Tratamentul bolilor ginecologice purulente

Managementul clinic al pacienților cu boli inflamatorii purulente ale organelor pelviene este determinată în mare măsură de timp și acuratețea procesului de diagnostic, natura, amploarea răspândirii sale și evaluarea riscului real al dezvoltării complicațiilor septice, prin urmare, este esențial să se abordare clinică și scopul final - eliminarea în timp util și completă a acestui proces, și de asemenea, prevenirea complicațiilor și a recăderilor.

De aceea, importanța diagnosticului corect, și cel mai important, în timp util la acești pacienți este dificil de supraestimat. Conceptul de diagnostic al leziunii purulente (definirea clară și definitivă din punct de vedere instrumental a etapelor de localizare a procesului și a stadiului de supurație) ar trebui să constituie fundamentul pentru un tratament de succes.

În acest concept, principalul lucru este:

1. Determinând locația exactă a leziunii, este important să identificăm nu numai focarele principale "genitale", dar și cele extragene. Este necesar să se clarifice dacă există focare cu distrugeri purulente ale spațiilor celulare, organe adiacente și îndepărtate și care este adâncimea și gradul lor de prevalență.
2. Determinarea gradului de afectare de organ sau de organe (de exemplu, acolo purulent sau piosalpinks salpingită, endometrită purulentă, purulent sau endomyometritis panmetrit), adică aspecte importante ale reversibilitatea procesului și, prin urmare, definirea unui volum adecvat al individului și metoda optimă de chirurgie (drenaj, laparoscopie sau laparotomie), precum și predicția perspectivele pe termen scurt și lung (de viață, de sănătate, de reproducere) pentru fiecare pacient.
3. formă Elucidarea inflamație supurativă (acute, subacute, cronice) și procesul purulentă cronică în fază (exacerbarea remisiune) pentru a selecta timpul optim de chirurgie și determinarea volumului și natura terapiei conservatoare în timpul pregătirii preoperatorii (includerea terapiei cu antibiotice în pregătire complexă sau eșecul aplicării sale , de exemplu, la pacienții cu inflamație purulentă cronică în faza de remisie a procesului).
4. Determinarea gradului de intoxicație, severitatea și tulburări comune deoarece pacienții cu boli genitale purulente, proces purulent ca în orice altă locație, și anume gradul de toxicitate este direct corelat cu natura și severitatea leziunilor. Prin urmare, numai după evaluarea gradului de tulburări metabolice și intoxicație, este posibilă efectuarea corecției necesare (până la metodele de detoxificare extracorporală) și pregătirea pacientului pentru manipulări și intervenții ulterioare.

Astfel, medicul curant trebuie să răspundă la întrebările principale: unde este localizată leziunea, ce organe și țesuturi sunt implicate și în ce măsură sunt implicate în ea, care este stadiul procesului inflamator și care este gradul de intoxicare.

Alegerea metodelor instrumentale, de laborator și a altor metode de diagnosticare depinde, bineînțeles, de medicul însuși - experiența, calificările și cunoștințele sale. Dar trebuie să facă totul pentru a se asigura că răspunsurile la întrebările de mai sus la acești pacienți au fost exhaustive, deoarece rezultatul bolii depinde în cele din urmă de acest lucru.

Baza pentru un rezultat reușit al tratamentului constă în componentele chirurgicale și medicamentoase și trebuie considerate întotdeauna ca un întreg. Componenta medicală este prolog tratament chirurgical (chiar și în intervențiile de urgență la pacienții cu inflamație purulentă necesită o scurtă, dar energic volemic de corecție și tulburări metabolice), și, pe lângă asta, el urmează întotdeauna componenta chirurgicală, oferind reabilitare imediată și întârziată.

Esențial în componenta chirurgicală a tratamentului este următoarea:

