Blocul paravertebral toracic

Blocada paravertebral toracică - o tehnica presupune introducerea de anestezic local in nervii spinali toracice emergente din foramen intervertebrale somatice ipsilaterală și simpatic. Anestezia sau analgezia rezultată este similară cu anethoza epidurală "unilaterală". Nivelul blocului este selectat astfel încât să se realizeze o blocare segmentată, de tip bandă, la lungimea dorită fără modificări hemodinamice semnificative. Blocada paravvertebrală este una dintre cele mai simple și mai rentabile pentru a fi implementată, dar cea mai dificilă în antrenament, deoarece necesită manevre spațioase complexe atunci când se mișcă acul. Ea necesită o gândire "mecanică" sau metrică. Blocajul paravvertebral este cel mai adesea folosit pentru operații pe glanda mamară (mastectomie, chirurgie cosmetică) și piept.

Mărturie

Blocajul paravvertebral este indicat pentru operațiile pe glanda mamară, ameliorarea durerii după operații toracice sau fracturi la nivelul coastelor.

Atracții turistice

• Procesul spini la nivelul dermatomilor toracici corespunzători
• Introducerea acului: 2,5 cm lateral față de linia mediană.
• Scopul final. Introducerea acului la 1 cm mai adâncă decât procesul transversal
• Anestezic local: 3-5 ml pe nivel.

Anatomie

Spațiul paravertebral toracic este o regiune în formă de pană situată pe ambele părți ale coloanei vertebrale. Pereții ei sunt formați de pleura parietală anterolaterală, corpul vertebral, discul intervertebral și deschiderea intervertebrală medial și procesul costo-lateral superior din spate. În spațiul paravertebral, nervii spinali sunt organizați în mănunchiuri mici imersate în țesutul adipos. La acest nivel, nu au o membrană fascială groasă, astfel încât acestea sunt relativ ușor blocate prin administrarea unui anestezic local.

Spațiul paravertebral toracic comunică lateral cu spațiul intercostal, spațiul epidural medial și paravertebral din partea opusă cu ajutorul fasciei pre-nevertebrate. Mecanismul de acțiune al blocării paravertebral este penetrarea directa a anestezicului local în nervul spinal, inmultire lateral de-a lungul nervului intercostal și medial prin foramenul intervertebrale.

[1], [2], [3], [4], [5]

Zona anesteziei

Blocajul toracic paravertebral este însoțit de anestezie anisală a dermatomului corespunzător. Imaginea finală a distribuției dermatomale a anesteziei este o funcție a nivelului blocului și a volumului de anestezic local injectat.

[6], [7], [8], [9]

Poziția pacientului

Blocarea paravvertebrală se realizează într-o anumită poziție a pacientului. Pacientul este așezat sau culcat pe o parte, susținut de un anestezist. Spatele se îndoaie înainte (kyphosis), similar cu poziția necesară pentru anestezia neuraxiană. Picioarele pacientului sunt plasate pe scaun pentru a crea o poziție mai confortabilă pentru el și un grad mai mare de kyfoze. Aceasta mărește distanța dintre procesele transversale adiacente și facilitează mișcarea acului fără contact cu formațiunile osoase.

Echipamentul pentru blocarea paravertebrală include:

• un set de scutece sterile și șervețele de tifon;
• Seringi de 20 ml cu anestezic local;
• Mănuși sterile, markeri și electrod de suprafață,
• acul unic cu un diametru de 25 gage pentru infiltrarea pielii, un ac spinal - 10 cm lungime și 22 giges în diametru tip Quincke sau Tuohi.

Linia paramedicală este situată la 2,5 cm lateral față de linia mediană.

Trebuie notat faptul că marcarea poziției fiecărui proces transversal la nivelul care trebuie blocat este, în cel mai bun caz, aproximativ aproximativ. Din punct de vedere practic, este mai bine să desemnați linia de mijloc și să trageți o linie de 2,5 cm laterală. Toate punctele de introducere a acului sunt amplasate pe această linie. Odată ce primele două procese transversale au fost identificate, ceilalți îi vor urma la aceeași distanță.

Cum se efectuează blocarea paravertebrală?

Infiltrarea pielii și țesutului subcutanat. După tratarea pielii cu o soluție antiseptică, 6-8 ml dintr-o soluție diluată de anestezic local este injectată subcutanat de-a lungul liniei paramediale indicate. Soluția este injectată încet pentru a evita durerea când este injectată. Acele repetate trebuie inserate pe o zonă anestezistă a pielii. Injectarea suplimentară a vasopresorului ajută la prevenirea scurgerii siropului la locul injectării. Atunci când efectuează Blocajul paravertebral mai multe niveluri 5-6 (ca un exemplu, pentru unitatea de față-verso) pentru infiltrarea pielii prefera „clorprocaină sau utilizarea ei de lidocaină, în scopul de a reduce doza totală de anestezic local cu acțiune prelungită.

Introducerea acului. Acul este introdus perpendicular pe piele. Trebuie să acordați întotdeauna atenție adâncimii și orientării median-laterale. Trebuie monitorizată în mod special cu atenție pentru a evita direcția mediană (risc de injectare epidurală sau intratecală). După contactul cu procesul transversal, acesta este tras pe piele și redirecționat în sus sau în jos pentru a-l ocoli.

