Boala arterelor coronare și angina pectorală la pacienții cu poliartrită reumatoidă

Prevalența bolii cardiace ischemice (CHD) la pacienții cu poliartrită reumatoidă (RA) nu este cunoscută. În marea majoritate a studiilor, a fost studiată mortalitatea la bolile cardiovasculare, inclusiv CHD, în rândul pacienților cu RA. Riscul de infarct miocardic este de 2 ori mai mare la femeile cu RA decat la femeile care nu au. La pacienții cu RA, infarctul miocardic asimptomatic și moartea subită apar la frecvență înaltă; în același timp, angină pectorală este mult mai puțin frecventă decât la pacienții non-RA.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Simptomele anginei în artrita reumatoidă

Simptomele anginei pectorale (principala: forma clinică a bolii cardiace ischemice) sunt mai puțin frecvente la pacienții cu RA decât la pacienții fără RA. Eroziunea simptomelor de angină pectorală poate fi determinată de aportul de AINS. Utilizarea chestionarelor speciale (de exemplu, chestionarul Rose) pentru diagnosticul anginei pectorale nu este complet corectă în cazul RA. Caracteristica fundamentală a anginei - comunicarea cu activitatea fizică - ne poate fi determinată în mod adecvat din cauza scăderii activității fizice și o imposibilitate frecventă de a efectua sarcina necesara pentru stabilirea pectorale ( de exemplu, urcarea scărilor). Este important să rețineți că artrita reumatoidă este mai frecvent observată la femeile de vârstă mică și medie; cei mai mulți medici sunt înclinați să considere apariția durerii sau disconfortului în pieptul unei femei drept simptom al sistemului locomotor sau al menopauzei.

O mare importanță este identificarea factorilor de risc cardiovascular, atât tradițional cât și specifici pentru RA.

Factori de risc pentru boala coronariană la pacienții cu poliartrită reumatoidă

Factor de risc	Comentariu
Vârstă	Barbati> 55 de ani, femei> 65 de ani
Paul	Sexul de sex feminin este un factor al prognosticului nefavorabil al consumului de RA în vârstă mijlocie
Indicele de masă corporală (IMC)	Obezitatea IMC <30 kg / m 2 ) Deficit de greutate corporală (IMC <20kg / m 2 )
Profilul lipidic	Niveluri scăzute de colesterol total și colesterol de lipoproteine cu densitate ridicată cresc în concentrațiile plasmatice ale trigliceridelor
Nivelul lipoproteinelor cu densitate mare	Este invers proporțional cu nivelurile markerilor inflamatorii (SRV și ESR)
Hipertensiunea arterială	Se observă la 70% dintre pacienții cu RA
Factorul reumatoid	Seropozitivitatea pentru factorul reumatoid
Activitatea RA	Înaltă activitate clinică și de laborator a RA
Numărul de îmbinări umflate	2 și mai mult

Morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară cresc cu vârsta atât la pacienții cu RA, cât și la populația generală. Femeia de sex feminin este un factor de prognostic nefavorabil la RA, la vârsta tânără și medie. Este necesar să se ia în considerare durata fumatului și numărul de țigări afumate.

Obezitatea [indicele masei corporale (IMC)> 30 kg / m ² ], precum și un deficit de masă corporală (IMC <20 kg / m ² ) sunt factori de risc la pacienții cu RA. Profilul lipidic la RA este caracterizat printr-o scădere a nivelului colesterolului total și a colesterolului lipoproteinelor cu densitate mare (HDL), precum și o creștere a trigliceridelor din sânge. În plus, există o creștere a numărului de particule fine de colesterol dense de lipoproteine cu densitate scăzută. În RA, nivelul colesterolului HDL este invers proporțional cu nivelurile markerilor inflamatorii (CRP și ESR); în timp ce tratamentul modificării bolii conduce, împreună cu scăderea ESR și CRP, la o creștere a colesterolului HDL.

Hipertensiunea arterială (AH) este observată la 70% dintre pacienții cu RA, este insuficient diagnosticată și nu este tratată eficient. Trebuie remarcat faptul că administrarea de AINS și glucocorticoizi exacerbează hipertensiunea arterială și reduce eficacitatea tratamentului antihipertensiv.

