Ciclu menstrual normal

Ciclul ciclului menstrual - modificări ciclice individuale repetate în sistemul reproductiv și corpul în ansamblu.

Ciclul menstrual este un proces extrem de complex, reglementat de sistemul neuroendocrin. Modificările mai pronunțate apar pe cinci nivele ale sistemului reproductiv: în uter, ovar, pituitara anterioara, hipotalamus (în principal în nucleele arcuate hipotalamus mediobasal) și structurile extrahipotalamică SNC. Funcția fiecărui nivel prin mecanismul feedback-ului pozitiv sau negativ este reglată de către superior.

Țesuturile uterine sunt țesuturi țintă pentru hormonii steroidieni sexuali. Celulele țesutului uterin conțin receptori hormonali nucleari și citoplasmatici, cei din urmă posedă o specificitate strictă pentru estradiol, progesteron sau testosteron.

În prima jumătate a ciclului menstrual, care în funcție de lungimea totală a acesteia există (14 ± 3) zile, endometrul se află sub influența dominantă a estrogenilor, oferind modificari proliferative normale in glandele, stroma și vasele strat funcțional. A doua jumătate a ciclului mamei trece sub influența gestagenică și continuă (14 ± 2) zile. Faza de descuamare sau respingere a stratului funcțional al endometrului apare datorită unei scăderi a titrului ambelor hormoni sexuali și durează între 3 și 6 zile.

Biosinteza steroizilor sexuali apare în ovare. S-a stabilit acum că estradiolul este produs în principal în celulele granuloase; progesteron - în celulele corpului galben; androgeni - în celulele teka și stroma ovarelor. Organele sexuale afectează nu numai organul țintă - uterul, ci și părțile centrale ale sistemului reproducător: glanda pituitară, hipotalamusul, alte părți ale sistemului nervos central.

La rândul său, funcția ovarelor este sub influența de reglementare a glandei pituitare anterioare producerea hormonilor gonadotropi: folitropin (hormon foliculostimulant, FSH), lutropina (hormon lyuteiniznruyuschny, LH) și prolactina (hormonul lutreotropă, LTG). FSH și LH sunt glyukoprotendami, prolactin - polipeptidă. Funcțiile acestor hormoni sunt extrem de largi și complexe. În particular, FSH stimulează creșterea și maturarea foliculilor, crește numărul de receptori de LH din granuloasă, împreună cu LH stimulează sinteza de estrogeni si induce ovulația. Formarea corpus luteum se realizează sub influența LH. Prolactina este implicat în sinteza progesteronului a corpului galben. Studii recente au arătat că secreția de LH și FSH are loc într-un mod pulsatoriu, al căror ritm depinde de activitatea funcțională a zonei hipotalamus gipofizotropnoy. Celulele nervoase arcuate nucleele hipotalamus mediobasal în modul tsirhoralnom secreta hormonul eliberator de gonadotropii (GnRH), care furnizează un ritm adecvat val LH: mai frecvent - faza I in ciclul menstrual si mai rar - în timpul fazei II. Amplitudinea emisiei gonadotropine este determinată în principal de nivelul de estradiol.

Funcția nucleelor arcuite nu este autonomă, în multe privințe este determinată de acțiunea neurotransmițătorilor (amine biogene și opiate endogene), prin care structurile superioare ale sistemului nervos central își exercită influența.

Astfel, ciclul menstrual - un proces complex multi-unitate, care sunt manifestarea exterioară a ataca în mod regulat sângerare asociată cu respingerea unui strat funcțional al endometrului, iar esența - ovulație foliculului și eliberarea unui ovul matur gata pentru fertilizare. Alterarea funcție a sistemului de reproducere la toate nivelurile pot fi asociate cu hemoragii uterine în timpul anovulatie (mai frecvente) sau cu ovulație intacte (rar).

