Cronică polineuropatie demielinizantă cronică

Polineuropatia cronică inflamatorie demielinizanta (CIDP) - polineuropatia simetrică sau Poliradiculoneuropatie manifestă slăbiciune musculară, scăderea sensibilității și paresthesias.

Polineuropatia cronică inflamatorie demielinizantă este relativ rară în copilărie. Un studiu a descris 13 pacienți cu vârste cuprinse între 1,5 și 16 ani, dintre care 3 au avut o boală monofazică de 23%, 4 (30%) au avut un singur episod, 6 (46%) au avut episoade multiple exacerbări. La copii, debutul simptomelor este rareori precedat de infecție, debutul este adesea gradual, iar schimbările de mers sunt de multe ori un debut.

[1], [2], [3],

Patogeneza

Ca și în sindromul Guillain-Barre, inflamație și demielinizare a rădăcinii nervului și proximal sugerează că caracteristicile bolii și modificările patologice sunt cel mai bine explicate printr-o serie de procese imune. În acest sens, limfocitele T și B, anticorpii specifici pentru antigene neurale, macrofagele activate, citokinele (cum ar fi TNF-a) și componentele complementului pot fi importante. Cu o polineuropatie demielinizantă cronică inflamatorie, însă, cascada imunologică este chiar mai gravă decât în cazul sindromului Guillain-Barre. Este deosebit de neclar, în virtutea căruia au fost observate mecanisme imunologice specifice la CVD, un curs prelungit și remisii spontane apar mai puțin frecvent decât în cazul sindromului Guillain-Barre. Căutarea unui răspuns la această întrebare ar putea duce la descoperirea că sindromul Guillain-Barre și polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică - variante acute și cronice ale aceluiași proces, care diferă unele mecanisme imune specifice.

Nevritei alergice experimentale (PAM) servește ca dovadă a importanței mecanismelor imune în patogeneza polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică și posibila relație Polyradiculoneuropathy demielinizantă inflamatorie acută și cronică. La iepurii imunizați cu o singură doză mare de mielină periferică, nevrita alergică experimentală se dezvoltă cu un curs cronic progresiv sau recurent. Caracteristicile clinice, electrofiziologice și patomorfologice ale acestei afecțiuni și ale CVD la om sunt similare. Deși au fost identificați anticorpi antimielină, nu au fost identificate răspunsuri specifice celulelor T. Introducere Lewis sobolani mielină sau proteine mielinice P2 și PO este versiunea mai acută EAP, care pot fi transferate în animale singenice folosind antigen (P2 și PO) - celule T specifice. Mecanismele umorale pot avea, de asemenea, o importanță dacă anticorpii pot penetra bariera hematoneurală. Bariera Violarea gematonevralnogo poate provoca limfocitele T activate experimental introducerea ovalbumină specifice, urmată de injectarea intraneural de ovalbumină. După aceasta se dezvoltă endoneurial infiltrarea inflamatorie perivenoasă limfocitelor T și macrofage la unitatea de dezvoltare a luminii și demielinizare, care poate fi mult îmbunătățită prin simultane imunoglobulinele administrare antimielinovyh. Astfel, în acest model experimental al limfocitelor T se acumuleaza in nervilor periferici, schimbarea bariera de permeabilitate gematonevralnogo și, împreună cu anticorpii antimielinovymi determina demielinizare primară, iar efectul lor este dependentă de doză.

Elementele atacului imun care conduc la dezvoltarea polineuropatiei demielinizante cronice inflamatorii la om nu sunt cunoscute, precum și în cazul sindromului Guillain-Barre sau a modelelor experimentale. Cu biopsia gastrocnemiusului la pacienții cu BCV,  limfocitele T CD3 ^{+ se} infiltrează în 10 din 13 cazuri, celulele T s-au găsit în epineurie în 11 din 13 cazuri. În plus, se găsesc adesea clustere endovenoase perivasculare ale  macrofagelor CD68 ⁺. Spre deosebire de sindromul Guillain-Barre, cronica polineuropatia inflamatorie demielinizanta in lichidul cefalorahidian nu este nivelurile crescute de citokine și ser - nivelul de TNF-alfa citokine.

