Prezentarea anteroposterioară, frontală și facială a fătului

Prezentările de extensie sunt prezentațiile cefalice anterioare, frontale și faciale, care apar într-un total de 0,5-1% din cazuri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele prezentării extensive a fătului

Motivele formării rezidă în caracteristicile organismelor femeii însărcinate și ale fătului, din cauza cărora partea de prezentare a fătului nu poate fi poziționată corect deasupra intrării în pelvisul mic.

Cauzele materne includ supraîntinderea uterului din cauza polihidramniosului, sarcinii multiple, nașterilor multiple, formei anormale a uterului - în formă de șa, bicornat, prezența unui sept în cavitate, fibroamelor.

Cauzele fetale includ dimensiuni mici sau prea mari ale capului fetal (prematuritate, anencefalie, microcefalie, hidrocefalie), prezența teratomelor cervicale și tumorile tiroidiene.

Un motiv important pentru inserarea extensiei capului este discrepanța clinică dintre dimensiunile capului și pelvisului, în special în cazul pelviselor înguste, fetușilor mari și tumorilor țesuturilor moi și osoase ale pelvisului mic.

Biomecanismul travaliului în toate tipurile de prezentare în extensie are trăsături comune: în toate variantele de prezentare în extensie, travaliul este posibil numai dacă se formează vederea posterioară, ceea ce este deosebit de important pentru travaliul în prezentare facială.

[ 5 ], [ 6 ]

Prezentarea cefalică

Prezentația cefalică anterioară se întâlnește adesea cu un pelvis plat, adică cu dimensiuni directe reduse ale planurilor pelvine cu cele transversale normale. În astfel de cazuri, capul rămâne deasupra intrării în pelvisul mic pentru o lungă perioadă de timp cu o sutură sagitală în dimensiunea transversală, ambele fontanele fiind la același nivel. Dacă, în urma mișcărilor adaptive, capul fetal se îndreaptă (primul moment al biomecanismului travaliului), atunci fontanela mare va deveni punctul conducător și va fi prima care va coborî în pelvisul mic. Segmentul mare al capului în acest caz va corespunde circumferinței în dimensiunea sa directă (12 cm). Tumora de la naștere se formează în zona fontanelei mari, capul capătă o configurație de turn.

La trecerea de la porțiunea lată la cea îngustă a pelvisului mic, capul începe o rotație internă (al doilea moment al biomecanismului travaliului), finalizată în planul de ieșire din pelvisul mic odată cu formarea vederii posterioare. Liniile de identificare de pe porțiunea de prezentare vor fi sutura sagitală și o parte din sutura frontală.

Primul punct de fixare se formează pe partea de prezentare - între podul nazal și marginea inferioară a osului pubian. Partea occipitală a capului, sub acțiunea forțelor de expulzare îndreptate de-a lungul axului coloanei vertebrale, își continuă mișcarea înainte. Aceasta determină al treilea moment al biomecanismului travaliului - flexia capului. Clinic, acest moment corespunde cu nașterea fontanelei mari și a tuberculilor parietali. Erupția capului cu o dimensiune dreaptă și o circumferință de 34 cm este adesea însoțită de traumatisme ale capului și țesuturilor moi ale canalului de naștere.

După ce capul trece de planul ieșirii pelvisului mic, puntea nazală alunecă de sub pubis, iar partea occipitală a capului se fixează la vârful coccisului sau articulației sacrococcigiene, formând al doilea punct de fixare cu fosa suboccipitală. Începe al patrulea moment al biomecanismului travaliului - extensia capului, care corespunde clinic cu ieșirea feței fătului de sub pubis. Al cincilea moment al biomecanismului travaliului - rotația internă a centurii scapulare - nu diferă de cel din prezentarea occipitală.

Cursul travaliului în cazul unei prezentații cap-anterioare, chiar și în cazul dimensiunilor fetale și pelvine normale, este prelungit și necesită o configurație semnificativă a capului și un travaliu viguros.

Pentru diagnosticul inserției cefalice anterioare în timpul travaliului, tehnicile de examinare obstetrică externă oferă puține informații, deși gradul de extensie a capului este uneori determinat folosind tehnicile a 3-a și a 4-a ale lui Leopold.

Cu o dilatare suficientă a colului uterin și absența sacului amniotic, examenul obstetrical intern are cea mai mare valoare diagnostică. Baza pentru diagnosticarea prezentației cefalice anterioare (inserției) este amplasarea fontanelei mari pe axa conducătoare a pelvisului și sutura sagitală, care este ușor accesibilă pentru palpare.

La femeile cu dimensiuni fetale și pelvine normale, antecedente obstetricale necomplicate și travaliu regulat, travaliul în prezentația cefalică anterioară se desfășoară expectativ prin canalul natural de naștere. În cazul unui antecedent obstetrical complicat și al celor mai mici abateri de la cursul normal al travaliului, este indicată nașterea prin cezariană.

Prezentare frontală

Un pericol semnificativ în travaliu este prezentația frontală. Aceasta se formează ca o tranziție de la cefalică anterioară la facială. Travaliul spontan este posibil extrem de rar la bebelușii prematuri cu greutate corporală mică sau la un făt mort cu autoliză.