Limitele de vârstă ale funcțiilor menstruale sunt menarche și menopauza. Acestea din urmă, împreună cu declanșarea activității sexuale și a oricărei sarcini, rezolvate sau întrerupte în mod normal, se referă la așa-numitele perioade critice de dezvoltare a corpului feminin. Datorită încărcării crescute pe corpul unei femei în aceste momente sunt defalcări frecvente, mecanismele de eroare de reglementare a sistemelor de organe majore, care duc la apariția sau agravarea unor încălcări anterior ascunse ale muncii lor, dezvoltarea de boli somatice, endocrine,, boli ginecologice psihiatrice, infecțioase.

Modificări ciclice în endometru în timpul ciclului menstrual

Prima zi de sângerare menstruală este considerată prima zi a ciclului menstrual. După menstruație, stratul bazal al endometrului conține glandele premorciale și un strat foarte subțire de celule stromale - 1-2 mm. Sub influența estrogenilor, creșterea rapidă a glandelor și a stroma începe din cauza divizării mitotice a celulelor. La sfârșitul stadiului proliferativ, înainte de ovulație, grosimea endometrului este de 12-14 mm. Cu ultrasunete, liniaritatea endometrului este clar vizibilă, iar fluxul sanguin este adesea determinat prin metoda Doppler.

După 48-72 de ore după ovulație, un nivel crescut de progesteron transformă faza proliferativă a dezvoltării endometrului într-una secretoare.

În faza secretoare a ciclului, glandele endometriale formează vacuole conținând glicogen. La 6-7 zile după ovulație, activitatea secretoare a glandelor endometriale este maximă. Această activitate continuă până la 10-12 zile după ovulație și apoi scade drastic. Cunoscând timpul exact al ovulatiei, biopsie endometriala poate determina dacă este sau nu dezvoltarea fazei secretorii normale a endometrului, ceea ce este important în diagnosticul unor forme de infertilitate si avort spontan.

În mod tradițional, acest studiu a fost făcut la 10-12 zile după ovulație (ciclul menstrual 25-26 zile). Pentru a diagnostica - insuficiența fazei luteale - se poate efectua o biopsie endometrială în aceste zile ale ciclului. Studiile din ultimii ani au arătat că este mai informativ să efectuați o biopsie în ziua 6-8 după ovulație - timpul de implantare. La momentul implantării, apar schimbări foarte mari în endometru comparativ cu alte zile ale ciclului. Aceasta se datorează apariției așa-numitei "ferestre de implantare". Modificările includ: expresia glicoproteinelor specifice, molecule de adeziune, diferite citokine și enzime.

Datele extrem de interesante au fost obținute de G. Nikas (2000) în studierea morfologiei suprafeței endometrului prin metoda scanării microscopiei electronice. Autorul a făcut biopsii endometriale consecutive cu un interval de 48 de ore la aceiași pacienți în ciclul natural, după superovulare și în ciclul terapiei hormonale ciclice. În faza proliferativă a ciclului, suprafața celulelor endometriale variază, este fie alungit sau poligonal cu întindere minimă, decalaj subtil si microvilli ciliate intercelulare celulele sunt rare. Până la sfârșitul fazei proliferative, numărul de vile crește. În faza secretorie, schimbările în suprafața celulelor apar literalmente în funcție de oră. 15-16 ciclu zi suprafața celulei bulges în partea centrală, în ziua 17, aceste proeminențe captura toate celula de sus și crește microvilli, devine lung, gros. În ziua 18-19 a ciclului, microvilli sunt reduse prin fuziune sau dispariție, celulele sunt ca și cum ar fi acoperite cu o membrană subțire care se ridică deasupra vârfurilor celulei. 20 zile ciclu de vilozități practic dispar, celulele de top ajunge la ieșire în afară lor maximă, a crescut intervale între celule (fenomen numit în limba engleză literatura de «pinopod») - punctul culminant al endometru secretor. Această perioadă se numește "fereastra de implantare". În ziua 21, proeminențele scad, iar pe suprafața celulară apar niște vilii mici. Membranele se ridică, celulele încep să scadă. În ziua 22 numărul de vile crește. În ziua 24 celulele arata cupola, cu o mulțime de vilii scurte. În a 26-a zi, încep să apară modificări degenerative, cu sângerare menstruală în ziua 28 a ciclului.

