Diagnosticul osteocondrozei: starea sistemului muscular

În timpul examinării externe, se notează gradul și uniformitatea dezvoltării musculare, precum și relieful acesteia. Gradul de dezvoltare musculară se evaluează ca bun, satisfăcător și slab.

Cu un volum muscular mic, lipsa reliefului (când „modelul” mușchilor nu este conturat prin piele) și scăderea tonusului muscular (rezistența plastică scăzută a mușchilor în timpul compresiei și palpării), dezvoltarea musculară este evaluată ca fiind slabă.

Dezvoltarea musculară medie este definită ca volum moderat, tonus muscular satisfăcător și relief slab definit.

O bună dezvoltare musculară înseamnă o reliefare musculară, volum și tonus bine definite.

În timpul unui examen clinic, este necesar să se observe dacă mușchii sunt dezvoltați uniform și să se indice care grupe musculare sunt mai puțin dezvoltate și care sunt mai bine dezvoltate.

La evaluarea stării mușchilor scheletici, împreună cu examinarea vizuală, este necesar să se efectueze un studiu kinestezic, care permite determinarea tonusului muscular (T), hipotrofiei (GT), numărului de noduli dureroși palpabili (KU), sensibilității (B), duratei sensibilității (DP) și gradului de iradiere a durerii la palpare (SI). Pentru exprimarea cantitativă a datelor obținute în timpul studiului, FA Khabirov și colab. (1995) au propus indicele sindromului muscular (MSI), determinat prin suma punctelor semnelor subiective și obiective. Exprimarea cantitativă a indicatorilor în puncte este prezentată în Tabelul 3.1, care se bazează pe cele mai semnificative semne din clinica sindromului muscular:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

În mod normal, IMS = 1 (la o persoană sănătoasă, tonusul muscular este de 1 punct). Pe baza IMS, se disting 3 grade de severitate a sindromului muscular: 1 (ușor) - până la 8 puncte; 2 (moderat) - de la 9 la 15 puncte; 3 (sever) - mai mult de 15 puncte (Salikhov IG și colab., 1987).

Se știe că mușchii nu sunt tensionați în momentul convergenței punctelor de atașare, ci dimpotrivă, atunci când sunt întinși, împiedicând corpul să cadă. Pe măsură ce trunchiul sau capul este înclinat la 20-30°, mușchii paravertebrali devin din ce în ce mai tensionați. Cu impulsuri patologice, în special de la receptorii ligamentului longitudinal posterior, capsulelor articulare sau altor țesuturi, densitatea mușchiului (tonusul său) poate fi detectată deja în poziția de repaus. Excitabilitatea acestor receptori sau a altor părți ale arcului reflex poate fi evaluată prin densitatea mușchiului în repaus și în timpul întinderii. Reacția țesuturilor musculare și fibroase la întindere este cel mai important indicator al stării lor distrofice (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Pe lângă densitatea crescută, întinderea țesuturilor specificate se manifestă și prin durere.

Astfel, tulburările distrofice vertebrogene ale mușchilor și țesuturilor fibroase (neuroosteofibroza) pot fi evaluate, în primul rând, prin reacția de compactare (tonusul muscular), prin reacția dureroasă la întindere; în al doilea rând, prin durerea la palpare. Durerea la palpare poate avea o severitate variabilă.

Determinarea durerii în regiunea paravertebrală și palparea acesteia se efectuează, în general, cu mușchii corespunzători relaxați. Acest lucru este posibil în poziția inițială a pacientului - culcat, și în ortostatism - în extensie, când tracțiunea posterioară este asigurată de forțele gravitaționale.

Determinarea capacității funcționale a organelor de susținere și mișcare include studiul forței și rezistenței musculare. Prima impresie despre forța mușchilor studiați este creată de medic atunci când evaluează natura mișcărilor active efectuate de pacient. În practica clinică, se acceptă în general o evaluare în 6 puncte a stării musculare.

Forța musculară a pacientului este apreciată și prin puterea rezistenței pe care o opune mișcării, precum și prin capacitatea de a ridica și deplasa o sarcină de o anumită masă.

Forța musculară este determinată și prin dinamometrie și dinamografie. Cea mai mare valoare în evaluarea performanței mâinii este măsurarea forței mușchilor - flexorii degetelor. Pentru aceasta se utilizează dinamometre de diferite modele. Cele mai precise date se obțin atunci când se utilizează un dinamometru manual cu arc plat (DFSD); acesta oferă citiri (în kg) de la 0 la 90.