Scopul final este de a menține acul cu 1 cm mai mult decât nivelul procesului transversal. Unele simptome de "eșec" pot fi determinate în momentul trecerii prin ligamentul costal-lateral, dar pot fi luate în considerare ca punct de reper anatomic. Procedura constă în principal în trei manevre:

1. Intrați în contact cu procesul lateral al acestei vertebre și notați adâncimea la care se obține acest contact (de obicei 2-4 cm).
2. Strângeți acul la nivelul pielii și la dreapta la 10 grade caudal sau cefid. 3). Treceți prin procesul transversal, țineți acul cu 1 cm mai adânc și introduceți 4-5 ml anestezic local.

Acul trebuie să fie ghidat astfel încât să "ocolească" procesul transversal de sus sau de jos. La nivelul Th7 și de mai jos, se recomandă "mișcarea de-a lungul procesului transversal" pentru a reduce riscul de inserare a acului intrapleural. Blocajul corect al paravertebral și inserția acului sunt importante atât pentru acuratețe, cât și pentru siguranță. Odată ce contactul cu procesul transversal este obținut, acul este interceptat astfel încât degetele care îl țineau să permită introducerea să fie limitată cu 1 cm față de poziția actuală a acului.

Linia de mijloc care leagă procesele spinoase, linia paravertebrală situată la 2,5 cm lateral față de linia mediană, unghiul inferior al scapulei corespunde nivelului Th7.

Unii autori sugerează folosirea unei tehnici bazate pe pierderea rezistenței pentru a identifica spațiul paravertebral, dar o astfel de schimbare a rezistenței, chiar și în cel mai bun caz, este foarte subtilă și incertă. Din acest motiv, este mai bine să nu încetați să acordați atenție pierderii rezistenței, dar măsurați cu atenție distanța de la piele la procesul transversal și pur și simplu mutați acul cu 1 cm mai adânc.

Nu direcționați niciodată acul medial din cauza riscului de foramen sale intervertebrale, urmat de leziuni ale măduvei spinării. Utilizați bunul simț atunci când mutați acul. Adâncimea la care contactul definit cu procesele transversale depinde de corpul pacientului și blocada paravertebral nivel. Deepest contactul cu procesele transversale marcate toracice ridicată (T1-T2) și nivelurile lombare inferioare L1-L5), în care pacientul medii construi este determinat la o adâncime de 6 cm. Cel mai aproape de contactul cu pielea este marcată la celulele grudynoy din mijloc (T5- T10) de aproximativ 2-4 cm. Nu deconectati tubul de acul seringii cu anestezic local pe tot parcursul procedurii. În schimb, utilizați o supapă cu trei poziții pentru a comuta de la o seringă la alta.

Alegerea unui anestezic local

Blocada paravvertebrală utilizează medicamente cu acțiune pe termen lung.

Dacă un anestezic al segmentelor lombare inferioare nu este planificat, o blocadă paravertebrală nu este însoțită de un bloc motor al membrelor și nu afectează capacitatea pacientului de a se plimba și de a se menține.

În plus, volumele relativ mici introduse la mai multe niveluri nu reprezintă o amenințare în ceea ce privește acțiunea resorporală generală a anestezicului local. La pacienții care suferă o blocadă extinsă de paravertebral la mai multe niveluri, clorprocaina alcalină pentru infiltrarea pielii este preferată pentru a reduce doza globală a unui anestezic local cu acțiune mai lungă pe termen lung.

[10], [11]

Dinamica blocului paravertebral

Blocada paravvertebrală este asociată cu un disconfort ușor pentru pacient. Sedarea adecvată (midazolam 2-4 mg) este întotdeauna necesară pentru a facilita executarea blocului. Pentru a anestezia procedura - fentanil 50-150 mcg. Este necesar să se evite sedarea excesivă, deoarece blocarea paravertebrală devine dificilă dacă pacientul nu poate menține echilibrul într-o poziție așezată. Răspândirea blocadei paravertebrale depinde de distribuția anestezicului în spațiu și de obținerea rădăcinilor nervoase la nivelul injecției. Cu cât este mai mare concentrația și volumul anestezicului local utilizat, cu atât este mai rapidă dezvoltarea dezvoltării anesteziei.

[12], [13], [14], [15], [16]

Complicații și măsuri de prevenire

Infecție. Este necesară respectarea strictă a regulilor de asepsie.

Hematomul - Evitați introducerile multiple ale acului la pacienții care primesc anticoagulante.

Acțiunea de resorbție obișnuită - este relativ rară în procedurile cum ar fi blocarea paravertebrală. Trebuie avut grijă să se introducă volume mari de anestezice cu acțiune îndelungată la pacienții vârstnici; pentru infiltrarea pielii, utilizați soluția de clorprocarină pentru a reduce doza totală de anestezic cu acțiune pe termen lung.

Leziuni ale nervilor - nu injectați niciodată o soluție anestezică dacă pacientul se plânge de o durere ascuțită sau prezintă o reacție protectoare la momentul injectării.

Anestezie spinală - evita direcția medială a acului pentru a preveni epidurala acestuia sau administrarea intratecală prin foramenul intervertebral, înainte de administrare a efectua întotdeauna testul de aspirație pentru prezența sângelui sau a lichidului cefalorahidian.

Scăderea cvadricepsului femural - poate apărea dacă nivelul blocului paravertebral nu este definit sau a fost efectuat un bloc sub L1 (nervul femural L2-L4).

Durerea musculară în natură, asemănătoare cu un spasm muscular, este observată uneori (mai des la bărbați tineri cu mușchi bine dezvoltați) atunci când se utilizează ace groși cum ar fi Tuohi. Măsuri preventive - introducerea unui anestezic local în mușchi înainte de a fi transportat, utilizarea acelor cu diametru mai mic (22 gage) sau a tipului de Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]