Cauzele și patogeneza hiperaldosteronismului primar

Se disting următoarele semne etiopatogenetice și clinico-morfologice ale hiperaldosteronismului primar (EG Biglieri, JD Baxter, modificare).

1. Adenom producător de aldosteron al cortexului suprarenal - aldosterom (sindromul Conn).
2. Hiperplazie sau adenomatoză bilaterală a cortexului suprarenal.
   • Hiperaldosteronism idiopatic (supraproducție nesuprimată de aldosteron).
   • Hiperaldosteronism nespecificat (suprimarea selectivă a producției de aldosteron).
   • Hiperaldosteronism cu supresie glucocorticoidă.
3. Adenom producător de aldosteron, cu supresie glucocorticoizilor.
4. Carcinomul cortexului adrenal.
5. Hiperaldosteronism extra-adrenal (ovare, intestine, glanda tiroidă).

Comună tuturor formelor de hiperaldosteronism primar este activitatea scăzută a reninei plasmatice (PRA), iar diferite sunt gradul și natura independenței sale, adică capacitatea de a fi stimulată ca urmare a diverselor efecte reglatoare. Producția de aldosteron ca răspuns la stimulare sau supresie este, de asemenea, diferențiată. „Autonomia” hipersecreției de aldosteron este cea mai perfectă în aldosteroame (sindromul Conn). Hiperaldosteronismul primar în hiperplazia bilaterală a cortexului suprarenal este un grup complex, eterogen; patogeneza variantelor sale individuale nu a fost clarificată în multe aspecte.

Hiperaldosteronismul idiopatic (HI) se caracterizează printr-o independență relativă a secreției de aldosteron. Astfel, o creștere semnificativă a volumului intravascular (administrarea a 2 l de soluție izotonică de sodiu timp de 2 ore) nu reduce nivelul de aldosteron, iar o dietă hiposodică (10 mmol/24 ore) și utilizarea salureticelor active nu stimulează ARP. Odată cu aceasta, o modificare a poziției corpului și a încărcării ortostatice (mers pe jos timp de 4 ore), precum și efectele directe asupra glandelor suprarenale cu ACTH, potasiu și, în special, angiotensină II cresc secreția de aldosteron și, în unele cazuri, de ARP. Majoritatea pacienților cu hiperaldosteronism idiopatic nu răspund la administrarea de DOXA prin reducerea secreției de aldosteron (hiperaldosteronism nesuprimat), dar o mică parte dintre aceștia păstrează un răspuns normal la o creștere indirectă a volumului intravascular, iar administrarea medicamentului reduce nivelul de aldosteron (aldosteronism „nedefinit”). Este posibil ca autonomia relativă a hiperplaziei bilaterale, în special a adenomatozei cortexului suprarenal, să fie rezultatul unei stimulări prelungite anterioare. De aici și validitatea unui astfel de concept precum hiperaldosteronism „primar-secundar”. Există o serie de ipoteze cu privire la sursa stimulării. Influența emanată de glandele suprarenale în sine, în special de medulară, nu este exclusă. Se raportează izolarea din sângele pacienților cu aldosteronism idiopatic a factorului de stimulare a aldosteronului, despre care se presupune că este sintetizat în lobul intermediar al glandei pituitare, care produce o cantitate semnificativă de derivați peptidici și proopiomelanocortină - POMC. Efectul lor de stimulare a aldosteronului a fost dovedit experimental. POMC este, de asemenea, un precursor al ACTH sintetizat în lobul anterior. Cu toate acestea, dacă nivelul de POMC din ambii lobi este stimulat în mod egal de factorul de eliberare a corticotropinei, atunci sensibilitatea mecanismului de feedback negativ la administrarea de glucocorticoizi este semnificativ mai mică din partea producției hormonale a lobului mijlociu. Deși aceste date apropie inițial ACTH de ipoteticul factor stimulator al aldosteronului din lobul mijlociu al glandei pituitare, ele indică căi diferite de reglare a acestora. De asemenea, se știe că dopamina și agoniștii săi, care inhibă sinteza aldosteronului, suprimă producția hormonală a lobului intermediar mult mai activ decât cea a lobului anterior. Alături de datele experimentale privind implicarea lobului intermediar al glandei pituitare în patogeneza hiperaldosteronismului idiopatic, există și dovezi clinice.

Existența hiperaldosteronismului primar dependent de glucocorticoizi a fost demonstrată pentru prima dată de Suterland și colab. în 1966. Această formă rară de hiperplazie bilaterală a cortexului adrenal, care prezintă toate caracteristicile clinice și biochimice principale ale hiperaldosteronismului primar, inclusiv ARP scăzut, apare predominant la bărbați, este adesea ereditară, uneori urmărită în trei generații și transmisă ca trăsătură autosomal dominantă. Absența unei relații absolute între ACTH și secreția de aldosteron creează multe puncte neclare în patogeneza acestei forme, deoarece demonstrează realitatea controlului secreției de aldosteron de către ACTH. Introducerea acesteia din urmă determină o creștere, iar utilizarea glucocorticoizilor - o scădere a nivelului de aldosteron la pacienții cu aldosteronism dependent de glucocorticoizi. Sunt cunoscute și forme independente de glucocorticoizi de adenoame producătoare de aldosteron ale cortexului adrenal.

