Fractură deschisă

Dacă s-a format o rană deschisă peste locul unei fracturi osoase, adică o încălcare a integrității sale anatomice, atunci aceasta este o fractură deschisă, care, la fel ca o fractură închisă, este clasificată drept leziune: conform ICD-10, clasa XIX, cod - S00-S99.

Dimensiunea plăgii variază de la o mică puncție în piele până la o ruptură extinsă a tuturor straturilor pielii și deschiderea țesuturilor moi deteriorate, adesea cu separarea lor și expunerea fragmentelor osoase care ies în cavitatea plăgii deschise.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze fractură deschisă

Cauzele unei fracturi deschise sunt un impact traumatic extern puternic (deformant) al energiei reziduale de distrugere în timpul unui impact, cădere, coliziune, compresie accelerată etc. Majoritatea situațiilor specifice în care se manifestă toate aceste impacturi sunt cunoscute de toată lumea și nu este nevoie să fie enumerate: aceasta este o listă destul de lungă, care include toate accidentele.

Indiferent de modul în care s-a produs acest caz, patogeneza unei fracturi osoase este asociată cu faptul că forța acțiunii externe (energia specifică de suprafață) asupra unei anumite structuri scheletice în momentul fracturii depășește cu mult limita rezistenței biomecanice a osului - capacitatea sa de a suporta energia de impact (pe care țesutul osos o absoarbe la fel ca orice alt material). Rezistența biomecanică a osului este de natură vâscoelastică și, în plus, se modifică în funcție de rata de aplicare a forțelor: la rate mari de acțiune mecanică, țesutul osos reține mai multă energie, ceea ce duce la distrugerea structurii sale cristaline stratificate.

Cauzele oricăror fracturi osoase se regăsesc și în faptul că structura osoasă este eterogenă în direcțiile transversale și longitudinale, datorită căreia osul are proprietăți mecanice diferite atunci când este solicitat de-a lungul diferitelor axe. Și majoritatea fracturilor sunt rezultatul impactului simultan asupra osului în mai multe direcții.

Astfel, întinderea duce la o fractură transversală, cu acțiune longitudinală de compresie dinamică - o fractură oblică (diagonală). De exemplu, o fractură deschisă a femurului, de regulă, apare cu deformare la încovoiere, când forțele de compresie și tensiune care acționează una față de cealaltă sunt combinate. Dar, deoarece oasele sunt asimetrice, tensiunile de compresie și tracțiune nu pot fi echilibrate, iar osul se rupe.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome fractură deschisă

Primele semne ale unei fracturi deschise în orice locație sunt durerea ascuțită, severă (până la apariția șocului dureros), deformarea membrului rupt și sângerarea din cauza deteriorării vaselor de sânge.

Simptomele care apar rapid ale unei fracturi deschise în orice locație includ formarea de edem (și articulația din apropiere se umflă) și hematoame la locul fracturii.

Când apare o fractură deschisă a extremităților inferioare (coapsă, tibie, gleznă) sau o fractură deschisă a pelvisului, persoana este imobilizată și simte o oarecare amorțeală a membrului (datorită leziunilor nervoase) și slăbiciune generală. Pielea devine palidă, încep frisoanele. Potrivit traumatologilor, un semn caracteristic al unei fracturi deschise a oaselor tubulare ale extremităților este mobilitatea fragmentelor osoase și un sunet de scrâșnet la palparea locului fracturii.

O fractură deschisă a craniului este însoțită de o scurgere de lichid cefalorahidian din spațiul subarahnoidian (prin urechi și nas), pierderea conștienței și sângerare din venele colectoare ale durei mater adiacente oaselor. Dacă osul temporal este rupt, apare sângerare din ureche și se oprește auzul. Sângerarea din urechi și nas, precum și liquoreea (secreția de lichid cefalorahidian din nas) apar în cazul fracturilor deschise ale oaselor occipital, etmoid și sfenoid ale craniului.

Simptome distinctive ale unei fracturi deschise a maxilarului inferior: incapacitatea de a închide gura, sânge sau hematom în cavitatea bucală, salivă cu sânge, dinții inferiori pot fi rupți. Vezi și - Fractura maxilarului inferior

Dacă apare o fractură deschisă a nasului, atunci pe fondul unui sindrom de durere intensă, se observă sângerări nazale (posibil eliberarea de exudat mucos din pasajele nazale), hematoame în zona podului naral și a sinusurilor sfenoide, umflarea membranei mucoase a pasajelor nazale cu pierderea capacității de a respira pe nas.

