Boala cardiacă coronariană și angina pectorală la pacienții cu poliartrită reumatoidă

Prevalența bolii coronariene (CHD) la pacienții cu poliartrită reumatoidă (AR) nu este cunoscută cu precizie. Marea majoritate a studiilor au examinat mortalitatea cauzată de boli cardiovasculare, inclusiv CHD, la pacienții cu AR. Riscul de infarct miocardic este de 2 ori mai mare la femeile cu AR decât la femeile fără aceasta. Infarctul miocardic asimptomatic și moartea subită sunt foarte frecvente la pacienții cu AR; în același timp, angina pectorală este semnificativ mai puțin frecventă decât la persoanele fără AR.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomele anginei pectorale în artrita reumatoidă

Simptomele anginei pectorale de efort (principala formă clinică a cardiopatiei ischemice) sunt mai puțin frecvente la pacienții cu artrită reumatoidă (AR) decât la pacienții fără AR. Atenuarea simptomelor anginei pectorale se poate datora utilizării AINS. Utilizarea unor chestionare speciale (de exemplu, chestionarul Rose) pentru diagnosticarea anginei pectorale nu este în întregime corectă în cazul AR. Caracteristica fundamentală a anginei pectorale - relația cu activitatea fizică - nu poate fi determinată în mod adecvat din cauza scăderii activității fizice și a incapacității frecvente de a efectua efortul necesar pentru instalarea anginei pectorale (de exemplu, urcatul scărilor). Este important de reținut că artrita reumatoidă este mai des observată la femeile tinere și de vârstă mijlocie; majoritatea medicilor tind să considere apariția durerii sau a disconfortului în piept la o femeie ca un simptom al unei boli a sistemului musculo-scheletic sau al debutului menopauzei.

De mare importanță este identificarea factorilor de risc cardiovascular, atât tradiționali, cât și specifici AR.

Factori de risc pentru boala coronariană la pacienții cu poliartrită reumatoidă

Factorul de risc	Comentariu
Vârstă	Bărbați >55 ani, femei >65 ani
Podea	Sexul feminin este un factor de prognostic nefavorabil al artritei reumatoide la tinerii de vârstă mijlocie
Indicele de masă corporală (IMC)	Obezitate (IMC <30 kg/m2 ) Subponderalitate (IMC <20 kg/ m2 )
Profilul lipidic	Scăderea colesterolului total și a colesterolului lipoproteinic cu densitate mare, creșterea nivelului trigliceridelor din sânge
Nivelul lipoproteinelor cu densitate mare	Este invers proporțională cu nivelurile markerilor inflamatori (CRP și VSH)
Hipertensiune arterială	Observat la 70% dintre pacienții cu poliartrită reumatoidă
Factorul reumatoid	Seropozitivitatea factorului reumatoid
Activitatea RA	Activitate clinică și de laborator ridicată a AR
Numărul de articulații umflate	2 sau mai multe

Morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară cresc odată cu vârsta atât la pacienții cu artrită reumatoidă (AR), cât și în populația generală. Sexul feminin este un factor de prognostic nefavorabil în AR la persoanele tinere și de vârstă medie. Este necesar să se țină cont de durata fumatului și de numărul de țigări fumate.

Obezitatea [indicele de masă corporală (IMC) >30 kg/m2 ^], precum și subponderalitatea (IMC <20 kg/m2 ⁾ sunt factori de risc la pacienții cu AR. Profilul lipidic în AR este caracterizat printr-o scădere a colesterolului total și a colesterolului lipoproteinelor cu densitate mare (HDL), precum și o creștere a conținutului de trigliceride din sânge. În plus, se observă o creștere a numărului de particule mici și dense de colesterol lipoproteinelor cu densitate mică. În AR, nivelul colesterolului HDL este invers proporțional cu nivelurile markerilor inflamatori (CRP și VSH); în timp ce terapia modificatoare a bolii pentru AR duce, împreună cu o scădere a VSH-ului și CRP, la o creștere a colesterolului HDL.

Hipertensiunea arterială (HA) este observată la 70% dintre pacienții cu AR, este subdiagnosticată și insuficient tratată. Este necesar să se țină cont de faptul că utilizarea AINS și a glucocorticoizilor agravează HA și reduce eficacitatea tratamentului antihipertensiv.