Evaluarea stării musculare pe o scală de șase puncte

Mișcarea efectuată	Scor în puncte
Pierderea completă a funcției musculare	0
Tensiune musculară fără niciun efect motor	1
Capacitatea de a efectua o mișcare specifică care implică mușchiul studiat în condiții de funcție facilitată	2
Mișcarea se execută în condiții normale.	3
Mișcarea se execută în condiții de opoziție	4
Forța musculară este normală	5

Când se studiază tonusul muscular, cel mai mare interes nu este în datele absolute privind tonusul muscular în repaus, ci în raportul dintre citirile tonusului unui mușchi încordat și relaxat, deoarece acesta caracterizează într-o oarecare măsură capacitatea contractilă a mușchiului. Cu cât intervalul dintre citirile tonusului unui mușchi în stare de tensiune și citirile tonusului unui mușchi în stare de relaxare este mai mare, cu atât capacitatea sa de relaxare și tensionare este mai mare și, în legătură cu aceasta, cu atât capacitatea sa contractilă este mai mare.

Pentru studiu au fost propuse diverse modele de tonometre - tonometrul cu arc al lui Sermai și Geller, electrotonometrul, sclerometrul Efimov, tonometrul Ufland etc. Principiul de funcționare al acestor dispozitive se bazează pe adâncimea de imersie a știftului metalic în țesut: cu cât țesutul este mai moale și mai maleabil, cu atât adâncimea de imersie este mai mare. Acest lucru se reflectă în scara dispozitivului.

Metoda de cercetare este următoarea: dispozitivul este plasat pe mușchiul sau grupul de mușchi examinat și se determină valorile măsurate pe scală (starea de relaxare a mușchiului sau mușchilor). Apoi, pacientului i se cere să contracteze mușchiul (starea de tensiune musculară), iar valorile măsurate sunt din nou măsurate (în miotoni) pe scala dispozitivului. Magnitudinea diferenței dintre valori este utilizată pentru a evalua contractilitatea mușchiului. Compararea datelor obținute în dinamică permite evaluarea modificării stării funcționale a mușchilor.

Tonusul muscular poate fi determinat și prin palpare:

• Gradul I - mușchiul este moale;
• Gradul II - mușchiul este dens, degetul care îl palpează pătrunde în el doar parțial și cu dificultate;
• Gradul 3 - mușchi cu densitate stâncoasă.

Rezistența, adică capacitatea de a menține capacitatea de muncă pentru o perioadă lungă de timp și rezistența crescută la oboseală sub diverse încărcări, se îmbunătățește sub influența activității fizice. Rezistența sistemului neuromuscular se evaluează prin durata menținerii tensiunii musculare sau a efectuării oricărei lucrări dinamice cu un anumit efort muscular. Rezistența în timpul lucrului static se studiază cu ajutorul dinamografelor (VNIIMP-TsITO etc.). Mai întâi se determină forța maximă a mușchiului studiat, apoi li se cere să mențină 50-75% din efortul maxim posibil până la apariția oboselii. La persoanele sănătoase, durata retenției este invers proporțională cu magnitudinea efortului muscular. Rezistența la lucrul dinamic se determină cu ajutorul unui ergograf. Mișcările unui anumit segment al membrului sunt încărcate cu o sarcină de o anumită mărime, ritmul mișcării se stabilește cu ajutorul unui metronom, iar debutul oboselii se evaluează prin ergogramă. Dacă mișcările sunt efectuate fără greutăți, frecvența sau viteza mișcării voluntare poate fi evaluată cu ajutorul ergogramei. Numărul maxim de mișcări ale segmentului de membru sunt efectuate pe o anumită perioadă de timp, iar apoi indicatorii sunt comparați cu datele din studiul membrului sănătos.

Metoda de cercetare electromiografică este utilizată și pentru caracterizarea aparatului neuromuscular. Această metodă permite determinarea modificărilor activității bioelectrice a mușchiului în funcție de nivelul de afectare, tipul de imobilizare și servește drept criteriu obiectiv pentru efectul pozitiv al exercițiilor fizice asupra aparatului muscular.

Testarea musculară manuală (TMM), introdusă în practică la începutul acestui secol de către R. Lovett, în ciuda introducerii metodelor moderne de electrodiagnostic și tensodinamic de evaluare a stării mușchilor, nu și-a pierdut semnificația pentru clinică și în special pentru terapia de recuperare.

