ECG în infarctul miocardic

ECG-ul în infarctul miocardic are o valoare diagnostică ridicată. În ciuda acestui fapt, informativitatea sa nu este de 100%.

În situații de urgență și terminale, pentru evaluare se utilizează de obicei derivația standard II, care permite o mai bună diferențiere a unui număr de indicatori cantitativi (de exemplu, diferențierea fibrilației ventriculare cu unde mici de asistolă).

Modificările semnificative din punct de vedere diagnostic ale electrocardiogramei în sindromul coronarian acut pot apărea mult mai târziu decât primele manifestări clinice ale stării anginoase. Pentru detectarea la timp a modificărilor semnificative din punct de vedere diagnostic, în cazul infarctului miocardic trebuie efectuată o electrocardiogramă cât mai curând posibil și trebuie efectuate înregistrări repetate, în special dacă pacientul are atacuri anginoase repetate. Înregistrarea trebuie efectuată în 12 derivații, fără excepție. Dacă este necesar, trebuie utilizate derivații suplimentare (V3R și V4R, de-a lungul liniilor axilare posterioare și scapulare (V7-V9), în spațiul intercostal IV etc.).

În unele cazuri, o comparație cu o electrocardiogramă înregistrată înainte de debutul unui atac de angină pectorală existent poate ajuta la diagnosticare.

Supradenivelarea segmentului ST poate fi observată nu numai în infarctul miocardic, ci și în sindromul de repolarizare precoce, blocul complet de ramură stângă, modificările cicatriciale extinse ale miocardului, anevrismul ventricular stâng cronic, pericardita și alte afecțiuni. Prin urmare, diagnosticul diferitelor variante ale sindromului coronarian acut trebuie să se bazeze pe o combinație de semne și să fie corelat cu tabloul clinic al bolii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Morfologia segmentului ST și a undei T este normală

Întrucât principalele criterii pentru abordarea alegerii tacticilor de tratament pentru sindroamele coronariene acute sunt modificările segmentului ST, este necesară o bună înțelegere a morfologiei segmentului ST și a undei T în condiții normale și patologice.

Segmentul ST este secțiunea electrocardiogramei cuprinsă între sfârșitul complexului QRS și începutul undei T. Acesta corespunde perioadei ciclului cardiac când ambii ventriculi sunt complet acoperiți de excitație.

În derivațiile membrelor, segmentul ST este situat pe izolinie (izolinia este intervalul dintre sfârșitul undei T și începutul undei P a următorului ciclu cardiac) cu fluctuații mici de ±0,5 mm. Rareori, în derivația standard III, scăderea segmentului ST poate depăși 0,5 mm la persoanele sănătoase, mai ales dacă unda T ulterioară este de amplitudine mică sau absentă. În derivațiile toracice VI-V3, este permisă o supradenivelare a segmentului ST de maximum 3,5 mm, iar segmentul ST are o formă de „arc descendent”. La persoanele sănătoase, o astfel de supradenivelare a segmentului ST este de obicei combinată cu o undă S profundă și o undă T pozitivă înaltă. În derivațiile toracice V4-V5-V6, este permisă o ușoară depresiune a segmentului ST de maximum 0,5 mm.

Sunt descrise cinci variante de deplasare a segmentului ST sub izolinie: depresiune a segmentului ST „orizontală”, „descendentă oblic”, „ascendentă oblic”, „în formă de jgheab” și „arcuită ascendent”.

În cazurile tipice, ischemia miocardică se manifestă pe electrocardiogramă prin subdenivelarea segmentului ST. În cardiopatia ischemică, subdenivelarea segmentului ST este cel mai adesea caracterizată ca fiind „orizontală”, „înclinată” sau „în formă de jgheab”. Există o opinie bine întemeiată că deplasarea orizontală a segmentului ST este cea mai patognomonică pentru cardiopatia ischemică. De regulă, gradul de subdenivelare a segmentului ST corespunde de obicei severității insuficienței coronariene și severității ischemiei. Cu cât este mai mare, cu atât afectarea miocardică este mai gravă. O subdenivelare a segmentului ST > 1 mm indică ischemie miocardică, iar mai mult de 2 mm - afectare miocardică sau necroză. Cu toate acestea, acest criteriu nu este absolut fiabil. Adâncimea subdenivelării segmentului ST în orice derivație depinde nu numai de gradul de insuficiență coronariană, ci și de dimensiunea undei R și poate varia și în funcție de frecvența respiratorie și ritmul cardiac. O subdenivelare a segmentului ST mai mare de 1 mm în acel punct și în 2 derivații ale electrocardiogramei sau mai mult este semnificativă din punct de vedere diagnostic. Subdenivelarea ST descendentă este mai puțin tipică la pacienții cu boală coronariană. De asemenea, se observă adesea în hipertrofia ventriculară, blocul de ramură, la pacienții care iau digoxină etc.

