Diagnosticul de glomerulonefrită acută

Examenul clinic al glomerulonefritei acute la copii

Diagnosticul glomerulonefritei acute poststreptococice se stabilește pe baza antecedentelor de infecție streptococică (la 2-4 săptămâni după amigdalită sau exacerbarea amigdalitei cronice, la 3-6 săptămâni după impetigo), a unui tablou clinic caracteristic al bolii cu dezvoltarea sindromului nefritic și a rezoluției secvențiale reversibile a manifestărilor glomerulonefritei cu restabilirea funcției renale.

Diagnosticare de laborator

Diagnosticul glomerulonefritei acute poststreptococice este confirmat de:

• o scădere a concentrației componentei _C3 a sistemului complementului în sânge cu o concentrație normală a componentei _C4 în prima săptămână a bolii;
• creșterea titrului ASLO în timp (pe parcursul a 2-3 săptămâni);
• detectarea streptococului beta-hemolitic de grup A în timpul examenului bacteriologic al unui tampon faringian.

Metode instrumentale

În timpul ecografiei, rinichii au dimensiuni normale, deși poate exista o ușoară creștere în volum cu o ecogenitate crescută.

Studiile cu radioizotopi pentru diagnosticul glomerulonefritei poststreptococice sunt neinformative și reflectă doar gradul de afectare a stării funcționale a rinichilor.

În cazul dezvoltării unor manifestări netipice pentru glomerulonefrita poststreptococică, se efectuează o biopsie punctivă a rinichilor pentru a determina varianta morfologică a glomerulopatiei, a prescrie un tratament adecvat și a evalua prognosticul bolii. Indicații pentru biopsia renală:

• scăderea ratei de filtrare glomerulară (RFG) la mai puțin de 50% din norma de vârstă;
• scădere prelungită a concentrației componentei _C3 a sistemului complementului în sânge, care persistă mai mult de 3 luni;
• macrohematurie persistentă mai mult de 3 luni;
• dezvoltarea sindromului nefrotic.

Morfologic, glomerulonefrita acută poststreptococică este o glomerulonefrită endocapilară exudativ-proliferativă cu proliferare a celulelor endoteliale și mezangiale. În unele cazuri, se observă semilune extracapilare în capsula Bowman-Șumljanski. Microscopia electronică (ME) relevă depozite de complexe imune subendotelial, subepitelial și în mezangiu. Imunofluorescența relevă luminescență granulară a IgG și C3 componentă a complementului, localizată de-a lungul pereților capilarelor glomerulare, mai des deasupra zonei mezangiale.

Criterii de diagnostic pentru glomerulonefrita acută la copii:

• prezența unei infecții streptococice anterioare;
• perioada latentă după infecție este de 2-3 săptămâni;
• debut acut, tablou clinic și de laborator caracteristic sindromului nefritic (edem, hipertensiune arterială, hematurie);
• disfuncție renală pe termen scurt în perioada acută;
• detectarea CIC în serul sanguin, niveluri scăzute ale fracției de complement C3;
• glomerulonefrită proliferativă difuză endocapilară, „cocoașe” pe partea epitelială a membranei bazale capilare (fracția complementului IgG și C3).

Criterii pentru activitatea glomerulonefritei acute:

• titruri crescute de anticorpi streptococici (antistreptolizină, antistreptokinază);
• scăderea fracțiilor de complement C3, C5; creșterea nivelului de CIC;
• niveluri crescute de proteină C reactivă; leucocitoză, neutrofilie, creșterea VSH-ului în sânge;
• activarea sistemului de hemostază (hiperagregare plachetară, modificări ale hipercoagulării);
• limfociturie persistentă;
• enzimurie - excreția transaminidazei în urină;
• creșterea nivelului de excreție urinară a factorilor chemotactici.

Posibile complicații ale fazei acute a nefritei post-streptococice:

• insuficiență renală acută, anuria este rară;
• eclampsie renală la copiii mai mari - hipertensiune arterială crescută, cefalee tot mai frecventă, greață, vărsături, bradicardie, urmată de agitație motorie, pierderea conștienței, convulsii tonice și clonice, comă; apare mai des în adolescență.
• Insuficiența cardiacă acută și edemul pulmonar sunt rare la copii.