1. Înlăturarea completă a focalizării distrugerii purulente. Poate fi un "bloc" de organe, un organ, o parte a acestuia, fibre etc. Principala condiție pentru efectuarea operațiilor chirurgicale de reorganizare organică este îndepărtarea completă a puroiului, a țesutului necrotic distructiv, a membranei pyogenice etc. Teza „ a păstra funcția de reproducere la orice preț“ , într - un număr de pacienți cu leziuni purulente ale genitale inacceptabile, în plus, este periculos să lor vieți. Cu toate acestea, există și vor exista întotdeauna situații și operații, pe care noi le numim "situații și operațiuni de risc conștient". Practic , este o intervenție chirurgicală la pacienții tineri cu forme complicate și , uneori septice de infectie purulente, atunci când toate canoanele chirurgiei este necesară pentru a efectua o intervenție chirurgicală radicală, care va avea , fără îndoială , un impact devastator asupra soarta viitoare a acestei fete. Cu toate acestea, limitând în mod deliberat domeniul de aplicare al operațiunii și oferind pacientului o sansa de a pune în aplicare următorul menstrual si , eventual , fertilitatea, pe de altă parte, medicul prezintă riscul de progresie sau chiar generalizarea procesului purulente, și anume, complicații grave și uneori fatale. Având toată responsabilitatea pentru soarta pacientului, chirurgul trebuie să decidă în fiecare caz specific cât de justificat este riscul. Efectuați operațiuni de „riscuri percepute“ poate doar de specialitate de calificare foarte mare, folosind tehnica chirurgicală optimă, drenaj efectuarea de observare post - operatorie dinamică (la deteriorare - relaparotomy în timp util și să efectueze o intervenție chirurgicală radicală) și tratamentul intensiv (inclusiv cele mai noi antibiotice de rezervă). Trebuie subliniat faptul că , în orice situație, chiar și atunci când efectuează o intervenție chirurgicală radicală, este necesar să se lupte pentru păstrarea funcțiilor hormonale ale pacientului ori de câte ori este posibil, de exemplu , să lăsați cel puțin o porțiune de țesut ovarian (la orice vârstă, dar menopauza), castrarea chirurgicală , chiar și cu mijloace moderne de terapie de substituție este interferența crippling.
2. Adecvarea adecvată a tuturor zonelor operaționale de distrugere. Trebuie amintit că termenul „adecvat“ înseamnă drenaj de aspirație, de evacuare nu numai prin secreție permanentă plagilor, dar, de asemenea, chirurgicale substrat - lichide și cheaguri de sânge, resturi de puroi, mase necrotice. De aceea, evacuarea trebuie să fie permanentă și obligatorie.
3. Renunțarea la nivel local (intra-operative) utilizarea la pacienții cu leziuni purulente ale organelor pelviene diferite sorbenți locale, bureți hemostatice, în special tampoane, etc, deoarece în aceste cazuri, condiția de bază pentru un rezultat de succes. - evacuarea gratuită a plăgii - si sunt premise pentru acumularea germenilor și toxine, adică o bază reală pentru complicațiile postoperatorii și, în special, formarea abceselor.
4. respingerea categorică a utilizării intraoperator la acești pacienți electrocoagulators, bisturie de coagulare și alte dispozitive chirurgicale pentru coagulare. Orice, necroză chiar minimă, koagulyatsionnyi într-o inflamatie purulenta duce la agravarea acesteia (mediu ideal pentru microorganisme anaerobe posibilitate de coagulare severă a leziunii tisulare, chiar atunci când aparatele din cauza încălcării troficii tisulare și schimbarea de conductivitate utilizate - creșterea hydrophilicity, infiltrare tisulară, schimbarea spațială corelații) și complică cursul deja serios al perioadei postoperatorii.

Acest cadru conceptual nu este menit să excludă abordarea chirurgicală pur individuală, în fiecare caz: în abordarea de inginerie și de a evidenția vatra de distrugere, în tehnica îndepărtării sale și hemostaza în funcții și durata de drenaj, etc.

Componenta medicamentoasă, de fapt, este o terapie intensivă a unui pacient cu leziuni purulente ale organelor genitale. Domeniul de aplicare și caracteristicile sale, desigur, ar trebui să fie întotdeauna individual, dar este necesar să se respecte următoarele principii:

1. Adezivă analgezie în perioada postoperatorie (de la analgezice non-narcotice la anestezie epidurală prelungită). Această componentă este extrem de importantă, deoarece numai în condițiile anesteziei cursul proceselor de reparație nu este întrerupt.
2. Terapia antimicrobiană, importanța, necesitatea și importanța cărora nu necesită o explicație.
3. Terapia de detoxifiere. Abordarea acestui tip de tratament, desigur, este individuală, dar este important să ne amintim că nu există nici un proces purulente fără intoxicație, acesta este depozitat pentru o lungă perioadă de timp după îndepărtarea de puroi și să se concentreze purulentă, de multe ori depinde de gradul și severitatea bolilor extragenitale concomitente.

Bineînțeles că tratamentul medicamentos al acestor pacienți este mult mai amplu, în fiecare caz este individual și adesea implică utilizarea imunomodulatorilor, adaptogenilor, hormonilor steroizi, heparinei, agenților simptomatici etc.

Astfel, în cazul pacienților cu boli purulente ale organelor genitale, o abordare activă în general și respectarea conceptelor conceptuale de bază în particular sunt importante, fără care rezultatul procesului poate fi pus la îndoială.

Diferitele opinii existente privind metodele de tratament sunt asociate cu lipsa unei clasificări unificate a bolilor purulente ale organelor pelvine și a unei terminologii unice în tratamentul formelor inflamării purulente.

În ceea ce privește clasificările existente, este necesar să se afirme că în străinătate se folosește în principal clasificarea G.Monif, care împarte procesele inflamatorii acute ale organelor genitale interne în:

1. endometrita acută și salpingita fără semne de inflamație a peritoneului pelvian;
2. endometrita acută și salpingita cu semne de inflamație a peritoneului;
3. o salivă-ooforită acută cu ocluzia tuburilor uterine și dezvoltarea formațiunilor tubo-ovariene;
4. defalcarea formării tubo-ovariene.