Mai multe studii au identificat factori de prognostic nefavorabil pentru bolile cardiovasculare, caracteristici AR. Seropozitivitatea pentru factorul reumatoid, în special în AR incipient (mai puțin de un an), crește riscul de evenimente cardiovasculare de 1,5-2 ori. Activitatea clinică și de laborator ridicată a bolii servește, de asemenea, ca predictor al prognosticului nefavorabil. Riscul de mortalitate cardiovasculară la pacienții cu AR cu două sau mai multe articulații umflate este de 2,07 (interval de încredere 95% - 1,30-3,31) comparativ cu pacienții fără articulații umflate. VSH ridicat (>60 mm/h, înregistrat de cel puțin 3 ori) și PCR inițial >5 mg/L sunt predictori independenți ai decesului cardiovascular la pacienții cu AR, riscul relativ fiind de 7,4 (interval de încredere 95% 1,7-32,2) la pacienții seropozitivi cu PCR ridicat. Manifestările extraarticulare (vasculita reumatoidă și afectarea pulmonară) sunt predictori ai mortalității cardiovasculare.

Clasificare

Clasificarea bolilor coronariene la pacienții cu poliartrită reumatoidă nu diferă de cea utilizată în practica clinică. Clasa funcțională a anginei pectorale este determinată conform clasificării canadiene. Dacă sunt prezente dislipidemia și hipertensiunea arterială, acestea trebuie indicate în diagnostic.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnosticul bolii coronariene și al anginei pectorale în artrita reumatoidă

Conform recomandărilor moderne europene și rusești, modelul SCORE ar trebui utilizat pentru a evalua riscul unui eveniment cardiovascular fatal, inclusiv la pacienții cu poliartrită reumatoidă.

Următorii factori sunt utilizați pentru a determina riscul: sexul, vârsta, fumatul, tensiunea arterială sistolică și colesterolul total. Riscul unui eveniment fatal (5% sau mai mult) în următorii 10 ani este considerat ridicat.

Din păcate, pentru mulți pacienți cu AR, evaluarea riscului SCORE poate subestima riscul, în special atunci când se utilizează versiunea pentru colesterol total. De exemplu, o femeie în vârstă de 59 de ani, nefumătoare, cu AR, are o tensiune arterială măsurată de medic de 140/85 mmHg și un nivel al colesterolului total de 5,1 mmol/l (colesterol HDL 0,85 mmol/l). Când este evaluat folosind SCORF, riscul este de 2%. Cu toate acestea, pacientul are 16 articulații umflate, este seropozitiv pentru factorul reumatoid, are o VSH de 75 mm/h și o CRF de 54 mg/l. Are acest pacient într-adevăr un risc scăzut de eveniment cardiovascular fatal? Riscul real poate depăși 5%. În mod evident, pentru pacienții cu AR, pe lângă SCORE, este necesară o examinare extinsă folosind metode instrumentale și clarificarea ulterioară a categoriei de risc. O creștere a complexului intima-media, considerată ateroscleroză subclinică, a fost demonstrată la pacienții cu AR comparativ cu grupul de control. Această abordare este limitată de lipsa unei metodologii unificate; în plus, corelația dintre severitatea aterosclerozei carotidiene și coronariene este foarte moderată.

Ecografia cardiografică cu evaluarea funcțiilor sistolice și diastolice ale ventriculului stâng, precum și calcularea indicelui de masă miocardică al ventriculului stâng este o metodă de diagnostic comună și valoroasă. Hipertrofia ventriculară stângă, disfuncția sistolică și remodelarea acesteia permit evaluarea riscului de insuficiență cardiacă cronică (ICC).

Tomografia computerizată cu fascicul de electroni sau multispirală poate evalua gradul de calcificare a arterelor coronare, ceea ce reflectă severitatea aterosclerozei. La pacienții cu artrită reumatoidă (AR), calcificarea arterelor coronare este cea mai pronunțată în evoluția pe termen lung a bolii. Din păcate, atunci când se evaluează gradul de calcificare, este imposibil să se ia în considerare rolul inflamației arterelor coronare și al stabilității plăcii; se poate presupune că valoarea predictivă a tomografiei computerizate cu fascicul de electroni sau multispirală pentru evenimentele coronariene acute la pacienții cu AR va fi scăzută, deși această problemă necesită studiu în studii prospective. În plus, ambele metode nu sunt întotdeauna disponibile în practica reală.

Testele de sarcină (ergometrie pe bicicletă sau bandă de alergare) au o aplicație limitată la pacienții cu artrită reumatoidă din cauza imposibilității obiective de a atinge o frecvență cardiacă submaximală și a capacităților funcționale limitate ale pacienților. Această ultimă circumstanță complică interpretarea rezultatelor monitorizării Holter ECG utilizată pentru diagnosticarea ischemiei miocardice asimptomatice.

