Chirurgie pentru sinuzita maxilară cronică

Tratamentul nechirurgical nu oferă întotdeauna un efect radical, iar apoi se pune întrebarea cu privire la utilizarea tratamentului chirurgical pentru următoarele indicații:

• lipsa efectului tratamentului non-chirurgical, care a inclus utilizarea antibioticelor, enzimelor proteolitice, terapiei vaccinale, eliberarea ostiumului, puncțiilor și drenajului, tratamentului antialergic, metodelor de fizioterapie etc.;
• prezența proceselor proliferative în cavitatea sinusală, stabilite prin metode de diagnostic prin puncție și radiații;
• forme închise de sinuzită cronică cauzate de obliterarea anastomozei naturale și imposibilitatea tratamentului nechirurgical și puncțional;
• prezența fistulelor purulente, a sechestrelor osteomielitice, a corpurilor străine împușcate, prezența dinților care au căzut în sinus în timpul extracției lor;
• prezența chisturilor infectate și a diferitelor complicații parasinusale, intraorbitale și intracraniene;
• prezența complicațiilor secundare din organele interne cauzate de un proces purulent cronic în sinusurile paranazale.

Indicațiile de mai sus pentru intervenția chirurgicală asupra sinusului maxilar sunt valabile și pentru alte sinusuri paranazale, ținând cont de evoluția clinică a afecțiunilor acestora și de poziția lor topografică și anatomică.

Contraindicațiile sunt determinate de starea generală a organismului, capacitatea sa de a suporta intervenția chirurgicală, prezența bolilor sistemice ale sângelui, sistemului endocrin, bolilor inflamatorii și infecțioase generale etc. Aceste contraindicații pot fi temporare sau permanente. În unele cazuri, o serie de contraindicații pot fi ignorate (cu suport protector adecvat), dacă intervenția chirurgicală la nivelul unui anumit sinus paranazal trebuie efectuată din indicații vitale.

Intervenția chirurgicală la nivelul sinusului maxilar, ca în cazul oricărei alte operații la nivelul tractului respirator superior bogat în zone reflexogene, este precedată de pregătirea preoperatorie a pacientului, care, în funcție de starea sa de sănătate, metoda de anestezie aleasă (locală sau generală) poate dura de la câteva ore până la 1-2 săptămâni. Pacienții care urmează să fie supuși unei intervenții chirurgicale sub anestezie (corectarea tensiunii arteriale în sindromul hipertensiv, a nivelului de glucoză din sânge în diabetul zaharat, eliminarea hipovolemiei și a tulburărilor metabolice prin terapie perfuzabilă etc.) necesită un examen deosebit de amănunțit. Un loc important în pregătirea preoperatorie a pacientului îl ocupă premedicația, care vizează eliminarea stresului psihoemoțional, reducerea excitabilității reflexe, a sensibilității la durere, a secreției glandelor salivare și bronșice (în intervențiile chirurgicale la nivelul organelor faringelui, laringelui etc.), potențarea acțiunii anestezicelor generale și locale. Pentru a asigura un somn adecvat înainte de operație, se prescriu per os, seara, un tranchilizant (seduxen sau fenazepam) și un somnifer din grupul barbituric (fenobarbital). Dimineața, cu 30-40 de minute înainte de anestezie sau înainte de anestezia locală prin infiltrare, se administrează intramuscular seduxen, promedol și atropină. La pacienții deosebit de excitabili, la aceste medicamente se adaugă droperidol. Pentru pacienții predispuși la reacții alergice sau anafilactoide, în premedicație se includ antihistaminice (pipolfen, difenhidramină, suprastin). După apariția efectului premedicației, pacientul este dus în sala de operație pe o targă. În ziua operației, atât înainte, cât și după, se exclud alimentele și băuturile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Operațiunea Caldwell-Luke

Anestezie locală prin infiltrare: trunchială, loco-regională și aplicativă sau epimucoasă. Toate cele trei tipuri de anestezie se efectuează secvențial în ordinea desemnată.

