Diagnosticul bolilor ginecologice purulente

Hemogramei periferic reflecta stadiul și severitatea inflamator intoxicației proces profund. Astfel, în cazul în care în etapa de inflamație acută modificări caracteristice sunt leucocitoza (în principal din cauza înjunghia și tinere forme de neutrofile) și VSH crescut, apoi remiterea inflamatiei este demn de remarcat în prima reducere a numărului de eritrocite și hemoglobină, limfopenie în timpul parametrii normali formula neutrofile și o creștere a ESR.

Criteriile de laborator obiective pentru severitatea intoxicației sunt combinația de indicatori de laborator cum ar fi leucocitoza, ESR, cantitatea de proteine din sânge, nivelul moleculelor medii.

Caracteristica de toxicitate ușoară a pacienților cu un proces simplu scurt și formează un grad greu si mediu - pentru pacientii cu asa-numitele tumori conglomerale având desigur remitent si necesita un tratament medical prelungit.

Cursul clinic al procesului purulent este în mare măsură determinat de starea sistemului imunitar.

Aproape toți cercetătorii cred că bolile inflamatorii acute ale anexelor uterine sunt însoțite de o tulpină a sistemului imunitar al corpului pacientului.

Reacțiile imunitare sunt cea mai importantă legătură în patogeneza inflamației purulente, care determină în mare măsură caracteristicile individuale ale cursului și rezultatul bolii. Autorii cred că, atunci când există o inflamație a purulente restructurarea complexă a homeostaziei imune, care afectează aproape toate etapele dafferentsirovki și proliferarea celulelor imune, iar în 69,2% dintre pacienți au limfopenia absolută și relativă.

Modificările formării anticorpilor depind de gravitatea inflamației, de prescripția și etiologia acesteia.

Se susține că, în cazul inflamației primare acute, sunt observate cele mai pronunțate modificări ale conținutului de IgM, cu exacerbarea procesului cronic Ig Ig. Nivelurile ridicate de IgA sunt observate la aproape toți pacienții.

Rețineți că modificarea conținutului imunoglobulinei depinde și de etiologia procesului: în procesul septic este marcat creșterea numărului de toate cele trei tipuri de imunoglobuline, cu procesul de gonorrheal reduce doar nivelul de Ig A și Ig G.

Numai în infecția septic supurativă severă internă genital scăderea concentrației de Ig G și sensibilizare Ig M, Ig G și nivelul variază semnificativ în timpul bolii: scade în exacerbarea inflamației și a crescut în ameliorarea.

Eșec marcantă a întregului sistem imunitar, care se manifestă factori mai anormale, cum ar fi reducerea nivelului de Ig A și Ig G. In aceste cazuri, majoritatea indicatorilor de imunitate nu atinge standardele chiar și după tratament.

Cu procesele purulente de lungă durată, însoțite de intoxicație severă, am observat imunosupresia, în timp ce un factor advers semnificativ semnificativ prognostic care indică dezvoltarea complicațiilor a fost o scădere a IgG.

Factorii de protecție nespecifică includ:

• fagocitoza;
• completarea sistemului;
• sistem bactericid de lizozim;
• Proteina C-reactant;
• interferon.

În bolile inflamatorii acute, indiferent de tipul de agent patogen, există o inhibare puternică a activității fagocitare a neutrofilelor sanguine.

Gradul de asuprire depinde de durata bolii și de activitatea inflamatorie.

Cu inflamația purulentă a apendicelor uterine, numărul de leucocite și monocite polimorfonucleare din sângele periferic crește, dar activitatea lor fagocitară este redusă semnificativ.

S-a sugerat că procesele purulente modifică diferențierea celulelor imunocompetente, ca urmare a apariției numeroaselor populații inferioare funcționale în sângele circulant, lipsit de activitate fagocitară.

Pacienții cu forme severe de purulenta indicelui inflamatie fagocitare la 67,5% au avut cele mai mari rate (variind de 75 - 100%), indicând faptul că mobilizarea maximă de apărare a organismului și epuizare extremă a capacității de rezervă, în timp ce numărul de fagocitare a fost crescut și a variat de la 11 la 43%, ceea ce a reflectat incompletența fagocitozei. La 32,5% dintre pacienți, activitatea fagocitară a monocitelor a fost extrem de inhibată (indicele fagocitar a scăzut de la 46 la 28%).

