Etomidat

Acest etomidat este un derivat carboxilat de imidazol. Se compune din doi izomeri, dar numai 11 (+) - izomerul este o substanță activă. Ca midazolam care conține un ciclu imidazol, preparatele au fost rearanjate intramolecular la pH fiziologic, ca rezultat al inelului fiind închis și molecula dobândește solubilitatea în grăsime. Datorită insolubilității în apă și a instabilității în soluția neutră, medicamentul este eliberat în principal ca o soluție 2% conținând propilenglicol în volum de 35%. Spre deosebire de sodiul thiopental, etomidatul este compatibil chimic cu relaxantele musculare, lidocaina, medicamentele vasoactive.

Etomidatul: un loc în terapie

Introdus în practica clinică în 1972, etomidatul a câștigat rapid popularitate printre anesteziologi datorită proprietăților sale farmacodinamice și farmacocinetice favorabile. Ulterior, efectele secundare frecvente au condus la o limitare a utilizării sale. Cu toate acestea, în ultimii ani, a fost revizuită raportul beneficiu / reacții adverse și acest lucru este din nou aplicat în clinică deoarece:

• etomidatul provoacă apariția rapidă a somnului și afectează minim hemodinamica
• probabilitatea și severitatea efectelor secundare a fost exagerată;
• o combinație rațională cu alte medicamente neutralizează efectele sale secundare;
• apariția unui nou solvent (emulsie de grăsime) a permis reducerea incidenței efectelor secundare.

În prezent, se utilizează în principal dacă este necesară o inducție rapidă și o intubare rapidă la pacienții cu patologie cardiovasculară, boli respiratorii, hipertensiune intracraniană.

Anterior, acest etimidat a fost utilizat și în stadiul menținerii anesteziei. Acum, din cauza efectelor secundare pentru acest scop, este folosit doar pentru intervenții pe termen scurt și proceduri de diagnostic, unde viteza de trezire este deosebit de importantă. Viteza de recuperare a funcțiilor psihomotorii se apropie de cea a methohexitalului. Durata somnului după o singură inducție este dependentă de doză liniară - la fiecare 0,1 mg / kg de medicamente injectate se asigură aproximativ 100 de secunde de somn. Deși nu există dovezi concludente care susțin proprietățile anti-ischemice ale etomidatului, acesta este utilizat pe scară largă în intervențiile neurochirurgicale vasculare. În același timp, se ia în considerare și capacitatea sa de a reduce presiunea intracraniană crescută. La pacienții cu traumă asociată cu consumul de alcool și / sau de droguri, etomidatul nu cauzează depresia hemodinamică și nu complică evaluarea postoperatorie a stării mentale. Dacă se utilizează în timpul terapiei electroconvulsive, convulsiile pot fi mai prelungite decât după administrarea altor hipnotice.

Sedarea prin perfuzie continuă cu etomidat este limitată acum la un interval de timp. S-a preferat sedarea pe termen scurt la pacienții cardiaci cu instabilitate hemodinamică.

Acest etimidat nu este de dorit pentru menținerea anesteziei și sedarea prelungită.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Influența asupra sistemului nervos central

Etomidatul are un efect hipnotic, care este de șase ori mai puternic decât cel al methohexitalului și de 25 de ori mai mare decât cel al sodiului thiopental. Activitatea analgezică nu o face. După injectarea intravenoasă a unei doze de inducție de LS ajunge rapid la somn (pentru un ciclu al antebrațului - creierul).

Efecte asupra fluxului sanguin cerebral

Etomidatul are un efect vasoconstrictor asupra vaselor creierului și reduce MK (cu aproximativ 30%) și PMOA (cu 45%). Inițial, presiunea intracraniană crescută este redusă semnificativ (la 50% după administrarea dozelor mari), apropiindu-se de normalitate și rămâne așa după intubare. BP nu se modifică, deci procesorul nu se modifică sau crește. Reacția vaselor de sânge la nivelul dioxidului de carbon este păstrată. Doza de inducere a etomidatului reduce presiunea intraoculară (cu 30-60%) pentru perioada de acțiune hipnotică a medicamentelor.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Influența asupra sistemului cardiovascular

Efectul minim al etomidatului asupra circulației sanguine este principalul său avantaj față de alte medicamente de inducție. Parametrii principali ai hemodinamicii rămân neschimbați atunci când se utilizează doze de inducție convenționale (0,2-0,4 mg / kg) cu intervenții chirurgicale noncardiace la pacienții cardiaci. Odată cu introducerea dozelor mari și la pacienții cu boală cardiacă ischemică, modificările hemodinamice sunt minime. Tensiunea arterială poate scădea cu 15% din cauza scăderii OPSS. Efectele asupra funcției de contractilitate și conductivitate sunt nesemnificative. La pacienții cu leziuni ale valvei mitrale sau aortice, tensiunea arterială scade cu aproximativ 20% și se poate produce tahicardie. La pacienții geriatrici, inducerea cu etomidat, precum și perfuzia de întreținere, determină o reducere cu 50% a fluxului sanguin și a consumului de oxigen în miocard.

