Artroscopia cotului

Recent, artroscopia articulației cotului a devenit larg răspândită și a fost introdusă în practica clinică. Pe lângă scopurile pur diagnostice (revizia structurilor intraarticulare, biopsia membranei sinoviale și a cartilajului articular), se efectuează diverse manipulări chirurgicale: îndepărtarea corpilor intraarticulari, curățarea focarelor de condromalacie, artroliza etc.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodologie pentru efectuarea artroscopiei de cot

Mai întâi, articulația cotului este marcată cu flexie la 90°: sunt marcate epicondilii laterali și mediali ai humerusului, capul osului radial și toate abordările artroscopice utilizate.

Poziția pacientului

Poziția de supinație. Pacientul este poziționat pe spate, brațul este abdus la nivelul articulației umărului la 90°. Partea distală a antebrațului și mâna sunt fixate astfel încât, dacă este necesar, tracțiunea poate fi efectuată prin intermediul unui dispozitiv special de suspensie cu un bloc și o contragreutate atașate la masa de operație. În acest caz, flexia la nivelul articulației cotului este menținută la un unghi de aproximativ 90°.

Poziția de pronație. Pacientul se află în decubit ventral. Brațul examinat atârnă liber peste marginea mesei de operație. În această variantă, nu este necesar un sistem de suspensie, umărul este abdus la 90°, iar articulația cotului stabilește spontan un unghi de flexie de 90°. Un suport scurt cu rolă este plasat sub articulația umărului și treimea superioară a umărului.

Un garou pneumatic se aplică pe treimea superioară a umărului. Presiunea maximă este de 250 mm Hg.

În prima etapă, cavitatea articulației cotului este umplută la maximum cu o soluție salină, ceea ce permite deplasarea structurilor nervoase și vasculare înainte și elimină posibilitatea deteriorării acestora. Articulația este umplută printr-o abordare laterală directă, în care este instalată o canulă de ejecție permanentă. Topografic, această abordare este situată în centrul așa-numitului triunghi Smith format de mijlocul capului radiusului, vârful olecranului și epicondilul lateral al humerusului. Acul este introdus perpendicular pe suprafața pielii prin mușchi și capsula articulară. De obicei, volumul cavității articulare este de 15-25 ml. Un semn că articulația este umplută la maximum este curgerea fluidului din ac sub presiune. Presiunea recomandată în cavitatea articulară este de până la 30 mm Hg. La o presiune mai mare, poate apărea supra-întinderea nervului radial odată cu supra-întinderea capsulei.

În artroscopia cotului se utilizează cel mai des trei abordări principale: anterolaterală, anteromedială și posterolaterală. Alte abordări sunt considerate suplimentare și sunt utilizate după cum este necesar. „Manipularea oarbă” a instrumentelor în cavitatea articulară este inacceptabilă: aceasta poate duce la deteriorarea fasciculului vasculo-nervos și/sau a cartilajului articular chiar și cu umplerea maximă a cavității articulare.

Artroscopia diagnostică a articulației cotului începe cu secțiunea anterioară. Acest lucru se datorează faptului că expansiunea maximă a cavității articulare este posibilă numai cu condiția menținerii etanșeității capsulei articulare, iar la efectuarea unei abordări posterioare, această condiție nu mai este îndeplinită - în consecință, nu există umplere maximă și mișcare înainte a structurilor neurovasculare.

Abordare anterolaterală. Conform lui JR Andrews (1985), această abordare se află la 3 cm distal și 1 cm anterior de epicondilul lateral. În acest caz, atunci când este introdus, trocarul trece ventral de capul radiusului prin extensorul radial scurt al carpului, la doar 1 cm de nervul radial situat anterior. WG Carson (1991) definește punctul pentru această abordare ca fiind la 3 cm distal și 2 cm anterior de epicondilul lateral, apropiindu-se astfel și mai mult de nervul radial. Într-un experiment pe specimene cadaverice, am stabilit ceea ce considerăm a fi punctul optim pentru această abordare: este situat la 1 cm distal și 1 cm anterior de epicondilul lateral. Se practică o incizie cutanată de 0,5 cm lungime în direcție longitudinală. Teaca artroscopului cu un trocar bont se introduce strict în direcția procesului coronoid. Traiectoria trece drept, în fața capului radiusului, prin extensorul radial scurt și la 1 cm de nervul radial. Artroscopul se introduce cu pronația antebrațului, ceea ce reduce riscul de deteriorare a ramurii profunde a nervului radial.

Mai întâi, se examinează partea medială a capsulei articulare.

În unele cazuri, se pot observa riduri și cicatrici ale părții mediale a capsulei articulare. În cazul hipertrofiei vilozităților sinoviale, care complică examinarea articulației, se efectuează rasarea membranei sinoviale.

Artroscopul este apoi deplasat din partea medială spre mijloc și apoi spre partea laterală a articulației. Trohleea humerală, procesul coronoid, capul condilului humeral și capul radiusului sunt examinate secvențial. La examinarea acestor structuri, se acordă atenție stării învelișului cartilaginos, prezenței focarelor de condromalacie, prevalenței acestora, adâncimii leziunii plăcii cartilaginoase, prezenței osteofitelor procesului coronoid, deformării și flexibilității acestuia cu trohleea humerală în timpul flexiei și extensiei. Capul condilului humeral este examinat din față, capul radiusului - în timpul mișcărilor de rotație ale antebrațului, ceea ce face posibilă examinarea a aproximativ trei sferturi din suprafața sa.