Formulare

Clasificarea Kaplan-Markova a fracturilor deschise determină gradul de afectare a țesuturilor în cazurile de perturbare a integrității oaselor tubulare, identificând categorii (A, B și C) cu subcategorii (I, II, III, IV):

Categoria A – leziuni locale minore: IA (dimensiunea plăgii mai mică de 1,5 cm), IIA (dimensiunea plăgii între 2 și 9 cm), IIIA (dimensiunea plăgii peste 10 cm);

Categoria B – plăgi contuzionate lacerate ale țesuturilor moi de severitate moderată: IB (dimensiunea plăgii până la 1,5 cm), IIB (plagă 2-9 cm), IIIB (mai mult de 10 cm);

Categoria B – leziuni severe ale țesuturilor moi prin zdrobire și prin strivire: IB (cu o plagă de până la 1,5 cm), IIB (2-9 cm), IIIB (peste 10 cm).

Categoriile AIV, BIV și BIV sunt fracturi deschise cu fragmentare osoasă, distrugerea unor suprafețe mari de țesut moale și deteriorarea vaselor de sânge mari.

Clasificarea Gustilo-Anderson a fracturilor deschise determină, de asemenea, severitatea fracturii membrului în funcție de dimensiunea plăgii, nivelul de contaminare al acesteia, gradul de afectare a țesuturilor moi și nivelul de contaminare:

• Tipul I – fractură simplă, transversală sau oblică, scurtă, plagă <1 cm în diametru, practic curată, afectarea țesuturilor moi este minimă (fără strivire);
• Tipul II – dimensiunea plăgii de la 1 cm la 10 cm lungime, plagă lacerată moderat contaminată, fără strivire semnificativă a țesuturilor moi;
• Tipul III – fracturi segmentare deschise cu o plagă lacerată extinsă >10 cm, leziunile țesuturilor moi și gradul de contaminare a plăgii sunt semnificative, vasele de sânge sunt, de asemenea, afectate;
  • tipul IIIA – fracturi cu plagă contaminată, zdrobire extinsă a țesuturilor moi și expunere moderată a periostului;
  • Tipul IIIB – fracturi cu o plagă puternic contaminată, strivire extinsă a țesuturilor moi și expunere semnificativă a periostului; este necesară restaurarea vasculară pentru a conserva membrul.

Indiferent de dimensiunea plăgii, această clasificare a fracturilor deschise include automat o fractură segmentară deschisă cu deplasare, o fractură deschisă provenită dintr-o plagă prin împușcare, fracturile extremităților în accidente de transport și leziunile contaminate cu sol în lucrări agricole ca tip III. Aceasta include, de asemenea, amputările traumatice și fracturile deschise care au avut loc cu 8 ore înainte de solicitarea de îngrijiri medicale.

Trebuie avut în vedere faptul că apariția unui defect al pielii și țesuturilor moi ca urmare a aceluiași impact traumatic care a dus la o fractură osoasă este definită în traumatologia clinică ca fractură deschisă primară. Iar atunci când pielea și țesuturile moi sunt deteriorate de fragmente osoase, fractura deschisă este de obicei numită secundară, iar în astfel de cazuri rana din perforație este mică (deși acest lucru nu exclude infectarea acesteia).

Localizarea fracturii deschise

Traumatismele sistemului musculo-scheletic - fractura deschisă a membrelor - pot afecta peroneul, tibia și oasele tubulare femurale ale membrelor inferioare; humerusul, ulna sau radiusul membrelor superioare.

Fractură deschisă a femurului - capătul proximal al femurului, corpul (diafiza) femurului; fracturi supracondiliene și supracondiliene; fractură deschisă a gleznei (oasele articulației gleznei).

O fractură deschisă a humerusului este o fractură a diafizei humerusului sau o fractură supracondilară a humerusului.

O fractură deschisă a antebrațului este o leziune a ulnei sau olecranului (capătul osului); poate exista și o fractură deschisă a radiusului. Cu toate acestea, în cazul leziunilor grave, atât ulna, cât și radiusul sunt rupte în același timp.

O fractură deschisă a claviculei este foarte rară și, în majoritatea cazurilor - din cauza unei căderi pe o parte sau cu brațele întinse - osul claviculei se rupe în treimea medie a diafizei.

O fractură pelviană deschisă este diagnosticată în cazurile de fracturi ale oaselor inelului pelvian - pubian, iliac, ischiatic, sacrum - dacă fragmentele perforează pielea.