Se crede că apariția și dezvoltarea "ferestrei de implantare" în timp este sincronă cu dezvoltarea embrionului în ciclul de concepție în ciclul menstrual normal. Infertilitate si avort spontan de dezvoltare timpurie a „fereastra de implantare“ poate „sta înainte“ sau „decalaj“ de dezvoltare a embrionilor, în acest sens, poate fi nereguli în întreruperea sarcinii și implantare.

Rolul prostaglandinelor în sistemul reproductiv

Potrivit multor cercetători, prostaglandinele joacă un rol fundamental în funcția de reproducere umană. Prostaglandinele sunt produse din acid arahidonic liber prin hidroliză, în care există două căi de formare a acestora - lipooxigenazei (leucotriena) și cale ciclooxigenaza - formarea corectă a prostaglandinelor.

Primele prostaglandine adevărate PgG2 și PgH "cu timpul de înjumătățire de aproximativ 5 minute sunt materne, din care se va forma ulterior întreaga familie de prostaglandine. Cea mai mare valoare a tuturor prostaglandinelor din sistemul reproductiv este dată prostaglandinelor E și F20tn posibil PgD2.

Conform Moncada S. Prostaglandine tromboxanului nu este adevărat, spre deosebire de prostaciclina, dar ele sunt antagoniști: acțiunile îndreptate una împotriva acțiunilor celeilalte, dar în mod normal, ar trebui să fie un echilibru între ele.

Tromboxanul A2 este un vasoconstrictor puternic, vasodilatator Pd12. În trombocite, în plămâni, splină, se sintetizează tromboxanul, în timp ce în inimă, stomac, în sânge este sintetizat prostaciclina. Plămânul este, de asemenea, sintetizat în norma prostacyclinei și sub influența stimulării și a tromboxanului.

Thromboxan A2-stimulator al adeziunii și agregării trombocitelor. În endotel, prostaciclina sintetizată inhibă aderarea și agregarea trombocitelor, împiedicând formarea de trombi. Dacă vasele sunt deteriorate, balanța este ruptă și are loc tromboza zonei afectate, dar se înregistrează un anumit nivel de prostacyclină. Metabolizarea prostaglandinelor apare în plămâni, rinichi și ficat. Metabolizarea prostaglandinelor E și FM are loc în principal în plămâni. Datorită perioadei de înjumătățire scurte a prostaglandinelor, ele acționează autocrin / paracrin la locul de formare.

Potrivit lui Olson DM, inhibitorul sintezei de prostaglandine este glucocorticoizii. Acestea determină sinteza proteinelor lipocortinelor (sau annexinelor), care blochează acțiunea fosfolipazelor.

Inhibitorul sintezei de prostaglandine este aspirina, indometacinul. Inhibarea se realizează prin intermediul enzimelor ciclooxigenazei. O caracteristică a acțiunii aspirinei este efectul său de lungă durată asupra trombocitelor, pe durata lor de viață (8-10 zile). În doze mici, aspirina blochează sinteza tromboxanului numai în trombocite și în doze mari producerea de prostaciclină în peretele vaselor.

Prostaglandina F2alfa participă la regresia corpului galben în cazul în care nu a apărut o sarcină. Mecanismul luteolysis are loc în două moduri: prima modalitate - rapid - acțiune împotriva LG în legătură cu pierderea de receptori de LH în corpul galben de ovar, aceasta apare numai în celulele intacte, si este rezultatul neurotransmitatori care blochează receptorii de LH și activarea adenilat ciclazei. Un răspuns lent se datorează acțiunii indirecte a prolactinei asupra receptorilor LH.

Există dovezi ale rolului estrogenilor - creșterea estrogenilor conduce la o scădere a progesteronului și la o creștere a prostaglandinei F.