Cursul clinic al bolii și pe baza cercetării patomorfologichsskih clinicii noastre consideră că este necesar să se distingă două forme clinice ale bolilor inflamatorii purulente ale organelor genitale: necomplicate si complicate, care în cele din urmă determină alegerea tacticii. Prin necomplicat includ, practic, numai salpingita acută purulentă, la forme complicate - toate tumora inchistate pridatkovye inflamator - purulente educație tubo-ovarian.

Salpingita acută purulentă se dezvoltă, de regulă, ca urmare a unei infecții specifice - gonoree. Cu diagnosticul în timp util și terapia vizată, procesul poate fi limitat la leziunea endosalpinx urmată de o regresie a modificărilor inflamatorii și de recuperare.

În cazul tratamentului cu întârziere sau necorespunzătoare a purulentă acută salpingita pelvioperitonitom complicată parțial delimitare purulent exudatul in utero rectala adâncitură (abces buzunare Douglas), fie devin cronice - piosalpinks sau formarea de tubo ovarian purulent. În aceste cazuri, modificări ale tuturor straturilor trompele uterine și stromei ovariene sunt ireversibile, evidențiată prin studii morfologice.

Dacă sunteți un tratament precoce și adecvat complex de posibilă recuperarea integrală purulente salpingita a pacienților și a punerii în aplicare a funcției de reproducere, atunci când purulentă perspectivă formațiuni tubo-ovarian la naștere ulterioare drastic reduse sau problematice, iar recuperarea pacientului poate veni numai după un tratament chirurgical. Cu intervenția chirurgicală întârziată și progresia ulterioară a procesului, apar complicații purulente severe care amenință viața pacientului.

Dezvoltarea în continuare a procesului purulente este pe cale de dezvoltare a complicatiilor: fistule genitale simple și complexe, perforarea micro unui abces in cavitatea abdominala pentru a forma subdiafragmatică și abcese interintestinal,-purulentă infiltrativ omentita. Lethalitatea în astfel de cazuri, conform literaturii, ajunge la 15%. Rezultatul final al complicațiilor severe ale procesului purulent este peritonita și septicemia.

Manifestările clinice ale procesului inflamator purulent al apendicelor uterine sunt diverse. Acestea sunt cauzate de o serie de factori: natura agenților patogeni microbieni, durata bolii, faza inflamatorie proces profund distructive și natura leziunii de organe și sisteme, precum și particularități ale tratamentului medical precedent, doza utilizată și natura medicamentelor antibacteriene.

Chiar și în prezența posibilității de a utiliza cele mai moderne metode de cercetare, principala modalitate de diagnostic, indicând calificările profesionale și nivelul de gândire clinică, este clinică. Conform datelor noastre, coincidența clinică (istoricul și datele cercetării generale și ginecologice) și diagnosticul intraoperator a fost de 87,2%. Toate bolile purulente au simptome specifice, reflectate în plângeri subiective sau date obiective de cercetare. Dezvoltarea de complicații trece, de asemenea, etapele succesive și în mod clar observate la toți pacienții în colectarea de informații despre istoria bolii (desigur, în cazul în care medicul este conștient de caracteristicile bolii și a stabilit direcția de întrebări). De exemplu, un episod de o istorie de scaune frecvente cu mucus sau puroi compartiment prin rect și îmbunătățirea în consecință, în starea pacientului, cu o lunga istorie a procesului purulente poate indica indirect perforarea abces a avut loc în rect. Repetarea periodică a acestor simptome va indica foarte probabil, o posibilitate de functionare purulente pridatkovo fistule intestinale, pentru a clarifica natura, care este posibilă prin ultrasunete și rect contrast suplimentare și metode de cercetare invazivngh, în special sau colonoscopie, CT Fistulografie.

Chiar dacă boala într-o anumită măsură au un tablou clinic similar (de exemplu, salpingită supurativa, septic formarea tubo ovarian in faza acuta), sunt întotdeauna semne clinice (inițierea bolii, durata acesteia, gradul de intoxicație și așa mai departe., Precum și mikrosimptomatika) care permite rafinarea unei clinice primare diagnostic.

Toate măsurile de diagnosticare ulterioare trebuie să vizeze determinarea adâncimii leziunilor purulent-distructive ale uterului și a apendicelui, țesutului celular pelvin și organelor pelvine adiacente (intestine, uretere, vezică).

Durata preparării preoperatorii și volumul intervenției chirurgicale propuse trebuie clarificate chiar înainte de operație.

Informațiile suficiente permit utilizarea metodelor de diagnostic neinvazive și invazive.

În forme necomplicate:

• Etapa 1 - examen clinic, inclusiv studii bimanuale, bacteriologice și de laborator;
• Stadiul 2 - ecografia transvaginală a organelor pelvine;
• Etapa 3 - laparoscopie.