Anestezia trunchiului: anestezia trunchiului nervului maxilar în regiunea retromaxilară, în imediata apropiere a tuberculului maxilar. Se utilizează metoda intraorală de anestezie trunchiului prin infiltrare: pentru aceasta, este convenabil să se utilizeze un ac Arteni lung, care este îndoit la un unghi de 110° la o distanță de 2,5 cm de capătul acului. Această formă a acului facilitează introducerea precisă a soluției anestezice în regiunea paratuberală. Acul este injectat în fosa alveolo-bucală din spatele molarului trei (al 8-lea dinte) cu concavitatea spre interior și în sus cu 45°, avansat de-a lungul peretelui osos al maxilarului superior, contactând tot timpul tuberculul său până când partea concavă a acului (2,5 cm) intră complet în țesut. În această poziție, capătul acului se află la intrarea în fosa pterigomaxilară; înclinarea acului în jos și avansarea acestuia cu încă 2-3 mm corespunde poziției capătului său în apropierea trunchiului primei ramuri a nervului trigemen. După atingerea poziției specificate, se administrează o substanță anestezică (4-5 ml de soluție de novocaină 1-2%). Novocaina poate fi înlocuită cu noi soluții anestezice care au un anestezic mai pronunțat și unele proprietăți farmacologice specifice.

Foarte eficiente în acest sens sunt anestezicele combinate „dentare” Ultracaine DS și Ultracaine DS Forte. Acțiunea medicamentului începe rapid - în 1-3 minute și durează 45 de minute pentru primul și 75 de minute pentru al doilea. Medicamentul oferă o anestezie fiabilă și profundă, vindecarea rănilor are loc fără complicații, datorită toleranței bune a țesuturilor la vasoconstricție minimă. Pentru a obține efectul specificat, este suficient să se administreze 1,7 ml de soluție. Ultracaina nu poate fi administrată intravenos. La unii pacienți, medicamentul poate provoca un atac acut de sufocare, afectarea stării de conștiență, șoc. La pacienții cu astm bronșic, riscul de a dezvolta această complicație este extrem de mare.

Noua substanță anestezică scandonest, utilizată în multe țări sub denumirea de carbocaină, împreună cu o puternică proprietate anestezică, are un efect vasoconstrictor slab, ceea ce îi permite utilizarea pe scară largă în intervențiile chirurgicale loco-regionale. Este produsă în trei variante cu indicații diferite: 3% scandonest fără efect vasoconstrictor, 2% scandonest norepinefrină și 2% scandonest special. Prima variantă este utilizată în intervențiile chirurgicale la pacienții hipertensivi, fiind, de asemenea, un mijloc ideal pentru anestezia trunchiului, pH-ul său fiind aproape neutru, ceea ce asigură injecții nedureroase. A doua variantă este utilizată în toate tipurile de intervenții chirurgicale, chiar și în cele lungi și complexe. A treia variantă conține o doză mică de adrenalină sintetizată, ceea ce face ca efectul său să fie mai localizat (vasoconstricție și concentrație locală a medicamentului) și mai profund. Este important de subliniat importanța deosebită a scandonestului în operațiile la nivelul tractului respirator superior: nu conține grupa paraminică, ceea ce elimină complet riscul de alergii la pacienții hipersensibili la această grupă.

Indicații pentru utilizarea scandonest:

• Scandonest 3% fără efect vasoconstrictor se utilizează pentru injecții în tulpină, la pacienți hipertensivi, diabetici și pacienți cu insuficiență coronariană;
• Scandonex 2% norepinefrină poate fi utilizată în orice operație, precum și la pacienții cu defecte cardiace reumatice;
• pentru operații deosebit de dificile și de lungă durată, precum și în practica de rutină.

Dozaj: 1 fiolă sau 1 flacon pentru o operație normală; această doză poate fi crescută la 3 fiole pentru anestezie mixtă (tronculară și locală). Această substanță anestezică poate fi utilizată pentru toate intervențiile chirurgicale la nivelul tractului respirator superior.

Anestezia trunchială a nervului maxilar se poate realiza și prin injectarea unei soluții anestezice în zona canalului palatin posterior; punctul de injectare este la 1 cm deasupra marginii gingiei, adică deasupra punctului de intersecție al liniei care leagă molarii de trei cu linia care continuă arcada dentară. În acest punct se injectează 4 ml de soluție de novocaină 1-2% sau anestezicele menționate mai sus, în doza corespunzătoare.

Anestezia loco-regională se efectuează prin infiltrarea țesuturilor moi în zona fosei canine și a foramenului infraorbital - locul de ieșire al nervului infraorbital. Infiltrarea preliminară cu o soluție 1% de novocaină a membranei mucoase a vestibulului cavității bucale de pe partea corespunzătoare, mergând cu 1 cm dincolo de frenul de pe partea opusă și până la molarul doi-trei al părții „cauzale”.