O fractură deschisă de craniu este o fractură a oaselor bolții craniene (neurocraniu); cel mai adesea, fracturile deschise (cu adâncitura unui fragment osos) sunt afectate de oasele temporale și parietale mai subțiri, osul etmoid și zona foramenului occipital din apropierea bazei craniului. Iar o fractură deschisă a maxilarului, o fractură a bolții orbitale și o fractură deschisă a nasului sunt cele mai frecvente fracturi deschise ale oaselor faciale ale craniului.

[ 9 ], [ 10 ]

Complicații și consecințe

Care este pericolul unei fracturi deschise? Principalul pericol este că o astfel de leziune este însoțită de sângerări și hemoragii interne, ceea ce duce la pierderi semnificative de sânge. De asemenea, în cazul unor astfel de fracturi complexe, apare șocul traumatic, durerea și infecția pătrunde în rană. Infecția, la rândul ei, este plină de necroză a țesuturilor moi și de dezvoltarea gangrenei gazoase și a sepsisului.

Cu orice localizare a unei fracturi deschise, pot exista anumite consecințe și complicații.

În primul rând, complicațiile includ deplasarea fragmentelor osoase, care este definită în diagnostic ca o fractură deschisă cu deplasare. Deplasarea față de poziția fiziologică a osului poate fi longitudinală, laterală, în unghi, cu rotația fragmentelor osoase și, de asemenea, combinată. Ca urmare a deplasării fragmentelor, există o încălcare sau ruptură a mușchilor, tendoanelor, vaselor de sânge și fibrelor nervoase. În plus, poate exista o avulsie - o desprindere a unui fragment de os fracturat (așchie) din masa principală de țesut osos.

Printre consecințele negative generale ale fracturilor deschise, experții notează închiderea lumenului vaselor pulmonare sau cerebrale de către particule de grăsime din măduva osoasă a oaselor tubulare care au pătruns în sânge (embolie grasă), ceea ce duce la deces.

Hematomul intracerebral și hemoragia cerebrală însoțesc fracturile deschise ale oaselor craniului.

Ca urmare a deteriorării nervilor periferici, se dezvoltă complicații neurologice de severitate variabilă. De exemplu, în cazurile de fractură în zona foramen magnum, conducerea nervilor vag, hipoglos și glosofaringian este perturbată, ceea ce provoacă tulburări de vorbire, înghițire și respirație.

Din cauza rupturii nervului femural într-o fractură deschisă a femurului, extensia piciorului este blocată, iar după o fractură deschisă a tibiei, este adesea imposibil să îndrepti piciorul și să te sprijini pe călcâi la mers. Și o fractură deschisă a radiusului poate provoca disfuncții ale nervului radial, iar apoi apar probleme cu extensia mâinii și a degetelor.

Complicațiile unei fracturi deschise de gleznă pot include osteoartroza deformantă posttraumatică a gleznei, formarea unei articulații false în zona de fuziune osoasă și dezvoltarea unei luxații obișnuite a piciorului. O fractură deschisă a antebrațului poate duce la fuziunea radiusului cu ulna.

O fractură pelviană deschisă poate duce la hematoame în spațiul retroperitoneal și poate provoca, de asemenea, complicații precum ruptura vezicii urinare, a uretrei sau a rectului; o fractură a tuberozității ischiale poate duce la scurtarea piciorului pe partea fracturii și la limitarea semnificativă a mobilității acestuia în articulația șoldului.

Astfel de consecințe și complicații precum deviația nasului sau a septului nazal, afectarea respirației nazale, inflamația nervului trigemen sunt tipice pentru o fractură deschisă a nasului. O fractură deschisă cu deplasarea osului maxilarului inferior poate perturba închiderea arcadelor dentare și poate deforma mușcătura.

În plus, pentru toate fracturile deschise, în special cele cu deplasare și avulsie, există riscul de a dezvolta inflamație și necroză a țesutului osos - osteomielită posttraumatică.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostice fractură deschisă

Pentru traumatologi și chirurgi, leziunile de acest fel sunt evidente. Iar diagnosticul unei fracturi deschise, care începe cu o examinare atunci când victima este internată în camera de gardă sau în departamentul de traumatologie, nu cauzează dificultăți.

Cu toate acestea, numai diagnosticul instrumental poate determina cu exactitate amploarea deteriorării oaselor și țesuturilor moi, precum și identifica prezența deplasărilor și fragmentelor - examinarea pacientului prin radiografie (imaginea trebuie luată în două proiecții), tomografie computerizată și, în cazul fracturilor osoase ale craniului - RMN.