Următorul pas este determinarea abordului anteromedial, situat la 2 cm distal și 2 cm anterior de epicondilul medial. Traiectoria trocarului trece în acest caz foarte aproape de fasciculul principal vasculo-nervos. Studiile lui Lynch și colab. (1996), precum și observațiile noastre, au arătat că atunci când articulația nu este umplută cu soluție salină, artroscopul trece la doar 6 mm de nervul median și de artera brahială din apropiere, a cărei bifurcație se află aproximativ la nivelul gâtului radiusului. Când articulația este umplută, fasciculul principal vasculo-nervos se deplasează cu 8-10 mm anterior. În plus, la trecerea prin trocar, este necesară îndreptarea brațului pacientului la 110-120°. Acest lucru se datorează faptului că există un așa-numit nerv ulnar mobil, care, atunci când articulația cotului este flectată, se poate deplasa spre condilul medial al humerusului și, în consecință, poate ajunge în zona de trecere a trocarului sau a altor instrumente artroscopice. Acest acces este considerat instrumental.

Există o a doua metodă de stabilire a abordului anteromedial. În acest caz, artroscopul, introdus prin abordul anterolateral, este avansat în partea medială inferioară a articulației. Apoi, artroscopul este înlocuit cu un trocar lung, care se sprijină pe peretele medial al articulației, și se face o incizie pe piele din exterior în zona capătului proeminent al trocarului. În opinia noastră, a doua metodă prezintă avantaje, deoarece nu există riscul de a deteriora cartilajul articular la introducerea trocarului. În plus, punctul selectat în cavitatea articulară sub control vizual este distanțat la maximum de suprafața anterioară a articulației și, prin urmare, de fasciculul vasculo-nervos.

În timpul artroscopiei, inversarea, adică rearanjarea artroscopului și a instrumentelor, este posibilă, deoarece cea mai bună vizualizare a membranei sinoviale a părții laterale a articulației, a capului condilului humeral și a capului radiusului se realizează prin abord anteromedial.

Principala abordare diagnostică pentru partea posterioară a articulației este considerată a fi abordul posterolateral, localizat la 3 cm proximal de vârful olecranului, imediat în spatele marginii laterale a tendonului tricepsului. Ramurile nervului cutanat posterior al antebrațului și nervul cutanat lateral al brațului trec prin zona de acces. Pentru a preveni deteriorarea acestora, este necesar să se excludă utilizarea unui trocar ascuțit la efectuarea accesului.

A doua metodă de stabilire a abordului posterolateral este de-a lungul spațiului articular dintre abordurile posterioare directe și medio-laterale. În acest caz, artroscopul trece în fosa olecrană de jos în sus, ceea ce prezintă avantajele sale pentru examinare. Abordul instrumental va fi atunci cel posterior direct. Abordul posterolateral permite vizualizarea fosei olecrane, a vârfului olecranului și a părții posterolaterale a articulației humero-ulnare. În timpul examinării, este necesară efectuarea de mișcări de flexie-extensie în articulație, ceea ce permite o examinare mai completă a acestei zone.

Abordarea posterioară directă se face lateral față de linia mediană, prin olecran. Trocarul este trecut direct prin tendonul tricepsului spre centrul fosei olecrane. Această abordare este utilizată pentru a introduce artroscopul, în timp ce instrumentele sunt trecute prin abordarea posterolaterală.

După efectuarea artroscopiei, se aplică suturi pe rănile pielii. Se indică imobilizarea membrului - pe un bandaj tip sling. A doua zi, încep mișcările active în articulația cotului.

Contraindicații pentru artroscopia cotului

Contraindicațiile pentru artroscopie sunt în următoarele cazuri:

• prezența infecțiilor generale și locale;
• artroză deformantă de gradele III - IV cu îngustarea semnificativă a spațiului articular și deformarea capetelor articulare;
• contracturi severe ale articulației cotului cu scăderea volumului cavității articulare.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Greșeli și complicații în timpul artroscopiei cotului

Conform literaturii de specialitate, cele mai grave complicații în timpul artroscopiei de cot sunt neurovasculare. GJ Linch și colab. (1986) au raportat rezultatele a 21 de artroscopii de cot. Un pacient a prezentat o pareză pe termen scurt a nervului radial, asociată, în opinia autorului, cu o supraîntindere a cavității articulare, altul a prezentat o pareză pe termen scurt a nervului median, cauzată de acțiunea unui anestezic local și un neurom format al nervului cutanat medial al antebrațului. JR Andrews și WG Carson (1985) au raportat, de asemenea, o pareză temporară a nervului median. Prin manipulări ascuțite și dure cu instrumente artroscopice în cavitatea articulară, este posibilă deteriorarea cartilajului articular.

În concluzie, trebuie menționat că artroscopia articulației cotului este o metodă promițătoare de examinare și tratament. Traumatismul redus, valoarea diagnostică maximă, precum și posibilitatea combinării artroscopiei cu intervențiile chirurgicale deschise permit creșterea semnificativă a eficacității tratamentului patologiei intraarticulare foarte complexe a articulației cotului.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]