Nivelul complexelor imune circulante (CEC) a fost practic crescut la toți pacienții (93,6%) - de la 100 la 420 unități la o rată de până la 100, în timp ce creșterea sa datorat CEC de dimensiuni medii și mici, adică cele mai patogene și dovezi ale distrugerii progresive a celulelor.

Cu toate acestea, factorii prognostic nefavorabili care indică în mod credibil dezvoltarea complicațiilor periculoase, în special formarea fistulelor genitale, este o scădere accentuată a nivelului CEC.

Complementul este un sistem complex multicomponent de proteine serice - este, de asemenea, unul dintre principalii factori ai protecției nespecifice. Nivelul de completare la adulții sănătoși este constant, modificările depind de gravitatea procesului inflamator.

Într-un organism holistic, activarea complementului are loc în paralel cu creșterea nivelului enzimelor antimicrobiene în focalizarea inflamatorie. În salpingita infecțioasă acută în mijlocul procesului exudativ, sistemul complementar este activat. Această activare este observată, de asemenea, în cazurile de exacerbare a procesului inflamator în formațiuni tubo-ovariene purulente, deși în acest caz există, uneori, fluctuații semnificative în titrul complementului la diferite stadii de inflamație.

Nivelul Complementul depinde direct de durata procesului: de exemplu, la pacienții cu procese inflamatorii acute în cursul duratei bolii de la 1 până la 3 luni și componentele sale complement, în particular P-3, au crescut semnificativ (de la 100 la 150 de unități.). La pacienții cu prescripție pentru un proces purulente de la 3 la 6 luni, indicele de complement a fost în intervalul normal (compensarea relativă a procesului sau trecerea de la activitatea sistemului complementar la depresia sa).

La pacienții cu durata procesului purulent de 6 luni la 5 ani au arătat o reducere semnificativă a activității complementului seric (40 la 20 de unități. Sau mai puțin) la o rată de 78 de unități., Și raportul a fost mai mic decât era desigur mai prelungită a bolii.

Pentru cele mai grave procese adezive cronice, în special, care implica inflamatie in organele adiacente, precum și procesul purulent caracteristic lung și recurent actual al întregului deficit al sistemului imunitar, care se manifestă în special în reducerea titrului complementului. Cercetătorul consideră că corectarea modificărilor factorilor de reactivitate nespecifică la acești pacienți este întotdeauna dificilă.

Dintre indicii de imunitate nespecifică, lizozima are o sensibilitate mai mare, care are o valoare importantă de diagnosticare. Salopo-oophorita acută este însoțită de o scădere a activității lizozimale a serului.

Proteina C reactivă (CRP) lipsește în serul de indivizi sănătoși și este detectată la pacienții cu procese inflamatorii acute, însoțite de modificări distrugătoare ale țesuturilor,

A constatat că 96,1% dintre pacienții cu boli inflamatorii acute ale organelor pelvine au un conținut crescut de proteină C-reactivă.

Conform studiilor, răspunsul la CRP este întotdeauna pozitiv pentru abcesele tubo-ovariene și poate fi utilizat pentru diagnosticul diferențial al bolilor inflamatorii ale anexelor uterine, cu precizia acestei metode depășind 98%.

Din cunoștințele noastre, toți pacienții cu boli inflamatorii purulente ale organelor pelviene au prezentat o reacție pozitivă la proteina C reactiva, și la pacienții cu forme necomplicate ale concentrației de proteină nu depășește ++, și formarea de abcese în faza acută, a fost ++, și mai mult +++.

Se crede că concentrația de proteină C reactivă se corelează pozitiv cu volumele formărilor inflamatorii determinate prin ultrasonografie. Autorii consideră că este util să se determine concentrația de proteină C reactivă, în special atunci când se efectuează un diagnostic diferențial cu boli neinflamatorii și se recomandă o repetare a studiului la cel puțin 3 luni după tratament.

Mulți autori recomandă folosirea CRP pentru a evalua eficacitatea terapiei cu antibiotice pentru bolile inflamatorii ale organelor genitale.