Din timpul sarcinii în endometru, există un anumit nivel de prostaglandine care iau parte la respingerea endometrului în timpul menstruației. În timpul sarcinii, datorită conținutului crescut de progesteron, celulele endometriale produc o componentă secretoare care reduce sinteza prostaglandinei după implantare și astfel contribuie la conservarea sarcinii.

Prostaglandinele joacă un rol important în menținerea circulației fetale, susținând vasodilatația ductus arteriosus. După naștere, există mecanisme, aparent în plămâni, care, după naștere, duc la închiderea ductului arterios. Dacă nu există închiderea canalului, utilizarea unui inhibitor al sintezei prostaglandinelor - indometacinul ajută la închiderea canalului mai mult de 40% dintre nou-născuții prematur. Prostaglandinele joacă un rol-cheie în înmuierea colului uterin și provocând forța de muncă.

Care sunt caracteristicile unui ciclu menstrual normal?

Mai întâi de toate:

• sincronizare menarche (în timp util, prematur, întârziat);
• regularitatea (numărul de cicluri variază de la prima zi a lunii următoare până la începutul următorului);
• durata ciclului, care la majoritatea femeilor sănătoase este de 21-35 de zile;
• durata sângerării, în mod normal, a fost cuprinsă între 3 și 7 zile;
• volumul pierderii de sânge menstrual - 60-150 ml;
• morbiditatea menstruației;
• data ultimei menstruații.

Orice deviere în ambele direcții a fiecărui parametru poate indica o încălcare în curs de dezvoltare. Cu toate acestea, aceste opțiuni sunt doar aspectul exterior, cantitativ al ciclului menstrual și nu este întotdeauna caracterizat prin calitate - capacitatea de a ataca și de a păstra sarcina. Parametrii similari ai ciclului menstrual pot avea atat femeile capabile de sarcina, cat si cele infertile. Parametrii interni latent ciclului menstrual reflectând aspectul calitativ al acestuia și în primul rând folosind metode de examinare speciale detectabile sunt: prezența ovulației și, prin urmare, faza a 2 a ciclului și utilitatea acesteia.

Astfel, ciclul menstrual normal este obișnuit, ovulator și, prin urmare, bifazic, cu o fază a 2-a.

[1], [2]

Investigarea funcției menstruale

La examinarea pacienților ginecologici, în special a celor cu diferite forme de tulburări ale ciclului menstrual, este necesar să se acorde atenție acelor factori care pot influența formarea și manifestarea tulburării funcției menstruale.

1. Vârsta.
2. Anamneză generală: condiții de muncă, pericole profesionale. Hereditate, dezvoltarea somatică și mentală, bolile și operațiile transferate.
3. Anamneza ginecologică. Funcția menstruală: menarche, durata de stabilire, regularitatea, durata ciclului și menstruației, volumul pierderii de sânge, sindromul durerii, data ultimei menstruații. Funcția de reproducere: numărul de sarcini (naștere, avorturi, avorturi spontane, sarcină ectopică), complicații în timpul și după acestea. Afecțiuni și operații ginecologice.
4. Anamneza bolii: când ciclul a început să se descompună, în ce fel sunt exprimate, dacă a fost efectuată examinarea și tratamentul.
5. Despre examenul bektivnoe: inaltimea, greutatea, tipul de corp, stigma genetic (malformații congenitale, aripa se pliază pe shee, nevilor, etc ..), starea sistemului cardiovascular și respirator, palparea abdomenului. Natura părului. Palparea glandei tiroide, a glandelor mamare (dimensiunea, forma, consistența, prezența și natura secreției de la mamifere).
6. Examen ginecologic: structura organelor genitale, clitoris; măsurarea lungimii vaginale de către sonda uterină și examinarea rectală; examinarea vaginală (starea membranei mucoase și natura secreției, forma cervicală, simptomul "elevului", mărimea și starea uterului, apendicele și ovarele).

