Cauzele și patogeneza hiperaldosteronismului primar

Există semne etiopatice, clinice și morfologice ale hiperaldosteronismului primar (E.G. Biglieri, JD Baxter, modificare).

1. Aldosteronul producătoare de adenom al cortexului suprarenale este aldosteroma (sindromul Conn).
2. Hiperplazia bilaterală sau adenomatoza cortexului suprarenale.
   • Hiperaldosteronismul idiopatic (hiperproducția aldosteronului nesuprimată).
   • Hiperaldosteronism incert (producție selectivă a aldosteronului suprimată).
   • Glyukokortikoidpodavlyaemy hiperaldosteronismul.
3. Aldosteron-producătoare, glucocorticoid-suprimate adenom. 
4. Carcinomul cortexului suprarenale.
5. Hendalosteronismul vendor-adrenal (ovarele, intestinele, glanda tiroidă).

Frecvente pentru toate formele de hiperaldosteronism primar este activitatea scăzută a reninei în plasmă (ARP), și diferite - măsura și natura independenței sale, adică capacitatea de stimulare ca rezultat al diferitelor efecte de reglementare. Producția de aldosteron ca răspuns la stimulare sau suprimare este de asemenea diferențiată . "Autonomia" hipersecreției aldosteronului este cea mai perfectă în aldosterom (sindrom Connes). Un grup complex, heterogen este hiperaldosteronismul primar în hiperplazia bilaterală a cortexului suprarenale, patogeneza variantelor sale individuale este în mare parte nedefinită.

Hiperaldosteronism idiopatica (IG) se caracterizează prin independență relativă a secreției de aldosteron. Astfel, o creștere semnificativă a volumului intravascular (2 litri introducerea de clorură de sodiu izotonică timp de 2 ore) nu a redus nivelul de aldosteron, și dieta conținut scăzut de sodiu (10 mmol / 24 h) și primirea saluretice active care nu stimulează ATM. Odata cu aceasta schimbare a poziției corpului și a sarcinii ortostatic (4 ore de mers), și un efect direct asupra glandelor suprarenale prin ACTH, potasiu și în special a secreției de aldosteron creșterea angiotensinei II, iar în unele cazuri ATM. Majoritatea pacienților cu hiperaldosteronism idiopatica nu răspund la administrarea de scădere a Doxey secreției de aldosteron (quenchable hiperaldosteronism), dar o mică parte a acesteia reține o reacție normală la o creștere indirectă a volumului intravascular și administrarea preparatului reduce nivelul de aldosteron ( „nedeterminat“ hiperaldosteronism). Este posibil ca autonomia relativă a hiperplaziei bilaterale, în special adenomatoza cortexul suprarenal, este rezultatul unei stimulări anterioare pe termen lung. Prin urmare, validitatea conceptelor, cum ar fi „un primar secundar“ hiperaldosteronism. Există mai multe ipoteze cu privire la sursa de stimulare. Nu influență a respins venind din suprarenală ei înșiși glandele, în special din medulara. Acesta a raportat izolat din sângele pacienților cu factor aldosteronstimuliruyuschego hiperaldosteronism idiopatică care probabil sintetizate în lobul intermediar al glandei pituitare, generând o cantitate semnificativă de derivați peptidici și proopiome-lanokortina - POMC. Aldosteronstimuliruyuschee influența lor sa dovedit experimental. POMC este, de asemenea, precursorul ACTH și sintetizat în lobul anterior. Cu toate acestea, în cazul în care nivelul de POMC în ambii lobi stimulat în mod egal de către factorul de eliberare a corticotropinei, sensibilitatea mecanismului de feedback negativ atunci când se administrează glucocorticoizi producerea de hormoni mult mai mici din lobul mijlociu. Aceste date reunesc la momentul inițial și ACTH și factorul aldosteronstimuliruyuschy ipotetic al lobului mijlociu al hipofizei, cu toate acestea, indicați spre un alt mod de reglementare a acestora. Este de asemenea cunoscut faptul că dopamina și agoniștii săi, inhibarea sintezei de aldosteron, sunt hormonul mult mai activ suprimă producerea lobului intermediar, decât partea din față. Împreună cu datele experimentale despre implicarea lobului intermediar al glandei pituitare la patogeneza hiperaldosteronism idiopatica există dovezi clinice.

Existența hiperaldosteronismul primar glucocorticoizi a fost prezentat pentru prima dată Suter-land et al. în 1966. Aceasta este o formă rară de hiperplazie suprarenală bilaterală, care are toate caracteristicile principale clinice și biochimice ale hiperaldosteronismul primar, inclusiv PRA scăzut, apare predominant la barbati, de multe ori este ereditara, uneori urmărite timp de trei generații și transmisă ca o trăsătură dominantă autosomal . Lipsa unei relații absolute între ACTH și secreția de aldosteron creează o mulțime de incertitudini în patogeneza acestei forme, așa cum demonstrează realitatea controlului secreției de aldosteron de ACTH. Introducerea acesteia determină creșterea și utilizarea glucocorticoizilor - a redus nivelurile de aldosteron la pacienții cu hiperaldosteronism glucocorticoizi. Cunoscut, de asemenea, glyukokortikonezavisimye forma aldosteronprodutsiruyuschih adenoame corticosuprarenale.