În testarea musculară, se utilizează o mișcare specifică numită mișcare de test pentru fiecare mușchi sau grup muscular. Metoda MMT este o mișcare dezvoltată și sistematizată pentru mușchi și grupe musculare individuale, fiecare mișcare fiind efectuată dintr-o poziție de pornire precis definită - poziția de test. Forța și capacitățile funcționale ale mușchilor testați sunt evaluate în funcție de natura mișcării de test și de rezistența depășită.

Principiile de bază ale MMT - evaluarea după gradul de afectare (scara de 6 grade), utilizarea gravitației și a rezistenței manuale ca și criterii s-au păstrat până în zilele noastre. În același timp, MMT a fost completat cu teste care includeau noi grupe musculare, adecvate pozițiilor inițiale și mișcări de test mai precise. Toate acestea au oferit oportunitatea de a determina cu o precizie considerabilă gradul de slăbire sau pierdere completă a forței unui anumit mușchi sau grup muscular, precum și de a diferenția cele mai mici mișcări de substituție.

Principalele prevederi aplicate în MMT:

• poziția inițială a pacientului în timpul testării (poziția de testare);
• mișcare de testare;
• greutatea părții corpului mișcate de mușchii examinați;
• rezistență manuală aplicată de medic;
• evaluarea forței musculare.

A. Poziția inițială (poziția de testare) este selectată astfel încât să se asigure condiții pentru efectuarea izolată a mișcării testate. Pentru a evalua corect starea mușchilor testați, este necesar să se fixeze unul dintre locurile lor de atașare (întotdeauna proximal). Acest lucru se poate realiza folosind mai multe metode. În primul rând, poziția de testare în sine și greutatea corpului sunt uneori suficiente pentru a stabiliza segmentele care reprezintă locul de atașare proximal al mușchiului testat (de exemplu, în timpul flexiei șoldului). O altă metodă de stabilizare este fixarea suplimentară a părților proximale ale corpului cu mâna medicului (de exemplu, în timpul abducției șoldului, extensiei genunchiului). A treia metodă de stabilizare suplimentară utilizată în testarea rotației articulației umărului și șoldului este așa-numita contrapresiune. Cu ajutorul acesteia, segmentul testat este menținut în poziția corectă, permițând rotația axială, corectând o posibilă încălcare a poziției inițiale din cauza aplicării rezistenței manuale.

B. Mișcarea de testare este munca mușchilor studiați, în care aceștia acționează asupra unui anumit segment al membrului, într-o direcție și amplitudine de mișcare strict definite. De exemplu, volumul mișcării de testare pentru mușchii monoarticulați este de obicei întreaga gamă de mișcare a articulației asupra căreia acționează. La testare, trebuie avut în vedere faptul că incapacitatea de a efectua mișcarea necesară în întregime poate fi asociată nu numai cu slăbiciunea musculară, ci și cu defecte mecanice, cum ar fi scurtarea ligamentelor mușchilor antagoniști, cu fibroza capsulei, cu incongruența suprafețelor articulare etc. De aceea, înainte de a începe testarea, medicul trebuie să verifice prin mișcare pasivă dacă articulația este liberă.

B. Greutatea părții corpului mișcate de mușchii testați (gravitația). În funcție de poziția inițială a pacientului, mișcarea testată poate fi direcționată vertical în sus, împotriva gravitației, adică poate fi antigravitațională. În consecință, poziția se numește antigravitațională. În acest caz, mușchii testați trebuie să dezvolte o forță care să depășească greutatea segmentului mișcat pentru ca mișcarea să se producă.

Capacitatea mușchilor testați de a efectua mișcări antigravitaționale în întregime este considerată a fi unul dintre principalele criterii în evaluarea MMT - un grad satisfăcător (3 puncte) indică un prag funcțional, o poziție de mijloc ocupată între pierderea funcției musculare și un strat muscular normal. În același timp, factorul gravitațional nu poate fi decisiv în determinarea gradului de forță musculară, de exemplu, fața (expresiile faciale sunt importante aici, deoarece nu există articulații și amplitudine de mișcare), pronatorii și supinatorii antebrațului.

D. Rezistența manuală, pe care examinatorul o aplică în timpul testării, este un alt criteriu de bază pentru evaluarea forței musculare. De regulă, locul rezistenței este partea distală a segmentului care este mișcat de mușchiul testat (de exemplu, la testarea flexiei genunchiului - partea distală a tibiei). Acest lucru permite examinatorului să utilizeze cel mai lung braț de pârghie posibil și, astfel, să utilizeze mai puțină forță pentru a depăși mușchii testați.