Diagnostic diferențial

Nefropatia cu IgA (boala Berger)

Caracterizată prin microhematurie torpidă și macrohematurie persistentă pe fondul unei infecții virale respiratorii acute. Diagnosticul diferențial poate fi efectuat doar prin biopsie renală cu microscopie optică și imunofluorescență. Nefropatia cu IgA este caracterizată prin fixarea granulară a depozitelor de IgA în mezangiu pe fondul proliferării mezangiocitelor.

Glomerulonefrita membranoproliferativă (GNMP) (mezangiocapilară)

Apare în sindromul nefritic, dar este însoțită de edeme mai pronunțate, hipertensiune arterială și proteinurie, precum și de o creștere semnificativă a concentrației de creatinină în sânge. În cazul GNMP, se observă o scădere pe termen lung (>6 săptămâni) a concentrației componentei C3 _a complementului în sânge, spre deosebire de scăderea tranzitorie a _componentei C3 a complementului în GN poststreptococică acută. Pentru a diagnostica GNMP, este necesară o nefrobiopsie.

Boala membranei bazale subțiri

Se caracterizează prin microhematurie torpidă de natură familială pe fondul funcțiilor renale prezervate. Biopsia relevă modificări tipice ale țesutului renal sub forma unei subțieri difuze uniforme a membranei bazale glomerulare (<200-250 nm în mai mult de 50% din capilarele glomerulare). În cazul manifestărilor extrarenale ale patologiei, este necesar să se excludă afectarea renală pe fondul bolilor sistemice și al vasculitei hemoragice. Pentru a exclude patologia sistemică, se examinează sângele pentru prezența markerilor: celulele LE, anticorpi anti-ADN, ANF, anticoagulant lupic, anticorpi anticitoplasmatici neutrofile (ANCA), anticorpi antifosfolipidici și anticardiolipină. De asemenea, se determină concentrația crioprecipitatelor.

Nefrită ereditară

Poate apărea prima dată după o infecție virală respiratorie acută sau o infecție streptococică, inclusiv sub formă de macrohematurie. Cu toate acestea, în cazul nefritei ereditare, dezvoltarea sindromului nefritic nu este tipică, iar hematuria este persistentă. În plus, familiile pacienților au de obicei boli renale similare, cazuri de insuficiență renală cronică și pierdere a auzului neurosenzorial. Cel mai frecvent tip de moștenire a nefritei ereditare este tipul dominant legat de cromozomul X, variantele autozomal recesive și autozomal dominante sunt mai puțin frecvente. Un diagnostic prezumtiv se pune pe baza unei analize genealogice. Pentru a diagnostica nefrita ereditară, trebuie să fie prezente 3 din 5 semne:

• hematurie la mai mulți membri ai familiei;
• pacienți cu insuficiență renală cronică în familie;
• subțierea și/sau perturbarea structurii (divizare) membranei bazale glomerulare (GBM) în timpul microscopiei electronice a unei specimene de nefrobiopsie;
• hipoacuzie neurosenzorială bilaterală determinată prin audiometrie;
• patologie vizuală congenitală sub forma lenticonului anterior.

În nefrita ereditară, în special la băieți, proteinuria progresează în timpul bolii, apare hipertensiunea arterială și scade SCF. Acest lucru nu este tipic pentru glomerulonefrita acută poststreptococică, care are loc odată cu dispariția secvențială a sindromului urinar și restabilirea funcției renale.

Depistarea unei mutații în gena colagenului de tip 4 (COL4A3 și COL4A4) confirmă diagnosticul de nefrită ereditară cu complexul de simptome corespunzător al bolii.

Glomerulonefrită rapid progresivă

În dezvoltarea insuficienței renale pe fondul glomerulonefritei acute poststreptococice, este necesar să se excludă glomerulonefrita rapid progresivă (GNRP), care se manifestă printr-o creștere progresivă a concentrației de creatinină în sânge pe o perioadă scurtă de timp și sindromul nefrotic. În glomerulonefrita acută poststreptococică, insuficiența renală acută este de scurtă durată, iar funcția renală este restabilită rapid. GNRP asociată cu poliangeita microscopică se caracterizează prin semne de patologie sistemică și ANCA în sânge.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]