Artroscopia umărului

Complexul umărului este cel mai mobil al articulațiilor corpului uman. Se compune din cinci articulații: două fiziologice (sau false) și trei anatomice.

Rosturile fiziologice sunt sub-umăr și scapular-stern, anatomic - sternoclavicular, acromioclavicular și umăr-umăr. Pentru funcționarea normală a complexului de umăr necesită o interacțiune precisă, coordonată și sincronă a acestor articulații.

Ce cauzează instabilitatea articulațiilor umărului?

Literatura medicală a acumulat o cantitate mare de informații referitoare la cauzele și mecanismele dislocării umărului post-traumatic și recurent, cu toate acestea, mulți autori diferă în evaluarea rolului și locului lor în lanțul complex de la dislocarea traumatică acută a umărului la instabilitatea recurentă. Printre autorii autohtoni, punctul de vedere al lui Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade și colab. (1992): ei cred că principalul factor în patogeneza acestei boli este dezechilibrul muscular ca urmare a dislocării traumatice primare, care nu este supusă metodelor de tratament conservatoare. Împreună cu aceasta, o anumită semnificație este atașată schimbărilor în țesuturile paraarticulare, capsula întinsă cu ligamente umăr-scapulare. Aceasta este prima formare pe calea capului dislocat al umărului, aspectul dislocării depinde de puterea și capacitatea sa de a rezista presiunii capului. O anumită valoare în sistemul de stabilizare articulației umărului are buza cartilaginos (atașat la marginea procesului articular al lamei) redarea, conform Bankarta rolul sucker creează „efect de vid“ între capul humerusului și procesele articulare ale lamei (acest efect facilitează foarte mult rotirea capului humeral întreaga gamă de mișcare în articulație). Deteriorarea buzei articulare duce la instabilitatea orizontală a articulației umărului. În rândul ortopedilor autohtoni exista o opinie despre rolul secundar al acestei leziuni în patogeneza dislocării umărului obișnuit. DI Circassian-Zade și colab. (1992), primul dintre autorii autohtoni a remarcat un fapt foarte important: cauza principală a dezvoltării dislocării umărului obișnuit și a recăderilor postoperatorii este instabilitatea articulației umărului, datorită insuficienței aparatului umăr-ligament al articulației umărului. Instabilitatea articulației umărului, ca regulă, este rezultatul deteriorării mai multor elemente diferite ale aparatului ligament summit-ligament al articulației umărului, fiecare având o anumită funcție de stabilizare. Este evident că la astfel de pacienți este imposibil să se restabilească stabilitatea pierdută a articulației umărului prin metode care nu iau în considerare rolul fiecărui element deteriorat.

Până în prezent, teoria instabilității articulațiilor umărului, propusă de JPJon, Scott Lephart (1995), este cea mai modernă și științifică teorie. Să ne ocupăm mai mult de ea.

Astfel, structurile capsulare-ligamentoase pot afecta semnificativ stabilitatea prin furnizarea unui feedback aferent - contracția musculară reflexă a manșonului rotativ și a bicepsului umărului ca răspuns la rotația excesivă și mișcările de translație ale capului umărului. Deteriorarea acestor structuri conduce la un deficit semnificativ în mecanismul feedback-ului aferent, atât în cazul traumatismului acut, cât și în dezvoltarea treptată a instabilității recurente a umărului datorită deteriorării cumulative a structurilor capsulare-ligamentoase. Restaurarea chirurgicală a anatomiei normale a articulațiilor instabile conduce la restabilirea sensibilității proprioceptive.

Mecanismul de deteriorare, frecvența instabilității articulației umărului

Posibilă dislocare a oricărui umăr sănătos, dacă rănirea este destul de puternică. Cu toate acestea, la unii pacienți, instabilitatea articulației umărului poate să apară în mod spontan, fără a suferi vătămări semnificative din cauza dimensiunii excesive a capsulei sau a altor anomalii congenitale.

