Diagnosticul fibrozei chistice

În prezent, diagnosticul de fibroză chistică se bazează pe următoarele criterii, propuse de di Sanl'Agnese.

• proces bronhopulmonar cronic;
• sindromul intestinal caracteristic;
• conținut crescut de electroliți în transpirație;
• istoricul familiei (prezența fraților și surorilor, pacienții cu fibroză chistică).

Este suficient să combinați toate cele 2 semne. Dezvoltat și propus pentru introducerea unor noi criterii pentru diagnosticarea fibrozei chistice, incluzând 2 blocuri:

• unul dintre simptomele clinice caracteristice sau cazul fibrozei chistice din familie sau un rezultat pozitiv al screeningului neonatal pentru tripsina imunoreactivă;
• concentrația crescută de clorură de transpirație (> 60 mmol / l) sau 2 mutații identificate sau diferența dintre potențialul nazal în intervalul de la -40 la -90 mV.

Diagnosticul este considerat confirmat dacă există cel puțin un criteriu din fiecare bloc.

Pentru diagnosticul de fibroză chistică, sunt utilizate mai multe metode, care diferă în informativitate și în intensitatea muncii. Acestea includ determinarea concentrației de sodiu și clor în transpirație, examinarea coprologică, diagnosticarea ADN-ului, măsurarea diferenței în potențialul nazal, determinarea activității elastazei-1 în scaun.

Baza pentru diagnosticarea fibrozei chistice este, de obicei, manifestările clinice tipice ale bolii în combinație cu un conținut ridicat de clorură de sodiu în secreția de glande sudoripare.

Istorie

O importanță deosebită pentru diagnosticul fibrozei chistice este legată de istoricul familiei, în timpul căruia este necesară colectarea prezenței:

• diagnosticul stabilit sau simptomele fibrozei chistice la frați;
• manifestări clinice similare în rude apropiate;
• decesele copiilor în primul an de viață.

Examenul fizic

Cu o examinare atentă a pacienților, se poate detecta o respirație rapidă, o creștere a dimensiunii anteroposterioare a toracelui și o retragere slabă, dar persistentă a mușchilor intercostali inferiori. Cu auscultație, puteți asculta curbele uscate și umede, mici și mari. Adesea, modificările patologice în auscultarea plămânilor nu pot fi detectate.

Cercetare de laborator

Test de probă

Testul de sânge este cel mai specific test de diagnostic pentru fibroza chistică. Conform procedurii standard, testul de transpirație se efectuează după o ionoforizare preliminară cu pilocarpină pe suprafața examinată a pielii. Concentrația de clorură de sodiu în secreția glandelor sudoripare nu depășește în mod normal 40 mmol / l. Rezultatul testului de transpirație este considerat pozitiv dacă concentrația de clorură de sodiu din proba de testare depășește 60 mmol / l. Testul de transpirație trebuie repetat dacă primul eșantion de transpirație:

• pozitiv;
• îndoielnic;
• negative, dar manifestările clinice permit o probabilitate mare de asumare a prezenței fibrozei chistice.

Pentru diagnosticul final, este necesar să se obțină rezultate pozitive la efectuarea a 2-3 teste de sânge. Rezultatele negative false ale prelevării de transpirație sunt cel mai adesea asociate cu:

• efectuarea unui test de transpirație la nou-născuți;
• erorile tehnice de personal medical în timpul eșantionului admis - neglijenței în timpul asamblării și transportului de transpirație, de curățare a pielii, cântărirea și determinarea concentrației de electroliți (adesea erori similare apar în laboratoare rareori conductive probe de analiză sudoare);
• luând probe de transpirație la pacienții cu edem sau hipoproteinemie hipoproteinemică (la pacienții cu fibroză chistică, testul de transpirație devine pozitiv după dispariția edemului);
• efectuarea testului pe fondul tratamentului pacientului cu cloxacilină.

Examenul coprologic

Insuficiența funcției exocrine a pancreasului, care este exprimată într-o activitate foarte scăzută sau absența completă a enzimelor pancreatice (lipaza, amilaza și tripsina) în duoden, este tipic pentru majoritatea pacientilor cu fibroza chistica. În timpul unui examen coprologic simplu, este posibil să se detecteze steatoree pronunțate (până la detectarea picăturilor neutre de grăsime în scaun).

"Standardul de aur" pentru determinarea gradului de insuficiență a funcției pancreatice exocrine în fibroza chistică, independent de terapia de substituție a enzimei pancreatice, este determinarea concentrației de elastază-1 în fecale. În mod normal, conținutul acestei enzime depășește 500 μg / g de probă. Specificitatea acestei metode este de 100%, sensibilitatea pentru determinarea gradului de insuficiență a funcției pancreatice exocrine la pacienții cu fibroză chistică este de 93%, iar 87% pentru diagnosticul de fibroză chistică. Reducerea concentrației de elastază-1 servește ca indicație pentru numirea terapiei cu enzime de substituție la pacienții cu fibroză chistică și poate ajuta la selectarea dozei de enzime.