Motivele inserției frontale sunt similare cu cele ale altor inserții de extensie. Segmentul mare corespunde dimensiunii oblice mari a capului (13,5 cm, 39-41 cm în circumferință).

Primul moment al biomecanismului travaliului este, de asemenea, extensia capului. Punctul principal este mijlocul suturii frontale, primul care intră în planul intrării în pelvisul mic. Pe sutură se formează o tumoră de naștere, iar capul capătă o formă piramidală.

Al doilea moment al biomecanismului travaliului - rotația internă a capului - se încheie tot pe planșeul pelvin odată cu formarea vederii posterioare. Primul punct de fixare se formează între maxilarul superior al fătului și marginea inferioară a pubisului. Se realizează al treilea moment al biomecanismului travaliului - flexia capului. Nașterea capului este similară cu cea descrisă în prezentația anterioară non-cefalică, cu un al doilea punct de fixare similar și un al patrulea moment al biomecanismului travaliului. Centura scapulară se naște ca în prezentația occipitală®.

Diagnosticarea la timp a prezentației frunții este de maximă importanță, deoarece, chiar și în cazul unor dimensiuni pelvine normale, nașterea unui făt viu prin canalul natural este imposibilă: dimensiunea oblică mare a capului, prin care are loc inserția, depășește orice altă dimensiune din pelvisul mic. Prin urmare, pentru a evita traumatismul matern în cazurile de prezentare a frunții, este necesară nașterea de urgență prin cezariană. În caz de deces fetal, nașterea se finalizează printr-o operație de feticidă.

Diagnosticul prezentației sprâncenelor se bazează pe datele obținute prin examenul obstetrical extern și intern, auscultație și fetoscopie cu ultrasunete.

În timpul examenului obstetrical extern, manevrele a 3-a și a 4-a ale lui Leopold permit identificarea bărbiei ca o parte proeminentă ascuțită pe cap, iar pe partea opusă - o depresiune între spatele fătului și occiputul acestuia. Bătăile inimii fătului vor fi auzite mai bine din partea pieptului.

Examenul obstetrical intern permite palparea suturii frontale, a crestelor suprafrontale, a podului nazale și a podului nazale al fătului.

Prezentare facială

Cel mai favorabil tip este reprezentarea facială, deoarece dimensiunea verticală a capului, corespunzătoare segmentului mare din reprezentarea facială, este proporțională cu dimensiunea oblică mică a capului fetal - 9,5 cm. Punctul principal este bărbia. Această reprezentare se recunoaște după linia verticală a feței, atunci când devine accesibilă palpării.

Biomecanismul nașterii în prezentarea facială oglindește biomecanismul prezentației occipitale. Primul moment - extensia capului - începe deasupra intrării în pelvisul subțire, atinge maximul pe planșeul pelvin, drept urmare punctul principal devine bărbia fătului. Rotația internă (al doilea moment) se termină pe planșeul pelvin odată cu formarea vederii posterioare (de-a lungul spatelui).

În cazul unei rotații posterioare, între marginea inferioară a pubisului și osul hioid se formează un punct de fixare, în jurul căruia se îndoaie capul - al treilea moment al biomecanismului travaliului. Este necesar să se țină cont de frecvența mare a leziunilor țesutului perineal datorate erupției capului cu o dimensiune apropiată de marele oblic. Al patrulea moment al biomecanismului travaliului în prezentarea facială - rotația internă a umerilor și rotația externă a capului - se produce ca în toate prezentațiile capului.

Diagnosticul prezentării faciale se bazează pe datele obținute prin examinări obstetricale externe și interne, precum și pe datele ecografice. Examinarea cu raze X nu și-a pierdut importanța.

Diagnosticul diferențial al prezentației faciale și al celei pelviane pure este extrem de important. În prezentația facială, înălțimea fundului uterin corespunde vârstei gestaționale, în prezentațiile pelviane este ceva mai mare. În fundul uterin în prezentația facială se găsește o porțiune mare, laxă, în prezentațiile pelviane - un cap rotund, dens, bombat. Deasupra intrării în pelvisul mic în prezentația facială, se palpează bărbia și occiputul fătului. 

În timpul unui examen obstetrical intern, în cazul unei prezentații faciale, se determină bărbia și linia facială. Palparea maxilarului și a palatului completează diagnosticul. În cazul unei prezentații pelviane, se găsește vârful coccisului și pliul intergluteal. Nu se recomandă introducerea degetului în anus din cauza probabilității mari de leziune a perineului fătului.

Nașterea naturală este posibilă numai dacă se formează o imagine posterioară. Gestionarea travaliului este expectativă; dacă apar cele mai mici complicații, de exemplu, ruptura prematură a vezicii fetale, slăbiciunea travaliului, se efectuează o cezariană. Formarea imaginii anterioare este inacceptabilă, necesitând nașterea urgentă prin cezariană, deoarece cu capul extins pe planșeul pelvin în imaginea anterioară, mișcarea și extensia ulterioară înainte sunt imposibile (capul este deja extins cât mai mult posibil!) și amenință moartea fătului și ruptura uterului.

[ 7 ]