Teste de diagnosticare funcțională a ovarelor

Termometria bazală (rectală) (RT). Într-un ciclu în două faze, temperatura crește peste 37,0 ° C în a doua jumătate a ciclului, în timp ce într-un ciclu monofazic temperatura este monotonică scăzută.

Criterii pentru un ciclu menstrual normal:

• Caracter bi-fazat pe tot parcursul ciclului menstrual.
• În prima fază, temperatura rectală este sub 37,0 ° C
• În ceea ce privește ovulația, nivelul acesteia poate scădea cu 0,2-0,3 ° C.
• Momentul ovulației este strict în mijlocul ciclului sau 1-2 zile mai târziu.
• Creșterea rapidă a temperaturii rectale după ovulație este mai mare de 37,0 ° C (timp de 1-3 zile).
• Diferența de temperatură în fazele ciclului este de până la 0,4-0,6 ° C.
• Durata celei de-a doua faze nu este mai mare de 14 zile (în ciclul de 28-30 de zile).
• Durata creșterii temperaturii rectale de peste 37,0 ° C în faza a 2-a nu este mai mică de 9 zile (în ciclul de 28-30 de zile).
• Căderea rapidă a temperaturii rectale sub 37,0 ° C în ajunul menstruației.

Dacă temperatura primară analiză rectală pentru a evalua gradul de violare a ciclului menstrual (un ciclu complet - faza a 2 eșec - eșecul de 1 și 2 Etapa - ciclu anovulatorii), modificările de imagine generate de temperatura rectală în timpul terapiei cu hormoni in curs de desfasurare poate servi Dynamic monitorizând eficacitatea tratamentului și selectând doza optimă și momentul optim al medicamentului.

Examinarea mucusului cervical. Dinamica ciclului menstrual sunt investigate parametri , cum ar fi natura simptom „ferigă“ tensiune fenomen mucus cervical simptom „pupila“ cantitativ masurata ca un indice cervical (numere cervicale). Aceste simptome sunt exprimate maxim în mijlocul ciclului, în ajunul calendarului ovulației.

Coloziodiagnostics - examinarea citologică a frotiurilor vaginale. Dinamica modificărilor parametrilor colocitologici reflectă fluctuația totală a nivelului hormonilor ovarieni din organism pe tot parcursul ciclului. Metoda permite estimarea nivelului de saturație estrogenică, gestagenică și, în unele cazuri, saturație androgenică a organismului.

Examinarea histologică a endometrului (obținută prin biopsie endometrială, chiuretajul separat de diagnostic al canalului cervical și cavitatea uterină) se efectuează cu ciclul salvat în prima zi de menstruație; cu amenoree - în orice zi, hemoragie disfuncțională - mai bine la începutul sângerării (endometrul este conservat).

Determinarea nivelurilor serice ale hormonilor. Sângele este luat din venă dimineața, pe stomacul gol. Determinarea luteinizant (LH) și hormonul de stimulare foliculară (FSH), hormonii necesari atunci când o amenoree întârziere prelungită sau lunare pentru diagnosticul diferențial al tulburărilor ciclului mucegai central și ovarian. Cu ciclul salvat, acest examen se efectuează în ziua a 3-a 6 a ciclului menstrual.

Determinarea nivelului de prolactină (PRL) este obligatorie pentru a evita frecvente insuficienta ovariana hiperprolactinemice. Când ciclul de prelevare a probelor de sânge stocată este adecvată în ceea ce privește ridicare maximă după înflorire a fazei luteale, - ciclu 25-27 zile (la sfârșitul creștere a temperaturii rectale în faza 2); la oligo- și amenoreea - pe fondul unei întârzieri prelungite. În identificarea hiperprolactinemia pentru a exclude geneza hipotiroidie următorul pas este de a determina hormonale parametrii tiroidei - TSH (hormonul stimulator al tiroidei), TK (triiodotironina), T4 (tiroxina) anticorpi la tiroglobulina (AT-Tg) și peroxidazei tiroidiene (AT pentru TPO). Sângele pentru acești hormoni este luat în orice zi a ciclului.

