Disgeneza gonadală

Patologia cauzată de defecte cromozomiale, care este însoțită de o dezvoltare anormală a gonadalor în perioada embrionară, se numește disgeneză gonadală. Tulburarea se formează în perioada embrionară și poate fi însoțită de anumite tulburări somatice.

Disgeneza gonadă este o tulburare cromozomială care implică pierderea unui cromozom X sau a unui fragment al acestuia, care provoacă dezvoltarea unor probleme cu glandele sexuale. O tulburare tipică este formarea necorespunzătoare a testiculelor sau a ovarelor.[1]

Epidemiologie

Cea mai frecventă insuficiență a capacității ovariene este disgeneza gonadală, care poate fi observată la femeile cu ovare rudimentare, în special la pacientele cu sindrom Turner. Această patologie este diagnosticată în aproximativ 1-2 cazuri la trei mii de fete născute, care este asociată cu grupul de cromozomi 45X. Sindromul este adesea asociat cu tipuri de mozaic - de exemplu, 45X/46XX sau 45X/46XY, precum și cu cariotipuri cu un cromozom X anormal (diviziunea parțială a unui braț al Xdel[Xp-] sau Xdel[Xq-] sau cromozomul X).

Pacienții cu o deleție a brațului scurt al cromozomului X au un aspect fenotipic similar cu sindromul Turner, dar sunt fertili. Ștergerea brațului lung al cromozomului X este însoțită de un fizic normal pe fondul disfuncției ovariene.

Aproximativ 5% dintre pacienții diagnosticați cu sindrom Turner au monosomie X. Restul au forme mozaic. Prezența genei SRY implică un risc crescut de virilism și neoplasme gonadale. Pacienții cu sindrom Turner au adesea disgerminoame și gonadoblastoame.

În mai mult de jumătate din cazuri, diagnosticul de disgeneză gonadală se pune la vârsta de 12 ani sau mai târziu, iar la 20% dintre pacienți după vârsta de 16 ani.

Disgeneza gonadală este cel mai adesea diagnosticată la persoanele din țările Europei de Est și Europei de Vest. Incidența este mult mai mică în Africa din cauza anumitor determinism rasial, geografic și de mediu.

Cauze Disgeneza gonadală

Motivele dezvoltării disgenezei gonadale nu sunt pe deplin înțelese. Această problemă este încă studiată de geneticieni și ginecologi din întreaga lume. Conform informațiilor deja cunoscute, boala se poate dezvolta prin astfel de mecanisme:

• O tulburare genetică spontană care apare sub influența unor factori externi sau interni nefavorabili.
• Anomalii genetice datorate unor factori defecte din partea unuia dintre părinți.

Să ne uităm la motivele de mai sus mai detaliat.

Studiul anomaliilor genelor a fost realizat folosind biomaterialul parental, care a dat următoarele rezultate:

• Aproape 5% dintre indivizii de sex feminin au mutații în ouă. In astfel de situatii, fertilizarea are ca rezultat o anomalie determinata genetic in dezvoltarea organelor genitale ale viitorului bebelus, care apare in 98% din cazuri.
• La 7-8% dintre bărbați, există tendința de a dezvolta defecte genetice. Riscul este mai mare la bărbații cu astenozoospermie sau teratozoospermie: la 20% dintre acești pacienți, există un defect genetic la nivelul gameților, în timp ce fertilitatea este păstrată.

Disgeneza gonadelor, cauzată de anomalii genetice, poate fi însoțită de dizabilitate intelectuală și într-o formă severă.

În ceea ce privește defectele de dezvoltare accidentale sau induse, acestea apar cel mai frecvent și pot fi legate de factori precum aceștia:

• Abuzul de fumat în timpul nașterii (rolul patologic principal îl au monoxidul de carbon, oxidul nitric și nitrozaminele, care duc la apariția unor tulburări la viitorul copil în aproximativ 13-14% din cazuri);
• utilizarea băuturilor care conțin alcool în timpul sarcinii;
• condiții de mediu nefavorabile, expunerea la doze mari de raze ionizante, ceea ce duce la formarea de radicali liberi care deteriorează locurile cromozomiale și perturbă echilibrul materialului genetic (acest lucru se întâmplă în 2-10% din cazuri);
• Consumul de alimente cu nitrați, atât organici, cât și anorganici (fructe și legume tratate cu îngrășăminte nitratice pentru creșterea recoltelor);
• Stresul prelungit și/sau profund însoțit de excesul de corticosteroizi și catecolamine în fluxul sanguin.