Aplicarea anesteziei se realizează prin lubrifiere de 2-3 ori sau prin introducerea de turunde înmuiate într-o soluție de dicaină 5% sau o soluție de cocaină 5-10% în pasajele nazale inferioare și medii timp de 5 minute.

Operațiunea se desfășoară în cinci etape:

• O incizie orizontală într-o singură etapă a membranei mucoase și a periostului de-a lungul pliului de tranziție al vestibulului oral, începând de la al doilea incisiv, la 3-4 mm de frenul buzei superioare și terminând la nivelul celui de-al doilea molar. Membrana mucoasă împreună cu periostul este separată ca o lambă întreagă, expunând peretele osos anterior al sinusului maxilar de-a lungul întregii fose canine, încercând să nu se deterioreze nervul infraorbital care iese din fosa infraorbitală. Unii autori au sugerat efectuarea unei incizii verticale în proiecția centrului fosei canine pentru a preveni deteriorarea ramurilor nervului alveolar, dar acest tip de incizie nu a găsit o utilizare pe scară largă.
• Sinusul este deschis în cea mai subțire porțiune osoasă a peretelui anterior, identificată prin nuanța sa albăstruie și sunetul de percuție. Uneori, această porțiune a peretelui anterior este atât de subțire încât se rupe sub o presiune ușoară sau lipsește complet, fiind erodată de procesul patologic. În acest caz, prin fistulă se pot elibera mase purulente sau granulații sau polipi pot prolapsa sub presiune. Puroiul este îndepărtat imediat prin aspirație, iar țesuturile care obstrucționează vederea sinusului sunt îndepărtate parțial (preliminar), încercând să nu se provoace sângerări abundente.

Sinusul poate fi deschis cu o freză în formă de suliță conform lui A. I. Evdokimov sau cu o daltă canelată sau o găurită, care fac tăieturi rotunjite în jurul plăcii osoase care urmează să fie îndepărtată. Placa osoasă eliberată este ridicată de la margine cu o răzuitoare subțire și îndepărtată. Dimensiunea deschiderii din peretele anterior al sinusului maxilar poate varia în funcție de natura procesului patologic și de localizarea acestuia în sinus.

• Tratamentul chirurgical al cavității este cea mai importantă etapă, iar tehnica implementării sale rămâne controversată până în zilele noastre. În versiunea clasică a lui Caldwell-Luc, operația a fost numită „radicală” datorită faptului că, conform propunerii autorilor, chiuretajul total al membranei mucoase a fost efectuat indiferent de starea acesteia, ceea ce a fost motivat de presupunerea prevenirii recidivelor. Cu toate acestea, această metodă nu s-a justificat din mai multe motive:
  • razuirea totală a membranei mucoase nu duce la vindecarea procesului inflamator cronic, ci îl prelungește luni și ani de zile, trecând prin diverse etape patomorfologice, de la creșterea luxuriantă a granulației și intervenții chirurgicale repetate până la procesul cicatricial și obliterarea sinusului și a orificiului său de ieșire;
  • Îndepărtarea insulelor mucoase, deși patologic alterate, dar capabile de regenerare și restaurare reparativă, privează organismul de capacitatea de a-și utiliza funcțiile adaptivo-trofice menite să restabilească mucoasa sinusală normală, care joacă un rol fiziologic important pentru întregul SNP;
  • Răzuirea totală a membranei mucoase a sinusului maxilar duce la distrugerea insulelor rămase, deși numai în zona insulelor viabile, ale fibrelor vegetative - o legătură cu centrele trofice vegetative, care împiedică și procesele reparatorii din sinus.