Numeroase date care analizează circumstanțele în care există o instabilitate traumatică a articulației umărului arată că deplasarea capului umărului are loc într-o anumită poziție a membrelor superioare. Desigur, umărul poate fi desfășurat sub influența unei vătămări directe îndreptate spre umărul proximal, însă o forță indirectă indirectă este cea mai frecventă cauză a subluxării sau dislocării anterioare traumatice. Instabilitatea anterioară apare atunci când umărul se îndepărtează deasupra nivelului orizontal, în momentul combinării forțelor de răpire, extensie și rotație exterioară și supinație. Instabilitatea poate apărea, de asemenea, ca urmare a contracțiilor musculare foarte puternice sau a crizelor convulsive.

Cea mai comună cauză a instabilității traumatice acute a umărului este o cădere cu accent pe braț. În momentul impactului palmei la sol, apare contactul părții exterioare superioare a capului humeral cu marginea anterioară a procesului articular al scapulei. În punctul de contact dintre zonele de mai sus apare o pârghie specială cu un punct de sprijin, brațul lung al pârghiei este situat distal până la acest punct, iar partea proximală a capului humeral devine brațul scurt. Raportul dintre lungimile acestor arme este 01:20, rezultând în capătul brațului scurt se dezvoltă o presiune asupra țesutului de câteva sute de kilograme din jur, iar tesutul osos este distrus cu o forță de 300 kg / cm ². Acesta este mecanismul cel mai tipic pentru apariția dislocărilor umărului, deși sunt posibile diferite deviații. O consecință caracteristică a unui astfel de mecanism de rănire este distrugerea mare a țesuturilor înconjurătoare. Cu un astfel de mecanism de pârghie, pe măsură ce capul umărului se îndepărtează de centrul procesului articular al scapulei, severitatea deteriorării crește, prin urmare, dislocările mai mici sunt mai frecvent însoțite de fracturi osoase, leziuni ale vaselor de sânge și nervilor.

Cea mai mare frecvență dintre toate instabilitățile articulației umărului se află pe instabilitatea anterioară: potrivit autorilor diferiți, este de 75-98%.

Displazia traumatică a umărului spate este cel mai rar tip de instabilitate a articulațiilor umărului: se întâlnește în 2% din cazuri. De regulă, este rezultatul unei vătămări grave directe, unui accident de mașină, unei intervenții chirurgicale, unui tratament cu electroșoc. În acest tip de instabilitate, capul umărului este deplasat subacrom în spatele procesului articular al scapulei și, foarte des, apare o fractură de impresie a părții sale posterioare. Cu o astfel de instabilitate, erorile de diagnosticare sunt cele mai frecvente. Potrivit materialelor lui Cyto le. NN Priorov, toate erorile au fost cauzate de faptul că nu au efectuat o examinare cu raze X în proiecție axială.

Instabilitatea verticală a articulației umărului a fost descrisă pentru prima dată în 1859 de către M. Meddeldorph sub forma unei dislocări inferioare. În forma sa pură, aceasta este o direcție foarte rară a instabilității. Acest lucru provoacă leziuni grave la țesuturile moi, fracturi în umărul proximal și marginea inferioară a procesului articular al scapulei.

Disfuncția superioară, conform lui M. Wirth, a fost înregistrată în literatura de specialitate în 1834, el raportează, de asemenea, 12 cazuri descrise. În literatura modernă se menționează puțin acest tip de dislocare traumatică: există rapoarte de observații izolate. Motivul obișnuit pentru apariția unor astfel de daune este forța extremă, orientată înainte și în sus și acționând asupra brațului retras. Cu această deplasare, apar fracturi ale acromionului, articulației acromioclaviculare, tuberozității mari. Extreme leziuni ale țesuturilor moi apar cu capsula articulară, manșonul rotatorului, mușchii din jur. Sunt de obicei prezente complicații neuro-vasculare.

Instabilitatea traumatică acută și recurentă a articulației umărului, în vârstă de 20 până la 30 de ani, în 55-78% dintre cazuri apare în timpul sportului.