Studiile care au utilizat angiografia coronariană au arătat că pacienții cu poliartrită reumatoidă (PR) au trei vase coronariene afectate mai des decât grupul de control. Angiografia coronariană, „standardul de aur” al diagnosticului, poate detecta stenoza aterosclerotică a arterelor coronare, dar nu este aplicabilă pentru evaluarea stării patului microcirculator și a inflamației peretelui arterial.

O posibilă metodă eficientă pentru diagnosticarea tulburărilor de microcirculație este scintigrafia miocardică. Studii individuale au demonstrat o frecvență ridicată a defectelor de perfuzie miocardică (până la 50%) la pacienții cu artrită reumatoidă. Metoda este limitată din cauza complexității și costului ridicat.

Cu ajutorul monitorizării zilnice a tensiunii arteriale, este posibil să se identifice pacienții cu o scădere insuficientă a tensiunii arteriale pe timp de noapte, în timp ce valorile tensiunii arteriale înregistrate în timpul zilei nu depășesc limita normală; hipertensiunea arterială nocturnă este un factor independent de prognostic nefavorabil.

O posibilă metodă de evaluare a riscului de evenimente cardiovasculare la pacienții cu AR este studiul simultan al markerilor inflamatori și al activității sistemului nervos simpatic. Nivelurile ridicate ale proteinei CRP și variabilitatea scăzută a ritmului cardiac (reflectând predominanța activității simpatice) au împreună o valoare predictivă ridicată pentru infarctul miocardic și deces; separat, valoarea predictivă a factorilor scade. Conform unui studiu realizat la Departamentul de Terapie Facultate, numit după Academicianul A. I. Nesterov, Universitatea de Stat de Medicină din Rusia, variabilitatea scăzută a ritmului cardiac (folosind monitorizarea Holter ECG) este în mod clar asociată cu activitatea inflamatorie ridicată a bolii la pacienții cu AR. Variabilitatea ritmului cardiac scade odată cu progresia aterosclerozei coronariene și poate servi ca predictor al aritmiilor care pun viața în pericol. În același timp, în AR se observă o frecvență ridicată a morții subite. Astfel, evaluarea simultană a activității inflamatorii a AR și a variabilității ritmului cardiac poate fi o metodă suplimentară pentru identificarea pacienților cu risc crescut de evenimente cardiovasculare.

Un nou factor de prognostic cardiovascular nefavorabil este sindromul de apnee obstructivă în somn (SAOS). Chestionarele (de exemplu, scala Epfort) pot fi utilizate pentru screening. „Standardul de aur” al diagnosticului este polisomnografia, a cărei implementare este asociată cu un număr mare de dificultăți materiale și tehnice. O alternativă accesibilă este monitorizarea cardiorespiratorie a somnului pacientului, în timpul căreia se înregistrează trei parametri - fluxul de aer, saturația de O2 ₎ și ritmul cardiac. Rezultatele monitorizării cardiorespiratorii se corelează bine cu datele polisomnografiei; această metodă poate fi utilizată în stadiul ambulatoriu pentru diagnosticarea SAOS.

Conform datelor limitate, OSA este adesea observată la pacienții cu artrită reumatoidă - în aproape 50% din cazuri.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Observație clinică

Pacienta Z., în vârstă de 56 de ani, a fost internată în secția de reumatologie a Spitalului Clinic Orășenesc nr. 1, numit după N.I. Pirogov, în martie 2008, cu plângeri de redoare matinală timp de 1,5 ore, durere, mișcare limitată la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene, încheieturii mâinii, genunchiului și gleznei, uscăciunea gurii, durere și dureri în gât.

Din anamneză se știe că pacienta este bolnavă din septembrie 1993, când a început să se plângă de dureri la nivelul articulațiilor metacarpofalangiene și ale încheieturii mâinii, precum și de redoare matinală. A fost consultată de un reumatolog, examinată și diagnosticată cu poliartrită reumatoidă, seropozitivă. Tratamentul s-a efectuat cu sulfasalazină, fără efect. În 1995-1996, tratamentul s-a efectuat cu taursdonă (la acea vreme, medicamentul era înregistrat în Federația Rusă) cu efect pozitiv, dar medicamentul a fost întrerupt din cauza dezvoltării nefropatiei. Hidroxiclorochina (plaquenil) a fost prescrisă ca tratament de bază. Progresia bolii a fost observată pe fondul tratamentului cu hidroxiclorochină, medicamentul a fost întrerupt, iar în 1999, tratamentul cu metotrexat a fost inițiat la o doză de 7,5 mg/săptămână. Din cauza unei creșteri a enzimelor hepatice (AST, ALT), administrarea medicamentului a fost întreruptă după 6 luni.