Cu forme complicate:

• Prima etapă este o examinare clinică, inclusiv studii bimanuale și rectovaginale, diagnostice bacteriologice și de laborator;
• Stadiul 2 - ecografia transabdominală și transvaginală a organelor pelvine, cavitatea abdominală, rinichii, ficatul și splina; ecografie cu contrastanță suplimentară a rectului, conform indicațiilor - tomografie computerizată (am folosit recent foarte rar într-un număr limitat de pacienți datorită conținutului ridicat de informații al ecografiei moderne);
• Etapa 3 - metode suplimentare invazive de examinare: chisto- și colonoscopie, fistulografie, examinarea cu raze X a intestinului și a sistemului urinar.

Principiile tratamentului

Severitatea modificărilor locale și generale la pacienții cu formațiuni purulente anexiale dovedit morfológicamente schimbări ireversibile distructive, și în cele din urmă, pericolul extrem de natura si severitatea complicatiilor diferite aparent permit ia în considerare toate motivele pe care numai tratamentul chirurgical este pentru acesti pacienti cel mai bun și cel mai important, singura cale de recuperare. In ciuda evidentei acestui adevăr, până în prezent, unii ginecologi avocat tactici de gestionare conservatoare a acestor pacienți, care este în două manipulări:

1. puncția și evacuarea puroiului;
2. introducerea în atenție a antibioticelor și a altor substanțe medicamentoase.

În ultimii ani, presa internă și externă a raportat rezultatele cu succes a unui drenaj medical al formațiunilor inflamatorii purulente ale uterului si abcese pelvine controlate ecografie transvaginala sau tomografie computerizata.

Cu toate acestea, consens cu privire la indicații, contraindicații, rata de complicații, comparativ cu chirurgia deschisă sau laparoscopică prin orice literatura de specialitate internă sau externă, nu, există, de asemenea, o viziune unificată a terminologiei.

Potrivit A.N.Strizhakov (1996), „susținătorii acestei metode spun siguranța sa, considerând că evacuarea puroiului și antibiotice direct în centrul inflamației poate îmbunătăți rezultatele tratamentului și, în multe cazuri, pentru a evita o intervenție chirurgicală traumatică.“

Deși autorii cred că contraindicațiile absolute la utilizarea metodei propuse nu este, cu toate acestea, ei cred inoportună aplicarea sa „în prezența unor formațiuni purulente cu numeroase cavități interne (abces tubo-ovarian, structura chistice solide), precum și cu risc ridicat de bucle prejudiciu intestinale și navele principale ".

În lucrările autorilor străini există informații conflictuale. Deci, V.Caspi și colab. (1996) au scos abcese tubo-ovariene sub control ultrasonic în combinație cu introducerea unui antibiotic în cavitatea abcesului la 10 pacienți. Durata medie a bolii înainte de drenaj a fost de 9,5 săptămâni. Nu s-au observat complicații severe în perioada imediat postoperatorie. Cu toate acestea, mai târziu la trei pacienți din zece (30%), sa observat o recurență a procesului purulent.

Se crede că sub controlul ultrasonografiei, chiar abcese multiple pot fi golite. Autorii consideră metoda de drenaj controlat cu ultrasunete ca metodă de selectare a tratamentului abceselor tubo-ovariene, care, în același timp, la un număr de pacienți ar trebui să fie doar o laparotomie precedentă paliativă.

Există rapoarte despre complicațiile acestei metode și despre recăderile bolii: de exemplu, T. Perez-Medina et al. (1996) a remarcat o recidivă a procesului purulent la 5% dintre pacienți la 4 săptămâni după externare. Conform G. Casola și colab. (1992), după drenarea abces tubo ovarian la 6 din 16 pacienți (38%) au fost observate complicații (trei dintre ele au dezvoltat sepsis, iar un pacient a necesitat intervenție chirurgicală radicală, datorită dezvoltării de drenaj inadecvate și celulită extinse). Doi pacienți au prezentat recăderi 3 și 4 luni după drenaj. Sonnenberg și colab. (1991) a efectuat transvaginală drenaj abces tubo ovarian la 14 pacienți (jumătate cu un ac la celalalt - cateter). Cateterul a fost înlăturat în medie după 6-7 zile. Doi pacienți (14%) au fost ulterior operați în urma dezvoltării unui flegmon extensiv.

Eficacitatea drenajului percutanat al abceselor intraperitoneale a fost de 95%, în timp ce 5% au decedat din cauza șocului septic.