Există trei metode de aplicare a rezistenței manuale:

• rezistență uniformă continuă pe tot parcursul mișcării de testare; nu poate fi utilizată în cazuri de rigiditate, contracturi articulare, sindrom dureros etc.;
• Test de „depășire”. Pacientul efectuează o mișcare de testare, rezistând luminii inițiale și crescând treptat rezistența manuală din partea medicului. Ulterior, rezistența crește până la gradul în care permite depășirea forței mușchilor testați. Rezistența necesară pentru depășire este criteriul forței musculare;
• Test izometric. Pacientul încearcă să execute o mișcare de testare, rezistând unei rezistențe adecvate, înregistrate de medic. Rezistența trebuie să fie puțin mai mare decât forța mușchilor testați, astfel încât aceștia din urmă să fie într-o contracție izometrică.

D. Forța musculară se evaluează în funcție de 6 grade.

Pentru grupele musculare în care gravitația este principalul criteriu de testare, evaluarea se efectuează după cum urmează.

• Gradul 5, normal (N), definește forța mușchiului normal corespunzător. Acesta poate efectua o gamă completă de mișcări, rezistând gravitației și rezistenței manuale maxime.
• Gradul 4, bun (G). Mușchiul este capabil să execute o gamă completă de mișcări împotriva gravitației și cu o rezistență manuală moderată. Corespunde la aproximativ 75% din forța unui mușchi normal.
• Gradul 3, mediu (F). Mușchiul poate efectua o gamă completă de mișcări împotriva gravitației (nu se folosește rezistență suplimentară). Corespunde cu aproximativ 50% din forța unui mușchi normal.
• Gradul 2, slab, deficitar (P). Mușchiul este capabil să efectueze o gamă completă de mișcări, dar cu gravitația eliminată. Nu poate depăși forța gravitațională a părții corpului testate. Corespunde la aproximativ 25-30% din forța unui mușchi normal.
• Gradul 1, urme de mișcare, spasme, urmă (T). La încercarea de a face o mișcare, există o contracție vizibilă și palpabilă a mușchiului, dar nu suficientă forță pentru a face vreo mișcare a segmentului testat. Corespunde la aproximativ 5-10% din forța unui mușchi normal.
• Gradul 0, nula (Nu): Când se încearcă mișcarea mușchiului, nu există nicio contracție palpabilă vizibilă.

Gradele 5, 4 și 3 sunt numite și funcționale.

Pentru grupele musculare în care gravitația nu este un factor determinant în evaluare, gradele 5 și 4 sunt caracterizate prin cantitatea de rezistență manuală aplicată de medic. Gradul 3 exprimă efectuarea unei game complete de mișcare, iar gradul 2 - o gamă incompletă.

În cazul mușchilor faciali, în special acolo unde nu există articulații și, prin urmare, nici amplitudine de mișcare, singurul criteriu este expresia facială specifică a mușchiului testat. Deoarece evaluarea obiectivă este dificilă, a fost propusă o schemă de evaluare redusă: normal, satisfăcător, urme și zero.

Nu trebuie uitat că evaluarea în cadrul TMM este relativă și, cel mai important, funcțională. Nu permite compararea directă a nivelului de forță musculară absolut conservată a două grupe musculare diferite, de exemplu, extremitățile superioare și inferioare sau mușchii unor pacienți diferiți.

Sindromul durerii miofasciale. Se știe că mușchii scheletici reprezintă peste 40% din greutatea corpului uman. Majoritatea cercetătorilor, pe baza Nomenclaturii Anatomice de la Basel, identifică 696 de mușchi, dintre care 347 sunt perechi și 2 sunt neperechi. Punctele declanșatoare miofasciale (TP) se pot forma în oricare dintre acești mușchi, din care durerea și alte simptome sunt de obicei transmise către părți îndepărtate ale corpului.

În mod normal, mușchii nu conțin TT, nu prezintă compactări, nu sunt dureroși la palpare, nu dau reacții convulsive și nu reflectă durere atunci când sunt comprimați.

