Diagnosticul hemoragiei uterine disfuncționale

Există următoarele criterii pentru sângerarea uterină în perioada pubertății:

• durata scurgerii vaginale a sângelui din vagin este mai mică de 2 zile sau mai mult de 7 zile pe fondul scurgerii (mai puțin de 21-24 zile) sau al prelungirii (mai mult de 35 de zile) a ciclului menstrual;
• pierdere de sânge mai mare de 80 ml sau subiectiv mai pronunțată comparativ cu menstruația obișnuită;
• prezența secrețiilor de sânge intermenstruale sau postcoital;
• absența patologiei structurale a endometrului;
• Confirmarea anovulatorie ciclu menstrual în timpul apariției sângerări uterine (nivelul de progesteron din sânge venos la 21-25 zile ciclu menstrual mai mic de 9,5 nmol / L, temperaturii bazale monofazică. Preovulatorie ecografiei absenta folicul conform).

Diagnosticul hemoragiei uterine în perioada pubertală este diagnosticul unei excepții:

• spontan avort (la fete activi sexual);
• patologia uterină (fibroame, polipi endometriali, endometrita, anastomozele arteriovenoase, endometrioza, prezența unui dispozitiv contraceptiv intrauterin, adenocarcinom, si sarcomul uterului foarte rar);
• patologia vaginului și a colului uterin (traumă, corp străin, procese neoplazice, condiloame exotice, polipi, vaginită);
• patologia ovarelor (ovare polichistice, epuizare prematură, tumori și formațiuni asemănătoare tumorii);
• boli de sânge (boala von Willebrand și deficiența altor factori plasmatice ale hemostazei bolii Verlgofa - purpură trombocitopenică idiopatică, tromboasteniya Glyantsmanna, Bernard-Soulier, lui Gaucher, leucemie, anemie aplastică, anemie deficit de fier);
• boli endocrine (hipotiroidism, hipertiroidism, boala Addison sau lui Cushing, hiperprolactinemia, forma pubertate congenital adrenal hiperplazia, tumori adrenale, sindromul sella gol, Turner varianta sindromul mozaic):
• boli sistemice (boli hepatice, insuficiență renală cronică, hipersplenism);
• Cauzele iatrogene (preparate Error ore care conțin hormoni sexuali feminini sexuali și glucocorticoizi, utilizarea prelungită a AINS cu doze mari, anticoagulante și antiagregante plachetare, psychotropics, anticonvulsivante și warfarina, chimioterapie).

Este necesar să se distingă perioada de pubertate la sângerare uterină și sindromul hemoragic uterin la adolescenți. Sindromul de sângerare uterin poate fi însoțit, practic, de aceleași atribute clinice și parametrice ca și sângerarea uterină a perioadei pubertătoare. Cu toate acestea, sindromul de sângerare uterină poartă în mod necondiționat în conținutul său patofiziologic și clinic semnele specifice ale tulburării care îl determină, care trebuie luate în considerare în primul rând atunci când se prescriu măsuri terapeutice și profilactice.

Istorie

Este necesar să se găsească o anamneză familială în timpul unei conversații cu rudele pacientului, de preferință cu mama. Evaluează funcția de reproducere a mamei, în timpul sarcinii și nașterii, perioada neonatală, în timpul dezvoltării psihomotorii și de creștere, pentru a afla condițiile de viață, în special în produsele alimentare, reportul bolilor și funcționare, date privind stresul fizic și psihic, stresul emoțional.

Examen clinic

Efectuați o examinare generală, măsurarea creșterii și a greutății corporale, determinați distribuția grăsimii subcutanate, notați semnele de sindroame ereditare. Determinați corespondența dezvoltării individuale a pacientului cu standardele de vârstă, inclusiv dezvoltarea sexuală în conformitate cu Tanner (luând în considerare dezvoltarea glandelor mamare, piloză sexuală).

Majoritatea pacienților cu pubertate sângerări uterine observate în avans clar (accelerare) în înălțime și greutatea corporală, dar indicele de Bray (kg / m ² ) indică lipsa relativă a greutății corporale în raport cu creșterea lor ( cu excepția de 18 de ani , 11 și).

Accelerarea excesivă a ratelor de maturizare biologică la începutul perioadei de pubertate este înlocuită de o încetinire a dezvoltării grupurilor de vârstă mai înaintată,

La examinare, pot fi detectate simptome de anemie acută sau cronică (paloare a pielii și a membranelor vizibile ale mucoasei).

