Convulsii (sindrom convulsiv) la copii

Sindromul convulsiv la copii este o manifestare tipică a epilepsiei, spasmofiliei, toxoplasmozei, encefalitei, meningitei și altor boli. Convulsiile apar în cazul tulburărilor metabolice (hipocalcemie, hipoglicemie, acidoză), endocrinopatiilor, hipovolemiei (vărsături, diaree), supraîncălzirii.

Mulți factori endogeni și exogeni pot duce la dezvoltarea convulsiilor: intoxicație, infecție, traumatisme, boli ale SNC. La nou-născuți, convulsiile pot fi cauzate de asfixie, boli hemolitice, defecte congenitale ale SNC.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomele sindromului convulsiv

Sindromul convulsiv la copii se dezvoltă brusc. Apare excitație motorie. Privirea devine rătăcitoare, capul este dat pe spate, maxilarele sunt închise. În mod caracteristic, membrele superioare sunt îndoite la nivelul articulațiilor încheieturii mâinii și cotului, însoțite de îndreptarea membrelor inferioare. Se dezvoltă bradicardie. Este posibil stopul respirator. Culoarea pielii se schimbă, până la cianoză. Apoi, după o respirație profundă, respirația devine zgomotoasă, iar cianoza este înlocuită de paloare. Convulsiile pot fi de natură clonică, tonic sau clonico-tonic, în funcție de implicarea structurilor cerebrale. Cu cât copilul este mai mic, cu atât mai des se observă convulsii generalizate.

Cum să recunoști sindromul convulsiv la copii?

Sindromul convulsiv la sugari și copii mici este de obicei de natură tonico-clonică și apare în principal în neuroinfecții, forme toxice de infecții virale respiratorii acute și infecții intestinale acute și mai rar în epilepsie și spasmofilie.

Convulsiile la copiii cu temperatură corporală crescută sunt probabil febrile. În acest caz, nu există pacienți cu atacuri convulsive în familia copilului, nu există indicii de convulsii în anamneză cu temperatură corporală normală.

Convulsiile febrile se dezvoltă de obicei între vârstele de 6 luni și 5 ani. Se caracterizează prin durată scurtă și frecvență scăzută (1-2 ori în perioada febrilă). Temperatura corpului în timpul unui atac de convulsii este peste 38 °C, nu există simptome clinice de afectare infecțioasă a creierului și a membranelor acestuia. EEG-ul nu relevă activitate focală și convulsivă în afara convulsiilor, deși există dovezi de encefalopatie perinatală la copil.

Convulsiile febrile se bazează pe o reacție patologică a sistemului nervos central la efectele infecțioase-toxice, cu o creștere a disponibilității creierului la convulsii. Aceasta din urmă este asociată cu o predispoziție genetică la stări paroxistice, leziuni cerebrale ușoare în perioada perinatală sau este cauzată de o combinație a acestor factori. 

Durata unui atac de convulsii febrile nu depășește de obicei 15 minute (de obicei 1-2 minute). De obicei, un atac de convulsii apare în punctul culminant al febrei și este generalizat, caracterizat printr-o modificare a culorii pielii (paloare combinată cu diverse nuanțe de cianoză difuză) și a ritmului respirator (devine răgușit, mai rar - superficial).

Copiii cu neurastenie și nevroză prezintă crize afectiv-respiratorii, a căror geneză se datorează anoxiei, din cauza apneei de scurtă durată, care se rezolvă spontan. Aceste crize se dezvoltă în principal la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 3 ani și sunt atacuri de conversie (isterice). Apar de obicei în familii cu supraprotecție. Atacurile pot fi însoțite de pierderea conștienței, dar copiii ies rapid din această stare. Temperatura corpului în timpul crizelor afectiv-respiratorii este normală, nu se observă semne de intoxicație.

Convulsiile care însoțesc sincopa nu pun viața în pericol și nu necesită tratament. Contracțiile musculare (crampele) apar ca urmare a unor tulburări metabolice, de obicei a metabolismului sărurilor. De exemplu, dezvoltarea unor convulsii repetate, de scurtă durată, care durează 2-3 minute între a 3-a și a 7-a zi de viață („convulsii de a cincea zi”) se explică printr-o scădere a concentrației de zinc la nou-născuți.

În encefalopatia epileptică neonatală (sindromul Ohtahara), se dezvoltă spasme tonice, care apăr în serie atât în timpul veghei, cât și în timpul somnului.

Crizele atonice sunt caracterizate prin căderi datorate pierderii bruște a tonusului muscular. În sindromul Lennox-Gastaut, mușchii care susțin capul își pierd brusc tonusul, provocând căderea capului copilului. Sindromul Lennox-Gastaut debutează între vârstele de 1 și 8 ani. Clinic, se caracterizează printr-o triadă de crize: crize axiale tonice, absențe atipice și căderi miatonice. Crizele apar cu frecvență mare, iar status epilepticus rezistent la tratament se dezvoltă adesea.

Sindromul West debutează în primul an de viață (în medie la 5-7 luni). Atacurile se produc sub formă de spasme epileptice (flexori, extensori, mixte), afectând atât mușchii axiali, cât și membrele. Durata scurtă și frecvența mare a atacurilor pe zi sunt tipice, gruparea lor în serii. Întârzierea dezvoltării mentale și motorii se observă încă de la naștere.

Îngrijiri de urgență pentru sindromul convulsiv la copii

Dacă convulsiile sunt însoțite de tulburări severe ale respirației, circulației sanguine și echilibrului apă-electrolitic, adică manifestări care amenință direct viața copilului, tratamentul trebuie să înceapă cu corectarea acestora.

