detectate la pacienții cu hemofilie A (aloanticorpi) a factorului VIII, care inhibă activitatea de perfuzii suplimentare ale factorului VIII. Pacientii trebuie sa fie testati pentru izoantitel prezență (de exemplu, prin determinarea gradului de scurtare HTP imediat după amestecarea de volume egale de plasmă pacientului și plasma normală și apoi repetarea testului după 1 h de amestec de incubare), în special înaintea procedurii, care necesită terapie de substituție. În prezența izoantibililor, este necesar să se determine titrul acestora prin măsurarea gradului de inhibare a factorului VIII într-o serie de diluții ale plasmei pacientului.

[7], [8]

Tratament gemofïlïï

Dacă apar simptome de sângerare, tratamentul trebuie început imediat, chiar înainte de încheierea testelor de diagnosticare. De exemplu, tratamentul în prezența unei dureri de cap ce indică posibila prezență a hemoragiei intracraniene trebuie inițiat înainte de efectuarea scanării CT.

Înlocuirea factorului de deficit reprezintă baza terapiei. În hemofilia A, nivelul factorului VIII trebuie crescut la 30% pentru a preveni sângerarea în timpul extracției dintelui sau la oprirea apariției hemoragiei intraarticulare; până la 50% în prezența semnelor de hemoragie într-o hemoragie articulară sau intramusculară mare; până la 100% înainte de o operație chirurgicală mare sau cu hemoragie intracraniană, intracardială sau care pune viața în pericol.

Transfuzii repetate de 50% din doza inițială trebuie administrate între 8 și 12 ore pentru a menține un nivel al factorului de peste 50% în decurs de 7-10 zile după intervenții chirurgicale majore sau hemoragii care pun în pericol viața. Fiecare unitate introdusă / kg de factor VIII mărește nivelul factorului VIII în sânge cu aproximativ 2%. Astfel, pentru a crește nivelul de la 0 la 50%, este necesar să se introducă aproximativ 25 U / kg de factor VIII.

Factorul VIII poate fi administrat ca un concentrat al factorului VIII purificat, care este preparat din sângele mai multor donatori. Medicamentul este supus inactivare virală, care, cu toate acestea, nu se poate elimina parvovirusul și hepatita A. Recombinant Factorul VIII este liber de viruși, dar are un preț ridicat și o tendință crescută de a provoca formarea de izoantitel. Este de obicei preferat până când pacientul devine seropozitiv pentru virusul HIV sau hepatita B sau C.

În hemofilia B, factorul IX poate fi administrat ca produs purificat sau recombinat virus-inactivat la fiecare 24 de ore. Nivelul necesar inițial și de susținere este similar cu cel al hemofiliei A; totuși, pentru a atinge același nivel, doza de factor IX trebuie să fie mai mare decât în cazul hemofiliei A, deoarece factorul IX este mai mic decât factorul VIII și, spre deosebire de factorul VIII, are o distribuție extravasculară pronunțată.

Plasma proaspătă congelată conține factorii VIII și IX. Cu toate acestea, atâta timp cât nu este necesară schimbul de plasmă, pentru a controla hemoragia, nu este de obicei prescrisă în general pentru pacienții cu hemofilie severă creșterea concentrației plasmatice a factorilor VIII și IX. Plasarea plasmatică proaspătă trebuie să fie prescrisă dacă este necesară o terapie imediată de substituție în absența unui factor concentrat sau dacă cauza coagulopatiei nu este stabilită cu precizie.

Când se dezvoltă un inhibitor al factorului VIII pentru tratament, este mai bine să se folosească factorul Vila recombinant în administrarea ulterioară (90 μg / kg).

Pentru tratament, pot fi utilizate medicamente cu desmopresină sau antifibrinolitică. După cum sa descris pentru boala von Willebrand, desmopresina poate crește temporar nivelul factorului VIII. Pentru utilizarea terapeutică, răspunsul pacientului la prescrierea desmopresinei trebuie evaluat în prealabil. Medicamentul este utilizat după leziuni minore sau anumite tipuri de îngrijire dentară, atunci când terapia de substituție poate fi evitată. Desmopresina trebuie utilizată numai la pacienții cu hemofilie A (concentrație bazală a factorului VIII> 5%), care au un răspuns bun la administrarea medicamentului.

Agenți antifibrinolitici (acid e-aminocaproic, de la 2,5 la 4 g oral de 4 ori pe zi, timp de 1 săptămână sau acidul tranexamic de 1,0 1,5 g de 3 sau 4 ori pe zi, timp de 1 săptămână), indicat pentru prevenirea sângerării după extragerea dinților sau traumatisme ale mucoasei din zona orofaringiană (de exemplu, ruptura limbii).

Profilaxie

Pacienții cu hemofilie trebuie să evite utilizarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și antiinflamatoare nesteroidiene care scade funcția trombocitelor mai puțin decât aspirina. Inhibitorii New COX-2 au o activitate antiplachetară scăzută și provoacă mai puțin eroziunea tractului gastrointestinal decat aspirina si alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, și poate fi utilizat cu precauție la hemofilie. Este necesar un control dentar obișnuit, deoarece este de dorit să se evite extracția dinților și alte proceduri chirurgicale dentare. Medicamentele trebuie administrate oral sau intravenos, deoarece injecțiile intramusculare pot provoca hematoame. Pacienții cu hemofilie trebuie vaccinați împotriva hepatitei B.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]