Artroscopia umărului

Complexul umărului este cea mai mobilă dintre articulațiile corpului uman. Este alcătuit din cinci articulații: două fiziologice (sau false) și trei anatomice.

Articulațiile fiziologice sunt articulațiile subhumerale și scapulotoracice, iar articulațiile anatomice sunt articulațiile sternoclaviculare, acromioclaviculare și scapulohumerale. Pentru funcționarea normală a complexului umărului, este necesară o interacțiune precisă, coordonată și sincronă a acestor articulații.

Ce cauzează instabilitatea umărului?

În literatura medicală s-au acumulat numeroase informații despre cauzele și mecanismele apariției luxațiilor post-traumatice, recidivante ale umărului; cu toate acestea, mulți autori nu sunt de acord în evaluarea rolului și locului acestora în lanțul complex de la luxația acută traumatică a umărului până la instabilitatea sa recidivantă. Printre autorii autohtoni, cel mai bine fundamentat punct de vedere este cel al lui Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), D.I. Cherkes-Zade și colab. (1992): aceștia consideră că principalul lucru în patogeneza acestei boli este o încălcare a echilibrului muscular ca urmare a luxației traumatice primare, care nu răspunde la metodele de tratament conservatoare. Odată cu aceasta, o anumită semnificație este acordată modificărilor țesuturilor paraarticulare, o capsulă întinsă cu ligamente scapulohumerale. Aceasta este prima formațiune pe traiectoria capului humerusului dislocat; apariția luxației depinde de rezistența și capacitatea sa de a rezista la presiunea capului. Labrumul cartilaginos (atașat la marginea procesului glenoid al scapulei) are o anumită semnificație în sistemul de stabilizare a articulației umărului; conform lui Bankart, acesta joacă rolul unei ventuze, creând un „efect de vid” între capul humerusului și procesul glenoid al scapulei (acest efect facilitează semnificativ rotația capului humerusului pe întreaga gamă de mișcare a articulației). Deteriorarea labrumului glenoid duce la instabilitate orizontală a articulației umărului. Printre ortopezii autohtoni s-a format o opinie despre rolul secundar al acestei deteriorări în patogeneza luxației obișnuite a umărului. D.I. Cherkes-Zade și colab. (1992) au fost primii autori autohtoni care au remarcat un fapt foarte important: principalul motiv pentru dezvoltarea luxației obișnuite a umărului și a recidivelor postoperatorii este instabilitatea articulației umărului, cauzată de insuficiența aparatului capsulo-ligamentos al articulației umărului. Instabilitatea articulației umărului, de regulă, este rezultatul deteriorării mai multor elemente diferite ale aparatului capsulo-ligamentos al articulației umărului, fiecare dintre acestea având o anumită funcție de stabilizare. Este evident că la astfel de pacienți este imposibil să se restabilească stabilitatea pierdută a articulației umărului prin metode care nu țin cont de rolul fiecărui element deteriorat.

Astăzi, teoria instabilității umărului propusă de JP Jon, Scott Lephart (1995) este cea mai modernă și dovedită științific teorie. Să ne oprim asupra ei mai în detaliu.

Astfel, structurile capsulo-ligamentare pot afecta semnificativ stabilitatea prin furnizarea de feedback aferent - contracția musculară reflexă a coafei rotatorilor și a bicepsului brahial ca răspuns la mișcările excesive de rotație și translație ale capului humeral. Deteriorarea acestor structuri duce la un deficit semnificativ al mecanismului de feedback aferent atât în leziunile traumatice acute, cât și în dezvoltarea treptată a instabilității recurente a umărului, din cauza deteriorării combinate a structurilor capsulo-ligamentare. Restaurarea chirurgicală a anatomiei normale a articulațiilor instabile duce la restabilirea sensibilității proprioceptive.

Mecanismul leziunii, incidența instabilității umărului

Orice umăr sănătos se poate disloca dacă traumatismul este suficient de sever. Cu toate acestea, la unii pacienți, instabilitatea umărului poate apărea spontan, fără traumatisme semnificative, din cauza unei capsule supradimensionate sau a altor anomalii congenitale.