Acțiunea aldosteronului în hiperaldosteronismul primar se manifestă prin influența sa specifică asupra transportului ionilor de sodiu și potasiu. Prin legarea la receptorii situați în numeroase organe și țesuturi secretoare (tubuli renali, glandele sudoripare și salivare, mucoasa intestinală), aldosteronul controlează și implementează mecanismul de schimb cationic. În acest caz, nivelul secreției și excreției de potasiu este determinat și limitat de volumul de sodiu reabsorbit. Hiperproducția de aldosteron, crescând reabsorbția de sodiu, induce pierderi de potasiu, care în efectul său fiziopatologic se suprapune peste efectul sodiului reabsorbit și formează un complex de tulburări metabolice care stau la baza tabloului clinic al hiperaldosteronismului primar.

Pierderea generală de potasiu odată cu epuizarea rezervelor sale intracelulare duce la hipokaliemie universală, iar excreția de clor și înlocuirea potasiului în interiorul celulelor cu sodiu și hidrogen contribuie la dezvoltarea acidozei intracelulare și a alcalozei extracelulare hipokaliemice, hipocloremice.

Deficitul de potasiu provoacă tulburări funcționale și structurale în organe și țesuturi: tubulilor renali distali, mușchilor netezi și striați, precum și sistemului nervos central și periferic. Efectul patologic al hipokaliemiei asupra excitabilității neuromusculare este agravat de hipomagneziemie, cauzată de inhibarea reabsorbției magneziului. Prin suprimarea secreției de insulină, hipokaliemia reduce toleranța la carbohidrați și, prin afectarea epiteliului tubulilor renali, îi face refractari la efectele ADH. În acest caz, o serie de funcții renale sunt afectate, în primul rând capacitatea lor de concentrare este redusă. Retenția de sodiu provoacă hipervolemie, suprimă producția de renină și angiotensină II, crește sensibilitatea peretelui vascular la diverși factori presori endogeni și, în cele din urmă, contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale. În hiperaldosteronismul primar cauzat atât de adenom, cât și de hiperplazia cortexului suprarenal, nivelul glucocorticoizilor, de regulă, nu depășește norma, chiar și în cazurile în care substratul morfologic al hipersecreției de aldosteron include nu numai elemente ale zonei glomerulare, ci și zona fasciculară. O imagine diferită se observă în carcinoame, care se caracterizează prin hipercorticism intens mixt, iar variabilitatea sindromului clinic este determinată de predominanța anumitor hormoni (gluco- sau mineralocorticoizi, androgeni). Odată cu aceasta, adevăratul hiperaldosteronism primar poate fi cauzat de cancerul extrem de diferențiat al cortexului suprarenal cu producție normală de glucocorticoizi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anatomie patologică

Morfologic, se disting cel puțin 6 variante morfologice de hiperaldosteronism cu niveluri scăzute de renină:

1. cu adenom al cortexului suprarenal în combinație cu atrofia cortexului înconjurător;
2. cu adenom al cortexului suprarenal în combinație cu hiperplazia elementelor zonelor glomerulare și/sau fasciculare și reticulare;
3. din cauza cancerului primar de cortex adrenal;
4. cu adenomatoză multiplă a cortexului;
5. cu hiperplazie difuză sau focală izolată a zonei glomerulare;
6. cu hiperplazie nodulară difuză-nodulară sau difuză a tuturor zonelor cortexului.

Adenoamele, la rândul lor, au o varietate de structuri, la fel ca și modificările țesutului adrenal din jur. Modificările glandelor suprarenale la pacienții cu forme non-neoplazice de hiperaldosteronism cu renină scăzută se reduc la hiperplazie difuză sau difuz-nodulară a uneia, două sau a tuturor zonelor cortexului și/sau la fenomene pronunțate de adenomatoză, în care hiperplazia focală este însoțită de hipertrofia celulelor și a nucleilor acestora, o creștere a raportului nucleu-plasmă, oxifilie crescută a citoplasmei și o scădere a conținutului de lipide din aceasta. Histochimic, aceste celule se caracterizează printr-o activitate ridicată a enzimelor de steroidogeneză și o scădere a conținutului de lipide citoplasmatice, în principal datorită esterilor colesterolului. Formațiunile nodulare se formează cel mai adesea în zona fasciculară, în principal din elemente ale părților sale exterioare, care formează structuri pseudoacinare sau alveolare. Dar celulele din formațiunile nodulare au aceeași activitate funcțională ca și celulele cortexului din jur. Modificările hiperplazice duc la o creștere de 2-3 ori a masei suprarenale și la hipersecreția de aliosteron de către ambele glande suprarenale. Acest lucru se observă la mai mult de 30% dintre pacienții cu hiperaldosteronism și ARP scăzut. Cauza unei astfel de patologii poate fi factorul stimulator al aldosteronului de origine hipofizară, izolat la un număr de pacienți cu hiperaldosteronism primar, deși nu există dovezi solide în acest sens.