În mai multe studii, au fost evidențiate factorii de prognostic nefavorabil pentru bolile cardiovasculare, caracteristice RA. Seropozitiv pentru factorul reumatoid, în special la RA precoce (care durează mai puțin de un an), crește riscul evenimentelor cardiovasculare cu 1,5-2 ori. Activitatea clinică și de laborator ridicată a bolii servește și ca predictor al prognosticului nefavorabil. Riscul de mortalitate cardiovasculară la pacienții cu RA cu doua sau mai multe articulații umflate este egal cu (interval de încredere de 95% - 1,30-3,31) 2,07, comparativ cu pacienții care nu au articulații umflate. Nivelul ridicat de SOE (> 60 mm / h, a înregistrat cel puțin trei ori) și nivelul inițial al CRP> 5 mg / l - predictori independente de deces de boli cardiovasculare la pacienții cu RA și la pacienții seropozitivi cu un grad ridicat CRP risc relativ de 7 , 4 (95% interval de încredere - 1,7-32,2). Afecțiunile extra-articulare (vasculita reumatoidă și leziunile pulmonare) servesc drept predictori ai mortalității cardiovasculare.

Clasificare

Clasificarea IHD la pacienții cu poliartrită reumatoidă nu diferă de cea utilizată în practica clinică. Clasa funcțională a anginei este determinată de clasificarea canadiană. În prezența dislipidemiei și a hipertensiunii arteriale, ele trebuie indicate în diagnostic.

[10], [11], [12], [13]

Diagnosticul IHD și angină în artrită reumatoidă

Conform recomandărilor actuale europene și ruse, modelul SCORE trebuie utilizat pentru a evalua riscul unui eveniment fatal cardiovascular, inclusiv la pacienții cu RA.

Pentru a determina riscul, se folosesc următorii factori: sexul, vârsta, fumatul, tensiunea arterială sistolică și colesterolul total. Considerați înalt riscul unui eveniment fatal (5% sau mai mult) în următorii 10 ani.

Din păcate, pentru mulți pacienți cu RA, evaluarea riscului SCORE poate subestima riscul, mai ales atunci când se utilizează o versiune cu un colesterol comun. De exemplu, o femeie de 59 de ani care suferă de RA, BP, măsurată de un doctor 140/85 mm Hg, nivelul colesterolului total este de 5,1 mmol / L (colesterol HDL 0,85 mmol / l). Când este evaluat de SCORF, riscul este de 2%. Cu toate acestea, la pacient 16 articulații umflate, seropozitivitate pentru factorul reumatoid, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Este acest pacient un risc scăzut de un eveniment fatal cardiovascular? Riscul real poate depăși 5%. Evident, pentru pacienții cu RA, în plus față de SCORE, este necesară o examinare extensivă utilizând metode instrumentale și o rafinare ulterioară a categoriei de risc. Sa demonstrat o creștere a complexului intima-media, considerată a fi ateroscleroză subclinică, la pacienții cu RA comparativ cu subiecții martor. Această abordare limitează lipsa unei metodologii unificate; în plus, corelația gradului de severitate al aterosclerozei carotide și coronariene este foarte moderată.

Echocardiografia cu o evaluare a funcțiilor sistolice și diastolice ale ventriculului stâng, precum și a calculului indicelui de masă miocardică a ventriculului stâng este o metodă comună și valoroasă de diagnosticare. Hipertrofia ventriculului stâng, disfuncția sa sistolică și remodelarea permit evaluarea riscului de insuficiență cardiacă cronică (CHF).

Radiografia computerizată cu fascicul de electroni sau multispirală face posibilă evaluarea severității calcifierii arterei coronare, care reflectă severitatea aterosclerozei. Pacientii RA de calcifiere arterei coronare este cel mai pronunțat cu curs pe termen lung a bolii, Din păcate, estimările de severitatea calcifiere nu este posibil să se ia în considerare rolul inflamației și a stabilității plăcii coronariene arterei; se poate presupune că valoarea predictivă a tomografiei computerizate cu fascicul de electroni sau multispirală în ceea ce privește evenimentele coronariene acute la pacienții cu RA va fi scăzută, deși această problemă trebuie studiată în studii prospective. În plus, ambele metode nu sunt întotdeauna disponibile în practica reală.