Există exemple din practică, când doar formarea unei anastomoze nazale artificiale funcționale, eficiente și de lungă durată, și îndepărtarea doar a țesuturilor, polipilor și granulațiilor luxuriante evident neviabile, fără chiuretajul mucoasei, duce la igienizarea completă a sinusului maxilar, prin urmare, marea majoritate a chirurgilor rinocefali moderni sunt blânzi cu mucoasa sinusurilor paranazale. Îndepărtarea totală a mucoasei este indicată doar în cazuri extrem de rare, în principal ca metodă paliativă de tratare a polipozei recurente „profuze” a întregului SNP, a leziunilor distructive profunde ale întregii mucoase și periostului, a prezenței modificărilor osteomielitice în pereții sinusurilor. După îndepărtarea întregului conținut patologic din sinus, se efectuează revizuirea finală a acestuia, acordând atenție compartimentelor, pereților posteriori și orbitali, în special unghiului supero-medial care mărginește celulele posterioare ale labirintului etmoid. Mulți autori sugerează efectuarea unei revizuiri a acestei zone prin deschiderea mai multor celule. Dacă există un proces inflamator în ele (etmoidită sinusală purulentă cronică), puroiul este eliberat imediat după deschiderea celulelor, motiv pentru revizuirea tuturor celulelor accesibile prin îndepărtarea lor și formarea unei singure cavități cu sinusul maxilar.

• Formarea unei deschideri artificiale de drenaj („fereastră”) în peretele medial al sinusului pentru a comunica cu pasajul nazal inferior și a îndeplini funcții de drenaj și ventilație. În versiunea clasică a operației Caldwell-Luc, această deschidere a fost literalmente tăiată în cavitatea nazală, iar lamboul rezultat a fost îndepărtat împreună cu membrana mucoasă a peretelui lateral al pasajului nazal inferior. Această metodă nu este utilizată astăzi. Mai întâi, peretele medial osos subțire al sinusului este rupt cu grijă și, prin penetrarea spațiului dintre os și membrana mucoasă a peretelui lateral al pasajului nazal inferior cu un răzuitor nazal subțire, partea osoasă a septului este îndepărtată fragmentar până când se formează o deschidere de dimensiunea unei monede moderne de 2 ruble. În acest caz, se încearcă extinderea deschiderii cât mai sus posibil, dar nu mai departe de locul de atașare al osului cornetului nazal inferior. Acest lucru este necesar pentru formarea ulterioară a unei lambouri mucoase de lungime suficientă. Apoi, membrana mucoasă rămasă a peretelui lateral al nasului este separată în direcția fundului cavității nazale, mergând pe aceasta cu 4-5 mm. Astfel, „pragul” dintre fundul sinusului și fundul cavității nazale este expus, ceea ce reprezintă un obstacol pentru chirurgia plastică ulterioară a mucoasei nazale a fundului sinusului. Acest prag este netezit fie cu o dalta îngustă, fie cu o lingură ascuțită, fie cu o freză, asigurând astfel mucoasa nazală (viitorul lambou) de deteriorare. După netezirea pragului și pregătirea unui loc pe fundul sinusului în imediata vecinătate a pragului pentru lambou, începe chirurgia plastică a fundului sinusului. Pentru a face acest lucru, cu sprijinul membranei mucoase (viitorul lambou) din pasajul nazal inferior cu un instrument adecvat, cum ar fi un răzuitor nazal, un bisturiu ascuțit în formă de suliță, se decupează un lambou dreptunghiular din această membrană mucoasă cu o incizie specială în formă de U, în următoarea secvență: prima incizie verticală se face de sus în jos la nivelul marginii posterioare a deschiderii osoase a „ferestrei”, a doua incizie verticală se face la nivelul marginii anterioare a „ferestrei”, a treia incizie orizontală se face la marginea superioară a „ferestrei”, ajutându-se de un răzuitor introdus în pasajul nazal inferior. Lamboul dreptunghiular rezultat (care are tendința de a se contracta) se plasează prin pragul netezit de pe fundul sinusului. Unii chirurgi rinocefali neglijează această parte a operației, crezând că epitelizarea sinusului are loc totuși de la sursa cavității nazale. Cu toate acestea, experiența arată contrariul. Țesutul osos rămas neacoperit al pragului răzuit este predispus la granulare luxuriantă, cu metaplazie ulterioară în țesut cicatricial.obliterând complet sau parțial „fereastra” nou formată cu toate consecințele care decurg din aceasta. În plus, lamboul plastic este o sursă puternică de procese fiziologice reparative, accelerând normalizarea cavității, deoarece elementele secretorii prezente în acesta eliberează substanțe trofic active și bactericide, promovând vindecarea și reabilitarea morfologică și funcțională a sinusului.
• Tamponada sinusului maxilar. Mulți practicieni acordă o semnificație pur formală acestei etape și chiar și în manualele și manualele de renume, semnificația sa este redusă la prevenirea sângerărilor postoperatorii, a formării hemosinusului, a infecției acestuia etc. Fără a diminua importanța acestei poziții, observăm însă că se ignoră complet o semnificație fundamental diferită a tamponadei sinusale sau, mai degrabă, semnificația acelor substanțe cu care este impregnat tamponul, introduse în cavitatea postoperatorie atât în amestec cu ulei de vaselină și antibiotice imediat după finalizarea operației pe un anumit sinus, cât și în perioada postoperatorie.