Până în 2003, pacienta nu a primit terapie modificatoare de boală. În 2003, din cauza activității crescute a bolii, a fost inițiată administrarea de prednisolon. Din 2005, i s-a prescris leflupomidă în doză de 20 mg ca terapie de bază, pe care a urmat-o până în toamna anului 2007. În octombrie 2007, pacienta a dezvoltat laringotraheită acută; s-a suspectat diateză de policondrită recidivantă, în legătură cu care s-a efectuat tratament spitalicesc și s-a început tratamentul cu metilprednisolon în doză de 24 mg/zi. Diagnosticul nu a fost confirmat, dar a persistat o senzație de iritație în gât și dureri în gât. Doza de metilprednisolon a fost redusă treptat, iar din februarie 2008 pacienta primește 9 mg/zi. Din 2004 până în prezent, pacienta ia HIIBC (diclofenac) pe cale orală, în cure.

Din februarie 2008, durerile articulare și redoare matinală au început să se intensifice, motiv pentru care pacientul a fost internat în spital.

La internare, starea pacientului este satisfăcătoare. La examinare: constituție hiperstenică. Înălțime 160 cm, greutate 76 kg. Circumferința taliei 98 cm, circumferința șoldurilor 106 cm, circumferința gâtului 39 cm. Pielea este de culoare normală, se observă umflarea feței. Ganglionii limfatici nu sunt palpabili. În plămâni se aude respirație veziculară, respirația șuierătoare nu este auscultată. Frecvența respiratorie este de 17 pe minut. Zgomotele cardiace sunt înăbușite, ritmul este regulat. FC 100 pe minut. TA 130/80 mm Hg. Abdomenul este moale și nedureros la palpare. Ficatul este palpabil la marginea arcului costal, nedureros; splina nu este palpabilă. Nu există edem periferic.

Stare de sănătate. Durerea a fost detectată la palpare și mișcare în articulațiile metacarpofalangiene (1, 3, 4 la dreapta și 2, 3 la stânga), articulația interfalangiană proximală 3 a mâinii drepte, articulațiile gleznei și articulațiile metatarsofalangiene ale ambelor picioare. Defigurare din cauza modificărilor exudativ-proliferative în articulațiile metacarpofalangiene 1, 3 la dreapta, articulațiile interfalangiene proximale 3, 4 la dreapta, ambele articulații gleznei. Defigurare a articulațiilor încheieturii mâinii din cauza modificărilor proliferative. Hipotrofie a mușchilor intercostali, forța de strângere a mâinii în pumn este redusă pe ambele părți. Contractură în flexie a articulației cotului stâng. Durerea pe scala analogică vizuală (VAS) este de 55 mm. Numărul de articulații umflate (număr de articulații 44) - 6. Indicele Ritchie - 7.

Analize de sânge la internare: Hb - 141 t/l, formula leucocitară neschimbată, VSH - 55 mm/h, proteine totale - 67,0 g/l, uree - 5,1 mmol/l, bilirubină - 1,7,2-17,2 μmol/l, enzime crescute (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), colesterol total până la 7,1 mmol/l. Glicemie - 4,5 mmol/l. CRV - negativ. Test latex 1:40.

Radiografiile mâinilor au relevat osteoporoză marcată a capetelor oaselor metacarpiene, falangeale și carpiene. Iluminare cistoidă și eroziuni multiple ale suprafețelor articulare ale oaselor carpiene, mai mult în stânga. Scleroză subcondrală. Îngustare vizibilă a spațiilor articulațiilor încheieturii mâinii, mai puțin a articulațiilor interfalangiene și metacarpofalangiene. Subluxație în articulația metacarpofalangiană a primului deget din dreapta.

Radiografiile articulațiilor genunchiului în două proiecții au relevat osteoporoză focală pronunțată. Scleroză subcondrală. Îngustare inegală vizibilă a spațiilor interarticulare, mai mult spre dreapta.

ECG-ul arată tahicardie sinusală pronunțată. Ritmul cardiac este de 130 de bătăi pe minut. Poziție normală a axei electrice a inimii, fără modificări patologice.

Activitatea bolii conform DAS28 și DAS4 a fost de 4,24, respectiv 2,92, ceea ce corespunde unei activități moderate.

