Cauze și patogeneza disfuncției congenitale cortexului suprarenalian

Sindromul adrenogenital congenital - este condiționat genetic, exprimat prin inadecvarea sistemelor enzimatice care asigură sinteza glucocorticoizilor; determină o excreție crescută a adenohypofizei ACTH, care stimulează cortexul suprarenal, secreind această boală în principal androgeni.

În sindromul adrenogenital congenital, ca urmare a genei recesive, una dintre enzime este afectată. Datorită naturii ereditare a bolii, întreruperea biosintezei corticosteroizilor începe în perioada intrauterină, iar imaginea clinică se formează în funcție de defectul genetic al sistemului enzimatic.

Atunci când defectul enzimei 20,22-desmolază este rupt, sinteza hormonilor steroizi de la colesterol la steroizi activi ( aldosteron, cortizol și androgeni nu se formează). Acest lucru duce la un sindrom de pierdere a sării, insuficiență de glucocorticoizi și o dezvoltare insuficientă de masculinizare sexuală la fetușii masculi. Dacă pacienții de sex feminin au o structură normală a organelor genitale interne și externe, atunci băieții au la naștere o genitală externă feminină, fenomene de pseudohermafroditism. Dezvoltă așa-numita hiperplazie lipoidală congenitală a cortexului suprarenale. Pacienții mor în copilărie.

Această formă a bolii este sindromul Prader-identic Gartner, sau „hiperplazie adrenală feminiza“, care este descris B. E. Hartemann și I. Gotton ca o formă specială a hiperplaziei adrenale congenitale, tabloul clinic al unui mascul dominat simptomele masculinizare incomplete.

Deficiența 3b-ol-dehidrogenazei duce la o întrerupere a sintezei cortizolului și aldosteronului în stadiile incipiente ale formării acestora. Pacienții dezvoltă o imagine clinică a sindromului de pierdere a sării. Datorită formării parțiale a DHEA, virilizarea corpului la fete este slab exprimată. La băieți, datorită încălcării sintezei de androgeni activi, se observă masculinizarea incompletă a organelor genitale externe (caracteristici ale hermafroditismului extern). Cel mai adesea, băieții nou-născuți au hipospadias și criptorchidism, ceea ce indică o încălcare a enzimelor, nu numai în glanda suprarenale, ci și în testicule. Nivelul în urină al 17-CS este crescut în principal datorită DHEA. Boala este severă. Există un procent mare de decese în copilăria timpurie.

Deficit de 17a-hidroxilază cauzează o tulburare a sintezei hormonilor sexuali (androgeni si estrogeni) si cortizol, care duce la maldevelopment sexual, hipertensiunea, alcaloză hypokalemic. Cu această patologie, se secretă o cantitate mare de corticosteron și 11-deoxicorticosteron, ceea ce provoacă hipertensiune și alcaloză hipopotamică.

Deficitul moderat al enzimei 21-hidroxilază se manifestă clinic prin sindromul viral, așa-numita formă virală (sau necomplicată) a bolii. Deoarece cortexul suprarenale hiperplazic este capabil să sintetizeze o cantitate adecvată de aldosteron și cortizol, pierderea de sare este împiedicată și crizele suprarenale nu se dezvoltă. Producția crescută de androgeni din zona reticulara hiperplastice a cortexului suprarenal conduce la dezvoltarea de virilizare la femei și bărbați makrogenitosomii, indiferent de prezența sau absența formei solteryayuschey a bolii. Virilizarea la femeile bolnave este foarte pronunțată.

Cu un bloc complet al enzimei 21-hidroxilazei împreună cu virilizarea corpului pacientului se dezvoltă o pierdere a sindromului de sare: o pierdere accentuată de sodiu și clorură în urină. Conținutul de potasiu crește de obicei în ser. Sindromul de dizolvare se manifestă cel mai adesea în primele luni ale vieții copilului și dobândește un rol de lider în imaginea clinică a bolii. În cazurile severe, se dezvoltă insuficiența acută adrenală. Vărsăturile și diareea conduc la exisicoză. Fără tratament, acești copii, de regulă, mor în copilărie.

Defectul enzimei 11b-hidroxilază duce la o creștere a cantității de 11-deoxicorticosteron, care are o activitate minerală mare, care provoacă o amânare a sodiului și a clorurii. Astfel, împreună cu virilizarea, se observă hipertensiune arterială. Cu această formă a bolii, excreția urinară a 11-deoxicortizolului este crescută în mod semnificativ (S "de la Reichstein). Reținerea sării este aceeași ca și pentru 17a-hidroxilarea și se datorează sintezei LMR.

Când un defect al enzimei 18-oxidază, care este necesar numai pentru sinteza aldosteronului, se dezvoltă un sindrom de pierdere a sării. Deoarece sinteza cortizolului nu este încălcată, nu există nici un stimulent pentru creșterea producției de progesteron și, prin urmare, sinteza DOC. În acest caz, nu există hiperplazie a zonei reticulare a cortexului suprarenale și, în consecință, o creștere a producției de androgeni suprarenale. Astfel, absența enzimei 18-oxidază nu poate duce decât la deficit de aldosteron. Din punct de vedere clinic, acest lucru se manifestă printr-un sindrom sever de soluționare, în care pacienții mor în copilărie.