Instabilitatea traumatică a articulației umărului

Descrierea primă și detaliată a instabilității traumatice a umărului-umăr se referă la 460 î.H. E., aparține lui Hippocrates. El a descris mai întâi anatomia articulației umărului, tipurile de dislocare și prima operație chirurgicală pe care el însuși o dezvoltă pentru a reduce "spațiul larg în care este dislocat capul umărului". În secolele următoare s-au publicat descrieri mai exacte ale patologiei traumatice a dislocării articulației umărului, însă problema legată de "leziunea principală" rămâne încă un subiect de controversă.

Un defect traumatic care apare în partea exterioară posterioară a capului humeral ca rezultat al contactului cu marginea din față a procesului articular al scapulei în timpul dislocării a fost identificat de mult timp.

În 1940, Hill și Sachs au publicat o revizuire foarte clară și specifică, oferind informații despre anatomia patologică a capului humeral cu dislocări ale umărului. Esența mesajului lor este după cum urmează.

• Impactul fracturii capului humeral se produce cu cele mai multe dislocări ale umărului.
• Cu cât capul humerusului rămâne mai lung, cu atât este mai mare acest defect.
• Aceste fracturi de impresie sunt de obicei mai mari cu dislocarea anterioară decât cu dislocările anterioare.
• Defecțiunea capului humeral este de obicei mai mare și mai mare cu dislocări anterioare repetate ale umărului.

În decursul ultimului deceniu, mulți autori au identificat această afecțiune artroscopic în 82-96% din cazuri pe material clinic amplu.

Mai mult, posibilitățile de chirurgie artroscopică au făcut posibilă aprofundarea semnificativă a înțelegerii morfologice a leziunilor Bankart. Datorită activității lui R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), a fost creată o clasificare a diferitelor variante ale acestei pagube. Deteriorarea complexului capsular-ligamentos al articulației umărului cu dislocarea recurentă a umărului este împărțită în cinci tipuri.

• Daune clasice Bankart - buza cartilaginoasă este separată de marginea din față a procesului articular al scapulei, împreună cu capsula și ligamentele umărului-umărului.
• Insuficiența incompletă a lui Bankart - buza cartilagină și capsula articulației umărului nu sunt complet desprinse de procesul articular al scapulei.
• Capsula este tăiată din gâtul scapulei, buza cartilagină este tăiată și izolată. În acest caz, capsula devine în mod clar redundantă, ligamentul inferior umăr-umăr este prea întins și deplasat. La marginea anterioară a procesului articular al scapulei, în poziția 2-4, se determină leziunea osoasă și a cartilajului cauzată de impactul traumatic al părții exterioare posterioare a capului humeral în timpul primei dislocări. Acesta este un prejudiciu tipic, cel mai frecvent, cu o dislocare recurentă a umărului anterior.
• Fragmentarea marginii osoase joase anterioare a procesului articular al scapulei, ligamentul inferior umăr-umăr este deplasat în jos, capsula este întinsă, buza cartilagină poate fi absentă în poziția de 2-6 ore.
• Eșecul labral cu excesul capsular anterior. În aceste cazuri, leziunea este dificil de recunoscut datorită degenerării cicatrice a buzei cartilaginoase și a complexului ligamentelor umărului-umărului.

Pregătire

Prelucrarea preoperatorie este tipică pentru un pacient ortopedic și nu se deosebește de specificitate. Operația se efectuează sub anestezie endotraheală generală. După o examinare comparativă, în timpul anesteziei, ambele articulații ale umărului sunt plasate pe masa de operație pe o parte sănătoasă, membrul acționat este fixat într-o stare suspendată cu un plumb de 30 ° și deviație anterioară de 15 °, în rotație internă, cu o sarcină de 5 kg pe axa membrelor Artreks“.

