Encefalopatia discirculatorie - Diagnostic

Diagnosticul insuficienței cerebrovasculare

Pentru a diagnostica insuficiența circulatorie cerebrală cronică, este necesar să se stabilească o legătură între manifestările clinice și patologia vaselor cerebrale. Pentru interpretarea corectă a modificărilor detectate, este foarte importantă colectarea atentă a anamnezei cu evaluarea evoluției anterioare a bolii și observarea dinamică a pacienților. Este necesar să se țină cont de relația inversă dintre severitatea acuzelor și simptomele neurologice, precum și de paralelismul semnelor clinice și paraclinice în timpul progresiei insuficienței vasculare cerebrale.

Este recomandabil să se utilizeze teste și scale clinice ținând cont de cele mai frecvente manifestări clinice ale acestei patologii (evaluarea echilibrului și a mersului, identificarea tulburărilor emoționale și de personalitate, testarea neuropsihologică).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anamneză

Atunci când se colectează anamneza de la pacienții care suferă de anumite boli vasculare, trebuie acordată atenție progresiei tulburărilor cognitive, modificărilor emoționale și personale, simptomelor neurologice focale cu formarea treptată a sindroamelor extinse. Identificarea acestor date la pacienții cu risc de a dezvolta accident vascular cerebral sau care au suferit deja un accident vascular cerebral și atacuri ischemice tranzitorii, cu un grad ridicat de probabilitate, ne permite să suspectăm insuficiența cerebrovasculară cronică, în special la persoanele în vârstă.

Din anamneză, este important de remarcat prezența cardiopatiei ischemice, a infarctului miocardic, a anginei pectorale, a aterosclerozei arterelor periferice ale extremităților, a hipertensiunii arteriale cu afectarea organelor țintă (inimă, rinichi, creier, retină), a modificărilor aparatului valvular al camerelor inimii, a tulburărilor de ritm cardiac, a diabetului zaharat și a altor boli.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Examen fizic

Efectuarea unui examen fizic ne permite să identificăm patologia sistemului cardiovascular. Este necesar să se determine integritatea și simetria pulsațiilor în vasele principale și periferice ale extremităților și capului, precum și frecvența și ritmul fluctuațiilor pulsului. Tensiunea arterială trebuie măsurată la toate cele 4 extremități. Este necesară auscultarea inimii și aortei abdominale pentru a detecta sufluri și tulburări de ritm cardiac, precum și a arterelor principale ale capului (vasele gâtului), ceea ce ne permite să determinăm zgomotul de deasupra acestor vase, indicând prezența unui proces stenotic.

Stenozele aterosclerotice se dezvoltă de obicei în secțiunile inițiale ale arterei carotide interne și în zona bifurcației arterei carotide comune. O astfel de localizare a stenozelor permite auzirea zgomotului sistolic în timpul auscultării vaselor gâtului. Dacă există zgomot deasupra vasului, pacientul trebuie trimis pentru o scanare duplex a arterelor principale ale capului.

Cercetare de laborator

Direcția principală a cercetărilor de laborator este de a clarifica cauzele insuficienței circulatorii cerebrale cronice și mecanismele sale patogenetice. Se examinează un test clinic de sânge, care reflectă conținutul de trombocite, eritrocite, hemoglobină, hematocrit, leucocite cu o formulă leucocitară extinsă. Se studiază proprietățile reologice ale sângelui, spectrul lipidic, sistemul de coagulare a sângelui și conținutul de glucoză din sânge. Dacă este necesar, se efectuează teste suplimentare pentru a exclude vasculita specifică etc.

Cercetare instrumentală

Sarcina metodelor instrumentale este de a clarifica nivelul și gradul de afectare a vaselor și a materiei cerebrale, precum și de a identifica bolile de fond. Aceste sarcini sunt rezolvate folosind înregistrări ECG repetate, oftalmoscopie, ecocardiografie (după caz), spondilografie cervicală (dacă se suspectează o patologie în sistemul vertebrobazilar), metode de examinare cu ultrasunete (ecografie Dopplerografie a arterelor principale ale capului, scanare duplex și triplex a vaselor extra- și intracraniene).

Evaluarea structurală a materiei cerebrale și a căilor de circulație a lichidului cefalorahidian se efectuează prin metode imagistice (RMN). Pentru identificarea factorilor etiologici rari, se efectuează angiografie neinvazivă, care permite identificarea anomaliilor vasculare și determinarea stării circulației colaterale.

Un loc important este acordat metodelor de examinare cu ultrasunete, care permit detectarea atât a tulburărilor fluxului sanguin cerebral, cât și a modificărilor structurale ale peretelui vascular, care pot provoca stenoză. Stenozele sunt de obicei împărțite în semnificative hemodinamic și nesemnificative. Dacă apare o scădere a presiunii de perfuzie distal de procesul stenotic, aceasta indică o îngustare critică sau semnificativă hemodinamic a vasului, care se dezvoltă cu o scădere a lumenului arterei cu 70-75%. În prezența plăcilor instabile, care sunt adesea detectate în diabetul zaharat concomitent, o ocluzie a lumenului vasului cu mai puțin de 70% va fi semnificativă hemodinamic. Acest lucru se datorează faptului că, în cazul unei plăci instabile, sunt posibile embolii arterio-arteriale și hemoragii în placă cu o creștere a volumului acesteia și o creștere a gradului de stenoză.