Vezi - Diagnosticul leziunilor cerebrale traumatice

[ 15 ], [ 16 ]

Tratament fractură deschisă

Primul ajutor acordat la locul accidentării în cazul unei fracturi deschise constă în următoarele:

• este necesară oprirea sângerării: în caz de sângerare arterială severă - prin aplicarea unui garou deasupra locului fracturii și a plăgii (cu indicarea momentului aplicării acestuia), în caz de sângerare minoră - un bandaj compresiv pe zona plăgii;
• Rana de deasupra fracturii trebuie acoperită cu un bandaj steril, dar nimic nu trebuie atins în rana în sine;
• Administrați victimei orice analgezic.

Primul ajutor în cazul unei fracturi deschise se acordă până la sosirea echipei de ambulanță. În acest timp, nu se recomandă mutarea sau transferul unei victime cu fractură deschisă de șold, pelvis sau craniu într-o altă locație, astfel încât fragmentele osoase să nu afecteze suprafețe mai mari de țesut moale.

Pentru a preveni deplasarea fragmentelor osoase, imobilizarea corectă pentru transport este necesară în cazul fracturilor deschise. De exemplu, atunci când radiusul este rupt, se aplică o atelă care menține nu numai oasele antebrațului într-o poziție nemișcată, ci și articulațiile - cotul și încheietura mâinii. Iar în cazul unei fracturi de tibie, articulațiile genunchiului și gleznei trebuie imobilizate folosind o atelă fabricată din materiale improvizate.

Dacă victima are o fractură deschisă a oaselor pelvine, aceasta trebuie plasată astfel încât partea corpului de deasupra taliei să fie ușor ridicată, iar sub genunchi (astfel încât să fie pe jumătate îndoiți) este necesară o mică ridicare, care poate fi făcută dintr-o piesă de îmbrăcăminte rulată.

În cazul unei fracturi deschise a maxilarului inferior, imobilizarea pentru transport se asigură prin legarea maxilarului peste cap, iar victima este transportată în poziție culcată.

Având în vedere complexitatea leziunii, tratamentul fracturilor deschise se efectuează într-un mod complex.

Tratamentul rănilor este necesar – vezi mai multe detalii – Tratamentul rănilor deschise, ameliorarea durerii, terapia antiinflamatorie, repoziționarea – unificarea (potrivirea) anatomică precisă a fragmentelor osoase – și fixarea acestora în modul cel mai potrivit pentru fiecare caz.

Aceasta poate fi o atelă din gips sau plastic - atunci când există o fractură deschisă a membrelor fără deplasare. Dar în prezența deplasării și a fragmentelor osoase (în special, cu o fractură deschisă a femurului sau tibiei), acestea recurg la tracțiunea scheletică sub sarcină (tractiune), ceea ce asigură poziția lor stabilă și, prin urmare, promovează vindecarea normală a fracturii.

În majoritatea cazurilor, tratamentul chirurgical este necesar pentru a trata corect rana și pentru a realiza cea mai precisă aliniere a oaselor fracturate. După repoziționarea anatomică, este necesară fixarea, pentru care chirurgii traumatologi au în arsenalul lor știfturi, cleme și plăci speciale. Cel mai faimos dispozitiv utilizat pentru fixarea externă a fragmentelor osoase este dispozitivul Ilizarov. Deși pionierul KDO - osteosintezei prin compresie-distracție (adică repoziționarea chirurgicală a fragmentelor cu structuri de fixare) - este chirurgul belgian Albin Lambotte, care a lucrat în Olanda și care, la începutul secolului al XX-lea, a folosit primul dispozitiv metalic prin compresie-distracție pe care l-a dezvoltat - un fixator extern simplu, unilateral, pentru un os fracturat.

După vindecarea osului, structurile de fixare sunt îndepărtate și țesuturile moi sunt suturate. Tratamentul chirurgical al fracturilor deschise include și eliminarea deteriorării nervilor periferici, care poate fi efectuată ulterior - în termen de trei luni de la producerea leziunii (după identificarea anumitor disfuncții). Astfel de operații sunt efectuate de neurochirurgi.

Tratamentul medicamentos al fracturilor deschise

Tratamentul medicamentos al fracturilor deschise se efectuează cu ajutorul unor agenți antibacterieni, analgezici, decongestionanți, imunostimulatori și neuroprotectori.