Testele de încărcare (bicicleta sau treadmill-ergometria) au o aplicare limitată la pacienții cu RA din cauza imposibilității obiective de a atinge ritmul cardiac submaximal și funcționalitatea limitată a pacienților. Ultima circumstanță complică interpretarea monitorizării Holter a ECG, utilizată pentru a diagnostica ischemia miocardică asimptomatică.

Studiile utilizând angiografia coronariană au demonstrat că, la pacienții cu RA, mai mult de trei vase coronariene sunt afectate mai des decât în cazul subiecților martor. Angiografia coronariană, „standard de aur“ de diagnostic poate detecta stenoza aterosclerotica a arterelor coronare, dar nu este relevantă pentru evaluarea microvasculatura și inflamație a peretelui arterial.

Metoda posibilă eficientă pentru diagnosticarea tulburărilor de microcirculare este scintigrafia miocardică. În studiile individuale, a fost demonstrată o incidență ridicată a defectelor de perfuzie miocardică (până la 50%) la pacienții cu RA. Metoda este limitată din cauza complexității și costului ridicat.

Cu o monitorizare BP poate identifica pacienții cu reducere inadecvat tensiunii arteriale pe timp de noapte, când a înregistrat în timpul zilei valorile TA nu depășesc limita perioadei normale, noapte hipertensiv - un factor independent de prognostic nefavorabil.

O posibilă metodă de evaluare a riscului evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu RA este studiul simultan al markerilor inflamatorii și activitatea sistemului nervos simpatic. CRP înalt și variabilitatea scăzută a ritmului cardiac (reflectând predominanța activității simpatice) au împreună o valoare predictivă ridicată pentru infarctul miocardic și moartea; individual, valoarea predictivă a factorilor este redusă. Potrivit unui studiu efectuat la Departamentul de Facultate Terapie le. Acad. AI Nesterov RSMU. O variabilitate scăzută a ritmului cardiac (cu monitorizarea ECG Holter) este în mod clar asociată cu o activitate inflamatorie ridicată a bolii la pacienții cu RA. Variabilitatea ritmului cardiac scade odată cu progresia aterosclerozei coronariene și poate servi drept predictor al aritmiilor care pun în pericol viața. În același timp, se observă o incidență crescută a decesului subită la RA. Astfel, evaluarea simultană a activității inflamatorii a RA și a variabilității frecvenței cardiace poate fi o metodă suplimentară de identificare a pacienților cu risc crescut de evenimente cardiovasculare.

Noul factor al unui prognostic cardiovascular nefavorabil este sindromul obstructiv de apnee în somn (OSAS). Pentru screening, puteți utiliza chestionare (de exemplu, scara EpFort). "Standardul de aur" al diagnosticării este polisomnografia, a cărei implementare implică o mulțime de dificultăți materiale și tehnice. Alternative disponibile - monitorizarea cardiorespiratorie a somnului pacientului, timp în care a înregistrat trei parametri - fluxul de aer de saturație O ₂ ), și ritmul cardiac. Rezultatele monitorizării cardiorespiratorii se corelează bine cu datele polisomnografice, această metodă poate fi utilizată în stadiul de ambulatoriu pentru diagnosticarea OSAS.

Potrivit câtorva date, OSAS este adesea observată la pacienții cu RA - aproape în 50% din cazuri.

[14], [15], [16], [17], [18]

Observație clinică

Pacientul Z., în vârstă de 56 de ani, a intrat în departamentul de reumatologie al Spitalului Clinic de Stat nr. 1 numit după. NI Pirogov martie 2008 cu plângeri și rigiditate dimineață timp de 1,5 ore, durere, limitarea mișcării în metacarpofalangiană, încheietura mâinii, genunchiului și a gleznei articulațiilor, dar gura uscată, durere și durere în gât.

Din anamneză se știe că bolnavul este bolnav din septembrie 1993, când a început să-și facă griji în legătură cu durerea în articulațiile metacarpofalangeale, încheietura mâinii, rigiditatea dimineții. Recomandat reumatolog, a efectuat un sondaj, diagnosticat cu "artrita reumatoida, seropozitiv". Sulfasalazina a fost tratată fără efect. În anii 1995-1996. Au fost tratați cu taursdon (la acel moment medicamentul a fost înregistrat în Federația Rusă) cu un efect pozitiv, dar medicamentul a fost anulat datorită dezvoltării nefropatiei. Deoarece hidroxiclorochină atribuit un impact de bază (Plaquenil) Tratamentul cu hidroxiclorochina remarcat progresia bolii, de droguri a fost retras și 1999, a inceput tratamentul cu metotrexat în doză de 7,5 mg / săptămână. În legătură cu creșterea enzimelor hepatice (ACT, ALT) după 6 luni, medicamentul a fost anulat.