Hirsutismul, galactoria, mărirea glandei tiroide - semne de patologie endocrină. Prezența anomaliilor semnificative în sistemul endocrin, și statutul imun al pacienților cu pubertate hemoragie uterină poate indica abuzul generală de auto-reglementare a homeostaziei, dar în cazuri de tulburări funcționale ale sistemului reproductiv al adolescenților aceste simptome ar trebui să alerteze clinicianul și indică necesitatea de diagnostic diferențial.

Evaluarea calendarului menstrual (menociclima)

Conform datelor menociclogramei, este posibil să se judece formarea funcției menstruale, natura ciclului menstrual înainte de prima sângerare, intensitatea și durata sângerării.

Debutul bolii cu menarha cel mai frecvent observat în cel mai tânăr grup de vârstă (sub 10 ani), în grupa de vârstă de 11-12 ani dupa menarha la sângerare uterină menstruației și fete neregulate adesea observate de peste 13 ani spun adesea cicluri menstruale regulate. Early menarche crește probabilitatea sângerării uterine în perioada pubertății. Imaginea clinică a hemoragiei uterine puberciale în timpul atreziei și persistența foliculilor este extrem de caracteristică. Când foliculi persistente menstrualnopodobnye sau puțin mai abundente decât menstruație, sângerări vaginale apar după o întârziere a următorului ciclu menstrual 1-3 săptămâni, în timp ce întârzierea atrezia foliculară este de la 2 până la 6 luni, și sângerări insuficiente și prelungite. În același timp, diferite boli ginecologice se pot manifesta cu patternuri de sângerare identice și cu același tip de neregularitate menstruală. Unsuroase de sânge din tractul genital la scurt timp înainte de menstruație și imediat după aceea poate fi un simptom al endometriozei, polipi endometriali, endometrita cronică, hiperplazie endometrială.

Specificarea caracteristicilor psihologice ale pacientului

Elementele psihologice ale pacientului sunt clarificate cu ajutorul testelor psihologice și a consilierii psihoterapeuților. Este dovedit faptul că tabloul clinic al formelor tipice de pubertate hemoragiilor uterine sunt semne importante de depresie și disfuncție socială, care sunt exacerbate de sentimente subiective și relația primejdie cu metabolismul hormonal al pacienților ar trebui să fie pus în fiecare caz, problema defectului primar probabil în sfera neuro-psihice .

Examen ginecologic

La examinarea organelor genitale externe estima parul pubian linia parului, forma si marimea clitorisului, minora mari și mici labiile, deschiderea externă a uretrei, in special himenului, culoarea membranelor mucoase ale vestibulului, natura externarea din tractul genital. Vaginoscopy pentru a evalua starea mucoasei vaginale, saturația esgrogennuyu și a exclude prezența unui corp străin în vagin, negi, lichen plan, vaginal și tumori cervicale.

Semne hyperestrogenemia: plierea marcata a mucoasei vaginale, himen zemoase, colul uterin este o formă cilindrică, un simptom al „elev“ dâre pozitive abundente de secrețiile de mucus in sange.

Semne hypoestrogenemy: mucoasa vaginală roz pal pliere hymen slab exprimate subțire, subkonicheskoy colului sau formă conică de sângerare, fără adaos de mucus.

Diagnosticul de laborator

• Analiza generală a unui sânge cu definirea unui nivel de hemoglobină, o cantitate de trombocite. Reticulocitele sunt efectuate la toți pacienții cu pubertate la sângerare uterină.
• Hemostasiograma (timpul de tromboplastină parțială activată, indicele de protrombină, timpul de recultivare activat) și evaluarea timpului de sângerare vor exclude patologia gravă a sistemului de coagulare.
• Determinarea în ser a subunității beta a gonadotropinei corionice umane la fetele active sexual.
• examen microscopic (colorația Gram) și investigația bacteriologică PCR diagnostice Chlamydia, gonoreea, mycoplasma, ureaplasmosis în răzuire pereții vaginului.
• Analiza biochimică a sângelui (glucoza, proteine, bilirubina, colesterolul, creatinina, uree, fier seric, transferina, calciu, potasiu, magneziu, fosfataza alcalină, alanină și aminotransferază aspartic).
• Testul de toleranță la carbohidrați pentru sindromul ovarului polichistic și excesul de greutate corporală (BMI - 25 și mai sus).
• Determinarea nivelului hormonilor tiroidieni (TSH, tiroxină liberă, anticorpi la TPO) pentru a clarifica funcția glandei tiroide; estradiol, testosteron, sulfat dehidroepiandrosteron, LH, FSH, insulina, peptid C pentru a elimina sindromul ovarului polichistic; 17-hidroxiprogesteron, testosteron, sulfat de dehidroepiandrosteron. Ritmul zilnic de cortizol pentru a exclude hiperplazia congenitală a cortexului suprarenale; prolactina (de cel puțin 3 ori) pentru a exclude hiperprolactinemia; progesteronului seric în ziua 21 a ciclului (la 28 de zile ciclu menstrual) sau în ziua 25 (la ciclul menstrual de 32 de zile) pentru a confirma natura sângerării anovulatory uterine.

