Desfășurarea de studii clinice în osteoartrită: OMERACT III

Diverse organizații reumatologice și non-reumatologice (de exemplu, EULAR, FDA, SADOA, ORS) au publicat ghiduri pentru proiectarea studiilor clinice privind osteoartrita. În prezent, cele mai utilizate ghiduri sunt Outcome Measures in Arthritis Clinical Trials (OMERAC III) și ghidurile Osteoarthritis Research Society (ORS) pentru proiectarea și desfășurarea studiilor clinice privind osteoartrita.

Recomandări pentru designul studiilor clinice în osteoartrita (conform lui Bellamy N., 1995)

Recomandări	Indicator
EULAR 1	Indicele de severitate al osteoartritei la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului (Lekena) Evaluarea generală a stării pacientului de către cercetător Durerea conform TINE Evaluarea generală a stării pacientului de către pacientul însuși Timpul necesar pentru a parcurge o anumită distanță (în caz de gonartroză - timpul necesar pentru a urca un etaj de scări)
FDA 2	Umflare Roșeață a pielii de deasupra articulației Durere la palpare Durere în repaus sau la mișcare Amplitudine de mișcare Timpul necesar pentru a parcurge o anumită distanță sau a urca o scară Evaluarea stării pacientului de către cercetător în ziua vizitei Evaluarea stării pacientului în ziua vizitei
SADOA 3	AL TĂU Indice funcțional (W0MAC sau Lequesne) Indicele Doyle Mobilitate articulară redusă Timpul necesar pentru a parcurge o anumită distanță sau a urca o scară Consumul de analgezice și/sau AINS Numărul de exacerbări pe o anumită perioadă de timp (în special prezența revărsatului sanguin în articulația genunchiului) Evaluarea generală a eficacității tratamentului de către pacienți Evaluarea generală a eficacității tratamentului de către investigator Calitatea vieții

Notă. ¹ EULAR - Liga Europeană Împotriva Reumatismului. ² FDA - Administrația pentru Alimente și Medicamente. ³ SADOA - Medicament cu acțiune lentă pentru osteoartrită.

Principalul rezultat al primei conferințe OMERACT (OMERACT I), care a avut loc în 1992, a fost elaborarea unor recomandări pentru efectuarea studiilor clinice în artrita reumatoidă. Aceste recomandări au stat la baza criteriilor de îmbunătățire a artritei reumatoide care au apărut ulterior. În cadrul următoarei conferințe, OMERACT II, au fost analizate aspecte legate de măsurarea toxicității medicamentelor utilizate în tratamentul bolilor reumatice, evaluarea calității vieții pacienților cu profil reumatic și aspecte de farmacoeconomie. A treia conferință OMERACT (1996) a dus la elaborarea unor recomandări pentru efectuarea studiilor clinice în osteoartroză și osteoporoză.

Din toate cele de mai sus, este clar că mișcarea OMERACT s-a extins dincolo de studiul artritei reumatoide, lucru reflectat inițial în numele său. Prin urmare, s-a propus redenumirea acesteia în OMR (Outcome Measures in Rheumatology - Măsuri ale Rezultatelor în Reumatologie), iar după includerea osteoporozei - în OMMSCT (Outcome Measures in Musculoskeletal Clinical Trials - Măsuri ale Rezultatelor în Studiile Clinice Musculoscheletale). În principal datorită caracterului eufonic al primei abrevieri, s-a decis păstrarea numelui OMERACT.

Chiar înainte de conferință, participanților li s-a cerut să completeze chestionare pentru a determina parametrii care ar putea servi drept criterii de performanță în studiile clinice privind osteoartroza. Apoi, li s-a oferit un alt chestionar, în care participanții au fost rugați să clasifice parametrii în funcție de importanță, în funcție de localizarea osteoartrozei (genunchi, șold, articulații ale mâinii și osteoartroză generalizată), clasa de medicamente studiate (simptomatice sau care modifică structura cartilajului) și clasa de parametri (markeri clinici, instrumentali și biologici). A doua sarcină s-a dovedit a fi dificilă, deoarece doar 15 chestionare completate au fost returnate secretariatului conferinței.

Încă din timpul OMERACT III, participanții la conferință au trebuit să propună o listă de indicatori pentru includerea în:

• lista principală de criterii de eficacitate (obligatorii pentru studiile clinice de fază III la pacienții cu osteoartrita genunchiului, șoldului și articulațiilor mâinii);
• o listă suplimentară de criterii de performanță (adică cele care pot fi incluse în cea principală în viitor);
• o listă de criterii care nu vor fi incluse nici în criteriile principale, nici în cele suplimentare.