Cercetare instrumentală

Chist X-ray

Atunci când se analizează radiografiile toracice, este posibil să se identifice compactarea pereților bronhiilor, precum și gradul de compactare sau aerisire crescută a țesutului pulmonar. În plus, este posibil să se detecteze semne de atelectază a segmentelor și a lobilor plămânilor, iar înfrângerea lobului drept superior este unul dintre criteriile importante pentru diagnosticarea fibrozei chistice.

Examinarea funcției respiratorii

FVD este unul dintre principalele criterii pentru gravitatea înfrângerii sistemului respirator. La pacienții cu fibroză chistică, este utilizat și ca criteriu obiectiv timpuriu pentru evaluarea eficacității tratamentului. La copiii cu vârste mai mari de 5-8 ani, studiul FVD are o valoare diagnostică semnificativ mai mare. Testul FVD permite determinarea răspunsului bronșic la bronhodilatatoare și identificarea pacienților care vor fi adecvați pentru aceste medicamente.

La copiii cu fibroză chistică, apare uneori hiperreactivitatea bronhiilor. Deoarece progresia proceselor infecțioase cronice inflamatorii în sistemul bronhopulmonar scade volumul de volumul expirator fortat in 1 s capacitatea pulmonară vitală forțată capacității pulmonare vitale. Distrugerea parenchimului pulmonar și creșterea tulburărilor restrictive conduc la o scădere accentuată a acestor indicatori în stadiile tardive ale bolii.

Măsurarea diferenței în potențialul nazal

Aceasta este o metodă informativă de diagnosticare suplimentară a fibrozei chistice la copiii cu vârste mai mari de 6-7 ani și adulți. Scopul este identificarea defectului principal care provoacă dezvoltarea fibrozei chistice. Esența metodei este de a măsura diferența dintre potențialul bioelectric al mucoasei nazale și pielea antebrațului. Indicii de diferență potențială la persoanele sănătoase variază de la -5 la -40 mV, la pacienții cu fibroză chistică - de la -40 la -90 mV.

Analiza genetică

Realizarea testelor genetice pentru toate mutațiile cunoscute (mai mult de 1000 de mutații care determină dezvoltarea fibrozei chistice au fost deja găsite) sunt inexpensive datorită costului ridicat al fiecărui studiu. În plus, cu excepția celor 10 mutații cele mai frecvente în regiune, probabilitatea de fibroză chistică la acest pacient este redusă semnificativ.

Diagnosticul prenatal

Probabilitatea nașterii repetate a unui pacient cu fibroză chistică este suficient de mare - 25%. Diagnosticarea ADN-ului permite descoperirea acestei boli chiar și în stadiul perioadei intrauterine. Decizia de a păstra sau avortul are o familie, dar inainte de sarcina ar trebui să efectueze ADN-ul diagnostic pentru toți membrii săi (un copil cu fibroza chistica, si ambii parinti) si se consulta un medic-genetician. În cazul apariției fiecărei noi sarcini, familia trebuie să se adreseze în centrul diagnosticului antenatal cel târziu în a 8-a săptămână de sarcină. Pentru diagnosticul fibrozei chistice la făt, puteți efectua un studiu genetic (pentru 8-12 săptămâni de sarcină) sau biochimică (pentru 18-20 săptămâni de sarcină). Rezultatele testelor negative permit în 96-100% din cazuri să garanteze nașterea unui copil sănătos.

Diagnosticul neonatal

Perioada neonatală la pacienții cu fibroză chistică se desfășoară adesea asimptomatic (chiar și cu un curs sever în viitor) sau imaginea clinică este atât de neclară încât nu permite medicului să suspecteze această boală.

În anii '70 ai secolului XX. Oamenii de stiinta au descoperit ca in plasma de pacienti cu fibroza chistica, concentratia de tripsina imunoreactive a fost crescut. Această descoperire a permis dezvoltarea și implementarea unui program de screening în masă a nou-născuților pentru fibroza chistică.

În prima etapă de screening, se determină concentrația de tripsină imunoreactivă într-o picătură uscată de sânge a unui nou-născut. Testul efectuat în prima săptămână de viață a examinatului este foarte sensibil (85-90%), dar este nespecific. Prin urmare, un al doilea test, care permite excluderea rezultatului fals pozitiv al primului, se efectuează pentru săptămâna 3-4 a vieții subiectului. Standardul de aur al diagnosticului intravital al fibrozei chistice - un specimen de transpirație, este utilizat drept stadiul principal al screening-ului neonatal în marea majoritate a protocoalelor.