Numeroase date care analizează circumstanțele în care apare instabilitatea traumatică a articulației umărului arată că deplasarea capului humeral are loc într-o anumită poziție a membrului superior. Desigur, umărul poate fi dislocat prin traumatisme directe îndreptate asupra părții proximale a humerusului, dar o forță indirectă, indirectă, este cea mai frecventă cauză a subluxației sau dislocării traumatice anterioare. Instabilitatea anterioară apare atunci când umărul este abdus deasupra nivelului orizontal, în momentul combinării forțelor de abducție, extensie, rotație externă și supinație. Instabilitatea poate rezulta și din contracții musculare foarte puternice sau din convulsii.

Cea mai frecventă cauză a instabilității traumatice acute a umărului este căderea cu sprijin pe mână. Când palma atinge solul, are loc contactul între partea superioară exterioară a capului humerusului și marginea anteroinferioară a procesului articular al scapulei. Se creează un fel de pârghie cu un punct de sprijin în punctul de contact al zonelor menționate mai sus, distal de acest punct se află brațul lung al pârghiei, iar brațul scurt este partea cea mai proximală a capului humerusului. Raportul lungimilor acestor brațe este de 1:20, în urma căruia se dezvoltă o presiune asupra țesuturilor înconjurătoare la capătul pârghiei scurte, care se ridică la câteva sute de kilograme, iar țesutul osos este distrus sub o forță de 300 kg/cm² ^. Acesta este cel mai tipic mecanism al luxațiilor de umăr, deși sunt posibile diverse abateri. O consecință caracteristică a unui astfel de mecanism de leziune este distrugerea semnificativă a țesuturilor înconjurătoare. Cu un astfel de mecanism de pârghie, pe măsură ce capul humeral se îndepărtează de centrul procesului articular al scapulei, severitatea leziunii crește, prin urmare, luxațiile inferioare sunt mai des însoțite de fracturi osoase, leziuni ale vaselor de sânge și nervilor.

Cea mai mare frecvență a tuturor instabilităților articulare ale umărului este instabilitatea anterioară: conform diverșilor autori, aceasta este de 75-98%.

Luxația traumatică posterioară a umărului este cel mai rar tip de instabilitate a articulației umărului: apare în 2% din cazuri. De regulă, este o consecință a unui traumatism direct sever, a unui accident auto, a unei intervenții chirurgicale sau a tratamentului cu șoc electric. În acest tip de instabilitate, capul humerusului este deplasat subacromial în spatele procesului articular al scapulei și apare foarte des o fractură de amprentă a părții sale posterioare. În acest tip de instabilitate, erorile de diagnostic sunt cele mai frecvente. Conform materialelor Institutului Central de Traumatologie și Ortopedie N.N. Priorov, toate erorile s-au datorat faptului că nu a fost efectuată o examinare cu raze X în proiecția axială.

Instabilitatea verticală a articulației umărului a fost descrisă pentru prima dată în 1859 de M. Meddeldorph ca o dislocație inferioară. În forma sa pură, aceasta este o direcție foarte rară de instabilitate. Provoacă leziuni severe ale țesuturilor moi, fracturi la nivelul humerusului proximal și la marginea inferioară a procesului articular al scapulei.

Conform lui M. Wirth, luxația superioară a fost înregistrată în literatura de specialitate în 1834, acesta raportând și 12 cazuri. Există puține mențiuni despre acest tip de luxație traumatică în literatura modernă: există relatări de observații izolate. Cauza obișnuită a unei astfel de leziuni este o forță extremă îndreptată înainte și în sus și care acționează asupra brațului abdus. Odată cu această deplasare, apar fracturi ale acromionului, articulației acromioclaviculare și tuberozității mari. Leziuni extreme ale țesuturilor moi apar la nivelul capsulei articulare, al coafei rotatorilor și al mușchilor din jur. De obicei, sunt prezente complicații neurovasculare.