FWShuler și CNNewman (1996) au evaluat eficacitatea drenajului percutanat al abceselor în 67% din cazuri. O treime dintre pacienți (33%) necesitat tratament operativ din cauza drenaj inadecvate (22% din cauza deteriorării clinice după drenaj și 11% din cauza complicatiilor - perforare si formarea de abcese fistulei intestinale purulent). Au fost probleme tehnice, inclusiv mișcarea sau pierderea drenajului în 16,6% din cazuri și obstrucția acestuia la 11,1% dintre pacienți. Ca rezultat, autorii au concluzionat că metoda de drenaj a fost inadecvată în o treime din cazuri și a sugerat imediat alocarea unui grup de pacienți a căror drenaj este puțin probabil să aibă succes.

O.Goletti și PVLippolis (1993) au folosit drenajul percutanat la 200 de pacienți cu abcese intraabdominale unice și multiple. Ponderea încercărilor de succes a fost de 88,5% (94,7% pentru abcesele "simple" și 69% pentru "abcesele" complexe). În același timp, rezultatul letal a fost observat în 5% din cazuri (1,3% pentru simplă și 16% pentru abcese complexe). Prin urmare, potrivit autorilor, drenajul poate fi procedura initiala la pacientii cu abcese abdominale "simple", in timp ce in multiple abcese, drenajul este o manipulare riscanta.

TRMcLean și K.Simmons (1993) ca o alternativă la metoda chirurgicală au folosit drenajul percutanat al abceselor intraabdominale postoperatorii. Doar 33% din încercări au avut succes. Autorii au concluzionat că metoda este utilă numai în anumite situații rare, în timp ce majoritatea prezintă incizia abdominală.

Astfel, în medie, fiecare al treilea pacient dezvoltă recăderi sau complicații severe după drenajul abceselor și în 5% din cazuri, pacienții mor din cauza generalizării procesului purulente.

Metoda de puncție este posibilă la unii pacienți cu anumite indicații ca preparate preoperatorii. Acest tratament este contraindicat la pacienții cu forme complicate de inflamație, formarea de puroi ca caracterizate prin prezența a uterului, de obicei numeroase cavități purulente - de la microscopice la foarte mari. În acest sens, este imposibil să vorbim despre evacuarea completă a puroiului în aceste cazuri. În plus, deoarece conținutul purulent este îndepărtat din cavitatea principală, acesta se diminuează și se formează mai multe camere, din care este imposibilă îndepărtarea completă a puroiului. În cele din urmă, procesele distructive ireversibile nu numai în cavitatea abcesului, ci și în țesuturile din jur, creează premisele pentru dezvoltarea unei alte recidive. Aplicarea repetată a metodei de puncție poate contribui la formarea unei fistule adnexa-vaginale. Date similare au condus la R.Feld (1994), care a descris complicațiile drenajului la 22% dintre pacienți, dintre care cea mai frecventă a fost formarea fistulei prikatkovago-vaginale.

Menționăm în mod special recomandările unui număr de autori autohtoni și străini de a introduce diferite antibiotice în cavitatea purulentă.

Ar trebui să fie eliminate din arsenalul antibioticelor topice în procesul purulent (introducerea agenților antibacterieni sub formă purulent puncție la canalizare în cavitatea abdominală, etc.), având în vedere faptul că rezistența locală utilizare preparate din acestea se dezvoltă mai repede decât orice alt calea de administrare. Această stabilitate rămâne în aparatul genetic al celulei. Ca urmare, factorul de transmisie a rezistenței la antibiotice celulele rezistente se multiplica rapid în populația microbiană și constituie o majoritate, ceea ce duce la ineficiența tratamentului ulterior.

Aplicarea locală a antibioticelor determină o creștere accentuată a rezistenței multiple la tulpini. Până la a 5-a zi de tratament, agenții patogeni care sunt sensibili la acest medicament dispar practic și numai formele rezistente rămân, ceea ce este rezultatul expunerii imediate continue la antibiotice pe flora microbiană.

Având în vedere gravitatea modificărilor generale și locale la pacienții cu boli purulente ale organelor pelviene și riscul extrem de generalizare a procesului este importantă, în opinia noastră, sunt următoarele principii: tratamentul poate fi integrat numai cu orice formă de inflamație purulentă, chirurgie conservatoare, constând din:

• preparat preoperator direcționat patogenetic;
• un volum prompt și adecvat de intervenție chirurgicală care vizează eliminarea distrugerii;
• managementul rațional, inclusiv tratamentul intensiv, perioada postoperatorie (mai devreme s-a efectuat salubritatea chirurgicală a focusului, cu atât mai bine rezultatul bolii).

I. Tactica administrării pacienților cu forme inflamatorii purulente necomplicate.

Pentru a trata pacienții trebuie abordată diferențiat, ținând cont de forma inflamației purulente. După cum sa menționat mai sus, se referă la salpingita purulentă la forme necomplicate de inflamație purulente.

Pregătirea preoperatorie a pacienților cu salpingita purulente trebuie să urmărească stoparea manifestărilor acute de inflamație și inhibarea agresiunii microbiene agent patogen, deci tratamentul medicamentos pentru salpingita purulente este măsurile terapeutice de bază, „standardul de aur“ este alegerea dreptul de antibiotice.