Prezența și rolul grupului dominant al anticorpilor circulanți în polineuropatia cronică demielinizantă inflamatorie au fost studiate mai rău decât în cazul sindromului Guillain-Barre. Anticorpi kgangliozidu de GM1, referitoare la LGM, detectate doar 15% dintre pacienții cu CIDP, cu un singur pacient s-au găsit anticorpi IgG la GM1. În plus, doar 10% dintre pacienții cu BCV prezintă semne serologice de infecție cu S. Jejuni. Anticorpii IgG și IgM față de alte gangliozide, condroitin sulfat, sulfatide sau proteine de mielină se găsesc în mai puțin de 10% din cazuri. Mai mulți pacienți cu curs lent progresivă și semne electrofiziologice ale demielinizare s-au găsit IgM-anticorpi monoclonali care se leaga de tubulinei creierului uman. Cu toate acestea, într-o serie mai mare de pacienți cu BCV, anticorpii la beta-tubulină au fost detectați prin metoda imunoblot numai în 10,5% din cazuri. Astfel, în contrast cu sindromul Guillain-Barre, cronica polineuropatia inflamatorie demielinizanta nu sunt asociate cu orice infecții specifice și creșterea titrurilor de anticorpi față de autoantigene mielină sau glyukokonyugatam. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a identifica factorii care declanșează dezvoltarea polineuropatiei cronice demielinizante inflamatorii și pentru a determina secvența de reacții patogenetice care conduc la dezvoltarea bolii.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Simptome polineuropatie demielinizantă polileinică cronică

În mod obișnuit, simptomatologia crește cel puțin timp de 2 luni, cu o evoluție constantă progresivă, progresivă sau recurentă. La unii pacienți, simptomatologia poate crește până la un rezultat letal, alții au un curs fluctuant pe termen lung, cu numeroase exacerbări și remisiuni. Punctele slabe pot fi observate atât la nivelul mușchilor proximali, cât și al celor distal. Reflexele tendonului sunt slăbite sau abandonate. Este frecvent, dar este posibil să se implice nervii cranieni - oculomotor, bloc, retragere.

Un studiu, care a inclus 67 de pacienți care au îndeplinit criteriile clinice și electrofiziologice ale polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică, 51% dintre aceștia cei sau alte abateri de la imaginea clasică a cronice polineuropatia demielinizantă inflamatorie au fost identificate, inclusiv 10% - tulburări de mișcare pură, 12% - sindromul senzoriale ataxie, 9% - multiple mononevrită pictura, 4% - sindromul paraplegie, 16% - recidivanta curs cu episoade recurente care semana sin fora lui Guillain-Barre. În aceeași serie, 42% dintre pacienți au avut sindrom de durere - mai des decât în observațiile anterioare. Pacienții cu diabet zaharat pot dezvolta progresiv moderat exprimate predominant polineuropatie motorie implicând membrele inferioare, care satisface atât criteriile electrofiziologice și clinice pentru polineuropatia demielinizantă cronică inflamatorie.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostice polineuropatie demielinizantă polileinică cronică

Cu polineuropatia demielinizantă cronică inflamatorie, ca în cazul sindromului Guillain-Barre, EMG, măsurarea vitezei de conducere a nervului și examinarea lichidului cefalorahidian au o mare importanță diagnostică. Testele biochimice de sânge ajută la excluderea polineuropatiei metabolice, care poate avea manifestări similare (de exemplu, polineuropatii în diabet, uremie, leziuni hepatice și hipotiroidism). De asemenea, este important să excludem polineuropatiile asociate cu infecția HIV și boala Lyme. Electroforeza proteinelor permite excluderea gamapatiei monoclonale, care poate apărea cu mielom sau gamopatie monoclonală de origine necunoscută. Detectarea gamapatiei monoclonale este o indicație pentru căutarea mielomului osteosclerotic sau a plasmacitomului izolat prin radiografie a oaselor. În plus, în acest caz, este, de asemenea, necesar să se examineze urina pentru proteine monoclonale și uneori să se efectueze și cercetarea măduvei osoase.