Vorbim despre regeneranți și reparanți - preparate care au capacitatea de a stimula regenerarea reparativă. Acest proces promovează restaurarea zonelor de țesuturi și organe deteriorate în urma traumelor, intervențiilor chirurgicale, inflamației sau distrofiei. Ca urmare a reparării, fie țesuturile și organele aflate în stadiul de parabioză sunt readuse la normal, fie focarele de necroză sunt înlocuite cu țesut specific și/sau conjunctiv, care are cel mai mare potențial de regenerare. Este ușor de observat că aceste prevederi sunt direct legate de starea patologică în cauză; la urma urmei, pentru un organ, pe care îl considerăm sinusul maxilar ca element al sistemului, nu este indiferent dacă acesta devine gol și obliterat de țesut conjunctiv, sau cel puțin 50-60% din suprafața sa internă este acoperită ca urmare a regenerării forțate cu epiteliu ciliat cilindric multistrat și acele elemente ale membranei mucoase care asigură homeostazia sinusului.

Mecanismul general al acțiunii regenerative include creșterea biosintezei bazelor purinice și pirimidinice, a ARN-ului, a elementelor celulare funcționale și enzimatice, inclusiv a fosfolipidelor membranare, precum și stimularea replicării ADN-ului și a diviziunii celulare. Trebuie menționat că procesul de biosinteză, atât în timpul regenerării fiziologice, cât și în timpul celei reparative (post-traumatice), necesită furnizarea de substrat (aminoacizi și acizi grași esențiali, microelemente, vitamine). În plus, procesul de biosinteză a proteinelor și fosfolipidelor este foarte energizant, iar stimularea sa necesită un aport energetic adecvat, adică materiale energetice adecvate. Printre agenții care furnizează energie și substrat pentru procesele reparatorii se numără actoveginul, solcoserilul etc. Efectul acestor medicamente este adesea dificil de diferențiat de acțiunea regenerativă „proprie” a organismului.

În conformitate cu localizarea acțiunii, stimulentele de regenerare și reparare sunt împărțite convențional în celulare generale (universale) și specifice țesuturilor. Stimulentele celulare generale care acționează asupra oricărui țesut regenerativ includ steroizi anabolizanți, anabolizante nesteroidiene - dezoxiribonucleat de sodiu (derinat), metiluracil, inozină etc. - și vitamine ale metabolismului plastic. Nu trebuie să existe nicio îndoială că, după îndepărtarea tamponului din cavitatea plăgii de orice origine, împreună cu prevenirea infecțiilor, reparatoarele menționate mai sus trebuie utilizate local și în planul terapeutic general. Nu există o experiență extinsă în această utilizare, iar metoda de utilizare a acestor medicamente în otorinolaringologie așteaptă cercetări științifice, dar chiar și acum este posibil să se recomande utilizarea unor steroizi anabolizanți, anabolizante nesteroidiene și vitamine ale metabolismului plastic pentru armonizarea proceselor reparative și regenerative în perioada postoperatorie în timpul operațiilor nu numai pe sinusurile paranazale, ci și pe alte organe ORL. De exemplu, în uleiul de vaselină se poate adăuga dezoxiribonucleatul de sodiu într-un raport de 1:20 sau derinatul (5:10), care este utilizat pentru a înmuia tampoanele „sinuzitice” pentru tamponada sinusală după intervenții chirurgicale - medicamente cu proprietăți reparatoare și regenerative pronunțate.

Astfel, dezoxiribonucleatul de sodiu are proprietăți imunomodulatoare, antiinflamatorii, reparative și regenerative. Activează imunitatea antivirală, antifungică și antimicrobiană la nivel celular și umoral. Reglează hematopoieza, normalizează numărul de leucocite, granulocite, fagocite, limfocite și trombocite. Stimulează procesele reparative în plăgi, restabilește structura mucoasei tractului respirator superior și a tractului gastrointestinal, facilitează grefarea autotransplanturilor (în special, un lambou al mucoasei nazale, plasat pe fundul sinusului maxilar, timpan etc.). După scoaterea tampoanelor din sinusul maxilar (sau din cavitatea nazală după operația de sept), acest preparat poate fi introdus în sinus după ce a fost spălat și golit de lichidul de spălare, amestecat cu carotolină într-un raport de 5 picături de preparat la 5 ml de carotolină, zilnic, timp de 7 zile. În loc de carotolină, se poate folosi ulei de măceșe sau de cătină cu ulei de porumb într-un raport de 1 ml de ulei de cătină la 5 ml de ulei de porumb.