Instabilitatea traumatică acută și recurentă a articulației umărului la pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 30 de ani apare în 55-78% din cazuri în timpul activităților sportive.

Instabilitatea traumatică a articulației umărului

Cea mai veche și mai detaliată descriere a instabilității scapulohumerale traumatice datează din anul 460 î.Hr. și este atribuită lui Hipocrate. El a fost primul care a descris anatomia articulației umărului, tipurile de luxații ale acesteia și prima procedură chirurgicală pe care a dezvoltat-o pentru a reduce „acel spațiu larg în care se dislocă capul humeral”. Descrieri mai precise ale patologiei traumatice a luxațiilor umărului au fost publicate în secolele următoare, dar chestiunea „leziunii primare” rămâne un subiect de dezbatere.

Defectul traumatic care apare în partea posterolaterală a capului humeral ca urmare a contactului cu marginea anterioară a procesului articular al scapulei în timpul luxației a fost identificat de mult timp.

În 1940, Hill și Sachs au publicat o analiză foarte clară și specifică, oferind informații despre anatomia patologică a capului humeral în luxațiile de umăr. Esența raportului lor este următoarea.

• O fractură de amprentă a capului humeral apare în majoritatea luxațiilor de umăr.
• Cu cât capul humeral rămâne dislocat mai mult timp, cu atât defectul este mai mare.
• Aceste fracturi de amprentă sunt de obicei mai mari în luxațiile anteroinferioare decât în luxațiile anterioare.
• Defectul capului humeral este de obicei mai mare și mai extins în luxațiile anterioare recurente ale umărului.

În ultimul deceniu, mulți autori au identificat această leziune artroscopic în 82-96% din cazuri, utilizând date clinice ample.

Mai mult, posibilitățile chirurgiei artroscopice ne-au permis să aprofundăm semnificativ înțelegerea morfologică a leziunilor Bankart. Datorită lucrărilor lui R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), a fost creată o clasificare a diferitelor variante ale acestei leziuni. Lezarea complexului capsulo-ligamentos al articulației umărului cu luxație recurentă a umărului este împărțită în cinci tipuri.

• Leziunea clasică Bankart - labrumul este separat de marginea anterioară a procesului glenoid al scapulei împreună cu capsula și ligamentele glenohumerale.
• Leziune Bankart incompletă - labrumul și capsula articulației umărului nu sunt complet rupte din procesul glenoid al scapulei.
• Capsula este ruptă de la nivelul colului scapulei, labrumul cartilaginos este rupt și izolat. În acest caz, capsula devine evident redundantă, ligamentul glenohumeral inferior este întins excesiv și deplasat în jos. La marginea anterioară a procesului glenoid al scapulei, în poziția orelor 2-4, se determină o leziune osteocondrală, cauzată de impactul traumatic al părții posterolaterale a capului humeral în timpul primei luxații. Aceasta este o leziune tipică, cea mai frecventă, în luxațiile anterioare recurente ale umărului.
• Fractura marginii osoase anteroinferioare a procesului articular al scapulei, ligamentul glenohumeral inferior este deplasat în jos, capsula este întinsă, labrumul cartilaginos poate lipsi în poziția 2-6.
• Degenerarea labrală cu exces capsular anterior. În aceste cazuri, leziunea este dificil de recunoscut din cauza degenerării cicatriciale a labrumului și a complexului ligamentar glenohumeral.

Pregătire

Pregătirea preoperatorie este tipică pentru un pacient ortopedic și nu este specifică. Operația se efectuează sub anestezie endotraheală generală. După o examinare comparativă a ambelor articulații ale umărului sub anestezie, pacientul este plasat pe masa de operație pe partea sănătoasă, membrul operat este fixat în stare suspendată cu abducție de 30° și deviație anterioară de 15°, în rotație internă, cu tracțiune de-a lungul axului membrului cu o sarcină de 5 kg pe o atelă specială de la compania „Artrex”.