Din păcate, în ciuda succesului semnificativ în tratamentul și diagnosticul fibrozei chistice, odată cu dezvoltarea imaginii clinice a bolii în primul an de viață, doar o treime din toți pacienții sunt diagnosticați cu promptitudine.

Protocolul de screening pentru fibroza chistică include patru etape, numai primele trei fiind obligatorii:

• prima determinare a concentrației de tripsină imunoreactivă;
• re-determinarea concentrației de tripsină imunoreactivă;
• efectuarea unui test de transpirație;
• Diagnosticul ADN.

Două sisteme sunt utilizate cu succes pentru a efectua un test de transpirație, ceea ce face posibilă măsurarea conductivității electrice a transpirației. Sistemul de colectare și analiză a sudoare „Makrodakt“, în colaborare cu analizorul de sudoare Sweat-Chek firma „Veskor“ (SUA) permite un test de sudoare in afara laboratorului, în timp ce colectarea de sudoare este de 30 de minute, a fost folosit cu succes la copii din primele luni de viață. În special pentru examinarea nou-născuților de către Vescor, Nanodact a fost dezvoltat. Datorită cantității minime de lichid de testare necesară pentru test, numai 3-6 μl, acest dispozitiv este indispensabil în examinarea nou-născuților ca parte a unui screening în masă.

În cazul în care un rezultat pozitiv, proba de sudoare (mai puțin de 40 mmol / l la metoda clasică Gibson Cooke și / sau 60 mmol / l de sudoare atunci când se utilizează analizatori) ale copilului în timpul primului an de viață a fost observată în comunitate, cu un diagnostic de gipertripsinogenemiya neonatală pentru a exclude cazurile underdiagnosis. În rezultatele testului de sudoare de frontieră de preparare (40-60 mmol / l prin metoda lui Gibson-Cook si 60-80 mmol / L de sudoare atunci când se utilizează analizoare) testul de sudoare trebuie repetată de 2-3 ori. În plus, pentru a confirma diagnosticul în astfel de cazuri, este recomandabil să se efectueze diagnosticarea ADN. În cazul în care un rezultat pozitiv, proba de sudoare, și detectarea mutației genei a regulatorului chistica conductanta transmembranar fibroza (la limita de rezultat eșantionul sudoare) copil diagnosticat fibroza chistica. În caz de dubiu, ar trebui să utilizeze metode suplimentare de examinare (fecale elastaza pancreatica-1, studiu microscopic vulgar. Scanare CT sau radiografie toracică, tampon cultură din gât).

Pentru monitorizarea adecvată a stării pacienților cu fibroză chistică, inclusiv fără simptome ale bolii, este necesară monitorizarea periodică de către specialiștii Centrului de Fibroză Chistică. Sugarii cu vârsta mai mică de 3 luni trebuie verificate la fiecare 2 săptămâni, până când copilul împlinește 6 luni - 1 o dată pe lună, până la finalizarea sugarilor - 1 dată în 2 luni, la o vârstă mai înaintată - trimestrial. Inspecțiile regulate vă permit să evaluați dinamic creșterea greutății corporale și să urmăriți ritmul dezvoltării fizice, cu frecvența necesară pentru a efectua teste de laborator:

• coprologic - cel puțin o dată pe lună în timpul primului an de viață a copilului;
• determinarea concentrației de elastază-1 pancreatică în fecale - 1 dată în 6 luni cu rezultate inițial normale;
• examinarea microscopică a tampoanelor din orofaringe - 1 dată pe 3 luni;
• analiza clinică a unei singure sânge-1 timp în 3 luni.

Odată cu dezvoltarea unui proces inflamator și inflamator cronic în plămâni, este necesară o examinare mai aprofundată (radiografie toracică sau CT, scaun lipidic, test de sânge biochimic, proteinogramă etc.).

Diagnosticul diferențial al fibrozei chistice

Fibroza chistică trebuie diferențiată de alte boli în care un test de transpirație poate fi pozitiv:

• pseudohypoaldosteronism;
• disfuncție congenitală a cortexului suprarenale;
• insuficiența funcției suprarenale;
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• diabet insipid necrogenic;
• Sindromul lui Moriak;
• cașexie;
• anorexia nervoasă;
• glicogenoză de tip II;
• insuficiența glucozei-6-fosfatazei;
• atopică dermatită;
• ectodermal displazii;
• SPID;
• Sindromul Down;
• Sindromul Klinefelter;
• sindromul colestatic de familie;
• fukozydoz;
• mukopolisaharidoz;
• pancreatită cronică;
• gipogammaglobulinemiya;
• boala celiaca.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]