În prima etapă a bolii (ICIE), pubertate precoce, activarea sistemului hipotalamo hipofizar provoacă eliberarea periodică a LH (în principal) și FSH concentrației în plasmă este mai mare decât nivelurile normale. La sfârșitul pubertății, în special la recăderile de sângerare uterină, secreția de gonadotropine scade. Principalii predictori ai sângerării uterine în perioada pubertății sunt LH, estradiol. Cortizolul.

Instrumente metodice

Radiografia încheieturii mâinii stângi și a încheieturii mâinii pentru a determina vârsta osoasă și prognoza creșterii.

La majoritatea pacienților cu perioadă pubertă de sângerare uterină, observați avansarea vârstei biologice în comparație cu cea cronologică, în special la grupurile de vârstă mai mică. Vârsta biologică - măsură fundamentală și multilaterală ritmul de dezvoltare, care reflectă nivelul de stat morfofuncŃionale a organismului pe fondul populație standard, principalele caracteristici ale dezvoltării ontogenetice și, mai presus de toate, creșterea heterochrony, maturizarea și îmbătrânirea în diferite stadii de organizare.

Radiografia craniului - tumori informative metoda de diagnosticare a zonei deformatoare ephippium hipotalamo-hipofizo, schimbă liquorodynamics, efectul hemodinamic intracraniană tulburarilor osteosinteză dezechilibru hormonal portat procesele inflamatorii intracraniene.

Ecografie pelvină permite specificarea dimensiunii uterului si endometrul pentru a exclude sarcina, malformații ale uterului (cu două coarne, în formă de șa uterului), patologie, corp uterin și endometrului (adenomioza, fibrom uterin, polipi sau hiperplazia, adenomatoza si cancer endometrial, endometrioza, adeziuni endometrial) estima dimensiunea, structura și volumul de chisturi ovariene si elimina functional formarea tridimensională a fanere uterine.

Histeroscopia de diagnosticare și adolescenți chiuretaj rar utilizate (pentru specificația endometriala de detecție de stare ecografic semne polipi endometriali sau canal de col uterin).

Ecografia glandei tiroide și a organelor interne (conform indicațiilor) la pacienții cu boli cronice și patologia sistemului endocrin.

Diagnostice diferențiale

Scopul principal al diagnosticului diferențial al sângerărilor uterine în perioada pubertală este clarificarea principalilor factori etiologici care provoacă dezvoltarea sângerărilor uterine în perioada pubertății. Diagnosticul diferențial trebuie efectuat cu condițiile și bolile enumerate mai jos.

Complicarea sarcinii la adolescenții activi sexual. Reclamațiile și datele de anamneză care permit excluderea unei sarcini întrerupte sau a sângerării după avort, inclusiv a celor care neagă contactele sexuale, sunt clarificate în primul rând. Sângerarea apare mai frecvent după o scurtă întârziere de peste 35 de zile, mai puțin frecvent - cu o scurtare a ciclului menstrual mai mică de 21 de zile sau în termeni apropiați de menstruația preconizată. În anamneză, de regulă, există indicații de contacte sexuale în ciclul menstrual anterior. Pacienții raportează plângerile legate de umflarea sânilor, greață. Sarcina sângeroasă, de regulă, abundentă cu cheaguri, bucăți de țesut, deseori dureroase. Testul de sarcină este pozitiv (determinarea subunității beta a gonadotropinei corionice umane în serul de sânge al pacientului).

Defecte ale sistemului de coagulare. Pentru a evita defecte de coagulare a sângelui afla detaliile istoricului familial (tendința de sângerare de la părinții lor) și istoricul medical (sangerari nazale, timpul de sângerare este prelungită în timpul procedurilor chirurgicale, apariția frecventă și gratuit al lui peteșii și hematom). Sângerările uterine, dezvoltate pe fundalul bolilor sistemului hemostatic, au de obicei caracterul menoragiei cu menarche.