Stabilizarea artroscopică a articulației umărului

Din lucrările lui Perthes și Bankart se știe despre importanța complexului ligamentelor umăr-umăr și a buzei cartilaginoase în funcționarea stabilă a articulației umărului. Într-un procent foarte mare de cazuri (mai mult de 90%) în tratamentul chirurgical al dislocării umărului traumatic, mulți autori au descoperit că aceste ligamente și buza cartilaginoasă au fost detașate de marginea inferioară anterioară a procesului articular al scapulei. Cel mai mic ligament umăr-umăr funcționează ca o oprire statică primară, împiedicând capul humeral să se deplaseze anterior în timpul răpirii umărului. În plus, buza cartilagină ca formare anatomică contribuie la formarea a 25-50% din întreaga concavitate a unei cavități scapulare relativ plate. Funcțiile intacte ale buzei cartilaginoase, cum ar fi marginea unei cești cu un fraier, creând un efect de vid în umărul încărcat, care ajută mușchii centrului de rotație să se sprijine pe capul umărului în fosa articulară a scapulei cu amplitudine activă a mișcărilor. După o dislocare a umărului traumatic, funcțiile ligamentelor umăr-umăr și a buzei cartilaginoase sunt pierdute, în principal datorită pierderii conexiunii lor anatomice cu scapula.

Alimentarea cu sânge a buzei cartilaginoase se efectuează, pe de o parte, în detrimentul periostului, pe de altă parte, în detrimentul capsulei comune. După o separare traumatică a buzei cartilaginoase, procesul de vindecare poate începe numai în detrimentul țesuturilor moi din jur. Vindecarea fibroblastică în aceste cazuri este în pericol. Din aceste motive, măsurile de reconstrucție asociate cu deteriorarea acestor structuri anatomice trebuie mai întâi să fie direcționate către fixarea lor în procesul articular al scapulei cât mai curând posibil.

Baza tehnicii chirurgicale de tratare artroscopică a instabilității articulației umărului, am pus metoda descrisă de Morgan și Bodenstab în restaurarea pagubelor la Bankart. Pentru operație au fost utilizate seturile artroscopice ale firmelor Storz și Stryker cu instrumentele chirurgicale ale companiei Artrex.

După prelucrarea câmpului operativ și aplicarea unui marcator pe pielea reperelor articulației umărului, de la accesul din spate în direcția spre partea mediană a vârfului procesului coracoid al scapulei, articulația umărului este perforată cu o seringă cu un ac de perforare. În același timp, acul care lovește articulația umărului este simțit sub formă de "înmuiere" ușoară, după care lichidul sinovial începe să curgă din ac. Apoi, 50-60 ml de soluție salină pentru cavitatea sa comună este injectată în cavitatea comună. După aceea, în proiecția accesului din spate se realizează o incizie a pielii cu lungimea de 0,5 cm, prin intermediul unui trocar, repetând direcția acului de puncție, în articulație se introduce un caz de artroscop, trocarul este înlocuit cu un artroscop optic cu o cameră video. Prin accesul frontal, situat între partea superioară a procesului coroacid și capul humerusului, se introduce o canulă de plastic în îmbinare de-a lungul conductei de ghidare pentru a scurge fluidul din îmbinare. Prin această canulă, instrumentele artroscopice necesare sunt inserate în articulație, după care artroscopia diagnostică a articulației umărului este efectuată folosind un artroscop standard de 30 de grade cu un diametru de 4 mm.

Fluxul de fluid în îmbinare se realizează prin carcasa artroscopică utilizând o pompă mecanică (pentru a menține o presiune constantă a soluției saline în articulație). Experiența arată că utilizarea unei pompe mecanice este sigură și ajută chirurgul să monitorizeze constant sângerările posibile din țesuturi. După deteriorare diagnosticat vizual Bankarta (coaja de anteroinferioara cartilaj carte de buze cu mijlocul și ligamentele glenohumerale inferior și capsula articulației umărului din procesul de articulare a lamei, uneori cu fragment osos), cu ajutorul unui cârlig de căutare determina gradul de mobilitate și adâncimea de separare a țesutului moale de la muchia lamei și gât.

Atunci când detașarea buzei cartilaginoase este mică, aceasta trebuie mărită cu ajutorul unui raspator special de mână.

