Leziuni precanceroase cervicale

Bolile precanceroase ale colului uterin sau displazia sunt boli caracterizate prin atipia celulelor membranei mucoase a colului uterin și a canalului cervical.

Afecțiunile precanceroase nu sunt încă canceroase, dar în anumite circumstanțe și fără tratament au o șansă mare de a se transforma în cancer de col uterin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Factori de risc

HPV este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea afecțiunilor precanceroase ale colului uterin.

Alți factori la fel de importanți:

• Mai mulți parteneri sexuali.
• Fumat.
• Imunitate slăbită.
• Utilizarea pe termen lung a contraceptivelor orale.

[ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Patogeneza acestui proces se bazează pe o perturbare a maturării și diferențierii celulelor într-o parte a stratului de epiteliu scuamos stratificat care acoperă colul uterin.

Formarea displaziei poate apărea în două direcții:

1. în procesul de metaplazie scuamoasă a celulelor de rezervă și
2. pe fondul perturbării transformărilor fiziologice din epiteliul scuamos stratificat, care apar sub influența sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian.

În displazia ușoară, se observă proliferarea celulelor în straturile cele mai profunde ale epiteliului scuamos - bazal și parabazal; celulele din partea superioară a stratului sunt mature și diferențiate și își păstrează structura normală și polaritatea localizării.

Forma moderată de displazie se caracterizează prin implicarea jumătății inferioare a stratului epitelial în procesul patologic; atipia celulară nu se observă în formele ușoare și moderate de displazie.

Clasificarea displaziei severe sau a cancerului preinvaziv în categoria CIN III este determinată de manifestarea clinică similară a acestor procese și de abordările terapeutice. Particularitatea acestei forme de displazie constă în păstrarea maturării și diferențierii celulelor doar în stratul superficial al epiteliului scuamos, precum și în atipia pronunțată a celulelor sale (mărirea și hipercromia nucleilor).

Macroscopic, displazia poate apărea sub formă de ectopie, ectropion sau leucoplazie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptome leziuni precanceroase cervicale

La majoritatea femeilor, bolile de fond și precanceroase ale colului uterin sunt latente. Femeile se consideră practic sănătoase și nu se plâng.

Manifestările clinice ale unui proces mai pronunțat, suspect de transformare malignă, includ apariția leucoreei apoase, sângerărilor de contact și secrețiilor sângeroase insuficiente înainte și după menstruație.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Etape

Conform Clasificării Internaționale, există trei grade de afecțiuni precanceroase ale colului uterin - neoplazia intraepitelială cervicală (CIN).

• CIN I - displazie ușoară;
• CIN II - displazie moderată;
• CIN III - displazie severă și cancer preinvaziv.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostice leziuni precanceroase cervicale

O examinare completă a pacientelor cu antecedente și procese precanceroase ale colului uterin include examinarea bacterioscopică și bacteriologică a secrețiilor din vagin, canalul cervical și uretra, colposcopia, examinarea citologică și histologică a colului uterin.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Colposcopie

Colposcopia extinsă este o metodă obligatorie de examinare completă a pacienților, deoarece multe procese patologice ale colului uterin, inclusiv formele incipiente de cancer, sunt asimptomatice. Colposcopia evaluează:

• culoare;
• starea modelului vascular;
• suprafața și nivelul epiteliului scuamos stratificat;
• zona de tranziție a epiteliului (canalul cervical și colul uterin);
• natura și forma glandelor;
• reacția la un test cu soluție de acid acetic;
• reacție la testul lui Schiller.

Testul cu acid acetic (soluție 3%) are următoarele scopuri:

• îndepărtează mucusul de la suprafața colului uterin;
• provoacă umflarea pe termen scurt a epiteliului și, în consecință, modifică culoarea membranei mucoase;
• provoacă spasme ale vaselor nemodificate.

Pe fondul unei mucoase edematoase palide, limitele epiteliului plat și columnar, nivelul epiteliului columnar, precum și diverse transformări patologice ale epiteliului plat multistrat sunt mai clar identificate. Mai mult, pe fondul edemului mucoasei, vasele neschimbate apar spasm, în timp ce vasele atipice, dimpotrivă, devin mai pronunțate și mai distincte.

Testul Schiller - moleculele de iod, care interacționează cu glicogenul (substratul epiteliului scuamos stratificat matur), colorează membrana mucoasă neschimbată într-o culoare închisă (zone iod-pozitive). Epiteliul scuamos imatur, keratinizat, epiteliul cilindric și atipic, care nu conține sau are o cantitate mică de glicogen, nu este deloc colorat sau capătă o nuanță slabă (zone iod-negative).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Colpomicroscopie

Metoda este o examinare histologică a colului uterin pe tot parcursul vieții. Colpomicroscopia are un avantaj față de colposcopie, deoarece rezultatele acestei metode sunt comparabile cu examinarea histologică. În comparație cu examinarea citologică, colpomicroscopia diferă prin faptul că permite studierea structurii morfologice nu a celulelor individuale sau a complexelor acestora, ci a structurii țesutului fără a încălca integritatea celulelor. Cu toate acestea, din cauza complexității relative a tehnicii, colpomicroscopia nu este utilizată pe scară largă în practica de zi cu zi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Examinare citologică

În mod normal, preparatele citologice ale frotiurilor din diferite părți ale colului uterin conțin celule nemodificate ale epiteliului scuamos stratificat, precum și celule prismatice care căptușesc canalul cervical. În procesele de fond, frotiurile conțin o cantitate semnificativă de celule epiteliale cilindrice. Displazia ușoară se caracterizează prin predominanța celulelor stratului intermediar al epiteliului scuamos cu semne de diskarioză sub formă de hipertrofie nucleară și o ușoară încălcare a raportului nucleo-citoplasmatic; cu un grad moderat de displazie, predomină celulele stratului parabazale cu semne de atipie nucleară. Displazia severă se caracterizează prin apariția în frotiuri a unui număr crescut de celule bazale și parabazale cu semne pronunțate de diskarioză, o încălcare a raportului nucleo-citoplasmatic și o creștere a numărului de mitoze.