Aceste inspecții (de culoare a pielii, echimoze, peteșii, îngălbenirea palmele și bolta palatină, hirsutism. Vergeturile, acnee, vitiligo, multiple semne din nastere, etc.) și studii de laborator (hemostasiogram, hemoleucograma, tromboelastogramma, identificarea factorilor cheie de coagulare) permit confirmă prezența patologiei sistemului hemostazei.

Polipi ai colului uterin și a corpului uterului. Sângerarea uterină, de regulă, aciclică, cu intervale scurte de lumină, secreții ușoare, adesea cu benzi de mucus. Când ecografia este adesea determinată de hiperplazia endometrială (grosimea endometrului pe fundalul sângerării este de 10-15 mm), cu formări hiperechoice de diferite mărimi. Diagnosticul este confirmat de datele de histeroscopie și de examinarea histologică ulterioară a formării de la distanță a endometrului.

Adenomioza. Sângerarea uterină a perioadei pubertătoare împotriva adenomiozelor se caracterizează prin dismenoree pronunțată. Prelungite extracte de sânge cu o culoare brună caracteristică înainte și după menstruație. Diagnosticul este confirmat de datele ecografice în fazele 1 și 2 ale ciclului menstrual și histeroscopia (la pacienții cu sindrom de durere severă și în absența efectului terapiei medicamentoase).

Bolile inflamatorii ale organelor pelvine. De obicei, hemoragie uterină este de natură aciclic apare după expunerea la sex rece, nesigur, mai ales ocazional sau promiscuă (promiscuă) în rândul adolescenților activi sexual, pe fondul exacerbării durerii cronice pelvine, secreție. Sunt dureri la nivelul abdomenului inferior, disurie, hipertermie, abundent menstruație leucoree patologică capătă un miros neplăcut ascuțit în fundal sângerare. Când studiul rektoabdominalnom creștere palpabilă a uterului dedurizată, detectate in uter pastoznost tesut, de cercetare, de obicei dureroase. Aceste microscopie frotiu Gram, diagnosticul PCR de descărcare de gestiune vaginale de prezența infecțiilor cu transmitere sexuală de către, semănatul bacteriologică a posterioare bolta vaginale ajuta la clarificarea diagnosticului.

Leziuni ale organelor genitale externe sau ale corpului străin în vagin. Pentru diagnostic, este necesar să se clarifice datele anamnestice și să se efectueze o vulvovaginuscopie.

Sindromul ovarului polichistic. Hemoragie uterină pubertate la fete cu sindromul ovarului polichistic, împreună cu plângeri menstruației întârziere, creșterea excesivă a părului, acnee simplu pe fata, piept, umeri, spate, fese si coapse, există indicii menarhei târziu cu o perturbare progresivă a menstruale ciclu oligomenoree.

Gormonoproduktsiruyuschie educație. Sângerarea uterină a perioadei pubertății poate fi primul simptom al tumorilor producătoare de estrogen sau al formațiunilor ovariene asemănătoare tumorii. Clarificarea diagnosticului este posibilă după examinarea cu ultrasunete a organelor genitale, cu o evaluare a volumului și structurii ovarelor și determinarea nivelului de estrogeni în sângele venos.

Disfuncție tiroidiană. Sângerarea uterină a perioadei pubertății apare, de regulă, la pacienții cu hipotiroidism subclinic sau clinic. Pentru pacienții cu hemoragie uterină adolescenta pe fondul hipotiroidismului caracterizat prin plângeri răcelii, umflare, creștere în greutate, pierderea memoriei, somnolență, depresie. La palparea hipotiroidie și ultrasunete cu definiția volumului și caracteristicile structurale ale glandei tiroide poate detecta creșterea acestuia, precum și examinarea pacienților - prezența subikterichnost pielea uscată, țesături pastosity, fata umflata, glossomegaliyu, bradicardie, creșterea timpului de relaxare a reflexelor tendinoase profunde. Pentru a clarifica starea funcțională a glandei tiroide permite determinarea concentrației de TSH. Libere de tiroxină în sângele venos.

Hiperprolactinemia. Pentru a exclude hiperprolactinemia funcționale sau tumorale (ca o cauza a hemoragiilor uterine pubertate) arată inspecția și palparea glandelor mamare, specificând natura externarea din tetina, determinarea prolactinei în sânge venos, radiografia craniului os cu studiul reperare mărimea și configurația turcica sella sau RMN al creierului.

[1], [2], [3], [4]