Mecanismul specific al impactului negativ al factorilor nefavorabili asupra dezvoltării disgenezei gonadale și a altor patologii embrionare nu este pe deplin înțeles.

Factori de risc

Factorii de risc includ factori precum:

• antecedente obstetricale nesatisfăcătoare, toxicoză prelungită și alte probleme de sănătate ale viitoarei mame;
• boli infecțioase virale, microbiene, fungice în timpul perioadei de gestație;
• intoxicație severă.

Acești factori sunt importanți în principal în primul trimestru. În timpul formării viitorului bebeluș, riscul de disgeneză este oarecum redus, dispărând complet până la aproximativ 4-5 luni de sarcină. Detectați influența unor astfel de factori - sarcina medicului obstetrician-ginecolog. Prevenirea complicațiilor nefavorabile ar trebui efectuată în perioada de planificare a concepției, cu implicarea unui genetician.

Patogeneza

Formarea patologiei disgenezei gonadale începe în stadiul de embriogeneză, iar principalele caracteristici sexuale își completează formarea până la 5-6 săptămâni de gestație. Pe toata perioada primului trimestru, exista riscuri de anomalii fenotipice la viitorul bebelus.

Pentru ca glandele să se formeze corect sunt necesari 2 cromozomi: XX sau XY, după ovar sau testicul. Apariția disgenezei este cel mai adesea identificată cu o anomalie a cromozomului X. Diferențierea glandulare nu se termină; se pot forma mai multe variante ale bolii.

În disgeneza gonadală, glandele sexuale sunt complet dezvoltate, mai des feminine, ceea ce servește ca diferență față de adevărata formă de hermafroditism. Gonadele complete sunt complet absente în aproximativ 20% din cazuri, ceea ce este asociat cu infertilitatea.

Aproximativ jumătate dintre pacienți au cariotip 45X, un sfert dintre pacienți prezintă mozaicism fără modificări structurale (46XX/45X), iar un alt sfert prezintă modificări structurale pe cromozomul X, atât cu cât și fără mozaicism.

Variația 45X se datorează pierderii unui cromozom în timpul gametogenezei la mamă sau tată sau mitozei eronate în timpul diviziunii timpurii a unei celule diploide fertilizate.

Statura mică și alte anomalii somatice sunt rezultatul pierderii materialului genetic de pe brațul scurt al cromozomului X.

Formarea maselor gonadale are loc atunci când materialul genetic de pe brațul lung sau scurt al cromozomului X este pierdut. La pacienții cu mozaicism sau modificări ale cromozomului X, anomaliile fenotipice pot varia ca severitate.

Patogenia osteoporozei concomitente cu disgeneza gonadală nu este pe deplin înțeleasă. Probabil, tulburarea este o consecință directă a lipsei de material genetic de pe cromozomul X, care are ca rezultat producerea unei matrice neregulate de către osteoblaste. O cauză de bază similară este confirmată de maparea cromozomului X. Factorii suplimentari devin tulburări hormonale. Nivelul de estrogen necesar pentru pubertate nu este atins, creșterea stratului osos cortical este inhibată, structura părții trabeculare este perturbată. În plus, sistemul de hormon de creștere - factor de creștere asemănător insulinei la pubertate nu este activat la pacienți.

Simptome Disgeneza gonadală

Simptomatologia bolii are propriile diferențe, în funcție de tipul de disgeneză gonadală.

Forma tipică este caracterizată de caracteristici precum:

• statură mică, în marea majoritate a cazurilor care nu depășește 1,55 m;
• absența unui ciclu lunar, absența pubertății ca atare, absența capacității de reproducere;
• Apariția sângerării lunare spontane pe fondul rezervei ovariene minime;
• plasare subestimată a urechii;
• „Pleoapele mongole”.
• nediferențierea culorilor (daltonism);
• dezvoltare slabă a unghiilor;
• modificări aortice, îngustare aortică.

În varianta pură a disgenezei, nu se găsesc adesea modificări patologice evidente, dar există o subdezvoltare a sistemului genital și glandular. Pacienții au un risc ridicat de a dezvolta patologii neoplazice ale organelor genitale - în special, disgerminomul, gonadoblastomul, care sunt formate din structuri celulare reziduale ale perioadei embrionare. Procesele neoplazice de acest fel sunt deosebit de agresive, greu de tratat, au radiorezistenta, asa ca sansele de vindecare sunt mici. Primul semn al complicațiilor este sindromul viril (căderea părului masculin, îngroșarea vocii etc.).