Stabilitatea hemodinamicii este determinată parțial de stimularea slabă a etimidatului sistemului nervos simpatic și a baroreceptorilor. Datorită lipsei proprietăților analgezice în LS, răspunsul simpatic la laringoscopie și intubarea traheei în timpul inducției cu etomidatul nu este împiedicat.

Influența asupra sistemului respirator

Efectul etomidatului asupra respirației este mult mai slab decât în cazul barbituricelor. Există o perioadă scurtă (3-5 minute) de hiperventilație datorată tahipneei. Uneori se observă o perioadă scurtă de apnee, în special în cazul administrării rapide a medicamentelor. Acest lucru crește ușor PaCO2, dar PaO2 nu se schimbă. Probabilitatea apnee crește semnificativ după premedicare și cu coinducție.

Efecte asupra tractului gastro-intestinal și a rinichilor

Acest etimidat nu afectează funcția ficatului și a rinichilor, chiar și după administrarea repetată.

[17], [18], [19], [20]

Efectul asupra răspunsului endocrin

Datele care au apărut în anii 1980 cu privire la abilitatea etomidatului de a inhiba sinteza steroizilor au servit drept principalul motiv de scepticism în ceea ce privește utilizarea acestui medicament. Cu toate acestea, studii comparative mai recente au condus la concluzia că:

• după inducerea prin etomidat, supresia adrenocorticală este un fenomen relativ pe termen scurt;
• Nu există dovezi concludente privind un rezultat clinic advers asociat cu inducerea etomidatului;
• etomidatul este sigur pentru utilizarea în operații mari de traumatism în ceea ce privește apariția complicațiilor infecțioase, infarctul miocardic, tulburările hemodinamice.

[21], [22]

Efectul asupra transmiterii neuromusculare

Există dovezi ale efectului etomidatului asupra blocului neuromuscular cauzat de relaxantele musculare nedepolarizante.

În special, efectul pancuronium scade, iar rocuroniul - este îmbunătățit.

[23], [24], [25], [26], [27]

Farmacocinetica

Etomidatul se administrează numai în / în, după care se distribuie rapid în organism, 75% se leagă de proteinele plasmatice. Solubilitatea solubilă a medicamentelor este moderată, la o valoare fiziologică a pH-ului sângelui medicamentului are un grad scăzut de ionizare. Volumul de distribuție în starea de echilibru este mare și variază de la 2,5 la 4,5 l / kg. Kinetica etomidatului este mai bine descrisă de un model cu trei sectoare. Inițială fază de distribuție T1 / 2 este egal cu aproximativ 2,7 minute, redistribuirea fază - 29 de minute, iar în faza de eliminare. - 2,9-3,5 h Metabolism etomidatul are loc în ficat, în primul rând esterază hidroliza acidului carboxilic corespunzător ( principalul metabolit inactiv), precum și prin N-dealchilarea. Hipotermia și scăderea fluxului sanguin hepatic pot încetini semnificativ metabolizarea etomidatului.

Datorită metabolismului intensiv clearance-ul ficatului este destul de ridicat (18-25 ml / min / kg). Clearance-ul total al etomidatului este de aproximativ 5 ori mai mare decât cel al tiopentonului de sodiu. Aproximativ 2-3% din medicamente sunt excretate nemodificate de către rinichi, restul fiind metabolizat în urină (85%) și bilă (10-13%).

Hipoproteinemia poate determina o creștere a fracțiunii libere de etomidat în sânge și poate spori efectul farmacologic. Cu ciroza hepatică Vdss se dublează, dar clearance-ul nu se schimbă, astfel încât T1 / 2beta crește aproximativ de două ori. Cu vârsta, volumul de distribuție și clearance-ul etomidatului scad. Principalul mecanism pentru încetarea rapidă a efectului hipnotic al etomidatului este redistribuirea acestuia în alte țesuturi mai puțin perfuzate. Prin urmare, disfuncția hepatică nu are un efect semnificativ asupra duratei efectului. Cumulul de droguri este neglijabil. Metabolismul intensiv în combinație cu caracteristicile deja enumerate ale etomidatului vă permite să injectați medicamentul cu doze repetate sau perfuzie prelungită.

