Boala lui Bechterew: tratament și prognostic

Tratamentul bolii Bechterew are mai multe obiective - reducerea severității inflamației și a durerii, prevenirea dezvoltării și progresiei tulburărilor de mobilitate a coloanei vertebrale și articulare. Odată cu apariția inhibitorilor TNF-a, un obiectiv mai semnificativ al terapiei devine promițător - încetinirea progresiei bolii în general. Cu toate acestea, nu au fost încă obținute dovezi convingătoare ale implementării unei astfel de oportunități.

[ 1 ]

Indicații pentru spitalizare

• Imposibilitatea efectuării unei examinări complete în regim ambulatoriu, în special atunci când mobilitatea independentă a pacientului este afectată.
• Necesitatea monitorizării stării pacientului în timpul terapiei cu glucocorticoizi pulsatili sau în timpul primelor perfuzii cu infliximab (în unele cazuri).
• Dezvoltarea blocului atrioventricular complet (în scopul instalării unui stimulator cardiac artificial).
• Excluderea fracturii coloanei vertebrale în cazul creșterii locale persistente a durerii la nivelul coloanei vertebrale după leziuni și căderi.
• Efectuarea de intervenții chirurgicale la nivelul articulațiilor, coloanei vertebrale sau inimii.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

• Toți pacienții ar trebui să fie consultați de un instructor de kinetoterapie.
• Dacă apare uveita, este necesară o consultație imediată cu un oftalmolog.
• Dacă apar insuficiență a valvei aortice sau tulburări de conducere atrioventriculară, este indicată o consultație cu un cardiolog (chirurg cardiac).
• În cazul disfuncției persistente și semnificative a articulațiilor șoldului și genunchiului și al cifozei pronunțate, este necesară consultarea unui ortoped.

Tratamentul non-medicamentos al bolii Bechterew

O componentă obligatorie a tratamentului bolii Bechterew este considerată a fi efectuarea zilnică a unui set de exerciții care vizează menținerea unei game maxime de mișcare la nivelul coloanei vertebrale și al articulațiilor mari și întărirea mușchilor scheletici. Pacienților cu activitate scăzută a procesului li se pot prescrie băi cu radon și terapie cu aplicare de nămol ca metodă suplimentară de reducere a durerii la nivelul coloanei vertebrale. Masajul regulat al mușchilor spatelui este util.

[ 2 ]

Tratamentul medicamentos al bolii Bechterew

AINS sunt de importanță primordială în tratamentul bolii Bechterew la marea majoritate a pacienților. Indometacinul și diclofenacul sunt utilizate mai întâi, nimesulidul și aceclofenacul mai rar și doar în cazuri izolate sunt prescrise alte AINS. La începutul terapiei, se recomandă doza zilnică maximă. Un număr suficient de doze de remediu cervical pe parcursul zilei sunt selectate individual. În prezența durerilor nocturne și a redorii matinale severe, este recomandabil să se administreze medicamentul separat, seara. Cu condiția să fie bine tolerate și eficiente, AINS sunt utilizate constant într-o doză selectată individual sau (în cazul ameliorării spontane sau induse de alt tratament a durerii și redorii) după cum este necesar.

Dacă AINS nu sunt suficient de eficiente, pacienților cu artrită periferică (entezită) li se prescrie administrare locală de glucocorticosteroizi, iar dacă nu există ameliorare, se utilizează sulfasalazină în doză de 2-3 g/zi timp de cel puțin 4 luni. Metotrexatul, leflunomida, precum și alte medicamente aparținând grupului DMARD (ciclosporină, hidroxiclorochină, săruri de aur și alte medicamente) sunt în general ineficiente în tratamentul bolii Bechterew. Dacă tabloul clinic este dominat de simptome de spondilită (durere severă, inclusiv nocturnă, rigiditate, indice BASDAI ridicat), doze mari de glucocorticosteroizi (metilprednisolon sau dexametazonă într-o singură doză de 500-1000 mg sau respectiv 60-120 mg) pot fi utilizate intravenos prin perfuzie (durata perfuziei - 40-45 minute) timp de 1-3 zile. Acest tratament al bolii Bechterew este eficient la majoritatea pacienților, iar ameliorarea se observă deja în prima zi de terapie, dar durata efectului nu depășește de obicei 2-4 săptămâni. Dacă starea de sănătate se îmbunătățește pentru o perioadă lungă de timp (6 luni sau mai mult), acest tratament al bolii Bechterew poate fi repetat (în timpul exacerbărilor).

Administrarea orală de glucocorticosteroizi în doze mici la pacienții cu spondilită anchilozantă este de obicei ineficientă. Aceștia sunt utilizați doar în uveita anterioară acută (în caz de efect insuficient al terapiei locale), uneori și în cardită, valvulită, aortită și nefrită IgA și în febra mare cauzată de boala de bază.