În timpul tratamentului conservator în primele 2-3 zile, este necesar să se evacueze exudatul purulent (componenta chirurgicală a tratamentului).

O metodă de intervenție „mici“ chirurgicale pot fi variate, iar alegerea sa depinde de mai mulți factori: severitatea pacientului, prezența complicațiilor procesului purulent și echipamentul tehnic al unui spital. Metoda cea mai simplă și ușoară de eliminare a secrețiilor purulente este puncție adâncitură-utero rectal prin bolta vaginală spate, al cărui scop este de a reduce gradul de intoxicare, ca urmare a dezintegrările purulente și procesul de generalizare de prevenire (peritonită și alte complicații ale abces pelvin). Puncția are un efect mai mare dacă este efectuată în primele trei zile.

Utilizarea drenajului de aspirație crește eficiența tratamentului. NJWorthen și colab. A raportat un drenaj percutanat de 35 de abcese pelvine cu salpingită purulentă. Ponderea încercărilor de succes în drenaj normal a fost de 77%, în timp ce în drenajul de aspirație a crescut la 94%.

Cu toate acestea, metoda cea mai eficientă de tratament chirurgical al salpingita purulent la etapa actuală ar trebui considerate ca laparoscopie, care este prezentat la toți pacienții cu salpingita purulent și anumite forme de inflamație complicate (piosalpinks, piovar și tubo-ovarian formarea purulentă), cu nici o limitare a bolii mai mult de 2-3 săptămâni, atunci când nu există nici o comisurale grosieră -infiltrativnogo în pelvis.

Cu diagnosticarea în timp util a salpingitei purulente și spitalizarea în timp util, laparoscopia pacientului este recomandată să efectueze în următoarele 3-7 zile, cu ameliorarea semnelor acute de inflamație. În timpul laparoscopiei, pelvisul mic este dezinfectat, țesuturile afectate sunt îndepărtate din punct de vedere economic (dacă se formează formarea tubo-ovariană), pelvisul mic este drenat transvaginal prin rana colpotomică. Introducerea scurgerilor prin conturul peretelui abdominal este mai puțin eficientă. Cele mai bune rezultate sunt obținute prin utilizarea aspirării active a exudatului purulent. Utilizarea laparoscopiei este obligatorie la pacienții tineri, în special nulipiri.

Când purulent salpingita cantitate adecvată de interferență sunt adhesiolysis, periere și transvaginală (kolpotomnoe prin gaura) drenarea pelvis. În cazurile purulente salpingoophoritis și pelvioperitonita pentru a forma abces inchistate în săculeț recto uterin considerat mobilizare instrument adecvat al uterului, potrivit indicațiilor de îndepărtare a trompelor uterine, vidanjare abces, periere și sucțiune activ prin kolpotomnoe gaura de scurgere. Dacă este necesar pentru a elimina piosalpinks formate uterine tub sau țeavă. Când piovare dimensiuni mici (până la 6-8 cm în diametru) și păstrarea țesutului ovarian intact expedient pentru a face formarea decorticare puroi. In prezenta abces ovarian făcut îndepărtarea acesteia. Indicația pentru îndepărtarea uterului este prezența în ele a modificărilor necrotice ireversibile. În perioada postoperatorie timp de 2-3 zile după operație, este recomandabil să se efectueze drenaj aspirație-spălare folosind OP-1 dispozitiv.

În perioada postoperatorie (până la 7 zile) continuă terapia antibacteriană, perfuzabilă, terapia de resorbție cu reabilitare ulterioară timp de 6 luni.

Reabilitarea funcției de reproducere este facilitată de controlul laparoscopiei pentru a efectua aderența după 3-6 luni.

II. Gestionarea pacienților cu forme complicate de boli purulente constă, de asemenea, din trei componente principale, cu toate acestea, în prezența unei formări purulente purulente a apendicelor uterine, componenta de bază care determină rezultatul bolii este tratamentul chirurgical.

Cel mai adesea, toate abcesele abdominale mici ale abdomenului sunt complicații ale unui proces pur puruant și, de fapt, reprezintă o formă de inflamație cronică purulentă-productivă.

In contrast, pacienții cu inflamație purulentă acută (purulentă salpingită, pelvioperitonit), utilizarea antibioticelor la pacienții cu ulcer inchistate preoperator în absența unui răspuns inflamator acut este inadecvat pentru următoarele motive:

• din cauza unei încălcări grave sau a unei libere circulații a sângelui în țesuturile purulent-necrotice, se creează o concentrare insuficientă de medicamente;
• la pacientii cu forme complicate de inflamatie, timp de mai multe luni durata procesului, rezistenta la multe medicamente este dobandita, deoarece in diferite stadii in timpul tratamentului ei primesc cel putin 2-3 cursuri de terapie cu antibiotice;
• majoritatea agenților infecțioși sunt imuni la medicamentele antibacteriene fără exacerbare, în timp ce realizarea aceleiași "provocări" la acești pacienți este absolut contraindicată;
• utilizarea antibioticelor de rezervă care acționează asupra tulpinilor beta-lactamazei în perioada "rece" exclude posibilitatea utilizării lor în perioadele intraoperatorii și postoperatorii, când acest lucru este cu adevărat vital.