Forma mixtă a disgenezei gonadale se manifestă prin simptome precum:

• pipernicie;
• organele genitale infantile;
• lipsa unui ciclu lunar;
• tulburări ale sistemului cardiovascular (adesea - defecte cardiace);
• tulburări de configurație toracică (nu la toți pacienții).

Varianta mixtă este relativ rară, iar simptomatologia este nespecifică.[2]

Primele semne

Semnele clinice comune ale disgenezei gonadale sunt considerate a fi:

• Limfedem la picioare, mâini, partea superioară a corpului, zona gâtului la nou-născuții;
• lipsa de creștere;
• corp îndesat;
• sâni măriți în formă de butoi, glande mamare late (deseori cu mameloane retractate);
• formarea tardivă a caracteristicilor sexuale secundare și începutul ciclului menstrual;
• hipoplazie a organelor genitale externe cu mărime normală a clitorisului;
• hipoplazie uterină marcată, alungire și îngustime vaginală;
• limită scăzută de creștere a părului cu gât scurt;
• un tip facial caracteristic („bătrânețe”);
• maldezvoltare mandibulară, palat arcuit, deformare dentară;
• hiperpigmentarea pleoapelor;
• pleoapa superioară căzută, strabism, epicant;
• pliuri cervicale transversale pronunțate;
• Tulburări musculo-scheletice (curbura coloanei vertebrale, osteoporoză);
• patologii cardiovasculare, urogenitale.

Etape

Diferențierea sexuală este o ordine definită a etapelor și proceselor. Sexul cromozomial, care se formează la fecundare, determină sexul gonadal, care determină dezvoltarea sexului fenotipic, conform căruia se formează sistemul urogenital masculin sau feminin. Eșecurile în oricare dintre etapele embriogenezei implică o tulburare a diferențierii sexuale.

În prima etapă are loc formarea sexului cromozomial. Apoi, până la aproximativ 40 de zile de gestație, embrionii se dezvoltă după același scenariu cu formarea de gonade nediferențiate.

În a doua etapă, gonadele nediferențiate se transformă în ovare sau testicule. Dezvoltarea sexuală fenotipică în continuare duce la formarea sistemului urogenital masculin și feminin. Formarea organelor genitale interne are loc din canalele Müllerian și Wolff, care sunt situate aproape unul de altul, la începutul dezvoltării embrionare. Organele genitale externe și uretra la diferite sexe sunt formate dintr-un element comun, sinusul urogenital, tuberculul genital, pliuri și umflături.

Formarea fenotipului masculin are loc sub influența hormonilor: substanțe care inhibă canalele Mülleriene și testosteronul, produs al secreției testiculare embrionare. În absența testiculelor, sexul fenotipic se dezvoltă pe linii feminine.

Formulare

Sunt cunoscute patru tipuri de disgeneza gonadală:

• Disgeneza tipică (sindromul Shereshevsky-Turner) este un defect clar, subdezvoltarea sexuală totală. Organul uterin și trompele uterine sunt subdezvoltate. Gonadele au aspectul unor fire de legătură subțiri, indicând un cariotip de 45X. Înălțimea pacienților nu depășește 1,5 metri, există defecte în formarea dentiției, strabism, „pliul mongol”. Fizicul este îndesat, cu gâtul scurtat acoperit cu pliuri ale pielii. Subponderea, edemul membrelor, deformarea craniului și a cotului, încălcări ale configurației urechilor și toracelui, asimetria și deprimarea mameloanelor sunt caracteristice. Se poate observa hiperpigmentare pe corp, omoplati proeminenti. Adesea, pacienții au tulburări ale aparatului cardiovascular, musculo-scheletic, urinar. Caracteristicile sexuale secundare sunt absente. Se detectează o scădere sau absență a cromatinei sexuale. Pentru sugari, „fața bătrânului” este considerată un semn caracteristic.
• Disgeneza ușoară este cauzată de mozaicismul genetic 45X/46XX. Amploarea defectului cromozomial determină intensitatea simptomatologiei și apropierea acesteia de manifestările sindromului Shereshevsky-Turner. Predominanța setului cromozomial corect facilitează tabloul clinic. Pacienții au mai des o creștere normală, dezvoltarea caracteristicilor sexuale este posibilă pe fundalul unui ciclu lunar normal. Cu toate acestea, dezvoltarea organelor genitale este incompletă.
• Disgeneza gonadală pură este cauzată de cariotipul 46XX sau 46XY (disgeneza completă, sindromul Swyer) și se caracterizează prin predominanța trăsăturilor feminine cu fizic eunucoid (sânii lați pe fundalul bazinului îngustat). Creșterea este medie sau chiar mare, diferențele de sex nu sunt detectate, dar există infantilitate sexuală fără încălcări marcate ale anatomiei organelor. Glandele reproducătoare apar ca tracturi fibroase, cu prezența celulelor germinale adecvate. Sindromul este adesea combinat cu un risc crescut de formare a tumorii în gonade, în urma căruia glandele sunt îndepărtate. Patologia devine cunoscută nu mai devreme de pubertate: glandele mamare sunt mici sau au aspectul unor mici foci. Se remarcă hipoplazie sexuală, căderea scăzută a părului. Pot exista scurgeri slabe, cum ar fi menstruația.
• Disgeneza mixtă este o manifestare tipică a hermafroditismului. Există un cariotip 45X/46XY, care este reprezentat atât de fenotip masculin cât și feminin. Există o alterare defectuoasă a gonozomilor cu formarea pe mai multe scară a unui fenotip genetic de celule sexuale. În absența sau inactivitatea completă a cromozomilor Y, X, se observă formarea de țesut nediferențiat de împingeri gonadale. Simptomatologia patologică este detectată imediat după nașterea copilului. Genitale externe sunt amestecate: pe fondul clitorisului hipertrofiat există labii mărite de tip scrotal, iar în cursul pubertății predomină semnele masculine (sindromul Verilny), cum ar fi părul facial, îngroșarea vocii. Glandele mamare sunt subdezvoltate, există hipoplazie a uterului și trompelor uterine. Patologia poate să semene cu disgeneza tipică, dar defecte ale organelor interne sunt rareori observate.

O astfel de mare varietate de forme de disgeneză se datorează impactului negativ al anumitor factori în timpul formării structurilor fenotipice genetice care determină identitatea sexuală sau dezvoltarea grupului glandular al sistemului sexual. Țesuturile gonadale defecte mor și se transformă în elemente de țesut conjunctiv incapabile să producă și să se dezvolte celule germinale masculine.[3]

Complicații și consecințe

Tulburările de creștere a scheletului sunt observate în mai mult de 95% din cazurile de disgeneză gonadală. Întârzierea creșterii începe în perioada intrauterină, dar devine cel mai vizibilă după vârsta de 10-12 ani.

Absența dezvoltării pubertale este caracteristică, deși uneori se remarcă pubertatea parțială în cazurile de variație cariotip mozaic, iar în situații izolate există posibilitatea unei sarcini independente.

Limfedemul extremităților, care apare direct la nou-născuții, dispare în câteva zile sau luni. Dar chiar și la o vârstă mai înaintată, umflarea poate reapărea cu anumite sarcini (alergare, hipotermie). Acest lucru se datorează dezvoltării necorespunzătoare a sistemului limfatic. În cazuri severe, poate fi necesar ajutorul unui chirurg: pacienții sunt supuși angioplastiei.

La 30% dintre pacienții cu disgeneză gonadală, defectele cardiace (mai des pe partea stângă) sunt diagnosticate din cauza formării necorespunzătoare a sistemului limfatic. Cele mai frecvente patologii sunt coarctația aortică, valva aortică bicuspidiană, dilatația radiculară. Cu diagnosticul în timp util, intervenția chirurgicală este adesea prescrisă pentru a preveni complicațiile formidabile. În cazuri relativ uşoare, se observă disfuncţia cardiacă: creşterea tensiunii arteriale, prolapsul valvei mitrale.

Pierderea auzului este adesea observată în organele auditive. Hipoacuzia neurosenzorială sau conductivă se dezvoltă, adesea în copilărie și la adulții peste 35 de ani. Problemele de auz în copilărie duc adesea la o dezvoltare psihomotorie slabă: abilitățile de vorbire și inteligența sunt afectate.

Leziunile renale sunt observate la aproximativ jumătate dintre pacienții cu disgeneză gonadală. Forma neregulată a organelor, fuziunea lor, hipoplazia, localizarea atipică - toate aceste defecte în timp pot duce la hipertensiune arterială, contribuie la boli infecțioase ale urinare.