Un alt medicament - Derinat - este disponibil în soluții pentru uz extern și intern, este foarte convenabil să îl utilizați în amestec cu vaselină sau alt ulei vitaminizat pentru înmuierea tampoanelor sau să îl utilizați în formă pură sau în amestec cu carotolină, ulei de măceșe, cătină în perioada postoperatorie.

Stimulatorii specifici țesuturilor ai procesului de regenerare sunt medicamente cu mecanisme de acțiune diferite, combinate în subgrupuri în funcție de acțiunea lor selectivă asupra unui anumit țesut sau sistem de organe.

De mare importanță pentru stimularea proceselor reparative în rană sunt vitaminele cu acțiune plastică (alfacalcidol, acid ascorbic, benfotiamină, beta-caroten, vitamina E, retinol etc.). Utilizarea lor (locală și generală) afectează semnificativ procesele reparative și trebuie efectuată fără excepție în perioada postoperatorie timp de 10-14 zile.

Revenind la tamponada sinusului maxilar, vom nota câteva dintre caracteristicile acesteia. Înainte de tamponadă, hemostaza finală trebuie realizată prin orice metode existente (sigilare a vasului osos, răzuire a țesuturilor patologice sângerânde, coagulare cu laser a vasului). Aplicarea adrenalinei dă doar un efect temporar de vasoconstricție, după care apare efectul opus - faza de dilatare a vasului. Înainte de tamponadă, este recomandabil să se toarne în sinus un antibiotic adecvat, să se introducă 5-10 picături de emulsie de hidrocortizon, 1 ml de carotolină amestecată cu o soluție de dezoxiribonucleat și, sub control vizual, să se disperseze masa formată în cavitate peste golurile sinusului. După aceasta, se plasează în sinus mai multe bucăți mici de burete hemostatic sau 2-3 bureți (1x1 cm) „Alvostaz”, utilizați în stomatologie pentru tratamentul alveolitei. „Alvostaz” este un burete compozit care conține eugenol, timol, fosfat de calciu, butil para-aminobenzoat, iodoform, lidocaină, propolis; baza este un burete hemostatic absorbabil. „Alvostat”, introdus în cavitatea inflamatorie, ameliorează rapid durerea și promovează vindecarea în cel mai scurt timp posibil. După introducerea buretelui, sinusul începe să fie tamponat. Tamponul, îmbibat în soluțiile adecvate (așa cum s-a discutat mai sus), este ținut de un asistent, iar chirurgul îl plasează treptat sub formă de acordeon, începând de la colțurile cele mai îndepărtate ale sinusului, astfel încât, atunci când este îndepărtat, partea tamponului care trebuie îndepărtată ultima să nu fie în fața părții care este îndepărtată. Cu o hemostază bună, se exclude tamponada strânsă, tamponul este plasat lejer, dar astfel încât să umple întregul volum al sinusului. Capătul tamponului este scos prin „fereastra” artificială în pasajul nazal inferior, apoi în pasajul nazal comun și spre exterior, fixându-l la nară cu o ancoră de tifon de bumbac și un bandaj asemănător unei chingi. O etapă importantă în scoaterea tamponului din sinus în cavitatea nazală este asigurarea așezării lamboului pe pragul netezit. Pentru a nu deplasa lamboul, acesta se presează cu o răzuitoare nazală pe osul subiacent și tamponul este tras cu grijă și încet în cavitatea nazală și în exterior. După îndepărtarea fixării lamboului, nu trebuie efectuată tracțiunea tamponului. La sfârșitul tamponadei, se verifică poziția lamboului și, dacă este necesar, acesta se îndreaptă și se fixează apăsând tamponul de sus. Tamponul se îndepărtează după 48 de ore. Pentru ca acesta să alunece ușor, în timpul formării orificiului artificial de drenaj, asigurați-vă că marginile acestuia sunt netede, fără bavuri, de care tamponul de tifon se agață ușor la îndepărtare. 6. Suturarea plăgii în vestibulul gurii este o procedură opțională și depinde de preferința chirurgului. După 3-4 ore, marginile plăgii, aliniate corect, se lipesc strâns între ele.Unii autori recomandă plasarea unui sul mic de tifon pe rana din vestibulul gurii pentru a fixa marginile plăgii, care se îndepărtează după 2-3 ore. Bandajul compresiv practicat anterior pe zona fosei canine, presupus pentru a preveni umflarea obrazului, este acum folosit din ce în ce mai rar din cauza ineficienței sale.