Atunci când sunt detectate modificări potențiale de unitate cu motor EMG sunt tipice denervation si fibrilatia de severitate diferite, în funcție de durata și severitatea leziunilor. Viteza motorului și a fibrelor senzoriale la nivelul extremităților superioare și inferioare încetinește mai mult de 20% (în cazul în care procesul de demielinizare nu este limitat la rădăcinile nervilor spinali și nervi proximal). Pot fi detectate cu diferite grade de severitate a blocurilor și a dispersiei timpului total potențial de acțiune musculare sau potențiale de acțiune ale fibrelor nervoase. Distanțele latente cu această boală sunt de obicei alungite. Viteza trecerii de-a lungul segmentelor proximale ale nervilor este încetinită într-o măsură mai mare decât în segmentele distal. Criterii de electrofiziologice tronculară parțială în polineuropatia demielinizantă cronică inflamatorie este mai mult decât o scădere de 20% din amplitudinea totală a potențialului de acțiune muscular la stimularea nervului proximal comparativ cu distal (de exemplu, la cot și încheietura mâinii). Neuropatia motorie multifocală este considerată o boală separată, care nu este asociată cu BCV. Cu toate acestea, prezența blocurilor parțiale ale fibrelor motorii în polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică indică o anumite date clinice și electrofiziologice care se suprapun cu neuropatie motorie multifocală și polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică.

În studiul lichidului cefalorahidian, nivelul proteinei depășește de obicei 0,6 g / l, iar citoza rămâne normală (nu mai mult de 5 celule). Sinteza locală a IgG poate fi crescută. De asemenea, este posibil să se mărească nivelul de albumină Q, ceea ce indică deteriorarea barierei hematoencefalice sau hematoencefalice.

Biopsia nervului vițel poate avea o anumită valoare diagnostică, dezvăluind semne de inflamație și demielinizare și uneori pronunțată umflarea tecii de mielină. În studiul fibrelor nervoase pot fi detectate semne de demielinizare segmentală, dar în unele cazuri predomină degenerarea axonală.

În ultimii ani, au apărut o serie de rapoarte privind capacitatea IRM de a identifica semnele procesului inflamator actual în polineuropatia cronică inflamatorie demielinizantă. Cu IRM a plexului brahial, este detectată o creștere simetrică a intensității semnalului pe imaginile ponderate T2. O îngroșare accentuată a rădăcinilor cozii de cal poate fi de asemenea detectată cu RMN din regiunea lombară-sacrală. În plus, cu BCV, este posibilă o îngroșare a trunchiurilor nervoase cu o creștere a intensității semnalului în regimurile de densitate de protoni și T2 în zonele de demielinizare stabilite electrofiziologic. Este interesant faptul că, cu ameliorarea clinică, leziunile încetează să acumuleze contrast după introducerea gadoliniumului. Acest lucru indică faptul că întreruperea focală a conducerii poate corespunde zonelor de leziuni inflamatorii cu o încălcare a barierului hematoneural.

[15]

Tratament polineuropatie demielinizantă polileinică cronică

Terapia imunosupresivă rămâne una dintre principalele metode de tratare a polineuropatiei demielinizante cronice inflamatorii. Până recent, corticosteroizii au fost considerați medicamente de alegere. Eficacitatea lor a fost demonstrată în studiile randomizate controlate. Tratamentul prednisonul este, de obicei, a început cu o doză de 60-80 mg / zi, pe care pacientul ia o dată dimineața, timp de 8 săptămâni, apoi se reduce treptat doza la 10 mg pe lună și în mișcare ulterioară de a lua medicamentul în fiecare altă zi. Creșterea forței musculare începe, de obicei, după câteva luni de tratament și durează 6-8 luni, ajungând până în acest moment la valoarea maximă posibilă. Prin reducerea dozei sau elimina posibilele corticosteroizi recurente, care necesita o revenire la o doză mai mare de droguri sau de alte aplicații de tratament. Problema principală cu o kortikosteroidrv receptie lung - creștere în greutate, apariția AVC Kushingoid, hipertensiunea, toleranța scăzută la glucoză, agitație sau iritabilitate, insomnie, osteoporoza, necroza aseptica a soldului, cataracta. Aceste reacții adverse pot fi o problemă clinică foarte importantă, mai ales dacă medicamentul trebuie administrat într-o doză mare. Uneori ele forțează să treacă la o altă metodă de tratament.