O altă consecință importantă a disgenezei gonadale sunt tulburările psihologice și comportamentale provocate de caracteristicile externe și de altă natură ale pacienților. Adesea o persoană bolnavă este izolată de semeni chiar și la o vârstă fragedă, din cauza cărora întâmpină dificultăți de socializare.[4]

Implicații pentru pacienții cu XX-disgeneză a gonadelor:

• din cauza producției afectate de estrogen, glandele mamare nu se dezvoltă, uterul nu funcționează, iar ciclul lunar este absent înainte de tratamentul cu estrogeni;
• nu se produce progesteron, ciclul lunar este instabil până la administrarea tratamentului cu progesteron;
• pe fondul incapacității gonadelor de a produce ouă, o femeie nu poate rămâne însărcinată singură.

Diagnostice Disgeneza gonadală

Măsurile de diagnosticare sunt efectuate de un ginecolog în cooperare cu un genetician medical: procesul de diagnosticare nu este de obicei foarte dificil. Specialiștii evaluează vizual dezvoltarea sistemului musculo-scheletic, a organelor genitale externe, a sistemului glandular și, în plus, efectuează teste genetice. Efectuați examinarea cu ultrasunete a organelor pelvine și a rinichilor, evaluați activitatea inimii cu electrocardiografie. Examinarea laparoscopică a gonadelor, biopsie, măsurarea nivelului cromatinei și a calității fondului hormonal.

În copilăria timpurie, disgeneza gonadală este recunoscută prin prezența limfedemului mâinilor și picioarelor, pliuri cervicale, linia scăzută a părului, pliuri excesive ale pielii occipitale, sâni tiroidieni cu mameloane larg separate și subpondere la naștere. În plus, pacienții au o față de formă tipică, cu maxilar redus, epicant, urechi subdimensionate sau neregulate, pleoape căzute și așa-numita „gura de pește”. Unul din doi pacienți prezintă scurtarea metacarpienei IV și unul din 4-5 pacienți are coarctație aortică.

Tulburările asociate includ malformații renale, hiperpigmentare, hipoplazie unghială, tulburări de auz, patologii autoimune și hipotiroidism.

Până acum câțiva ani, testele de cromatina sexuală erau efectuate pentru a evalua perturbarea cromozomului X. Acestea sunt celule Bara specifice, care sunt produsul inactivării unuia dintre cromozomii X. Pacienții cu setul de cromozomi 45X au fost îndrumați către seria cromatină negativă. Însă doar jumătate dintre pacienții cu disgeneză gonadală (indivizi cu cariotip 45X, mozaicism marcat și tulburări structurale) pot fi referiți la aceeași serie. Prin urmare, pentru acuratețea diagnosticului, o astfel de analiză trebuie în mod necesar să fie completată de examinarea cariotipului.

Nivelul hormonului foliculostimulant în ser, care este crescut în copilăria timpurie, scade apoi la valori normale, iar după vârsta de 9 ani crește la valori caracteristice castraților. În același timp, crește și nivelul seric al hormonului luteinizant, iar nivelul estradiolului scad. La aproximativ 2% dintre pacienții cu variație de 45X și 12% dintre pacienții cu mozaicism, ovarele au suficienți foliculi pentru a produce sângerare menstruală periodică. Și cu leziuni minime, pacientele rămân uneori însărcinate, deși perioada lor de reproducere este de obicei scurtă.

Diagnosticul instrumental este cel mai adesea reprezentat de radiografie, ultrasunete, electrocardiografie.

Modificările în partea laterală a coloanei vertebrale pot fi monitorizate radiografic:

• o primă vertebră cervicală subdimensionată;
• anomalii ale corpului vertebral;
• scolioza.

Unii pacienti cu disgeneza gonadala prezinta si displazie congenitala de sold. În unele cazuri, există anomalii de creștere dentară care necesită ajutorul unui ortodont.

Există destul de multe informații despre formarea osteopeniei sau osteoporozei la persoanele cu disgeneză gonadală. Pacienții au o incidență crescută a fracturilor osoase, în special la încheietura mâinii, coloana vertebrală și colul femural. Modificări ale aparatului osos apar în copilăria timpurie: în cea mai mare parte stratul cortical este afectat, ceea ce are loc pe fondul proceselor metabolice intraosoase lente. La vârsta adultă, metabolismul intraos crește semnificativ.

Diagnostic diferentiat

Disgeneza gonadală tipică trebuie distinsă:

• dintr-o variantă mixtă de patologie, când pe o parte există un testicul și pe cealaltă există o masă gonadală;
• din varianta pură a disgenezei, când tracturile gonadale de ambele părți sunt găsite pe fondul cariotipului normal, creșterii adecvate și amenoreei primare;
• din sindromul Noonan, o patologie autosomal dominantă cu plierea pielii la nivelul gâtului, statură mică, defecte cardiace congenitale, curbura valgus a antebrațelor și alte anomalii congenitale pe fondul gonadelor normale și cariotipului.