Apoi, prin canula de plastic, se injectează un inel electro-rotativ în articulație pentru tratarea suprafeței osoase (artroscheuver), cu ajutorul căruia toată marginea de ghidare a procesului articular al scapulei este prelucrată la o rană osoasă hemoragică.

Această etapă este foarte importantă, deoarece creează condițiile pentru vindecarea fibroblastică între deteriorarea lui Bankart și procesul articular al scapulei. Vreau mai ales să acordăm atenție tratamentului uniform al suprafeței osoase, pentru a nu deteriora cartilajul articular și a nu deranja suprafața sferică a procesului articular al scapulei. Atunci când se obține un punct de sângerare de la un os, profunzimea tratamentului este considerată suficientă.

Complexul de umăr-umăr detașat (ligament inferior umăr-umăr + buza cartilagină) este prins cu un ghidaj special de prindere, deplasat pe locul anatomic de fixare pe procesul articular al scapulei și ținut în această poziție.

Următoarea etapă foarte importantă este impunerea suturilor transglenoide. Un ac cu o ureche (30 cm lungime, 2 mm în diametru) se injectează prin capul de strângere, buza cartilagină este străpunsă, întregul complex este deplasat la maximum (cranial) cu 5-10 mm. Acesta este un punct foarte important în tensiunea fiziologică a lamei umărului inferior și a fixării sale în locul anatomic de fixare la marginea anterioară a procesului articular al scapulei. În același timp, acul trebuie să treacă 2-3 mm sub marginea procesului articular, prin gâtul scapulei la un unghi de 30 ° și 10-15 ° medial față de planul glenoid. Acele se efectuează cu ajutorul unui burghiu, capătul ascuțit al acelor iese prin suprafața posterioară a gâtului scapula și sub mușchiul apostolului sub piele. Se face o incizie de 1 cm cu un bisturiu, capătul ascuțit al spițelor este introdus în el. Locul de ieșire al spițelor de pe suprafața scapulară este predeterminat utilizând un arc stereoscopic, care este fixat pe baza ghidajului de prindere, evitând astfel deteriorarea accidentală a nervului supra-scapular (n. Suprascapularis). Un fir de sutură monofilă "polydioxanone" Nr. 1 este introdus în acul acului. Înlăturarea acului la capătul ascuțit, un fir de sutură este trecut prin complexul de țesut moale și gâtul scapulei. Al doilea ac se realizează în mod similar, mai întâi la 1 cm deasupra (cranian), capătul liber al primului fir este legat în ureche, al doilea fir fiind legat de acesta. Cu trecerea prin scapula, firele sunt aduse în incizia pielii la 1 cm deasupra primului. Capetele primului fir sunt legate între ele sub fascia subscapularului atunci când se îndepărtează tracțiunea de la nivelul membrelor și brațul dau poziția fantomă și rotația internă.

Un total de 3-4 astfel de cusături sunt plasate, aranjate în serie de jos în sus. Cusăturile fixează în mod fiabil buza cartilagină pe procesul articular al scapulei în poziția anatomică. În acest caz, complexul reconstruit al ligamentelor umăr-umăr și buza cartilaginoasă ar trebui să arate ca o structură întinsă și buza trebuie să fie localizată deasupra marginii frontale a procesului articular al scapulei, uniform pe tot perimetrul.

Rănile cutanate sunt cusute și pansamente aseptice. Piciorul este fixat în rotația internă a anvelopei de imobilizare.

Astfel, principalul principiu operațional al unui sutură arthroscopic Bankcard în caz de instabilitate post-traumatică primară sau recurentă a articulației umărului este o re-fixare anatomică a labrumului glenoid cu complexul lig. Glenohumerale până la marginea anterioară a procesului articular al scapulei. Dupa refixation artroscopică cartilaj buza poate din nou funcționa ca un loc de fixare a ligamentelor și ambele inel de etanșare între procesele articulare ale lamei și capul humeral asigurarea efectului de aspirație datorită presiunii negative în acest spațiu pe toată gama de mișcare a articulației umărului.

[1], [2], [3]