Imagine electroencefalografică

EEG în anestezie cu etomidat se aseamănă cu efectul barbituricelor. Creșterea inițială a amplitudinii undelor alfa este înlocuită de activitatea valurilor gamma. Îndepărtarea în continuare a anesteziei este însoțită de apariția periodică a focarelor de supresie. Spre deosebire de sodiu thiopental, undele B nu sunt înregistrate. Acest etomidat provoacă o creștere dependentă de doză a latenței și o scădere a amplitudinii răspunsurilor corticalului timpuriu la impulsurile auditive. Amplitudinea și latența SSEP crește, crescând fiabilitatea monitorizării acestora. Răspunsul ulterior al creierului nu se schimbă. Amplitudinea MWP scade într-o măsură mai mică decât atunci când se utilizează propofol.

Acest etomidat provoacă o creștere a activității convulsive în focalizarea epileptică și poate provoca convulsii epileptice. Acesta este utilizat pentru rafinarea topografică a siturilor supuse eliminării operaționale. Frecvența crescută a mișcărilor mioclonice atunci când se utilizează etomidatul nu este asociată cu o activitate asemănătoare epileptiformului. Se presupune că cauza poate fi un dezechilibru în procesele de inhibare și excitație în interacțiunea thalamocortică, eliminarea efectului inhibitor al structurilor subcortice profunde asupra activității motorii extrapiramidale.

Acest etomidat reduce, de asemenea, eliberarea glutamatului și a dopaminei în zona ischemică. Activarea receptorilor NMDA este implicată în afectarea creierului ischemic.

[28], [29]

Interacțiune

Lipsa efectului analgezic în etomidă determină necesitatea utilizării sale în comun cu alte medicamente, în principal cu opioide. Opioidele neutralizează unele dintre efectele nedorite ale etomidatului (durere la administrare, mioclonie), totuși, derivații de fentanil încetinesc eliminarea etomidatului. OBD-urile contribuie, de asemenea, la reducerea probabilității mioclonului și, spre deosebire de opioide, nu cresc riscul de POND. Este posibil să se intensifice efectele medicamentelor antihipertensive atunci când sunt combinate cu etomidatul.

Aplicarea combinată a etomidatului cu ketamina prin titrarea dozelor reduce fluctuațiile tensiunii arteriale, a ritmului cardiac și a presiunii de perfuzie coronariană la pacienții cu boală cardiacă ischemică. Împărțirea cu alte anestezice intravenoase sau prin inhalare, opioide, antipsihotice, tranchilizante schimbă caracteristicile temporale ale recuperării în sus. În contextul aportului de alcool, acțiunea etomidatului este potențată.

Reacții speciale

Durerea atunci când este administrată

Durerea afectează 40-80% dintre pacienți cu administrarea de etomidat, dizolvată în propilenglicol (comparabilă cu diazepamul). După 48-72 de ore, se poate dezvolta tromboflebită de suprafață. Așa cum este cazul cu alte medicamente sedativ-hipnotice (diazepam, propofol), probabilitatea durerii este redusă prin utilizarea venelor mai mari și administrarea prealabilă a unor doze mici de lidocaină (20-40 mg) sau opioide. Administrarea intraarterială accidentală a etomidatului nu este însoțită de leziuni locale sau vasculare.

Semne de excitare și mioclon

Utilizarea etomidatului este însoțită de apariția mișcărilor musculare în timpul inducției anesteziei, a cărei frecvență variază foarte mult (de la 0 la 70%). Apariția miocloniului este prevenită în mod eficient prin premedicare, incluzând un DB sau opioide (inclusiv tramadol). Premedicatia de asemenea, reduce probabilitatea de agitație psihomotorie și delir postoperator, etomidat care în timpul utilizării apar frecvent (până la 80%) decât după administrarea oricărei alte considerații în / hipnotice. Frecvența miocloniei, durerea la administrare și tromboflebită scad cu ajutorul tehnicii de perfuzie a administrării etomidatului. Tusea și sângele sunt observate la aproximativ 0-10% din pacienți.