Pentru a opri convulsiile, se preferă medicamentele care provoacă cea mai mică depresie respiratorie - midazolam sau diazepam (seduxen, relanium, relium), precum și oxibat de sodiu. Un efect rapid și fiabil se obține prin administrarea de hexobarbital (hexenal) sau tiopental de sodiu. Dacă nu există niciun efect, se poate utiliza anestezia cu protoxid de azot cu adaos de halotan (fluorotan).

În cazurile de insuficiență respiratorie severă, este indicată ventilația mecanică prelungită împreună cu miorelaxante (de preferință besilat de atracuriu (tracrium)). La nou-născuți și sugari, dacă se suspectează hipocalcemie sau hipoglicemie, trebuie administrat glucoză, respectiv gluconat de calciu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tratamentul convulsiilor la copii

Conform majorității neurologilor, nu se recomandă prescrierea terapiei anticonvulsive pe termen lung după primul paroxism convulsiv. Atacurile convulsive singulare care apar pe fondul febrei, tulburărilor metabolice, infecțiilor acute, intoxicațiilor pot fi oprite eficient prin tratarea bolii subiacente. Se preferă monoterapia.

Principalul tratament pentru convulsiile febrile este diazepamul. Acesta poate fi utilizat intravenos (sibazon, seduxen, relanium) în doză unică de 0,2-0,5 mg/kg (la copiii mici, 1 mg/kg), rectal și oral (clonazepam) în doză de 0,1-0,3 mg/(kg pe zi) timp de câteva zile după convulsii sau periodic pentru prevenirea acestora. Pentru terapia pe termen lung, se prescriu de obicei fenobarbital (doză unică 1-3 mg/kg) și valproat de sodiu. Cele mai frecvente anticonvulsivante orale includ finlepsina (10-25 mg/kg pe zi), antelepsina (0,1-0,3 mg/kg pe zi), suxilep (10-35 mg/kg pe zi), difenina (2-4 mg/kg).

Antihistaminicele și neurolepticele sporesc efectul anticonvulsivantelor. În caz de stare convulsivă, însoțită de insuficiență respiratorie și amenințarea stopului cardiac, este posibilă utilizarea anestezicelor și a relaxantelor musculare. În acest caz, copiii sunt transferați imediat la ventilație artificială.

În scopuri anticonvulsivante în unitățile de terapie intensivă, GHB se utilizează în doză de 75-150 mg/kg, barbiturice cu acțiune rapidă (tiopental sodic, hexenal) în doză de 5-10 mg/kg etc.

În convulsiile neonatale și infantile (afebrile), medicamentele de elecție sunt fenobarbitalul și difenina (fenitoina). Doza inițială de fenobarbital este de 5-15 mg/kg-zi, doza de întreținere - 5-10 mg/kg-zi). Dacă fenobarbitalul este ineficient, se prescrie difenină; doza inițială este de 5-15 mg/(kg-zi), doza de întreținere - 2,5-4,0 mg/(kg/zi). O parte din prima doză a ambelor medicamente poate fi administrată intravenos, restul - oral. Când se utilizează dozele indicate, tratamentul trebuie efectuat în unități de terapie intensivă, deoarece stopul respirator este posibil la copii.

Anticonvulsivante pediatrice cu doză unică

Pregătire	Doză, mg/(kg-zi)
Diazepam (sibazon, relanium, seduxen)	0,2-0,5
Carbamazepină (finlepsină, tegretol)	10-25
Clobazam	0,5-1,5
Clonazepam (antelepsină)	0,1-0,3
Etosuximidă (suxilep)	10-35
Nitrazepam	0,5-1,0
Fenobarbital	4-10
Fenitoină (difenină)	4-15
Valproat de sodiu (convulex, depakine)	15-60
Lamictal (lamotrigină):
Monoterapie	2-10
În combinație cu valproat	1-5

Crizele hipocalcemice pot apărea atunci când nivelul total de calciu din sânge scade sub 1,75 mmol/l sau nivelul de calciu ionizat scade sub 0,75 mmol/l. În perioada neonatală, crizele pot fi precoce (2-3 zile) și tardive (5-14 zile). În primul an de viață, cea mai frecventă cauză a crizelor hipocalcemice la copii este spasmofilia, care apare pe fondul rahitismului. Probabilitatea sindromului convulsiv crește în prezența alcalozei metabolice (în rahitism) sau respiratorii (tipice pentru crizele isterice). Semne clinice de hipocalcemie: crize tetanice, atacuri apneice datorate laringospasmului, spasm carpopedal, „mâna obstetricianului”, simptome pozitive de Chvostek, Trousseau, Lust.

Administrarea intravenoasă lentă (în 5-10 minute) a unei soluții 10% de clorură de calciu (0,5 ml/kg) sau gluconat (1 ml/kg) este eficientă. Administrarea în aceeași doză poate fi repetată după 0,5-1 oră dacă persistă semnele clinice și/sau de laborator de hipocalcemie.

La nou-născuți, convulsiile pot fi cauzate nu numai de hipocalcemie (< 1,5 mmol/l), ci și de hipomagneziemie (< 0,7 mmol/l), hipoglicemie (< 2,2 mmol/l), hiperbilirubinemie și deficit de piridoxină (vitamina B6), ceea ce necesită screening de laborator de urgență, mai ales dacă nu există timp sau capacități tehnice pentru a confirma versiunile diagnostice.