Estradiolul (E1) definit ca în 1 și faza a 2 a ciclului, pentru a evalua gradul de saturare, înainte de tratament stimulenți ai ovulației estrogenice sau hyperestrogenia excludere. Evaluarea utilității celei de-a doua faze a ciclului necesită o măsurare repetată a nivelului de progesteron în zilele 19-21 și 24-26 ale ciclului.

Nivelurile de testosteron (T), cortizol (C), hormonul adrenocorticotrop (ACTH), DHEA (dehidroepiandrosteron), Al (androstendion) în diagnosticul diferențial al diferitelor forme de hyperandrogenism examinate castron ciclu de 5-7 zile.

Teste hormonale suplimentare pentru a evalua nivelul de distrugere în sistemul de reglare a funcției reproductive sunt testele funcționale cu hormoni (progestogeni, estrogeni și progestine, stimulenți ai ovulației, LH-RH, TRH, dexametazona etc.).

Ca metode moderne de studiu suplimentar de laborator la pacienții cu diferite afecțiuni ale ciclului menstrual, sunt utilizate următoarele:

Examinarea cu raze X a craniului - cu un ciclu menstrual spart pentru a exclude o tumoare hipofizară.

Imagistica prin rezonanță magnetică și electronică - pentru diagnosticarea microadenomelor glandei pituitare, detectarea tumorilor ovarelor și suprarenalelor.

Investigarea câmpurilor vizuale (în două culori) - pentru a exclude creșterea supraselară a tumorii hipofizare.

Definiția karyotype - cu amenoreea primară pentru a exclude anomalii genetice.

Instrumente de cercetare instrumentale

Ecografie pelvina pe un ciclu de 5-7 zile vă permite să setați dimensiunea și structura uterului, ovarelor, pentru a identifica etapele incipiente de dezvoltare fibrom uterin, tumori ovariene pentru a diferenția creștere reală și chistică. Metoda permite monitorizarea creșterii foliculului, prezența și calendarul ovulației. Studiul de la sfârșitul ciclului permite diagnosticarea modificărilor hiperplastice în endometru (grosime mai mare de 10-12 mm).

Ecografia glandei tiroide permite estimarea mărimii acesteia, prezența formărilor nodulare și chistice, pentru a evidenția semnele caracteristice ale tiroiditei cronice. Prezența nodurilor și a chisturilor este o indicație pentru o biopsie de puncție. Întrebarea cu privire la tactica ulterioară de referință este rezolvată împreună cu endocrinologul.

Examenul mamar este o metodă obligatorie de examinare a pacienților cu tulburări ale ciclului menstrual. Examenul clinic include examinarea și palparea ganglionilor, ganglionilor limfatici regionali, controlul lactorilor și ultrasunetele. Mamografia se efectuează pentru femeile cu vârsta peste 35 de ani, cu vârsta mai mică doar pe indicații, dacă există modificări ale glandei nodulare sau glandei chistulare cu ultrasunete. Examinarea se efectuează în ziua a 5-7-a cu ciclul salvat, cu amenoree - în orice zi. Activitatea laculoreală este mai pronunțată la sfârșitul ciclului.

Histerosalpingografia (GAS) este indicată pentru eliminarea malformațiilor uterului, seneciilor uterine, nodurilor tumorale și hipoplaziei uterine. Realizați-o în prima jumătate a ciclului salvat, fără semne de infecție, modificări ale sângelui, urinei, frotiurilor vaginale.

Metode de examinare endoscopică

Laparoscopia este prezentată în ciclul menstrual, mai ales în combinație cu infertilitate atunci când există o suspiciune de prezența modificărilor organice în organele pelvine, sau în caz de eșec al terapiei hormonale pe termen lung, și, dacă este necesar, producția de biopsie ovarian.

Hysteroscopy prezentat în ciclul menstrual, infertilitate, Menon și metroragia, suspectează prezența patologiei intrauterine prin ecografie și histerosalpingografie (HSG).

[3], [4], [5], [6], [7]