După anunțarea rezultatelor votului, au apărut câteva probleme importante care trebuiau abordate:

1. Este osteoartrita generalizată un obiect separat de alte forme ale bolii pentru cercetarea clinică? (Rezoluție - osteoartrita generalizată nu trebuie considerată un obiect de cercetare clinică în viitor).
2. Momentul de debut al acțiunii medicamentului investigat determină necesitatea unor criterii de eficacitate diferite? (Rezoluția - momentul de debut al acțiunii determină când trebuie testat, mai degrabă decât ce trebuie testat.)
3. Studiile privind eficacitatea analgezicelor „simple” și a AINS necesită criterii diferite? (Rezoluție - grupurile de criterii sunt aceleași, dar metodele de determinare a acestora pot varia).
4. Ar trebui ca criteriile de eficacitate să fie diferite pentru medicamentele care modifică simptomele și medicamentele care modifică structura? (Rezoluție - grupurile de indicatori incluși în lista de bază ar trebui să fie aceleași).
5. Se așteaptă ca markerii biologici să fie o parte importantă a protocolului studiilor clinice pentru osteoartrita în viitor, dar în prezent nu există suficiente date convingătoare cu privire la importanța markerilor biologici în evaluarea eficacității tratamentului la pacienți, precum și a valorii lor prognostice pentru osteoartrita.
6. S-a recunoscut faptul că niciuna dintre metodele existente de evaluare a calității vieții nu a demonstrat avantaje față de altele. A fost remarcată importanța evaluării calității vieții în efectuarea studiilor clinice în osteoartroză. (Rezoluție - să nu se includă evaluarea calității vieții în lista principală de criterii de eficacitate, ci să se recomande utilizarea acesteia în efectuarea studiilor de fază III cu o durată de cel puțin 6 luni; în următorii 3-5 ani, să se determine rolul indicatorului calității vieții în efectuarea studiilor clinice).
7. S-a observat că nu se poate exclude utilizarea în viitor a unor criterii care nu au fost incluse în listele principale și suplimentare la studierea eficacității medicamentelor nou create.
8. Ar trebui inclus simptomul de rigiditate în oricare dintre listele de criterii de performanță; aparțin durerea și rigiditatea aceluiași grup de indicatori; înțeleg pacienții cu osteoartrită conceptul de rigiditate; în ce măsură sunt metodele existente capabile să evalueze rigiditatea? (Rezoluție - indicele WOMAC sau Lequesne ar trebui utilizat pentru a evalua rigiditatea la pacienții cu osteoartrită a genunchiului sau șoldului).
9. A fost discutată problema caracterului informativ al indicatorului „evaluare generală a medicului” în studiile clinice la pacienții cu osteoartrită (o problemă similară a fost discutată în cadrul OMERACT I în legătură cu artrita reumatoidă); în ciuda faptului că doar 52% dintre participanții la conferință s-au pronunțat în favoarea includerii acestuia în lista de bază a criteriilor de eficacitate, indicatorul nu a fost exclus.

Preferințele participanților la OMERACT III privind criteriile de eficacitate pentru studiile clinice de fază III la pacienții cu gonartroză, coxartroză și osteoartrită a articulațiilor mâinii (conform Bellamy N. și colab., 1997)

Indicator	Numărul de persoane care au votat „pentru” includere, %		Numărul de persoane care au votat „împotriva” includerii în ambele liste, %	Numărul total de alegători
	Spre lista principală	La lista suplimentară
Durere	100	0	0	75
Funcția fizică	97	1	1	76
Vizualizare*	92	7	1	76
Evaluarea generală de către pacient	91	1	1	75
Evaluarea generală de către medic	52	21 de ani	27	73
Calitatea vieții	36	58	6	69
Rigiditate matinală	14	61	25	72
Alte**	13	69	19	16
Inflamaţie	8	70	22	74

Note: „radiografie standard; după demonstrarea avantajelor față de radiografie - alte metode (RMN, ecografie etc.). „De exemplu, durere la palpare, mișcări active și pasive; numărul de exacerbări, markeri biologici.

La întocmirea listei de criterii, s-a decis includerea nu a indicatorilor în sine, ci a grupurilor acestora, lăsând alegerea finală a metodei de evaluare la latitudinea cercetătorului. Peste 90% dintre participanții la conferința OMERACT III s-au pronunțat în favoarea includerii următorilor indicatori (sau a grupurilor acestora) în lista principală:

• durere,
• funcție fizică,
• evaluarea generală a pacientului,
• metode de vizualizare (pentru studii cu durata de 1 an sau mai mult, ca criteriu pentru eficacitatea și siguranța medicamentelor care
  modifică structura cartilajului).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]