Pentru evaluarea segmentului ST, nu este important doar faptul deplasării segmentului ST, ci și durata acesteia în timp. La pacienții cu angină pectorală necomplicată, deplasarea segmentului ST este tranzitorie și se observă doar în timpul unui atac de angină pectorală. Înregistrarea subdenivelării segmentului ST pentru o perioadă mai lungă de timp necesită excluderea infarctului miocardic subendocardic.

ECG-ul în infarctul miocardic arată că afectarea acută sau infarctul miocardic poate duce nu numai la subdenivelarea segmentului ST, ci și la deplasarea segmentului ST în sus față de izolinie. Arcul segmentului ST are în majoritatea cazurilor o formă convexă în direcția deplasării. Astfel de modificări ale segmentului ST sunt observate în derivațiile individuale ale ECG, ceea ce reflectă natura focală a procesului. Modificările dinamice ale ECG sunt caracteristice afectării acute și infarctului miocardic.

Unda T corespunde perioadei de repolarizare ventriculară (adică proceselor de terminare a excitației în ventricule). În acest sens, forma și amplitudinea undei T normale sunt destul de variabile. Unda T normală:

• ar trebui să fie pozitiv în derivațiile I, II, FAV;
• amplitudinea din derivația I ar trebui să depășească amplitudinea din derivația III;
• amplitudinea în derivațiile întărite din membre este de 3-6 mm;
• durată 0,1-0,25 secunde;
• poate fi negativ în derivația VI;
• amplitudine V4 > V3 > V2 > VI;
• Undele T trebuie să fie concordante cu complexul QRS, adică să fie direcționate în aceeași direcție ca unda R.

În mod normal, segmentul ST trece lin în unda T, datorită căreia sfârșitul segmentului ST și începutul undei T nu sunt practic diferențiate. Una dintre primele modificări ale segmentului ST în timpul ischemiei miocardice este aplatizarea părții sale terminale, ca urmare a căreia granița dintre segmentul ST și începutul undei devine mai clară.

Modificările undei T sunt mai puțin specifice și mai puțin sensibile decât deviația segmentului ST pentru diagnosticarea insuficienței de perfuzie coronariană. Inversia undei T poate fi prezentă în absența ischemiei ca variantă normală sau din alte cauze cardiace sau extracardiace. În schimb, inversia undei T este uneori absentă în prezența ischemiei.

Prin urmare, analiza morfologiei segmentului ST și a undei T se efectuează în combinație cu evaluarea tuturor elementelor ECG, precum și a tabloului clinic al bolii. În diverse condiții patologice, segmentul ST se poate deplasa atât în jos, cât și în sus față de izolinie.

ECG în infarctul miocardic, ischemie, leziuni și necroză

Electrocardiografia poate diagnostica infarctul miocardic în aproximativ 90-95% din cazuri, precum și poate determina localizarea, dimensiunea și durata acestuia. Acest lucru este posibil datorită perturbărilor curenților funcționali din miocard în timpul infarctului (modificări ale potențialelor câmpului electric al inimii), deoarece miocardul necrotic modificat este pasiv electric.

ECG-ul în infarctul miocardic distinge trei zone: ischemie, leziune și necroză. În miocard, în jurul zonei de necroză, există o zonă de leziune transmurală, care, la rândul ei, este înconjurată de o zonă de ischemie transmurală.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ECG în ischemia miocardică

Zona ischemică se manifestă pe electrocardiogramă printr-o modificare a undei T (complexul QRS și segmentul ST au un aspect normal). Unda T în ischemie este de obicei echilaterală și simetrică, ambele genunchiuri au dimensiuni egale, vârful este ascuțit și la o distanță egală de începutul și sfârșitul undei T. Lățimea undei este de obicei crescută datorită repolarizării lente în zona ischemică. În funcție de locația zonei ischemice în raport cu derivațiile electrocardiografice, unda T poate fi:

1. simetric negativ (cu ischemie transmurală sub electrodul diferențial sau cu ischemie subepicardică sub electrodul activ);
2. „coronariană” punctiformă simetrică pozitivă înaltă (cu ischemie subendocardică sub electrodul activ sau cu ischemie transmurală pe peretele opus electrodului);
3. redus, netezit, bifazic (când electrodul activ este situat la periferia zonei ischemice).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ECG în cazul leziunilor miocardice

Electrocardiografic, afectarea miocardică se manifestă prin deplasări ale segmentului ST. În funcție de amplasarea zonei afectate în raport cu electrodul activ și de localizarea acestuia, se pot observa diverse modificări ale segmentului ST. Astfel, în cazul afectării transmurale, sub electrod se observă o supradenivelare a segmentului ST deasupra izolinei cu arc orientat în sus. În cazul afectării transmurale situate pe peretele opus electrodului, se observă o scădere a segmentului ST sub izolinei cu arc orientat în jos. În cazul afectării subepicardice, sub electrod, segmentul ST este situat deasupra izolinei cu arc orientat în sus, iar în cazul afectării subendocardice, sub electrod, se află sub izolinei cu arc orientat în jos.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ECG pentru necroza miocardică

Necroza miocardică pe electrocardiogramă se manifestă prin modificări ale complexului QRS, a cărui formă va depinde de amplasarea electrodului față de zona de necroză și de dimensiunea acesteia. Astfel, în infarctul miocardic transmural, sub electrod se observă unde QS cu o lățime de 0,04 s sau mai mult. În zona opusă necrozei, se înregistrează modificări reciproce sub forma unei amplitudini crescute a undelor R. În infarctul non-transmural, pe electrocardiogramă se observă unde QR sau Qr. Amplitudinea și lățimea undei Q, de regulă, reflectă profunzimea leziunii.

ECG-ul pentru infarctul miocardic identifică infarctele miocardice cu următoarea durată:

1. Infarct miocardic cu o vechime de până la 3 zile (acut, proaspăt). Caracterizat printr-o supradenivelare a segmentului ST deasupra izolinei sub forma unei curbe monofazice, când segmentul ST se contopește cu unda T pozitivă (în prezența sau absența unei unde Q patologice).
2. Infarct miocardic cu o vechime de până la 2-3 săptămâni. Caracterizat prin ridicarea segmentului ST deasupra izolinei, prezența unei unde T simetrice negative și a unei unde Q patologice.
3. Infarct miocardic cu o vechime mai mare de 3 săptămâni. Caracterizat prin localizarea segmentului ST pe izolinie, prezența unei unde T simetrice negative profunde și a unei unde Q patologice.
4. Modificări cicatriciale după infarctul miocardic. Caracterizate prin localizarea segmentului ST pe izolinie, prezența unei unde T pozitive, netezite sau ușor negative și a unei unde Q patologice.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ECG în infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST

Un semn caracteristic al infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST este o supradenivelare arcuată a segmentului ST sub forma unei curbe monofazice, astfel încât genunchiul descendent al undei R nu atinge linia izoelectrică. Magnitudinea supradenivelării ST este mai mare de 0,2 mV în derivațiile V2-V3 sau mai mare de 0,1 mV în celelalte derivații. Această supradenivelare trebuie observată în două sau mai multe derivații consecutive. Curba monofazică persistă timp de câteva ore. Apoi, imaginea electrocardiografică se modifică în funcție de stadiul de dezvoltare al procesului.

La câteva ore sau zile după debutul bolii, pe electrocardiogramă apar unde Q patologice, amplitudinea undelor R scade sau apare o formă QS a complexului ventricular, care se datorează formării necrozei miocardice. Aceste modificări ne permit să diagnosticăm un infarct miocardic cu focar mare sau cu formare de Q.

Aproximativ la începutul celei de-a doua zile apare un val T coronarian negativ, iar segmentul ST începe să coboare treptat spre izolinie. La sfârșitul zilelor 3-5, adâncimea undei negative poate scădea, iar în zilele 8-12 are loc a doua inversiune a undei T - aceasta se adâncește din nou.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

ECG în infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST

În sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST, electrocardiograma poate arăta:

• absența modificărilor electrocardiografice;
• subdenivelarea segmentului ST (deplasare semnificativă diagnostică de peste 1 mm în două sau mai multe derivații adiacente);
• Inversie a undei T (mai mult de 1 mm în derivațiile cu undă dominantă R).

[ 26 ], [ 27 ]