Un punct declanșator miofascial este o zonă cu iritabilitate crescută (de obicei în fasciculele tensionate ale mușchilor scheletici sau în fascia musculară). Este dureros atunci când este comprimat și poate reflecta durere, sensibilitate crescută și manifestări vegetative în zonele sale caracteristice. Există puncte declanșatoare miofasciale active și latente:

• TT-urile active provoacă durere;
• TT-urile latente pot persista mulți ani după deteriorarea sistemului musculo-scheletic, provocând periodic atacuri acute de durere chiar și cu suprasolicitare minoră, suprasolicitare sau hipotermie a mușchiului.

Durerea miofascială provenită de la un anumit mușchi are o zonă (model) de distribuție specifică mușchiului respectiv:

• durerea spontană este rareori localizată în TT responsabilă de ea - durerea este surdă și prelungită;
• Durerea reflectată de TP miofascială este de natură non-segmentară: nu este distribuită în conformitate cu zonele neurologice familiare sau cu zonele de iradiere a durerii din organele viscerale.

Intensitatea și prevalența modelului durerii referite depind de gradul de iritabilitate al TP și nu de volumul mușchiului;

TT-urile sunt activate direct atunci când:

• supraîncărcare acută;
• oboseală fizică;
• daune directe;
• răcirea mușchiului;

TT-urile sunt activate indirect de:

• alte puncte declanșatoare;
• boli viscerale (boli ale organelor interne);
• artrită articulară, artroză;
• tulburări emoționale;

TP-urile secundare se formează aparent într-un mușchi adiacent sau sinergic care este constant suprasolicitat deoarece se află într-o stare de spasm „protector”, ceea ce permite reducerea încărcării asupra mușchiului hipersensibil contractat și slăbit care conține TP-urile primare.

TP-urile miofasciale provoacă rigiditate și slăbiciune în mușchii afectați.

Examinarea pacientului:

• în prezența TP activ în mușchi, întinderea sa activă sau pasivă provoacă creșterea durerii;
• mișcările asociate cu întinderea mușchiului afectat sunt limitate; atunci când se încearcă creșterea amplitudinii acestei mișcări, apare durere severă;
• durerea se intensifică atunci când mușchiul contractant depășește o rezistență măsurată (de exemplu, mâna medicului).

La palparea mușchiului afectat:

• se evidențiază tensiunea fibrelor musculare situate în imediata vecinătate a TT;
• TT se resimte ca o zonă clar delimitată cu durere acută, care este mai puțin pronunțată chiar și la câțiva milimetri de marginea acestui punct;
• apăsarea cu degetul pe un TT activ provoacă de obicei un „simptom de salt”;
• Presiunea moderată și continuă asupra unui TP destul de iritabil provoacă sau crește durerea în zona durerii referite.

Tehnica palpării:

• palpare în pensetă - se prinde burta mușchiului între degetul mare și celelalte degete, se comprimă și apoi fibrele se „rulează” între degete pentru a identifica benzile strânse; după identificarea benzii, aceasta se palpează pe toată lungimea sa pentru a determina punctul de durere maximă, adică TT;
• palparea profundă prin glisare - mișcarea pielii peste fibrele musculare cu vârful degetului. Această mișcare permite determinarea modificărilor țesuturilor subiacente. Medicul deplasează pielea pe o parte a fibrelor palpate cu vârful degetului și apoi efectuează o mișcare de glisare peste aceste fibre, creând un pliu de piele pe cealaltă parte a fibrelor. Orice structură compactată (coardă strânsă) din mușchi în timpul acestui tip de palpare este simțită ca „ceva care se rotește sub degete”;
• palpare prin ciupire - vârful degetului este plasat pe coarda tensionată într-un unghi drept față de direcția acesteia și este coborât brusc în țesut, apoi degetul este ridicat rapid și coarda este „prinsă”. Mișcările degetelor sunt aceleași ca atunci când se ciupește o coardă de chitară. Acest tip de palpare este cel mai eficient pentru provocarea unui răspuns convulsiv local.

ATENȚIE! Pentru a elimina o măduvă osoasă întinsă, mușchiul trebuie întins la 2/3 din extensia sa normală. Măduva osoasă palpată este simțită ca o măduvă osoasă întinsă printre fibre relaxate în mod normal;

• palpare în zig-zag - medicul mișcă alternativ vârful degetului într-o parte și apoi în cealaltă peste fibrele musculare, deplasându-l de-a lungul mușchiului.

ATENȚIE! Palparea în zig-zag relevă un cordon strâns care include TT, palparea profundă de-a lungul acestor fibre relevă localizarea TT în sine sub forma unui nodul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]