Conform studiilor, dacă tratamentul cu succes a concentrației CRP este semnificativ redus la 3-4-a zi la pacienții fără un abces tubo ovarian si ziua 6-8-lea la pacientii cu abces tubo ovarian și a atins intervalul normal în ambele grupuri, în perioada 18-21 zi . Modificările în starea clinică au corespuns modificărilor nivelului CRP. Pe baza acestui fapt, sa concluzionat că determinarea nivelului de CRP este mai degrabă o dovadă de fiabilitate decât monitorizarea temperaturii corpului și determinarea nivelului leucocitelor și ESR.

Se crede că nivelul de proteina C reactiva la pacientii cu procese inflamatorii acute, cu terapia cu antibiotice adecvate începe să scadă până în a treia zi de tratament și a redus semnificativ a șasea zi, reflectând răspunsul clinic la terapia mai rapid decât alte metode care pot fi utile pentru predicția pe termen scurt cu privire la tratamentul în curs de desfășurare. Pentru patogeni persistente și proces cronic a fost caracterizat printr-o scădere inițială a nivelurilor CRP mai puțin de 20% pe zi cu stabilizarea ulterioară CRP cantitativ.

Creșterea progresivă a nivelurilor CRP a indicat generalizarea infecției și posibilitatea reală de septicemie.

Interferonul este o proteină care apare în țesuturi la câteva ore după infectarea cu virusul și previne reproducerea acestuia. Efectul interferonogen al unor bacterii a fost de asemenea stabilit.

Statutul de interferon a pacienților cu boli inflamatorii caracterizate printr-o inhibiție puternică a activității funcționale a limfocitelor T, ceea ce duce, în unele cazuri, la o lipsă totală a capacității de a produce interferon-gamma și o suprimare parțială a sistemului de interferon alfa-link.

Se crede că rolul principal în dezvoltarea insuficienței sistemului de interferon este jucat de flora bacteriană. Prezența virusurilor în asocierea bacteriilor și Chlamydia prezumate inițial stimulează răspunsul imun al organismului, și expunerea prelungită la infecții bacteriene (fără virus), rezultând o scădere mai accentuată a nivelului de interferon.

Gradul de suprimare a producției de interferon alfa și gamma indică severitatea bolii și necesitatea unei terapii intensive.

În literatură există date contradictorii privind nivelul markerului Ca-125 în bolile pelvine inflamatorii. Astfel, sa constatat că la pacienții cu salpingită acută, nivelurile de Ca-125 au depășit 7,5 unități, iar pacienții cu niveluri mai mari de 16 unități au avut salpingită purulentă.

S-a constatat o creștere a concentrației acestui marker, care sa corelat cu severitatea inflamației apendicelor uterine și o scădere a acesteia în timpul tratamentului. Alții nu au descoperit modificări semnificative ale Ca-125 la pacienții cu boală inflamatorie pelvină.

Un curs prelungit al procesului purulent este întotdeauna însoțit de o întrerupere a funcției aproape a tuturor organelor, adică eșec multiplu de organe. În primul rând, aceasta se referă la organele parenchimale.

Cel mai adesea suferă de funcția de proteine hepatice, există un „sindrom izolat urinar, manifestată în proteinurie și cylindruria leucocituriei, și fiind“ ... Debutul de leziuni renale severe. "

Eroarea multiplă de organe însoțește cursul tuturor formelor generalizate de infecție, iar rezultatul procesului depinde de gradul de exprimare.

Astfel, bolile inflamatorii purulente ale organelor pelvine sunt boli polietiologice care cauzează perturbări severe ale sistemului homeostaziei și organelor parenchimatoase și necesită o terapie patogenetică adecvată, împreună cu intervenția chirurgicală.

Principala metodă de diagnostic, folosită la toți pacienții cu inflamație purulente a organelor pelvine, este ecografia.

Metoda este cea mai eficientă (informativă până la 90%) cu procese pronunțate, când există o formare suficientă a volumului, dar chiar și specialiștii experimentați recunosc hipodiagnosticul, iar numărul rezultatelor false pozitive ajunge la 34%.

Metoda a fost mai puțin sensibilă la endometrita (25%) și, de asemenea, în determinarea cantităților mici de lichid purulent (mai puțin de 20 ml) în spațiul rectal uterin (33,3%).