Stabilizarea artroscopică a articulației umărului

Importanța complexului ligamentului glenohumeral și a labrumului pentru funcționarea stabilă a articulației umărului este cunoscută din lucrările lui Perthes și Bankart. Într-un procent foarte mare de cazuri (peste 90%), în timpul tratamentului chirurgical al luxației traumatice a umărului, mulți autori au constatat o ruptură a acestor ligamente și a labrumului de la marginea anteroinferioară a procesului glenoid al scapulei. Ligamentul glenohumeral inferior funcționează ca un limitator static primar, prevenind deplasarea anterioară a capului humeral în timpul abducției umărului. În plus, labrumul, ca structură anatomică, contribuie la formarea a 25-50% din concavitatea totală a cavității scapulare relativ plate. Un labrum intact funcționează ca marginea unei ventuze, creând un efect de vid în umărul încărcat, care ajută mușchii coafei rotatorilor să centreze capul humeral în fosa glenoidă a scapulei în timpul amplitudinii active de mișcare. După o luxație traumatică a umărului, funcțiile ligamentelor glenohumerale și ale labrumului se pierd, în principal din cauza pierderii conexiunii lor anatomice cu scapula.

Alimentarea cu sânge a labrumului cartilaginos este asigurată, pe de o parte, de periost, iar pe de altă parte, de capsula articulară. După o ruptură traumatică a labrumului cartilaginos, procesul de vindecare poate începe doar datorită țesuturilor moi din jur. Vindecarea fibroblastică este pusă în pericol în aceste cazuri. Din aceste motive, măsurile reconstructive asociate cu deteriorarea acestor structuri anatomice ar trebui să vizeze în primul rând refixarea lor la procesul glenoid al scapulei cât mai curând posibil.

Tehnica chirurgicală pentru tratamentul artroscopic al instabilității umărului s-a bazat pe metoda descrisă de Morgan și Bodenstab pentru repararea leziunilor Bankart. Pentru operație s-au folosit kituri artroscopice de la Storz și Stryker cu instrumente chirurgicale de la Arthrex.

După ce câmpul chirurgical a fost tratat și reperele articulației umărului au fost marcate pe piele, articulația umărului este puncționată cu o seringă și un ac de puncție dinspre abordul posterior în direcția părții mediale a vârfului procesului coracoid al scapulei. Acul care intră în articulația umărului este simțit ca un ușor „gol”, după care lichidul sinovial începe să curgă din ac. Apoi, în cavitatea articulară se injectează 50-60 ml de soluție fiziologică pentru cavitatea articulară. După aceasta, se face o incizie cutanată de 0,5 cm lungime în proiecția abordului posterior. Prin aceasta, folosind un trocar bont, repetând direcția acului de puncție, se introduce în articulație o carcasă de artroscop, trocarul se schimbă într-un artroscop optic cu cameră video. Prin abordul anterior, situat între vârful procesului coracoid și capul humerusului, se introduce în articulație o canulă de plastic de-a lungul firului ghid pentru a drena lichidul din articulație. Instrumentele artroscopice necesare sunt introduse în articulație prin această canulă, după care se efectuează artroscopia diagnostică a articulației umărului folosind un artroscop standard de 30 de grade cu diametrul de 4 mm.

Fluidul este injectat în articulație prin carcasa artroscopului folosind o pompă mecanică (pentru a menține presiunea constantă a soluției saline în articulație). Experiența arată că utilizarea unei pompe mecanice este sigură și ajută chirurgul să monitorizeze constant posibilele sângerări tisulare. După diagnosticarea vizuală a unei leziuni Bankart (ruptura părții anteroinferioare a labrumului cartilaginos cu ligamentele glenohumerale medii și inferioare și capsula articulației umărului din procesul articular al scapulei, uneori cu un fragment osos), gradul de mobilitate și profunzimea de separare a țesuturilor moi de marginea și colul scapulei se determină folosind un cârlig de căutare.

Când dezlipirea labrumului cartilaginos este mică, aceasta trebuie mărită folosind un răzuitor manual special.