Diagnosticul se realizează imediat după naștere sau în pubertate, atunci când amenoreea este detectată pe fundalul unor defecte de dezvoltare congenitale.

Sindromul Noonan este o patologie cu caracteristici fenotipice ale disgenezei gonadale și tipări cromozomiale normale. Sindromul este moștenit într-un model autozomal dominant sau apare datorită exprimării unei gene anormale situate pe brațul lung al cromozomului al XII-lea.

Caracteristicile diferențierii și diagnosticului disgenezei gonadale pure și sindromului Noonan sunt rezumate în următorul tabel:

Simptom	Disgeneza gonadală	sindromul Noonan
Aspect	Tipic pentru disgeneza gonadală.	Amintește de apariția în disgeneza gonadală
Defecte cardiace	Predominant malformații cardiace pe partea stângă, stenoză aortică	Defecte cardiace pe partea dreaptă, stenoză a arterei pulmonare
Dezvoltare intelectuala	Mai des normal	Deranjat la aproape unul din doi pacienti
Înălțimea la naștere	Sub normal	Norma
Creștere finală	Sub normal	Sub normal la unul din doi pacienti
Gonade	Disgeneza gonadală	Norma
Gen	Femeie	Mascul și femelă
Cariotip	A fost o schimbare	Norma

Tratament Disgeneza gonadală

În perioada așteptată de pubertate începe terapia de substituție cu estrogeni, care este necesară pentru a stimula dezvoltarea glandelor mamare, a organelor genitale externe și interne. În primul an de administrare a estradiolului, dezvoltarea sistemului musculo-scheletic este aproximativ dublată, dar creșterea în majoritatea cazurilor nu atinge norma absolută.

Neoplasmele gonadale sunt rare la pacienții cu variație de 45X, spre deosebire de pacienții cu mozaicism Y-cromozom. Având în vedere acest lucru, îndepărtarea maselor gonadale este recomandată în toate cazurile de sindrom viril.

Obiectivele principale ale tratamentului:

• creșterea performanței de creștere;
• instalarea menstruației regulate, formarea caracteristicilor sexuale secundare;
• terapia patologiilor concomitente, corectarea defectelor de dezvoltare;
• prevenirea tulburărilor sistemului osos (în special, osteoporoza).

În prezent, hormonul de creștere recombinant obținut prin tehnologia ADNr este utilizat pentru a normaliza creșterea. În țara noastră, sunt adesea utilizate medicamente precum Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen, Rastan. Schema modernă de terapie pentru corectarea creșterii este următoarea: în fiecare zi, seara, injectați medicamentul subcutanat la o doză de 0,05 mg pe kilogram pe zi. Tratamentul este finalizat când vârsta osoasă a pacientului este egală cu 15 ani, pe fondul unei scăderi a creșterii de până la 2 cm pe an. Tratamentul prelungit de stimulare a creșterii în timpul pubertății duce la îmbunătățirea creșterii finale. Terapia este monitorizată de un endocrinolog pediatru, cu monitorizări repetate la fiecare șase luni.

Tratamentul de substituție cu estrogeni este prescris pentru a imita pe cât posibil dezvoltarea sexuală adecvată. În mod normal, dezvoltarea glandelor mamare începe la aproximativ 10 ani, după care începe primul răspuns lunar. Înainte de a prescrie terapia cu estrogeni, hormonii gonadotropi sunt evaluați pentru a se asigura că pubertatea spontană nu este posibilă. Dacă gonadotropinele sunt crescute, se începe terapia cu estrogeni.

Cu valori normale ale LH și FSH efectuați ecografie a uterului și a anexelor. Tratamentul se efectuează ținând cont de efectul dependent de doză al estrogenului asupra maturizării scheletului: dozele mici stimulează creșterea scheletului, iar dozele mari o inhibă. S-a descoperit că utilizarea de substituție a estradiolului de la vârsta de 12 ani nu are niciun efect advers asupra creșterii finale a pacienților pe fondul tratamentului cu hormon de creștere. Este permisă utilizarea preparatelor orale, mijloace transdermice (plasturi, geluri etc.). Doza inițială poate fi o zecime sau o opta din cantitatea de estradiol pentru adulți, cu o creștere suplimentară în 24 de luni.

După doi ani treceți la doze echivalente pentru fete: 2 mg/zi estradiol, 0,1 mg în varianta transdermică, 2,5 mg/lună dipropionat de estradiol sub formă de injecții v/m. Progesteronul este conectat după 2 ani de la începutul aportului de estrogen, înainte de debutul menstruației.