Deci, în majoritatea cazurilor, pacienții cu forme complicate de inflamație purulente (proces cronic cronologic-productiv) nu sunt indicați. Cu toate acestea, există situații clinice care constituie o excepție de la această regulă, și anume:

• prezența semnelor clinice și de laborator evidente de activare a infecției, inclusiv prezența simptomelor clinice, de laborator și instrumentale ale preperforării abceselor sau generalizării infecției;
• toate formele generalizate de infecție (peritonită, sepsis).

În aceste cazuri, terapia empirică cu antibiotice este prescrisă imediat, continuă intraoperator (prevenirea șocului bacterian și a complicațiilor postoperatorii) și în perioada postoperatorie.

Astfel, terapia de detoxifiere și dezintoxicare (detaliată în Capitolul 4 al acestei monografii) este de o importanță capitală pentru efectuarea pregătirii preoperatorii.

Efectul detoxificării și pregătirii pacienților pentru intervenții chirurgicale este crescut în mod semnificativ atunci când exudatul purulent este evacuat.

Drenaj, inclusiv laparoscopice, ca o metodă independentă de tratament poate fi sigur și de succes numai în cazul salpingită purulent și pelvioperitonita abces adâncitură formarea rectouterine, deoarece în aceste cazuri nu se formează capsula și îndepărtarea exudatului produs din cavitatea abdominală, din cauza premise anatomice pentru o bine-drenare, în orice poziție a pacientului.

În alte cazuri, drenajul trebuie considerat ca un element al preparării preoperatorii complexe, care permite efectuarea operației în condiții de remisie a procesului inflamator.

Indicatii pentru efectuarea operatiilor de drenaj paliative (punctie sau colpotomie) la pacientii cu forme complicate de inflamatie purulenta sunt:

• amenințarea de perforare a abcesului în cavitatea abdominală sau în organul gol (pentru a preveni formarea peritonitei sau a fistulei);
• prezența pelvioperitonitei acute, împotriva căreia tratamentul chirurgical este cel mai puțin favorabil;
• grad sever de intoxicare. Condițiile de efectuare a puncției sunt:
• accesibilitatea polului inferior al abcesului prin fornixul vaginal posterior (polul inferior este înmuiat, umflat sau ușor de detectat în timpul examinării);
• La sondaj și cercetări suplimentare, se dezvăluie abcesul, în loc de abcesul plural (în anexe și centrele ecstragenitalnyh).

Este recomandabil să se efectueze o colpotomie numai în acele cazuri în care se presupune scurgerea ulterioară prin aspirație-spălare. Odată cu drenajul pasiv, debitul de conținut purulent este rapid întrerupt, introducerea oricărui lichid aseptic pentru spălarea abcesului nu garantează eliminarea completă a acestuia și promovează diseminarea florei microbiene. Nu este permisă efectuarea puncției și a drenajului prin bolțile laterale și anterioare ale vaginului, precum și prin peretele abdominal anterior. Este de asemenea inadmisibilă efectuarea de perforări repetate ale fornixului posterior și a colpotomiilor la un pacient, deoarece contribuie la formarea unei patologii severe - fistule aditive-vaginale.

Durata preparării preoperatorii se determină individual. Optimal pentru operație este etapa de remisiune a procesului purulent.

În prezența abces în pelvis tratamentul conservator intensiv ar trebui să nu mai mult de 10 zile, și dezvoltarea modelului perforație de amenințare dura - nu mai mult de 12-24 ore (dacă nu se poate organiza o intervenție paliativă pentru a remedia problema).

În caz de apariție a indicațiilor de urgență pentru funcționare în interval de 1,5-2 ore se efectuează pregătirea preoperatorie. Aceasta implică cateterizarea venei subclavice cu terapie de transfuzie sub controlul CVP într-un volum de cel puțin 1200 ml de lichid (coloizi, proteine și cristaloide în raport 1: 1: 1).

Indicatiile pentru interventia de urgenta sunt:

• perforarea abcesului în cavitatea abdominală cu dezvoltarea peritonitei purulente difuze;
• perforarea abcesului în vezică sau amenințarea acestuia;
• șoc septic.

Odată cu dezvoltarea șocului septic, tratamentul cu antibiotice trebuie inițiat numai după stabilizarea parametrilor hemodinamici, în alte cazuri - imediat după diagnosticare.

În formele necomplicate, caracterul componentei chirurgicale diferă de asemenea. În aceste cazuri, se indică doar laparotomie.

Volumul intervenției chirurgicale la pacienții cu organe pelvine purulente este individual și depinde de următoarele puncte principale: natura procesului, patologia concomitentă a organelor genitale și vârsta pacienților.