Odată cu administrarea propofolului, mioclonul apare mai puțin frecvent decât administrarea etomidatului sau metohexitalului, dar mai des decât după administrarea de sodiu thiopental. Acestea sunt observate pe scurt la momentul inducerii anesteziei sau în timpul menținerii anesteziei pe fundalul respirației autonome. Excitarea este rară.

Inhibarea respirației

Etomidatul rareori cauzează apnee și inhibă ușor ventilația și schimbul de gaze.

Apneea cu utilizarea oxibatului de sodiu are loc atunci când stadiul somnului chirurgical (doza de medicament este de 250-300 mg / kg). Datorită întârzierii trezite după intervenții pe termen scurt, devine necesară păstrarea permeabilității căilor respiratorii și a ventilației asistate.

Modificări hemodinamice

Etomidatul afectează ușor parametrii hemodinamicii.

Reacții alergice

Atunci când se utilizează etomidatele, reacțiile alergice apar rar și se limitează la erupții cutanate. Medicamentul nu provoacă eliberarea de histamină atât la cei sănătoși, cât și la pacienții cu boli respiratorii reactive. Frecvența apariției tusei și sughiței este comparabilă cu cea a inducției metohexitalului.

[30], [31]

Sindromul de greață și vărsături postoperatorii

În mod tradițional, etomidatul a fost considerat un medicament care cauzează adesea sindromul POND. Conform studiilor anterioare, incidența acestui sindrom a fost de 30-40%, ceea ce este de două ori mai probabil decât după utilizarea barbituricelor. Distribuirea cu opioide a crescut doar probabilitatea de POT. Cu toate acestea, studii recente au pus sub semnul întrebării emetogenitatea ridicată a etomidatului.

Reacția trezirii

În anestezia cu etomidatele, trezirea are loc cel mai rapid, cu o orientare clară, o restaurare clară a conștiinței și a funcțiilor mentale. În cazuri rare, excitația, tulburările neurologice și mentale, astenia sunt posibile.

Alte efecte

Perfuzia continuă de doze mari de etomidat poate duce la o stare hiperosmolară datorată solventului de propilen glicol (osmolaritatea LS este 4640-4800 mOsm / l). Acest efect nedorit este redus semnificativ în noua formă de dozare etomidatul (care nu sunt înregistrate încă în limba rusă), efectuate pe baza de trigliceride cu lanț mediu, în care PM a scazut osmolaritate la 390 mOsm / l.

Măsuri de precauție

Este necesar să se ia în considerare următorii factori:

• vârstă. Cu vârsta, durata etimidatului poate crește ușor. La copii și la pacienții vârstnici, doza de inducție de etomidat nu trebuie să depășească 0,2 mg / kg;
• durata intervenției. Cu utilizarea prelungită a oprimării etomidate a steroidogenezei în glandele suprarenale, este posibilă hipotensiunea, dezechilibrul electrolitic și oliguria;
• boli cardiovasculare concomitente. La pacienții cu hipovolemie și administrarea de doze mari de inducție de etomidat (0,45 mg / kg), scăderea tensiunii arteriale poate fi semnificativă și însoțită de o scădere a CB. Pentru efectuarea cardioversiei, etomidatul este preferat din punct de vedere al stabilității hemodinamice, dar poate face dificilă evaluarea electrocardiogramei (ECG) la apariția mioclonului;
• bolile concomitente ale sistemului respirator nu au un efect semnificativ asupra regimului de dozare al etomidatului;
• concomitent cu boala hepatică. În cazul cirozei, volumul de distribuție a etomidatului crește, iar clearance-ul nu se modifică, deci T1 / 2 poate fi crescut semnificativ;
• bolile însoțite de hipoalbuminemie, sunt cauza efectelor crescute ale etomidatului. GHB poate spori indirect diureza;
• datele privind siguranța etomidatei pentru făt sunt absente. Referințele unice indică contraindicațiile sale în timpul sarcinii și alăptării. Pentru analgezia la naștere, utilizarea sa este impracticabilă din cauza lipsei de activitate analgezică;
• patologie intracraniană. Trebuie avut grijă să se utilizeze etomidatul la pacienții cu antecedente de sindrom convulsivant;
• anestezie pe bază de ambulatoriu. În ciuda caracteristicilor farmacocinetice excelente, utilizarea pe scară largă a etomidatului în condiții policlinice este limitată de frecvența ridicată a reacțiilor de excitație. Utilizarea în comun a opioidelor și DB prelungește timpul de recuperare. Aceasta lipsește beneficiile etomidat atunci când o utilizează în spitale într-o zi;

[32], [33]