Utilizarea contraceptivelor sintetice este nedorită.

La vârsta adultă, imitarea funcției ovariene adecvate se realizează prin prescrierea de preparate substitutive cu estrogeni și progesteron. Se recomandă utilizarea de estrogeni conjugați sau naturali:

• Premarin la o doză de 0,625-1,25 mg pe zi;
• Estrofen în doză de 2 mg pe zi.

Medicamentele care conțin progesteron sunt utilizate ca adjuvant, din ziua 15 până în ziua 25 de tratament ciclic:

• Acetat de medroxiprogesteron 5 până la 10 mg pe zi;
• Noretindronă 1-2 mg pe zi.

Este permisă prescrierea de mijloace combinate, care conțin estrogeni naturali și gestageni (Divina, Cycloprogynova), conform schemei ciclice.

Utilizarea medicamentelor sintetice care conțin estrogen sau a contraceptivelor care conțin etinilestradiol este descurajată. Opriți estrogenii și progestativele la vârsta standardului așteptat de menopauză (de la 50 de ani), sau continuați să luați numai estrogeni pentru a preveni osteoporoza. Calciul (1000-1200 mg pe zi) se ia profilactic în același scop.

Terapia de substituție hormonală pentru disgeneza gonadală este adesea însoțită de reacții adverse nedorite, cum ar fi:

• durere în zona sânilor;
• greață, apetit crescut, dureri abdominale;
• modificări ale cantității de mucus cervical;
• senzație de oboseală, slăbiciune generală;
• spasme musculare la nivelul extremităților;
• creștere în greutate, edem;
• risc crescut de tromboză.

Cu toate acestea, în ciuda posibilelor efecte secundare, utilizarea medicamentelor de înlocuire pentru disgeneza gonadală este o necesitate terapeutică susținută de experții medicali internaționali.[5]

Tratament de fizioterapie

Kinetoterapia nu este tratamentul definitiv pentru disgeneza gonadală. Cu toate acestea, acest tratament adjuvant ajută la îmbunătățirea stării de bine a pacienților și sporește eficacitatea altor tratamente.

• Punctele de acupunctură nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroterapie - efectuarea de băi de aer cu temperatura aerului de minim 18°C.
• Hidroterapie (dozări, frecări, averse de ploaie, conifere, contrast, băi de salvie).
• Balneoterapie (dioxid de carbon, perle, oxigen, radon, băi iodobromice).
• Electroforeza endonazală de magneziu, litiu, brom.

Magnetoterapia pe zona gulerului este prescrisă pentru a accelera circulația sângelui, pentru a normaliza presiunea în vase, pentru a îmbunătăți activitatea sistemului hipofizo-hipotalamic. Procedurile se repetă zilnic timp de 12-15 zile.

În plus, kinetoterapie și masaj sunt prescrise pentru a îmbunătăți troficele și conducerea nervoasă, întărind sistemul musculo-scheletic. Se practică masajul general, frământarea extremităților și zonelor de creștere, masaj al zonei gulerului și al mușchilor coloanei vertebrale.

Tratament pe bază de plante

Fitoestrogenii sunt substanțe naturale conținute în diferite plante medicinale care au proprietăți estrogenice. Principalele surse de astfel de estrogeni naturali sunt soia și produsele pe bază de soia. Fitoestrogenii au similaritate structurală cu estradiolul și se leagă de receptorii de estrogeni.

Un alt grup de substanțe utile în disgeneza gonadală sunt fitohormonii. Acestea sunt componente ale plantelor medicinale care nu au capacitate estrogenică, dar prezintă un efect favorabil asupra calității ciclului lunar. Fitohormonii sunt prezenți în plante precum cimicifuga, malbrosia, raconticin și așa mai departe. Există o serie de preparate de farmacie, a căror compoziție este reprezentată exclusiv de componente vegetale:

• Climadinon (conține 20 mg extract de cimicifuga, luat 1 comprimat de două ori pe zi);
• Remens (reprezentat prin cinci componente ale plantelor, luate 30 de picături de două ori pe zi);
• Mastodinon (reprezentat prin extracte de tsimitsifuga, stemleaf basilistnikovidnyi, violet alpin, groudannik bitter, casatnik pestrițat, crin de tigru și se ia 30 de picături de două ori pe zi).