Apoi, o freză rotativă electrică este introdusă în articulație printr-o canulă de plastic pentru a trata suprafața osoasă (artroshaver), cu ajutorul acesteia tratând întreaga margine anterioară a procesului articular al scapulei până la plaga osoasă sângerândă.

Această etapă este foarte importantă, deoarece creează condiții pentru vindecarea fibroblastică între leziunea Bankart și procesul glenoid al scapulei. O atenție deosebită trebuie acordată tratamentului atent și uniform al suprafeței osoase, pentru a nu deteriora cartilajul articular și a nu perturba suprafața sferică a procesului glenoid al scapulei. Atunci când se obține o sângerare punctuală din os, profunzimea tratamentului este considerată suficientă.

Complexul scapulohumeral detașat (ligamentul glenohumeral inferior + labrum) este captat cu un ghidaj special, deplasat la locul de atașare anatomic pe procesul articular al scapulei și menținut în această poziție.

Următoarea etapă foarte importantă este aplicarea suturilor transglenoidiene. Prin clema de ghidare se introduce un știft cu ochi (30 cm lungime, 2 mm în diametru), se perforează labrumul cartilaginos și întregul complex este deplasat cât mai sus posibil (cranial) cu 5-10 mm. Acesta este un moment foarte important de tensiune fiziologică a ligamentului glenohumeral inferior și de fixare a acestuia în locul de atașare anatomică de pe marginea anterioară a procesului glenoid al scapulei. În acest caz, știftul trebuie să treacă la 2-3 mm sub marginea procesului glenoid, prin gâtul scapulei la un unghi de 30° și 10-15° medial față de planul glenoid. Știftul este introdus cu ajutorul unui burghiu, capătul ascuțit al știftului iese prin suprafața posterioară a gâtului scapulei și mușchiul infraspinos sub piele. Se face o incizie de 1 cm lungime cu un bisturiu, iar capătul ascuțit al știftului este introdus în ea. Punctul de ieșire al acului pe suprafața scapulară este determinat preliminar folosind un arc stereoscopic, care este fixat pe baza clemei de ghidare, ceea ce ajută la evitarea deteriorării accidentale a nervului suprascapular (n. suprascapularis). Un fir de sutură monofilament „polidioxanonă” nr. 1 este introdus în urechea acului. Scoțând acul de capătul ascuțit, firul de sutură este trecut prin complexul de țesut moale și gâtul scapulei. Al doilea ac este trecut într-un mod similar cu 1 cm mai sus (cranial) decât primul, capătul liber al primului fir este legat în urechea sa, iar al doilea fir este legat de aceasta. La trecerea prin scapulă, firele sunt scoase într-o incizie a pielii cu 1 cm mai sus decât prima. Capetele primului fir sunt legate împreună sub fascia mușchiului subscapular atunci când tracțiunea este îndepărtată de la membru și brațul este adus într-o poziție de adducție și rotație internă.

Se aplică un total de 3-4 suturi similare, plasate secvențial de jos în sus. Suturile fixează în siguranță labrumul cartilaginos pe procesul glenoid al scapulei într-o poziție anatomică. În acest caz, complexul restaurat al ligamentelor scapulohumerale și labrumului cartilaginos ar trebui să arate ca o structură întinsă, iar labrumul ar trebui să fie situat deasupra marginii anterioare a procesului glenoid al scapulei, uniform pe întregul perimetru.

Plăgile cutanate se suturează și se aplică un bandaj aseptic. Membrul este fixat în rotație internă într-o atelă de imobilizare.

Astfel, principiul de funcționare de bază al suturii Bankart artroscopice pentru instabilitatea posttraumatică primară sau recurentă a articulației umărului este refixarea anatomică corectă a labrumului glenoid cu complexul lig. glenohumerale la marginea anterioară a procesului glenoid al scapulei. După refixarea artroscopică, labrumul poate funcționa din nou ca loc de atașare pentru aceste ligamente și ca inel de etanșare între procesul glenoid al scapulei și capul humerusului, asigurând un efect de sucție datorită presiunii negative din acest spațiu pe întreaga gamă de mișcare a articulației umărului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]