Până în 2003, pacientul nu a primit un tratament de modificare a bolii. În 2003, și asocierea activității ridicate a bolii, au început să utilizeze prednisolon. Din 2005, într-o terapie de bază alocate leflupomid 20 mg, care este dus la toamna anului 2007 În octombrie 2007 g. Pacient a dezvoltat laringotraheită acută presupus diateză policondritei recidivante, și, prin urmare, tratamentul spitalicesc a fost efectuat, și a început să dea o doză de metilprednisolon 24 mg / zi. Diagnosticul nu este confirmat, dar există încă un sentiment de durere în gât, dureri în gât. Doza de metilprednisolonă a fost redusă treptat, iar din februarie 2008 pacientul a primit 9 mg pe zi. În perioada 2004 - prezent, pacientul a luat cursuri internationale HIIBC (diclofenac).

Din februarie 2008, durerea a început să crească în articulații, rigiditate dimineața, în legătură cu care pacientul a fost spitalizat într-un spital.

La admitere, starea pacientului este satisfăcătoare. La examinare: fizic hipersthenic. Înălțime 160 cm, greutate 76 kg. Circumferința taliei este de 98 cm, circumferința șoldului este de 106 cm, circumferința gâtului este de 39 cm. Pielea are o culoare normală, se observă umflarea feței. Ganglionii limfatici nu sunt palpabili. În plămâni, respirația este veziculară, se aude șuierăi. Rata respirației este de 17 pe minut. Sunetele inimii sunt amortizate, ritmul este corect. HR de 100 pe minut. Tensiunea arterială 130/80 mm Hg Abdomenul este moale, nedureros când este palpată. Ficatul este palpabil la marginea arcului costal, fără durere; splina nu este palpabilă. Edemul periferic este absent.

Starea de sănătate. Sensibilitate detectată și mișcări ale articulațiilor metacarpofalangiene (1,3, 4-m - dreapta si 2, 3 - stânga), 3 comune interfalangiene proximale a mâinii drepte și articulațiile gleznei și articulații plyusnefalangonyh ambele picioare. Defiguratsiya modificări datorate antiexudative proliferativă în 1, 3 articulații metacarpofalangiene dreapta, 3, 4 dreapta interfalangiene proximale, ambele articulatii glezna. Deficiența articulațiilor încheieturii din cauza modificărilor proliferative. Malnutritia interkostalnyh puterea de strângere musculare în pumnul coborât de pe ambele părți. Conturul flexural al îmbinării articulației stângi. Durerea pe scala analogică vizuală (VASH) - 55 mm. Numărul de articulații umflate (articulații cu 44) - 6. Richie index - 7.

În testele de sânge pentru admiterea Nb - 141 t / l, formula leucocitelor nu a fost modificată, ESR - 55 mm / h, proteina totală - 67,0 g / l, uree - 5,1 mmol / l, bilirubina - -17,2 μmol / l, enzime crescute (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), colesterol total la 7,1 mmol / l. Glicemia este de 4,5 mmol / l. SRV - negativ. Test de latex 1:40.

Pe radiografiile periilor, osteoporoza pronunțată a metacarpalului, falangia și oasele încheieturii mâinii. Perfecționarea perie și eroziunea multiplă a suprafețelor articulare ale oaselor de la încheietura mâinii, mai mult spre stânga. Scleroza subchondrală. Poziționarea îngustă a fantetelor articulațiilor încheieturilor, mai puțin articulații interfalangiene și metacarpofalangeale. Subluxarea în articulația metacarpofalangiană cu 1 deget în dreapta.

Pe radiografiile articulațiilor genunchiului în două proiecții, a fost detectată osteoporoza focală pronunțată. Scleroza subchondrală. Se observă o îngustare inegală a crăpăturilor interarticulare, mai mult spre dreapta.

La ECG se observă o tahicardie sinusală pronunțată. Ritmul cardiac este de 130 pe minut. Poziția normală a axei electrice a inimii, fără modificări patologice.