Printre remediile populare, următoarele sunt deosebit de populare:

• Infuzia de vâsc alb se prepară din 2 lingurițe. Materie primă zdrobită și 250 ml apă clocotită. Insistați sub capac timp de douăzeci și patru de ore. Luați remediul obținut în timpul zilei, împărțit în trei porții, după mese.
• Tinctura de traista ciobanului este preparata din proportie de 1 parte de planta la 10 parti de vodca. Remediul este insistat timp de 14 zile, luați 35 de picături de trei ori pe zi.
• Infuzia de Aralia Manciurian se prepară din 1 linguriță. Materie primă zdrobită a plantei și 1 litru de apă clocotită. Infuzia este infuzată timp de zece minute, luați 1 lingură. L. De până la cinci ori pe zi pe zi.

Tratament chirurgical

Laparoscopia este efectuată pentru a vizualiza gonadele și pentru a decide dacă gonadectomia este necesară.

Gonadectomia se efectuează dacă se găsește țesut imatur în gonade. Dacă există țesut ovarian matur în gonada ovotesticulară lobulară, se realizează separarea cu conservarea componentei ovariene. Latura tehnică a intervenției chirurgicale este determinată de structura gonadei. Dacă este necesar, se efectuează plastie feminizantă.

Cu toate acestea, chirurgii nu trebuie întotdeauna să aleagă rezecția parțială a ovotestisului pe baza diagnosticului histologic intraoperator, conservarea glandelor specifice sexului și îndepărtarea zonelor nediferențiate ale gonadelor. Gonadectomia este mult mai frecvent recursă din cauza riscului crescut de malignitate a gonadelor ovotesticulare. Conform statisticilor, procesele maligne sub formă de disgerminoame, seminoame, gonadoblastoame sunt diagnosticate la aproape 3% dintre pacienți.

Profilaxie

Deoarece cauzele care stau la baza disgenezei gonadale nu au fost pe deplin elucidate, experții nu au dezvoltat încă o schemă clară pentru prevenirea bolii. Prevenirea specifică până în prezent nu există. Medicii recomandă să respecte următoarele reguli generale:

• Viitorii părinți ar trebui să se abțină de la consumul de alcool, de la fumat și, cu atât mai mult, de la consumul de droguri.
• O viitoare mamă ar trebui să acorde atenție nutriției. Este necesar să se acorde preferință alimentelor naturale, proaspete, hrănitoare, fără aditivi chimici. În mod optim, dacă meniul va fi ajustat de un nutriționist specialist.
• Este necesar să se dedice suficient timp activității fizice (1-2 ore pe zi, implicând toate grupele musculare).
• În timpul sarcinii, este important ca femeile să evite contactul cu substanțele chimice și radiațiile. Dacă activitatea profesională este asociată cu factori de risc, este necesară schimbarea locului de muncă chiar înainte de a planifica sarcina.
• O femeie însărcinată ar trebui să evite infecțiile virale, microbiene și fungice.
• Situațiile stresante și psiho-emoționale trebuie evitate dacă este posibil.
• Chiar și în etapa de planificare a sarcinii, ar trebui să vizitați un genetician pentru a evalua probabilitatea apariției anomaliilor fetale.

Prognoză

Diagnosticul în timp util, un curs complet de cercetare cu supraveghere medicală ulterioară, tratamentul cuprinzător cu toate medicamentele disponibile și recomandate permite pacienților cu disgeneză gonadală să trăiască o viață aproape plină și activă, fără probleme casnice, psihologice și sociale.

Prognosticul general pe viață este considerat satisfăcător dacă pacientul nu prezintă malformații cardiovasculare grave.

Creșterea pacienților, chiar și cu tratamentul cu hormon de creștere, este adesea mai scurtă decât media populației. Speranța de viață poate fi, de asemenea, mai scurtă, dar cu supraveghere medicală regulată și măsuri preventive, speranța de viață crește semnificativ.

Calitatea prognozei este direct influențată de:

• momentul inițierii tratamentului;
• Adecvarea dozelor de terapie de substituție hormonală;
• alegerea corectă a medicamentelor;
• Respectarea de către pacienți a recomandărilor medicilor.

Cu reabilitare precoce, o pacientă cu disgeneză gonadală poate avea un uter, glande mamare și menstruație formate în mod normal. Sarcina independentă naturală este rară: sunt recomandate tehnologiile de reproducere asistată.

Literatura folosita

Endocrinologia reproducerii. Un ghid pentru medici. AV Dreval, 2014

Endocrinologie de bază și clinică. Cartea 2 - David Gardner, Dolores Schobeck