La pacienții cu boli inflamatorii ale organelor pelvine, s-au evidențiat avantajele ultrasunetelor transvaginale înainte de ecografia transabdominală. Aceste sonografie transvaginală (determinarea volumului piosalpinks / piovar și cantitatea de lichid liber în punga recto uterin) este corelată pozitiv cu concentrația de proteină și viteza de sedimentare a hematiilor valoarea C reactiva. Cercetătorii recomandă utilizarea obligatorie a metodei la 3 luni după episodul acut la toți pacienții.

Sensibilitatea ecografiei la pacienții cu boli inflamatorii acute ale organelor pelvine este foarte ridicată - 94,4%. Cel mai adesea, potrivit cercetătorilor, se constată o extindere a tubului uterin - 72,2%. Semnele de endosalpingită au fost găsite la 50% dintre pacienți, lichid în buzunarul douglas - în 47,2%. Oamenii de stiinta cred ca o screening-ul complet cu ultrasunete va imbunatati diagnosticul bolilor inflamatorii purulente la pacientii cu semne clinice de infectie.

Rezultatele aplicării ecoscopiei cu cartografiere Doppler color sunt descrise. A apărut o scădere a indicelui pulsator (PI) al arterelor uterine, care corelează pozitiv cu concentrația proteinei C reactive. Valorile indicelui pulsatoriu (PI) au revenit la normal atunci când infecția a fost oprită. În cazul infecțiilor cronice, PI a rămas scăzut și nu a crescut, în ciuda remisiunii clinice.

Trebuie remarcat faptul că diagnosticul diferențial al formărilor tumorale inflamatorii și tumorile reale ale apendicelor uterine este adesea dificil, iar precizia în determinarea afecțiunii nosologice a bolii este insuficientă chiar și atunci când se utilizează Doppler color.

Un număr de cercetători au raportat asupra similitudinii modificărilor parametrilor dopplerometriei cu ultrasunete în cazul pacienților cu boli inflamatorii pelviene și tumorile apendicelor uterine.

Se crede că ecografia Doppler este o metodă exactă pentru eliminarea formărilor maligne, dar în cazurile în care acestea se diferențiază de formațiunile inflamatorii, pot apărea unele erori.

În prezent, nu există o metodă de cercetare în practica obstetrico-ginecologică și importanța ecografiei egale. Pentru pacienții cu forme complicate de inflamație, ecografia este cea mai accesibilă metodă de investigare extrem de informativă non-invazivă. Pentru a determina amploarea procesului purulente și profunzimea distrugerii țesuturilor, se recomandă combinarea tehnicilor transabdominale și transvaginale și utilizarea modificărilor (contrastante ale rectului).

La pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă a examinării cu ultrasunete ar trebui să fie posibil să se efectueze pe dispozitive care utilizează sector și sonda transvaginala într-un mod de cartografiere imagistica si Doppler color bidimensională, deoarece sensibilitatea și acuratețea diagnosticului este mult îmbunătățită.

Potrivit cercetării, dacă sunt îndeplinite condițiile de mai sus, precizia metodei ecografice în evaluarea bolilor inflamatorii purulente ale organelor genitale interne este de 92%, condițiile de preperforare - 78%, fistula purulentă - 74%.

Alte metode moderne de diagnostic - tomografia computerizată, RMN sau IRM (imagistica prin rezonanta magnetica) permit un grad ridicat de precizie (90-100%) pentru a diferenția tumorii și formarea tumorilor ovariene, dar, din păcate, aceste metode nu sunt întotdeauna disponibile.

Se crede că RMN este o nouă tehnică promițătoare non-invazivă. Precizia diagnosticului RMN la pacienții cu boli inflamatorii purulente ale organelor genitale interne a fost de 96,4%, sensibilitate - 98,8%, specificitate - 100%. Potrivit autorului, informațiile obținute cu RMN sunt în acord cu rezultatele studiilor ultrasunete și patomorfologice. Utilizarea parametrilor cantitativi ai indicelui intensității semnalului (IC), a timpului de relaxare (T2) și a densității de protoni (PP) ajută probabil la determinarea naturii bolii.