Activitatea bolii pentru DAS28 și DAS4 a fost de 4,24 și, respectiv, 2,92, ceea ce corespunde unei activități moderate.

Diagnostic clinic: poliartrita reumatoidă seropozitivă, stadiu avansat, activitatea II (DAS28 4,24), eroziv (etapa radiologică III), II FC,

Pacient efectuate metode suplimentare de cercetare (ecocardiografie, Holter ECG de monitorizare cardiacă analiza variabilitatea ritmului, monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale, carotide duplex artere de scanare cu ultrasunete de monitorizare cardiorespiratorie). Se estimează un risc de 10 ani pentru apariția evenimentelor cardiovasculare în funcție de scorul SCORE.

Rezultatele sondajului: riscul bolii cardiovasculare fatale în conformitate cu scara SCORE a fost de 1,4%. Utilizarea ecocardiografie instalate semne de hipertrofie ventriculară stângă (indicele masei ventriculului stâng a miocardului - 100 g / m ² ), difuză scăderea contractilității - fracția de ejecție (FE) de 45%. Duplex artera carotidă scanare: dreapta la bifurcația arterei carotide comune a relevat aterom, stenoza lumen cu 20% (Figura 1-3.).

Monitorizarea ECG Holter cu analiza variabilității ritmului cardiac: un ritm sinusal cu o rată medie a inimii de 100 pe minut a fost înregistrat pe zi. A existat o scădere în SDNN, rMSSD. PNN50 în cadrul normei (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale: valorile medii ale BP pentru perioada de zi au fost de 146/86 mm Hg. Creșterea tensiunii arteriale în timpul perioadei de noapte a fost înregistrată: valorile medii ale BP au fost de 162/81 mm Hg.

Monitorizarea cardiorespiratorie a relevat un OSA acut cu un grad sever de severitate (indicele apnee-hipopnee 49, normă mai mică de 5).

La un pacient care nu fumează fără nici o plângere de durere, disconfort și piept, fără antecedente de AH și valori normale ale BP măsurată de un medic, riscul total

Bolile cardiovasculare au fost scăzute. Totuși, cu o examinare clinică și instrumentală extinsă, a fost identificată atât ateroscleroza arterială carotidiană subclinică, cât și următorii factori prognostici nefavorabili:

• hipertrofia ventriculului stâng;
• noapte AG;
• scăderea variabilității frecvenței cardiace;
• OSAS.

Astfel, în cazul examinat, datorită unei analize complexe, este stabilit un risc ridicat de complicații cardiovasculare, în legătură cu care pacientul este prezentat măsuri non-drog și tratament medicamentos menite să reducă riscul.

Exemplul clinic dat ilustrează necesitatea utilizării metodelor moderne de evaluare a riscului cardiovascular la această categorie de pacienți.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Tratamentul anginei în artrita reumatoidă

Tratamentul anginei RA pacientului trebuie să includă nu numai angianginalnye mijloace, ci medicamente care imbunatatesc prognosticul [statine, aspirina, inhibitori ACE (ramipril, perindopril), beta-blocante în cazul infarctului miocardic].

La pacienții care nu prezintă manifestări clinice ale IHD, este necesară corectarea factorilor de risc tradiționali și controlul activității bolii prin efect modificator al bolii. Statinele trebuie prescrise pacienților cu dislipidemie și / sau aterosclerozei subclinice documentate; există dovezi ale efectelor lor antiinflamatorii la pacienții cu RL. Inhibitorii ACE, conform mai multor studii mici, îmbunătățesc funcția endotelială la pacienții cu RA. În orice caz, în prezența hipertensiunii arteriale, tratamentul antihipertensiv este necesar. Este necesar să se țină seama de posibilele interacțiuni medicamentoase (cu AINS) și de particularitățile ritmului zilnic de BP la un anumit pacient.

Tratamentul OSAS cu dispozitive care creează o presiune constantă a căilor aeriene pozitive în timpul somnului este eficace la pacienții din populația generală și poate fi recomandat pacienților cu RA.

Perspectivă

IHD este cauza decesului în 35-50% din cazuri la pacienții cu poliartrită reumatoidă. Prognosticul este mai grav cu o activitate RA crescută și cu manifestări extra-articulare.

[26], [27]