Acțiunea aldosteronului în hiperaldosteronismul primar se manifestă prin efectul său specific asupra transportului de ioni de sodiu și potasiu. Prin legarea de receptorii situate în mai multe organe și țesuturi secretoare (tubuli rinichi, glande sudoripare și glandele salivare, mucoasa intestinală), controalele aldosteron și implementează un mecanism de schimb de cationi. În acest caz, nivelul de secreție și excreție de potasiu este determinat și limitat de volumul de sodiu reabsorbit. Hyperproduction aldosteron, crescând reabsorbtia de sodiu induce pierderea de potasiu, care, în efectul său patofiziologice se suprapune influenta resorbi de sodiu și formează o tulburare metabolică complexă care stau la baza hiperaldosteronismul primar clinica.

Pierderea totală cu epuizarea depozitelor intracelulare de potasiu dă naștere unei hipokalemia, clor și potasiu excretie universală și înlocuire în interiorul celulelor de sodiu și hidrogen, de a promova dezvoltarea acidozei intracelulare și gipokaliemicheskogo, alcaloză extracelular hipocloremica.

Deficit de potasiu determină o tulburări funcționale și structurale din organe și țesuturi: rinichi tubilor distali în mușchiul neted și striat, sistemul nervos central și periferic. Efect hipopotasemie patologica asupra excitabilitatea neuromusculară compuse gipomag-Niemi rezultat frânare reabsorbtiei de magneziu. Suprimarea secreției de insulină, hipopotasemie reduce toleranța la carbohidrați și lovirea epiteliul tubular renal, ceea ce le face refractar la influența ADH. În acest caz, o serie de funcții renale sunt întrerupte și, în primul rând, capacitatea lor de concentrare scade. Hipervolemie provoaca retentie de sodiu, inhibă producerea de renină și de angiotensină II, crește sensibilitatea la diferite presori vascular factori endogeni și, eventual, contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale. In hiperaldosteronismul primar cauzat și adenomul și hiperplaziei cortexul adrenal, nivelurile de glucocorticoizi, de regulă, nu depășește norma chiar și în cazurile în care substratul morfologic al hipersecretia de aldosteron nu include doar elemente ale zonei glomerulare, dar și fasciculul. Un alt model cu carcinoame care sunt caracterizate prin hipercorticismului amestecate intens și variabilitatea sindromului clinic este determinat de predominanța anumitor hormoni (gluco- sau mineralocorticoizi, androgeni). Odata cu aceasta, adevărata hiperaldosteronismului primar poate fi condus de cancer extrem de diferențiată a glandei corticosuprarenale cu producția normală de glucocorticoizi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Necropsie 

Din punct de vedere morfologic, sunt izolate cel puțin 6 variante morfologice de hiperaldosteronism cu un nivel scăzut de renină:

1. cu adenomul cortexului suprarenale în combinație cu atrofia cortexului înconjurător;
2. cu un adenom al cortexului suprarenale în combinație cu hiperplazia zonei glomerulare și / sau a fasciculului și reticular;
3. pe baza cancerului primar al cortexului suprarenale;
4. cu adenomatoză corticală multiplă;
5. cu hiperplazie difuză sau focală izolată a zonei glomerulare;
6. cu hipoplazie nodulară difuză-nodulară sau difuză a tuturor ariilor cortexului.

Adenom la rândul său - de diferite tipuri de clădiri, precum și modificări în țesutul din jur suprarenale. Modificări în glandele suprarenale ale pacienților cu forme non-tumorale ale hiperaldosteronismului scăzut renină redus la hiperplazia, una nodulară difuză sau difuză, două sau toate zonele corticale și / sau exprimarea acestui fenomen adenomatoza în care hiperplazia lobular este însoțită de hipertrofia celulelor si nucleele lor, a crescut raportul nuclear plasmatic, câștig citoplasma citoplasmatică și o scădere a conținutului de lipide din ea. Histochimic pentru aceste celule sunt caracterizate printr-o activitate ridicată a enzimelor steroidogenice și reducerea conținutului de lipide citoplasmatice în principal datorită esterilor colesterolului. Nodulii formate mai ales în zona fasciculului, în principal, din porțiunile sale exterioare ale elementelor care formează structura psevdoatsinarnye sau alveolar. Cu toate acestea, celulele din noduli au aceeași activitate funcțională ca și celulele corticale din jur. Modificări hiperplazice duce la o creștere de 2-3 ori in greutate si alyyusterona hipersecreție suprarenală ambele glande suprarenale. Acest lucru este observat la mai mult de 30% dintre pacienții cu hiperaldosteronism și ARP scăzut. Motivul pentru o astfel de boala poate fi selectată dintr-un număr de pacienți cu hiperaldosteronismul primar factor aldosteronstimuliruyuschy de origine hipofizară, cu toate că nu există dovezi în acest sens.