Reprezentările privind scopul operației trebuie dezvoltate înainte de a fi luate, după primirea datelor din sondaj și determinarea gradului de implicare uterină, anexe, detectarea complicațiilor și a focarului extragenital.

Indicațiile pentru chirurgie reconstructiva cu conservare a uterului sunt în primul rând: nu purulentă sau endomyometritis panmetrita, multiple focare septice extragenitala la nivelul bazinului si abdomenului, precum și alte patologie genitală severă concomitentă (adenomiozei, fibroame). În prezența purulent-tubo ovarian abces bilateral, complicate de fistule genitale exprimat extensiv proces distructiv purulente în pelvis cu abcese multiple și infiltrează țesutul pelvine și parametrial, confirmarea sau purulent endomyometritis panmetrita trebuie efectuată o histerectomie cu păstrarea posibilității de cel puțin o parte din ovar nemodificat.

Cu procese purulente extinse la nivelul bazinului, atât formarea de fistule complicate și necomplicate, este imposibil de a produce ablatie uterin supravaginal, deoarece evoluția inflamației în bontului cervical creează un proces de recidivă purulenta amenințare reală, după o intervenție chirurgicală și formarea abcesul în ea cu dezvoltarea eșecului său, precum și formarea de fistule , în special în cazurile de utilizare a materialului de sutură reactive, cum ar fi mătase și nylon. In plus, atunci când efectuează histerectomie supravaginal dificil de a crea condițiile pentru drenaj transvaginala.

Pentru a preveni șocul toxic bacterian la toți pacienții în timpul operației, este prezentată administrarea în monoterapie a antibioticelor cu continuarea terapiei antibacteriene în perioada postoperatorie.

Principiul principal al drenajului constă în stabilirea canalelor de scurgere în locurile principale de migrare a fluidului în cavitatea abdominală și pelvisul mic, adică partea principală a drenajului ar trebui să fie în canalele laterale și în spațiul anterior, ceea ce asigură îndepărtarea completă a substratului patologic. Folosim următoarele moduri de introducere a tuburilor de drenaj:

• transvaginal printr-o cupă deschisă a vaginului după extirparea uterului (drenaje de 11 mm în diametru);
• prin colpotomie posterioară cu uterul conservat (este recomandabil să se utilizeze o singură drenare de 11 mm în diametru sau două drenuri cu un diametru de 8 mm);
• În plus față de administrarea transvaginală transabdominală a canalelor de scurgere prin contra-linii în regiunile mezo- sau epigastrice cu abcese sub-hepatice sau intercuspinal (drenaj cu diametrul de 8 mm). Modul optim de evacuare în aparatul pentru drenarea cavității abdominale este de 30-40 cm de apă. Durata medie de drenaj la pacienții cu peritonită este de 3 zile. Criterii de încetare a drenajului este îmbunătățită starea pacientului, restabilirea funcției intestinale, tratamentul inflamației în cavitatea peritoneală, tendința de normalizare a sângelui clinic și a temperaturii corpului. Drenarea poate fi oprită atunci când apa de spălare devine complet clară, lumină și nu are sedimente.

Principiile terapiei intensive care vizează corectarea tulburărilor multiple de organe (antibiotice, utilizarea anesteziei adecvate, terapie de perfuzie, stimularea intestinului, utilizarea inhibitorilor de protează, heparină, terapia cu glucocorticoizi, scopul nesteroidian antiinflamator agenți, medicamente, accelerarea proceselor de reparare, aplicarea metodelor de detoxifiere extracorporale) sunt prezentate în detaliu în în capitolul 4 al acestei cărți.

În încheierea acestui capitol, dorim să subliniem că ginecologie purulente - o disciplină specială, în mod semnificativ diferit de chirurgie purulente din cauza caracteristicilor disponibile în etiologia, patogeneza și progresia proceselor și a rezultatelor acestora. In plus fata de chirurgie generala si ginecologie pentru rezultatele, cum ar fi peritonita, sepsis, insuficiență multiplă de organ, letale, la cele din urmă anomalii caracteristice și specifice din corpul femeii, în special de reproducere. Cu cât este mai lung procesul procesului purulente, cu atât mai puține șanse de menținere a posibilității de reproducere. De aceea, ne opunem tratamentului conservator prelungit al pacienților cu forme inflamatorii purulente atât complicate, cât și complicate și credem că tratamentul poate fi doar chirurgical conservator, permițând obținerea unor rezultate mai încurajatoare.

Alegerea metodei de acces și volumul de intervenție chirurgicală este întotdeauna individuală, dar, în orice caz, principalul său principiu - îndepărtarea radicală a focarelor de distrugere posibil interventie neinvaziv, sanitare adecvate și drenarea cavității abdominale și cavitatea pelviană, dreptul de fel de terapie intensivă și reabilitare ulterioară.