Diagnostic clinic: artrită reumatoidă, seropozitivă, stadiu avansat, activitate II (DAS28 4.24), erozivă (stadiul III radiologic), FC II,

Pacientul a fost supus unor metode suplimentare de examinare (ecocardiografie, monitorizare Holter ECG cu analiza variabilității ritmului cardiac, monitorizare a tensiunii arteriale pe 24 de ore, ecografie duplex a arterelor carotide, monitorizare cardiorespiratorie). Riscul de a dezvolta evenimente cardiovasculare la 10 ani a fost evaluat folosind scala SCORE.

Rezultatele examinării: riscul de boală cardiovasculară fatală conform scalei SCORE a fost de 1,4%. EchoCG a relevat semne de hipertrofie miocardică a ventriculului stâng (indicele de masă miocardică al ventriculului stâng - 100 g/m2 ⁾, scădere difuză a contractilității - fracția de ejecție (FE) 45%. Scanarea duplex a arterelor carotide: a fost detectată o placă aterosclerotică în partea dreaptă în zona de bifurcație a arterei carotide comune, stenozând lumenul cu 20% (Fig. 1-3).

Monitorizare Holter ECG cu analiza variabilității ritmului cardiac: s-a înregistrat un ritm sinusal cu o frecvență cardiacă medie de 100 pe minut pe parcursul unei zile. S-a observat o scădere a SDNN și a rMSSD. Indicatorii pNN50 s-au încadrat în intervalul normal (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale: valorile medii ale tensiunii arteriale în timpul zilei au fost de 146/86 mm Hg. Creșterile tensiunii arteriale au fost înregistrate noaptea: valorile medii ale tensiunii arteriale pe timpul nopții au fost de 162/81 mm Hg.

Monitorizarea cardiorespiratorie a relevat AOS severă (indicele apnee-hipopnee 49, normalul sub 5).

La un pacient nefumător, fără acuze de durere sau disconfort în piept, fără antecedente de hipertensiune arterială și cu valori normale ale tensiunii arteriale măsurate de un medic, riscul general

Bolile cardiovasculare au fost puține. Cu toate acestea, examenul clinic și instrumental extins a relevat atât ateroscleroză subclinică a arterei carotide, cât și următorii factori de prognostic nefavorabil:

• hipertrofie ventriculară stângă;
• hipertensiune arterială nocturnă;
• variabilitate scăzută a ritmului cardiac;
• OSA.

Astfel, în cazul analizat, o analiză cuprinzătoare a relevat un risc ridicat de complicații cardiovasculare, în legătură cu care pacientului i se prezintă măsuri non-medicamentoase și tratament medicamentos menit să reducă riscul.

Exemplul clinic dat ilustrează necesitatea utilizării metodelor moderne de evaluare a riscului cardiovascular la această categorie de pacienți.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tratamentul anginei pectorale în artrita reumatoidă

Tratamentul anginei pectorale la un pacient cu artrită reumatoidă trebuie să includă nu numai agenți antianginoși, ci și medicamente care îmbunătățesc prognosticul [statine, acid acetilsalicilic, inhibitori ai ECA (ramipril, perindopril), beta-blocante în cazul unui infarct miocardic anterior].

La pacienții fără manifestări clinice de boală coronariană, sunt necesare corectarea factorilor de risc tradiționali și controlul activității bolii utilizând agenți modificatori ai bolii. Statinele trebuie prescrise pacienților cu dislipidemie și/sau ateroscleroză subclinică documentată; există dovezi ale efectelor lor antiinflamatorii la pacienții cu cancer pulmonar. Inhibitorii ECA, conform mai multor studii de mică amploare, îmbunătățesc funcția endotelială la pacienții cu artrită reumatoidă. În orice caz, în prezența hipertensiunii arteriale, este necesar tratamentul antihipertensiv. Este necesar să se ia în considerare posibilele interacțiuni medicamentoase (cu AINS) și caracteristicile ritmului circadian al tensiunii arteriale la un anumit pacient.

Tratamentul OSA cu dispozitive de presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii în timpul somnului este eficient la pacienții din populația generală și poate fi recomandat pacienților cu artrită reumatoidă.

Prognoză

Cardiopatia ischio-encefalică (CI) este cauza decesului în 35-50% din cazuri la pacienții cu poliartrită reumatoidă. Prognosticul este agravat, cu activitate crescută a AR și manifestări extraarticulare.

[ 26 ], [ 27 ]