Prin utilizarea antibioticelor – Amoxiclav, Cefazolin, Ceftriaxonă, Metronidazol (Flagyl) etc. – medicii previn sau reduc semnificativ complicațiile inflamatorii. Amoxiclav se administrează intravenos în doză de 1,2 g (pentru copiii sub 12 ani - 0,03 g pe kilogram de greutate) la intervale de maximum 8 ore. O singură doză de Cefazolin este de 0,5-1 g (pentru adulți), administrată în același mod. Reacțiile adverse ale tuturor antibioticelor din medicamentele menționate includ greață, diaree și enterocolită; urticarie; modificări ale sângelui (anemie și leucopenie); creșterea nivelului de enzime hepatice și azot în urină.

Pentru ameliorarea durerii, se utilizează medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) prin injectare sau pe cale orală: Indometacin, Ketoprofen, Ibuprofen etc. Astfel, Indometacinul poate fi administrat intramuscular timp de două săptămâni - o dată sau de două ori pe zi (60 mg), apoi se poate trece la administrarea de comprimate - 25 mg de două ori pe zi, întotdeauna după mese. Printre efectele secundare ale AINS se numără cefaleea, manifestările gastrointestinale cu dureri de stomac. Prin urmare, aceste medicamente sunt contraindicate în prezența afecțiunilor ulcerative ale tractului gastrointestinal, precum și în antecedentele de astm bronșic.

Împotriva edemelor se utilizează medicamente stabilizatoare capilare, cum ar fi metil etil piridinolul sau excinatul de L-lizină. L-lizina se administrează intravenos o dată pe zi, în doză de 5-10 ml (de două ori pe zi pentru traumatisme cranio-cerebrale deschise) timp de 3-7 zile; doza pentru copii se calculează în funcție de greutatea corporală. Acest medicament nu se utilizează în insuficiență renală și concomitent cu antibiotice cefalosporinice; în cazuri rare, pot apărea reacții adverse sub formă de reacție alergică.

În plus, în cazul fracturilor deschise - pentru a stimula metabolismul tisular și regenerarea țesuturilor deteriorate - se consideră recomandabil să se utilizeze agentul imunomodulator Timalin. Injecțiile intramusculare cu acest medicament (doză unică de la 5 la 20 mg) se administrează o dată pe zi; tratamentul durează până la cinci zile.

Gluconatul de calciu și hidroxiapatita de calciu (Osteogenon) ajută la refacerea țesutului osos și la fixarea calciului în acesta. După fracturi, se recomandă administrarea de Osteogenon de două ori pe zi (1-2 comprimate) timp de 2,5-3 luni. Acest medicament este contraindicat pentru probleme renale și pentru pacienții sub 18 ani.

Medicamentul Gliatilin (Cereton) este un neuroprotector și este utilizat pentru regenerarea nervilor periferici deteriorați, în special în fracturi deschise și alte leziuni craniocerebrale: o capsulă pe zi; în cazuri grave, medicamentul se administrează parenteral (prin perfuzii intravenoase).

Reabilitare după o fractură deschisă

Durata perioadei de reabilitare, care începe după îndepărtarea atelei sau a aparatului de compresie-distracție, precum și prognosticul pentru afecțiunea ulterioară, depind de localizarea fracturii deschise și de gradul de complexitate al acesteia.

Complexul modern de măsuri de reabilitare care ajută la restabilirea funcțiilor fiziologice ale structurilor scheletice afectate include diverse proceduri fizioterapeutice, exerciții terapeutice speciale, masaj, precum și mecanoterapie sau dezvoltare pasivă prelungită a articulațiilor - mișcare pasivă continuă, terapie CPM.

Această metodă, al cărei concept a fost creat de chirurgul ortoped canadian Robert B. Salter în anii 1970, are ca scop dezvoltarea articulațiilor după leziuni folosind dispozitive speciale. Dispozitivele CPM forțează articulațiile să se îndoaie la un grad predeterminat fără participarea forței musculare a pacientului. În acest caz, gradul de flexie a articulației crește pe măsură ce reabilitarea după o fractură deschisă are loc, iar amplitudinea mișcării se extinde treptat.

Medicii specializați în reabilitare recomandă o alimentație corectă în perioada de recuperare după o fractură deschisă, consumând suficiente proteine, vitamine A, C, D și grupa B, precum și produse lactate bogate în calciu și produse care conțin fosfor (uleiuri vegetale, leguminoase, ovăz, migdale, nuci).