Managementul postoperator al pacientului. Nu se consumă alimente până a doua zi. Se permite consumul unei cantități mici (0,2-0,3 l până a doua zi dimineață) de ceai rece îndulcit și acidifiat cu lămâie. Pentru durere se prescriu analgezice injectabile. În plus, pacientului i se prescrie un antibiotic adecvat, difenhidramină, sedative, după cum este indicat. Repaus la pat până a doua zi dimineață. După scoaterea tamponului, sinusul se spală cu o soluție izotonică sterilă caldă sau furacilină, iar în funcție de starea acestuia se administrează preparate compozite care conțin reparatoare, antibiotice și vitamine liposolubile, timp de câteva zile. De obicei, cu un astfel de tratament intensiv, recuperarea are loc în 2 săptămâni, iar pacientul poate fi externat din spital pentru observație ambulatorie la 3-5 zile după operație.

Operația Kretschmann-Denker

Operația a fost propusă pentru prima dată de A. Denker în 1903, iar apoi a fost îmbunătățită de G. Kretschmann în 1919 prin extinderea inciziei dincolo de frenul buzei superioare.

Indicațiile, contraindicațiile, pregătirea preoperatorie, anestezia sunt identice cu cele pentru operația Caldwell-Luc. Această intervenție chirurgicală permite accesul la nazofaringe, de exemplu, pentru a îndepărta un fibrom de la baza craniului. Conform lui V.V. Shapurov (1946), această abordare chirurgicală are un alt scop: o deschidere largă a sinusului maxilar cu rezecția marginii sinusului piriform creează condiții pentru ca țesuturile moi ale obrazului să se scufunde în sinus și, în consecință, pentru obliterarea parțială sau completă a acestuia, ceea ce duce la o vindecare radicală, desigur, cu prețul defectului cosmetic rămas al feței. Dintre instrumente, este o mare nevoie de forcepsul osos. Această operație, la fel ca precedenta, constă într-o serie de etape:

1. incizia este extinsă cu 1 cm dincolo de frenul buzei superioare;
2. deschiderea piriformă este expusă, iar țesuturile moi cu periostul sunt separate de secțiunile anterioare ale peretelui lateral al nasului și de peretele anterior al sinusului maxilar;
3. Marginea deschiderii piriforme, o parte din peretele anterior al sinusului maxilar și o parte din peretele lateral al nasului situat în spatele cornetului inferior sunt îndepărtate cu o daltă sau o forcepsă osoasă; după o deschidere suficientă a sinusului maxilar prin unghiul său anteromedial, toate celelalte etape se efectuează ca în operația Caldwell-Luc.

Cu această metodă, vizibilitatea directă a tuturor compartimentelor sinusului maxilar folosind un reflector frontal este dificilă; în acest scop, se pot utiliza fibre optice video cu ieșire de imagine pe un ecran de monitor; folosind această tehnică, este posibilă și efectuarea unei revizii endoscopice a sinusului.

Operația Kanfeld-Shturman implică o metodă intranazală de deschidere a sinusului maxilar. Această metodă a fost dezvoltată de mulți alți autori, dar în anii precedenți nu a fost utilizată pe scară largă din cauza vizibilității limitate a sinusului maxilar, a sângerării mari și a necesității, în majoritatea cazurilor, de a rezeca partea anterioară a cornetului nazal inferior.

Anestezie - aplicare în zona peretelui lateral al nasului și în zona pasajului nazal inferior, anestezie prin infiltrare în aceeași zonă. Deschiderea sinusului se realizează prin peretele lateral al nasului la nivelul pasajului nazal inferior. Cu disponibilitatea mijloacelor moderne, această operație poate fi efectuată prin videochirurgie cu o deschidere minimă și în condițiile unor mici modificări patologice ale sinusului maxilar.