Cu polineuropatia demielinizantă cronică inflamatorie, eficacitatea plasmeferezei a fost de asemenea demonstrată. Într-un studiu timpuriu prospectiv, dublu-orb, controlat, plasmafereza a determinat o îmbunătățire semnificativă la aproximativ o treime din pacienții cu BCV. Într-un studiu recent dublu-orb, 18 pacienți netratați anterior au fost repartizați aleatoriu în două grupuri: apa din grupuri timp de 10 săptămâni a fost efectuată cu 10 sesiuni de plasmefereză, iar în altă procedură a fost simulată. Rezultatele au arătat că plasmafereza a determinat o îmbunătățire semnificativă a tuturor parametrilor evaluați la 80% dintre pacienți. După finalizarea cursului de plasmefereză, 66% dintre pacienți au avut o recădere, care a regresat după reluarea plasmeferezei printr-o procedură deschisă. Cu toate acestea, sa observat că terapia imunosupresoare este necesară pentru stabilizarea efectului. La pacienții care nu au răspuns la tratamentul cu plasmafereză, prednisolonul a fost eficace. Astfel, datele prezentate indică eficacitatea plasmeferezei în polineuropatia demielinizantă cronică inflamatorie. Totuși, acesta este un tratament costisitor care necesită proceduri multiple, singure sau în asociere cu agenți imunosupresori, cum ar fi prednisolon. Deoarece nu s-au efectuat studii controlate care să permită determinarea frecvenței optime a sesiunilor de plasmefereză în utilizarea izolată sau în combinație cu prednisolonul, s-au dezvoltat empiric diferite scheme. Unii autori recomandă efectuarea a 2-3 sesiuni de plasmefază săptămânal timp de 6 săptămâni, alții recomandă 2 sesiuni de plasmefereză pe săptămână timp de 3 săptămâni și apoi 1 sesiune pe săptămână timp de încă trei săptămâni. După realizarea unei ameliorări a datelor clinice și electrofiziologice, tratamentul poate fi întrerupt și pacientul trebuie examinat o dată la 1-2 săptămâni. Uneori se recomandă să nu se oprească tratamentul, dar se continuă efectuarea sesiunilor de plasmefereză, dar mai rar. Dacă se obține o ameliorare, dar sunt necesare sesiuni frecvente de plasmefereză pentru a se menține, adăugarea a 50 mg de prednison pe zi poate reduce nevoia de plasmefereză. În cele ce urmează, frecvența sesiunilor de plasmefereză poate fi redusă și trecerea la administrarea prednisolonei în fiecare zi. Dacă plasmafereza este ineficientă, luați în considerare utilizarea unor agenți imunosupresori alternativi.

Imunoglobulina intravenoasă în polineuropatia demielinizantă cronică inflamatorie, așa cum se arată în studiile clinice, este la fel de eficace ca și plasmafereza. Într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, prospectiv încrucișat, 25 de pacienți au primit în mod consecutiv imunoglobulină (400 mg / kg) sau placebo timp de 5 zile consecutiv. Cu ajutorul imunoglobulinei, toți parametrii evaluați au fost semnificativ mai buni decât cei tratați cu placebo. De asemenea, sa observat că efectul imunoglobulinei a fost mai mare la pacienții cu durată de boală care nu depășesc 1 an. La 10 pacienți cu un curs recurent de polineuropatie demielinizantă cronică inflamatorie care răspunde imunoglobulinei, îmbunătățirea vederii a persistat în medie aproximativ 6 săptămâni. În acest caz, la toți cei 10 pacienți, efectul a fost menținut și stabilizat prin puls-terapie cu imunoglobulină, care a fost administrată la o doză de 1 g / kg. Astfel, eficacitatea imunoglobulinei în polineuropatia cronică inflamatorie demielinizantă corespunde în mare măsură eficienței plasmeferezei. După cum sa menționat deja, imunoglobulina este un remediu costisitor, dar efectele sale adverse sunt relativ ușoare. Într-un studiu, sa făcut o încercare de a compara toate cele trei metode de tratament la 67 de pacienți cu BCV. Ca urmare, sa constatat că schimbul de plasmă, imunoglobuline intravenoase și corticosteroizi determina îmbunătățirea aproximativ aceeași frecvență, dar o îmbunătățire funcțională semnificativă a fost observată atunci când se utilizează plasmafereza. Dintre cei 26 de pacienți care nu au răspuns la tratamentul inițial, 9 pacienți (35%) au raportat îmbunătățiri în aplicarea unei metode alternative de tratament și 11, care a necesitat utilizarea a treia metode de tratament, imbunatatire a marcat la 3 pacienți numai (27%). În general, în această serie, 66% dintre pacienți au răspuns pozitiv la unul dintre cele trei tratamente principale pentru polineuropatia demielinizantă cronică inflamatorie. Ca și în cazul sindromului Guillain-Barre, este necesară evaluarea eficienței diferitelor combinații ale celor trei tratamente principale într-un studiu clinic prospectiv, controlat.