Conform cercetării, valoarea diagnosticului RMN în evaluarea anexelor este de 87,5%. Autorii consideră această metodă de diagnostic ca mijloc de alegere a doua, care înlocuiește CT.

Informații similare conduc în M.D'Erme et al. (1996), care cred că precizia diagnosticului RMN la pacienții cu formări tubo-toracice este de 86,9%.

Eficiența utilizării rezonanței magnetice la pacienții cu boli inflamatorii acute ale organelor pelvine: sensibilitate - 95%, specificitate - 89%, precizie completă - 93%. Valoarea diagnostică a ecografiei transvaginală a fost de 81,78, respectiv de 80%. Autorii au concluzionat că imaginea cu RMN mai precisă decât cu ultrasunetele transvaginale oferă un diagnostic diferențial și, prin urmare, această metodă reduce nevoia de laparoscopie diagasică.

Tomografia computerizata (CT) este o metodă foarte eficientă, dar din cauza accesibilității reduse se pot aplica numai pentru un număr limitat de pacienți cele mai severe sau în cazul în care diagnosticul nu este eliminat după ultrasunete.

Se crede că puerperii cu procese inflamatorii care nu răspund la tratamentul antibacterian trebuie examinați prin CT. Astfel, la pacienții cu sepsis postpartum folosind CT in 50% din cazuri, autorii au identificat un abces tubo ovarian, 16,7% - tromboza venelor pelvine și în 33,3% din cazuri - panmetrit.

Eficacitatea CT în detectarea fistulei purulente este de 95,2%, în timp ce în fistulografie, conținutul de informație este crescut la 100%.

Unii autori indică necesitatea de a căuta noi metode pentru diagnosticarea diferențială a formărilor tubo-ovariene inflamatorii.

În ultimii ani, metodele endoscopice de diagnostic au fost utilizate pe scară largă în ginecologie.

JPGeorge (1994) constată că, până la mijlocul anilor 1980, laparoscopia a fost predominant o procedură de diagnostic, în prezent această metodă permite efectuarea de intervenții chirurgicale diverse în ginecologie, inclusiv extirparea uterului.

Examenul laparoscopic permite confirmarea sau respingerea diagnosticului unei boli inflamatorii, care dezvăluie patologia concomitentă a organelor genitale interne. În literatura de specialitate există date despre tratamentul cu succes al pacienților cu inflamație acută purulentă.

Cu toate acestea, laparoscopia are un număr de contraindicații, în special în cazul aderențelor extinse și al intubării repetate. Astfel, JPGeorge (1994) descrie două cazuri de tratament laparoscopic la pacienții cu piosalpinx și abcesul tubo-ovarian. În perioada postoperatorie, ambii pacienți au prezentat obstrucție parțială intestinală.

Prezența unor astfel de metode de diagnostic extrem de informative, cum ar fi ultrasunete, CT, RMN, face în prezent laparoscopia diagnostică inadecvată și chiar riscantă. Această metodă de investigare se utilizează ca o componentă a tratamentului chirurgical după examinarea pacientului în cazul inflamației purulente acute cu o perioadă de prescripție de cel mult 3 săptămâni, cu fuziune slabă în pelvisul mic.

Pacienții cu forme complicate de laparoscopie inflamație purulentă este contraindicată, deoarece inspecția în condiții de proces-purulentă infiltrativ nu furnizează informații suplimentare, precum și încercările de a adeziunilor de separare poate duce la complicații intraoperatorii grave (prejudiciu intestinului, vezicii urinare), care necesită laparotomie de urgență și agravarea deja dificilă starea pacienților.

Rezumând, putem concluziona că, în prezent, nu există o singură metodă de investigare, care ar permite o mulțime de încredere pentru a determina natura inflamatorie a înfrângerii unui bazin mic, și doar un studiu cuprinzător capabil să stabilească nu numai faptul de inflamație purulentă, dar, de asemenea, pentru a determina gravitatea și amploarea daunelor țesuturile organelor genitale și ale organelor adiacente, precum și alegerea tacticii optime pentru conducerea unui anumit pacient.

Implementarea intraoperatorie a planului de beneficii chirurgicale după o examinare cuprinzătoare a pacienților cu metode moderne neinvazive a fost posibilă la 92,4% dintre femeile cu forme complicate de inflamație purulente.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]