În cazul unei activități persistente ridicate a procesului (valoarea indicelui BASDA1 de 40 sau mai mult), care persistă în ciuda tratamentului adecvat al spondilitei anchilozante sau în cazul unei toleranțe slabe a acesteia, în special la pacienții cu factori de prognostic nefavorabil al bolii, este indicată administrarea de inhibitori ai TNF-α (infliximab etc.). Infliximab se utilizează în doză unică de 5 mg/kg greutate corporală. Primele trei perfuzii intravenoase se efectuează la intervale de 2 și 4 săptămâni, iar apoi, dacă starea pacientului este semnificativ mai bună (reducerea durerii și a severității altor manifestări ale inflamației, reducerea activității generale a bolii cu cel puțin 50%), infliximab se repetă la intervale determinate individual (de obicei după 6-8 săptămâni) pentru a menține remisiunea. Dacă nu există o ameliorare semnificativă după primele trei perfuzii, tratamentul spondilitei anchilozante cu infliximab se întrerupe. Severitatea efectului medicamentului variază: la majoritatea pacienților se observă o îmbunătățire semnificativă a stării de bine și o dinamică pozitivă a tuturor manifestărilor principale ale inflamației, dar remisiile se dezvoltă rar, iar întreruperea tratamentului pentru boala Bechterew duce aproape întotdeauna la o exacerbare treptată. Infliximab poate avea un efect pozitiv în uveita recurentă frecventă, insensibilă la terapia convențională. Tolerabilitatea infliximabului, gama de efecte secundare, precum și contraindicațiile pentru administrare sunt similare cu cele din alte boli (de exemplu, artrita reumatoidă și psoriazică). Adalimumab are un efect terapeutic comparabil la pacienți, o caracteristică a acestuia fiind posibilitatea utilizării sub formă de injecții subcutanate.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul chirurgical al bolii Bechterew

Pacienții pot necesita operații chirurgicale la nivelul articulațiilor, în special la nivelul articulațiilor șoldului (endoproteze). În cazul sinovitei persistente a articulațiilor genunchiului, este indicată sinovectomia. Intervențiile chirurgicale sunt cunoscute pentru deformările cifotice severe ale coloanei vertebrale, precum și în cazul subluxației articulației atlantoaxiale mediane. La pacienții cu insuficiență valvulară cardiacă severă, sunt indicate protezele acestora, iar în cazul blocului atrioventricular complet, instalarea unui stimulator cardiac artificial.

Managementul ulterioar

Spondilita anchilozantă este o boală cronică care trebuie monitorizată atât de pacient, cât și de specialiști. Dacă se diagnostichează boala Bechterew, trebuie efectuat un tratament, în majoritatea cazurilor prognosticul fiind relativ favorabil. Este necesară o anumită modificare a stilului de viață și a activității fizice a pacientului. O importanță deosebită sunt exercițiile speciale pentru menținerea mobilității maxime în toate părțile coloanei vertebrale și ale articulațiilor mari. Exercițiile trebuie efectuate zilnic timp de cel puțin 30 de minute. În același timp, este necesar să se evite activitatea fizică însoțită de suprasolicitarea mușchilor atelei, sportul. Înotul regulat în piscină este util. În timpul somnului, se recomandă utilizarea unei saltele dure și a unor perne mici. Locul de muncă trebuie organizat astfel încât să se evite cocoșarea. Purtarea pe termen lung a corsetelor sau utilizarea ortezelor pentru coloana vertebrală duce la slăbirea mușchilor spatelui și, prin urmare, nu este recomandată. Restricțiile alimentare nu sunt necesare. Trebuie respectate cu strictețe măsuri generale pentru prevenirea infecțiilor intestinale și urogenitale acute, care se pot agrava. Dacă apare inflamația ochilor, este indicată o consultație imediată cu un oftalmolog.

Perioade aproximative de incapacitate de muncă

Determinat individual.

[ 6 ], [ 7 ]

Prognoză

Evoluția bolii și rata de progresie sunt dificil de prezis. Variante extreme ale evoluției (progresie excesiv de rapidă sau foarte lentă) sunt rareori observate, dar majoritatea pacienților au o evoluție ondulatorie, iar activitatea poate scădea spontan, fără terapie. S-a stabilit că, cu cât gradul de disfuncție a coloanei vertebrale și a articulațiilor este mai mare la 10 ani de la debutul procesului patologic, cu atât evoluția ulterioară este mai severă. Prognosticul este mai grav dacă spondilita anchilozantă se dezvoltă în copilărie, precum și în cazul afectării precoce (și în primii ani ai bolii) a articulațiilor șoldului, ochilor, aortei, cu apariția modificărilor radiografice și disfuncții ale coloanei vertebrale, cu un efect slab al AINS.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]