Sunt descrise mai multe alte forme care sunt foarte rare: o formă cu episoade hipoglicemice și o formă cu febră etiocholanolică periodică.

[1], [2], [3], [4], [5]

Necropsie

In cea mai mare parte a pacienților cu sindrom congenital adrenal apare hipertrofie a corticosuprarenalei, a cărei severitate depinde de sexul pacientului, severitatea deficitului enzimatic congenital și vârsta, atunci când a apărut.

Greutatea medie a copiilor cu versiunea clasica sindrom adrenogenital congenital adrenal de la naștere până la pubertate este de 5-10 ori mai mult decât norma, și ajunge la mai mult de 60, la apariția glandelor suprarenale seamănă cu cortexul cerebral, reducerea de substanță de culoare brună. Microscopic intreaga grosime a cortexului, până zona glomerulară format celule compacte cu citoplasmă eozinofilă cu picaturi de lipide mici. Unele celule conțin lipofuscin. Uneori, celulele compacte sunt separate de zona glomerulară spongiotsitov strat subțire bogat în lipide. Ele formează partea exterioară a zonei fasciculului. Gradul de severitate depinde de nivelul de ACTH circulant: cu cât concentrația, mai puțin pronunțată partea exterioară a fasciculata zona. Zona corticală Glomerulare menținând în același timp virilnoe forma sindrom adrenogenital congenital (sub o ușoară deficiență a enzimei) și hiperplastice în defect sever, în special brusc (împreună cu zona fasciculului) la formă solteryayuschey sindrom adrenogenital congenital. Astfel, în hiperplazie suprarenala congenitala din cauza deficitului de 21-hidroxilaza, există o hiperplazie reticulară și regiunile glomerulare ale cortexului adrenal, zona cea mai mare parte hipoplazica fasciculului. În unele cazuri, există formarea adenoamelor în glandele suprarenale și noduri.

Modificări similare în ele sunt observate la pacienții cu formă hipertensivă a sindromului adrenogenital congenital, cauzată de deficiența 11b-hidroxilazei. Defecțiunea sistemului enzimatic Zb-hidroxisteroid dehidrogenază este destul de rară, dar adesea fatală. Cu aceasta, atât glandele suprarenale cât și gonadele sunt afectate. De asemenea, este posibilă deficiența izolată a As-izomerazei în glandele suprarenale. Glandele suprarenale ale acestor pacienți sunt, de asemenea, caracterizate prin hiperplazia pronunțată a elementelor sale, cu pierderea de spongiocite.

Modificările la nivelul glandelor suprarenale cu un defect de 20,22-desmolază sunt reduse la hiperplazia și suprapunerea celulară a tuturor zonelor prin lipide, în principal colesterolul și eterii acestuia. Aceasta este așa-numita hiperplazie congenitală "lipoidă" a cortexului suprarenale sau sindromul Prader. În procesul patologic, testiculele sunt, de asemenea, implicate. Chiar și în timpul perioadei de dezvoltare fetală, sinteza testosteronului este întreruptă și, ca rezultat, masculinizarea genitalului extern este afectată.

În prezent, există o imagine că tumorile virilizante și feminizante ale cortexului suprarenal sunt o manifestare a sindromului adrenogenital congenital.

In forma hipertensivi bolii marcat schimbarea în organele interne care sunt tipice pentru hipertensiune: hipertrofie ventriculară stângă, modificări arteriolare retiniene, rinichi, creier. Cunoscut caz de tumori hipofizare secretante de ACTH la pacienții cu sindrom congenital adrenal pe baza deficitului de 21-hidroxilaza. Cand solteryayuschey forma corticosuprarenală congenital apar modificări specifice în rinichi: hipertrofie un aparat juxtaglomerular datorită hiperplaziei și hipertrofia celulelor care o formeaza, ceea ce crește numărul de granule de renină. În paralel cu aceasta, mesangiul este extins datorită creșterii numărului de celule și acumulării de material granular în citoplasmă. În plus, granularitatea celulelor interstițiale, care este locul de sinteză a prostaglandinelor, crește. La băieții cu o formă de sare a sindromului adrenogenital congenital, se formează tumori în testicule cântărind de la câteva grame până la câteva sute de grame (la bărbații adulți).

Când boala este implicată în procesul patologic, ovarele sunt, de asemenea, implicate. De obicei, aceștia suferă aceleași modificări structurale, indiferent dacă pacienții aveau menstruație spontană sau nu. Caracteristic este îngroșarea și scleroza stratului buric și subțierea stratului lor cortic. Modificările ovarelor sunt secundare, ele sunt asociate cu un exces de androgeni în organism și cu o încălcare a funcției gonadotropice a glandei pituitare.