Pacienții cu astfel de plăci, precum și cu stenoze semnificative hemodinamic, trebuie trimiși la consultație cu un chirurg vascular pentru a decide asupra problemei restabilirii chirurgicale a fluxului sanguin în arterele principale ale capului.

Nu trebuie să uităm de accidentele cerebrovasculare ischemice asimptomatice, care sunt detectate doar prin utilizarea unor metode suplimentare de examinare la pacienții fără acuze și manifestări clinice. Această formă de insuficiență cerebrovasculară cronică se caracterizează prin leziuni aterosclerotice ale arterelor principale ale capului (cu plăci, stenoză), infarcte cerebrale „silențioase”, modificări difuze sau lacunare ale substanței albe a creierului și atrofie a țesutului cerebral la persoanele cu leziuni vasculare.

Se crede că insuficiența circulatorie cerebrală cronică există la 80% dintre pacienții cu leziuni stenotice ale arterelor principale ale capului. Evident, acest indicator poate atinge o valoare absolută dacă se efectuează un examen clinic și instrumental adecvat pentru a identifica semnele de ischemie cerebrală cronică.

Având în vedere că insuficiența cerebrovasculară cronică afectează în principal substanța albă a creierului, se preferă RMN-ul în locul CT-ului. RMN-ul la pacienții cu insuficiență cerebrovasculară cronică relevă modificări difuze ale substanței albe, atrofie cerebrală și modificări focale la nivelul creierului.

RMN-urile evidențiază leucoaraioză periventriculară (rarefacție, scăderea densității tisulare), reflectând ischemia substanței albe a creierului; hidrocefalie internă și externă (dilatarea ventriculelor și a spațiului subarahnoidian), cauzată de atrofia țesutului cerebral. Pot fi detectate chisturi mici (lacune), chisturi mari, precum și glioză, indicând infarcte cerebrale anterioare, inclusiv unele clinic „silențioase”.

Trebuie menționat că nu toate semnele enumerate sunt considerate specifice; este incorect să se diagnosticheze insuficiența cerebrovasculară doar pe baza metodelor de examinare imagistică.

Diagnosticul diferențial al insuficienței cerebrovasculare

Afecțiunile menționate mai sus, caracteristice stadiilor inițiale ale insuficienței circulatorii cerebrale cronice, pot apărea și în procesele oncologice, diverse boli somatice, pot fi o reflectare a perioadei prodromale sau a „cozii” astenice a bolilor infecțioase, pot face parte din complexul de simptome al tulburărilor mentale borderline (nevroze, psihopatie) sau al proceselor mentale endogene (schizofrenie, depresie).

Semnele de encefalopatie sub formă de leziuni cerebrale multifocale difuze sunt, de asemenea, considerate nespecifice. Encefalopatiile sunt de obicei definite prin principalul semn etiopatogenetic (post-hipoxic, post-traumatic, toxic, infectios-alergic, paraneoplazic, dismetabolic etc.). Encefalopatia discirculatorie trebuie cel mai adesea diferențiată de cea dismetabolică, inclusiv de procesele degenerative.

Encefalopatia dismetabolică cauzată de tulburări ale metabolismului cerebral poate fi fie primară, care apare ca urmare a unui defect metabolic congenital sau dobândit în neuroni (leucodistrofie, procese degenerative etc.), fie secundară, când tulburările metabolismului cerebral se dezvoltă pe fondul unui proces extracerebral. Se disting următoarele variante de encefalopatie metabolică secundară (sau dismetabolică): hepatică, renală, respiratorie, diabetică, encefalopatie cu insuficiență multiplă de organe severă.

Diagnosticul diferențial al insuficienței cerebrovasculare cu diverse boli neurodegenerative, care implică de obicei afectare cognitivă și manifestări neurologice focale, prezintă dificultăți mari. Aceste boli includ atrofia multisistemică, paralizia supranucleară progresivă, degenerarea corticobazală, boala Parkinson, boala difuză cu corpi Lewy, demența frontotemporală și boala Alzheimer. Diferențierea dintre boala Alzheimer și insuficiența cerebrovasculară este adesea departe de a fi o sarcină simplă: insuficiența cerebrovasculară inițiază adesea boala Alzheimer subclinică. În peste 20% din cazuri, demența la vârstnici este de tip mixt (vascular-degenerativă).

Encefalopatia discirculatorie trebuie diferențiată de forme nozologice precum tumora cerebrală (primară sau metastatică), hidrocefalia normotensivă manifestată prin ataxie, tulburări cognitive, control afectat asupra funcțiilor pelvine, disbazie idiopatică cu afectarea programului de mers și a stabilității.

Este necesar să se țină cont de prezența pseudodemenței (sindromul demenței dispare pe fondul tratamentului bolii de bază). De regulă, acest termen se aplică pacienților cu depresie endogenă severă, atunci când nu numai starea de spirit se înrăutățește, dar și activitatea motorie și intelectuală slăbește. Acest fapt a dat motive pentru includerea factorului timp în diagnosticul demenței (persistența simptomelor mai mult de 6 luni), deoarece simptomele depresiei sunt ameliorate până în acest interval de timp. Probabil, acest termen poate fi aplicat și altor boli cu tulburări cognitive reversibile, în special, în encefalopatia dismetabolică secundară.

[ 9 ], [ 10 ]