Precizia diagnosticului citologic al modificărilor displazice nu depășește 30%, în cazul proceselor de fond - 50%. Prin urmare, diagnosticul stărilor patologice ale colului uterin se efectuează numai în conformitate cu rezultatele examinării histologice a materialului bioptic.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Biopsie

Biopsia este cea mai precisă metodă de diagnosticare a bolilor cervicale. Biopsia este recomandată în toate cazurile de eroziuni pe termen lung care nu se vindecă. Țesutul cervical pentru biopsie este prelevat dintr-o zonă iod-negativă.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tratament leziuni precanceroase cervicale

În tratamentul proceselor de fond ale colului uterin, se disting două metode - medicinale și nemedicinale.

Metoda medicinală

Metoda se bazează pe efectul general sau local al medicamentelor asupra epiteliului tegumentar al colului uterin și uterin, modificat patologic. Terapia medicamentoasă se efectuează sub forma aplicărilor locale de medicamente (solkovagin, vagotil). Medicamentele sunt un amestec de acizi organici și anorganici care au un efect coagulant selectiv asupra epiteliului cilindric. În timpul tratamentului, acestea sunt aplicate pe focarul patologic fără a deteriora țesutul sănătos. Tratamentul este nedureros și nu provoacă efecte secundare. Nu se formează modificări cicatriciale la nivelul colului uterin după tratamentul medicamentos; un medicament aplicat corect asigură distrugerea completă a focarului patologic datorită adâncimii de penetrare suficiente.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Metodă non-medicamentoasă

Tratamentul non-medicamentos al proceselor de fond ale colului uterin include:

• expunere la laser (intensitate mare și mică);
• criodistrugere;
• intervenție chirurgicală.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Terapie cu laser de intensitate redusă (radiații infraroșii sau heliu-neon)

Mecanismul de acțiune biologică al radiației laser de intensitate redusă se bazează pe interacțiunea câmpului electric creat de fasciculul laser cu câmpurile electromagnetice proprii organismului, ale celulelor și țesuturilor. Radiația laser infraroșie stimulează activitatea celor mai importante enzime bioenergetice - dehidrogenaza și citocrom oxidaza, catalaza și alte enzime ale metabolismului celular. Laserul de intensitate redusă accelerează procesele regenerative ale țesuturilor epiteliale, stimulează circulația sângelui și hematopoieza și are, de asemenea, un efect antiinflamator, analgezic și bactericid. Metoda terapiei cu laser de intensitate redusă implică iradierea zonei afectate a colului uterin timp de 3-5 minute (10-15 proceduri).

Terapia cu laser medicinală și/sau de intensitate scăzută se efectuează timp de maximum 3 săptămâni; dacă nu există un efect pozitiv, sunt indicate metode de tratament distructive. Expunere cu laser de intensitate mare. Radiațiile de dioxid de carbon (CO2 ₎ sunt utilizate pentru tratarea afecțiunilor cervicale. Mecanismul de acțiune al laserului CO2 _se bazează pe o absorbție suficient de puternică a radiațiilor coerente de către țesuturile biologice, ceea ce duce la încălzirea rapidă și distrugerea bioțesutului în zona de expunere la fasciculul laser. În stadiul inițial al radiației laser, se observă descompunerea bioțesutului odată cu evaporarea lichidului și carbonizarea fazelor solide; ulterior, odată cu creșterea temperaturii, structura carbonizată a bioțesutului se arde.

_{Vaporizarea cu laser} CO2 a stratului epitelial al colului uterin este nedureroasă, nu provoacă formarea de cruste sau stenoza canalului cervical, necroza țesuturilor este minimă, iar timpii de recuperare sunt mai scurți decât în cazul altor metode de distrugere fizică.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Criodistrugere

Expunerea la temperaturi scăzute are o gamă largă de efecte biologice - de la crioconservare până la criodistrugerea țesuturilor.

Criocoagularea se realizează prin metoda contactului, utilizându-se ca agent de răcire gaze lichefiate - azot și oxidul său, freon, dioxid de carbon, precum și factori fizici care potențează crioefectul - radiații electromagnetice, ultrasunete, expunere la izotopi radioactivi. Durata crioaplicării este determinată de natura și prevalența procesului patologic și este în medie de 3-4 minute.

Avantajele criodestrucției includ formarea unei zone de necroză limitate cu leziuni minore ale țesuturilor înconjurătoare, absența sclerozei țesutului conjunctiv și lipsa durerii în cadrul procedurii; dezavantajele includ perioade lungi de regenerare a epiteliului scuamos, exudarea tisulară prelungită, congelarea incompletă atât în profunzime, cât și la suprafață, ceea ce nu asigură moartea tuturor celulelor modificate patologic și, prin urmare, crește posibilitatea recidivei bolilor cervicale, a căror frecvență după crioterapie ajunge la 42%.

Bolile posttraumatice de fond ale colului uterin sunt supuse tratamentului chirurgical - rupturi, ectropion, deformare cicatricială, fistule cervicovaginale. În aceste scopuri, se utilizează diverse tipuri de intervenții chirurgicale plastice reconstructive (amputație cu pană și con, chirurgie plastică a colului uterin, sutura fistulelor cervicovaginale).

În cazul ectopiei congenitale sau fiziologice, se efectuează doar observarea dinamică.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]